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Revista Brasileira de Educação Médica

Print version ISSN 0100-5502On-line version ISSN 1981-5271

Rev. Bras. Educ. Med. vol.46 no.3 Rio de Janeiro  2022  Epub Aug 04, 2022

https://doi.org/10.1590/1981-5271v46.3-20220081 

Artigo Original

Versão brasileira da ferramenta Assessing Competencies in Evidence-Based Medicine (ACE): um estudo de validação

Ferdinand Gilbert Saraiva da Silva Maia1 
http://orcid.org/0000-0002-4225-0521

Ana Karenina Carvalho de Souza1 
http://orcid.org/0000-0001-6356-7328

Breno Carvalho Cirne de Simas1 
http://orcid.org/0000-0001-8683-6631

Isadora Soares Lopes1 
http://orcid.org/0000-0003-1097-3386

Maria Paula Ribeiro Dantas Bezerra1 
http://orcid.org/0000-0002-2664-5742

Rosiane Viana Zuza Diniz1 
http://orcid.org/0000-0002-3883-2780

1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.


Resumo:

Introdução:

A ferramenta Assessing Competencies in Evidence-Based Medicine (ACE) é um questionário recentemente proposto para avaliação de competências em Medicina Baseada em Evidências. Este estudo teve como objetivo validar a versão brasileira da ferramenta ACE.

Método:

Trata-se de um estudo transversal de validação realizada em duas fases. Na primeira fase, traduziu-se o questionário. Na segunda fase, estudantes de graduação e professores/preceptores do curso de Medicina responderam ao questionário. As propriedades avaliadas foram validade, consistência e confiabilidade internas.

Resultado:

Incluíram-se 76 estudantes de graduação e 12 professores/preceptores. A média dos professores/preceptores foi significativamente mais alta que a dos alunos (10,25 ± 1,71 versus 8,73 ± 1,80, diferença média de 1,52, IC95% 0,47-2,57, p = 0,005), demonstrando a validade de construto. A versão brasileira da ferramenta ACE obteve consistência (alfa de Cronbach = 0,61) e confiabilidade internas (correlação item-total ≥ 0,15 em 14 dos 15 itens) adequadas.

Conclusão:

A versão brasileira da ferramenta ACE demonstra propriedades psicométricas aceitáveis e pode ser usada como instrumento para a avaliação de competências para a Medicina Baseada em Evidências em estudantes de Medicina brasileiros.

Palavras-chave: Educação Médica; Estudo de Validação; Medicina Baseada em Evidências

Abstract:

Introduction:

The ACE (Assessing Competencies in Evidence-Based Medicine) Tool is a recently developed questionnaire to assess competencies in Evidence-Based Medicine. The aim of this study is to validate the Brazilian version of ACE Tool.

Methods:

This is a cross-sectional validation study carried out in two phases. In the first phase, the questionnaire was translated. In the second phase, the questionnaire was applied to undergraduate students and teachers/preceptors of the medical course. The evaluated properties were internal validity, consistency and reliability.

Results:

76 medical undergraduate students and 12 teachers/preceptors were included. The mean of teachers/preceptors was significantly higher than that of students (10.25±1.71 vs 8.73±1.80, mean difference of 1.52, 95%CI 0.47-2.57, p=0.005), demonstrating construct validity. The Brazilian version of the ACE Tool obtained adequate internal consistency (Cronbach’s alpha = 0.61) and reliability (item-total correlation ≥ 0.15 in 14 of the 15 items).

Conclusion:

The Brazilian version of the ACE Tool shows acceptable psychometric properties and can be used as an instrument to assess competencies for Evidence-Based Medicine in Brazilian medical students.

Key words: Medical Education; Validation Study; Evidence-Based Medicine

INTRODUÇÃO

No ano de 1991, em um editorial do periódico ACP Journal Club, Gordon Guyatt utilizou pela primeira vez na literatura médica a expressão Medicina Baseada em Evidências (MBE) para descrever uma nova forma de se pensar e praticar a medicina, privilegiando habilidades de pesquisa na literatura, avaliação crítica de artigos científicos e síntese de informação para a tomada de decisões clínicas individualizadas, em detrimento do apelo à autoridade dos profissionais mais experientes e dos livros-texto1.

David Sackett, um dos pioneiros da epidemiologia clínica, definiu a MBE como “o uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência para a tomada de decisões no cuidado a pacientes individuais” (2. A prática da MBE incorpora, portanto, a melhor evidência científica, a experiência e expertise do profissional e as particularidades, incluindo valores e preferências do paciente, para uma melhor escolha2.

A prática de MBE e, portanto, o seu ensino e a sua avaliação devem compreender cinco passos (ou domínios), como sumarizado pela Sicily Statement: perguntar (ask), pesquisar (search), avaliar criticamente (appraise), integrar (integrate) e avaliar a prática (evaluate), conforme demonstrado no Quadro 1 3.

Quadro 1 Passos para a prática baseada em evidências 

Perguntar (ask) Compreender o cenário clínico e desenvolver uma pergunta estruturada que possa ser respondida.
Pesquisar (search) Construir uma sintaxe de busca apropriada, com descritores e operadores booleanos, e identificar as bases de dados apropriadas.
Avaliar criticamente (appraise) Avaliar criticamente a metodologia e os resultados de um artigo em relação às suas validades interna e externa.
Integrar (integrate) Integrar os resultados da pesquisa avaliada criticamente ao cuidado de um paciente específico.
Avaliar a prática (evaluate) Avaliar mudanças em sua prática médica atual e identificar oportunidades para melhoria.

Fonte: Adaptado de Daes et al. (3.

A ferramenta Assessing Competencies in Evidence-Based Medicine (ACE) é um questionário para avaliação de competências para a MBE, proposto e validado por Ilic et al.4, no qual os respondentes são apresentados a um cenário clínico, uma pergunta clínica, uma estratégia de busca e um resumo de um artigo hipotéticos. Em seguida, apresentam-se 15 perguntas fechadas, que devem ser respondidas com “sim” ou “não”, abordando quatro das cinco etapas para a prática baseada em evidências: a construção da pergunta clínica (questões 1 e 2); a pesquisa de literatura científica em bancos de dados (questões 3 e 4); a análise crítica da evidência encontrada (questões de 5 a 11); e a aplicação da evidência ao cenário clínico específico (questões de 12 a 15) (4.

O objetivo deste estudo foi validar a versão brasileira da ferramenta ACE.

MÉTODOS

Desenho, participantes e ética

Trata-se de um estudo transversal de validação. Estudantes do curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), matriculados em uma disciplina complementar ou em um curso de extensão sobre MBE, foram convidados a responder ao questionário após a primeira aula. Convidaram-se também professores e preceptores do curso de Medicina, identificados, segundo os pesquisadores, com a temática, a fim de avaliar a capacidade discriminatória do questionário. O protocolo de pesquisa foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (Huol-UFRN) com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 30445120.0.0000.5292 e Parecer nº 4.074.739.

Tradução e adaptação do questionário de avaliação

Dois pesquisadores com experiência no tema e fluência em língua inglesa realizaram a tradução inicial do questionário de forma independente, e estabeleceu-se uma versão única. Essa versão consensual, em português, foi submetida à retrotradução para o inglês por um tradutor profissional, que não participou das etapas prévias. Comparou-se então a versão retrotraduzida com a versão original do questionário em inglês, e novos ajustes foram realizados até a obtenção de uma versão final consensual entre os pesquisadores e o tradutor. No Quadro 2, constam os itens do questionário final, e a versão completa traduzida e adaptada da ferramenta ACE em português é apresentada no material suplementar.

Quadro 2 Itens do questionário - versão traduzida da ferramenta ACE 

Fazendo uma pergunta passível de resposta Sim Não
1. Todos os elementos PICO estão descritos no cenário do paciente?
2. A questão construída após o cenário produz uma pergunta objetiva e direcionada?
Buscando na literatura
3. A estratégia de busca (a ser utilizada no Medline) encontrará estudos relevantes relacionados à pergunta?
4. A estratégia de pesquisa utiliza descritores em saúde (MeSH/DeCS), palavras-chave e operadores booleanos de forma co/rreta e efetiva?
Avaliando a evidência
5. Há informações suficientes para determinar a representatividade dos pacientes do estudo?
6. O método de alocação dos participantes para a intervenção/exposição e a comparação foi adequado?
7. Alguma forma de ajuste foi necessária?
8. Todos os participantes estavam cegos para o tratamento/exposição?
9. Todos os pesquisadores estavam cegos para o tratamento/exposição?
10. Todos os avaliadores dos desfechos estavam cegos para o tratamento/exposição?
11. Todos os pacientes foram analisados nos grupos para os quais foram randomizados?
Aplicando a evidência
12. O paciente do cenário compartilha características/circunstâncias semelhantes às dos participantes no estudo?
13. O tratamento/terapia é factível no contexto do cenário clínico proposto?
14. Todos os desfechos relevantes foram considerados?
15. Os benefícios do tratamento/terapia superam os potenciais danos e custos?

Fonte: Traduzido e adaptado de Ilic et al.4.

Aplicação do questionário

O questionário foi aplicado por meio de plataforma on-line para ser respondido em tentativa única sem limite de tempo. Todos os participantes forneceram consentimento livre e esclarecido para participação.

Análise estatística

Coletaram-se as seguintes variáveis: grupo (estudantes e professores/preceptores); período cursado pelo aluno; respostas a cada item do questionário ACE; número total de acertos. Foi estimado um tamanho amostral de 75 estudantes (cinco participantes por item do questionário). Avaliaram-se a dificuldade dos itens do questionário, a consistência interna e a confiabilidade. A dificuldade dos itens foi avaliada pela porcentagem de candidatos que responderam corretamente à questão. Avaliou-se a consistência interna do questionário por meio de alfa de Cronbach. Um alfa de Cronbach entre 0,6 e 0,7 foi considerado como consistência interna aceitável; entre 0, 7 e 0,9, como consistência interna boa; e acima de 0,9, como consistência interna excelente. Avaliou-se a confiabilidade pela correlação item-total (CTI). Uma CIT 0,15 foi considerada aceitável5. Os resultados dos alunos foram comparados com o resultado de professores/preceptores por meio de teste t de Student para amostras independentes. Consideraram-se estatisticamente significantes valores de p menores que 0,05.

RESULTADOS

Obtiveram-se 88 respostas, sendo 76 estudantes de graduação (distribuídos do primeiro ao décimo período do curso) e 12 professores/preceptores do curso de Medicina.

O Gráfico 1 mostra a distribuição do número de acertos na avaliação dos estudantes de acordo com o período do curso.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Gráfico 1 Box and whisker plot (mediana e intervalos interquartis) de numero de acertos na avaliação dos estudantes de acordo com o período do curso 

Dificuldade e confiabilidade e consistência internas da versão traduzida da ferramenta ACE

A Tabela 1 demonstra a análise dos itens individuais.

O valor de alfa de Cronbach foi de 0,61.

Tabela 1 Análise de itens individuais: distribuição dos itens de acordo com passo, índice de dificuldade e correlação item-total 

Item Passo Índice de dificuldade Correlação item-total
1 Pergunta clínica 63% 0,28
2 Pergunta clínica 28,4% 0,15
3 Pesquisa na literatura 77,3% 0,36
4 Pesquisa na literatura 62,5% 0,18
5 Análise crítica 67% 0,36
6 Análise crítica 15,9% 0,28
7 Análise crítica 51,1% -0,03
8 Análise crítica 97,7% 0,23
9 Análise crítica 80,7% 0,33
10 Análise crítica 67% 0,20
11 Análise crítica 30,7% 0,16
12 Integração 86,4% 0,21
13 Integração 69,3% 0,29
14 Integração 55,7% 0,36
15 Integração 44,3% 0,27

Fonte: Elaborada pelos autores.

Validade de construto

Compararam-se as médias obtidas pelos alunos com as médias obtidas pelos professores/preceptores, a fim de observar a capacidade do questionário em discriminar diferentes graus de expertise. A média de número de acertos dos professores/preceptores foi significativamente maior que a média dos 76 alunos (10,25 ± 1,71 versus 8,73 ± 1,80, diferença média de 1,52, IC95% 0,47-2,57, p = 0,005).

Sumário das propriedades da versão traduzida da ferramenta ACE

O Quadro 3 sumariza as propriedades da versão traduzida da ferramenta ACE.

Quadro 3 Propriedades da versão traduzida da ferramenta ACE 

Propriedade Teste utilizado Resultados aceitáveis Performance da versão traduzida
Validade de conteúdo Opinião de especialista Avalia os passos 1-4 da prática baseada em evidências. Aceitável.
Índice de dificuldade dos itens Porcentagem de acertos Amplo intervalo permite implementação em diferentes grupos de participantes. Variou de 15,9% a 99,7%.
Consistência interna Alfa de Cronbach Alfa de Cronbach 0,6-0,7 é considerado aceitável; 0,7-0,9, bom; e > 0,9, considerado excelente. Alfa de Cronbach de 0,61.
Confiabilidade interna Correlação item-total (CIT) CIT ≥ 0,15 é considerada aceitável. ≥ 0,15 para todos os itens, exceto para o item 7 (-0,03).
Validade de construto Comparação entre médias de grupos com diferentes níveis de conhecimento Diferença significativa entre professores/preceptores e alunos. Em uma escala de 15 pontos, a média dos alunos foi de 8,73; e a dos professores, 10,25 (p = 0,005).

Fonte: Elaborada pelos autores.

DISCUSSÃO

Os nossos resultados demonstram que a versão traduzida da ferramenta ACE mantém a capacidade discriminatória para diferentes níveis de expertise e confiabilidade e consistência internas aceitáveis, de acordo com a formulação original. Em nosso estudo, os estudantes de graduação obtiveram um número médio de acertos de 8,73, e os professores, de 10,25 pontos, comparáveis aos 8,6 do nível “iniciante” e aos 10,4 do nível “avançado” do estudo original. Os índices de confiabilidade e consistência em nosso estudo também mantiveram os resultados do estudo prévio4. É necessário chamar a atenção para o valor relativamente baixo de consistência interna (alfa de Cronbach entre 0,6 e 0,7), tanto em nosso trabalho quanto no estudo original de Ilic et al.4, considerado apenas “aceitável”. O próprio objetivo do questionário, abordando competências em domínios distintos (construção da pergunta clínica, busca na literatura, avaliação crítica e integração ao cenário clínico), contribui para um menor relacionamento entre as variáveis e, portanto, um valor numérico de alfa de Cronbach menor. Por sua vez, cada um dos 15 itens tem relevância própria, à medida que aborda uma competência específica, como identificar a adequação de randomização, de cegamento, de intenção de tratar etc., de modo que a resposta a cada pergunta tem um significado importante, mesmo quando se afasta da resposta a outras questões.

A ferramenta ACE é uma entre diversos questionários padronizados para avaliação de competências em MBE, como o questionário de Berlin6 e o Teste de Fresno7, este último também com validação brasileira8. O questionário de Berlin aborda apenas a avaliação crítica. O Teste de Fresno, por sua vez, avalia três domínios (“perguntar”, “pesquisar” e “avaliar criticamente”) por meio de questões abertas, mas demanda um tempo elevado para ser respondido (aproximadamente uma hora). A ferramenta ACE permite uma avaliação ampla (“perguntar”, “pesquisar”, “avaliar criticamente” e “integrar”), com estímulo ao raciocínio clínico, elevada praticidade e um tempo de resposta curto. De fato, a ferramenta ACE vem sendo utilizada internacionalmente para a avaliação de estudantes9),(10 e de estratégias educacionais11)-(14, embora Buljan et al.15 tenham observado uma menor “sensibilidade à mudança”, isto é, uma menor capacidade da ferramenta ACE em discriminar o conhecimento obtido após cursos, limitando seu uso como “avaliação pós-teste” em relação ao questionário de Berlin e ao teste de Fresno. É importante notar ainda que a ferramenta ACE é direcionada especificamente para uma questão terapêutica, e importantes focos da atividade clínica, como diagnóstico e prognóstico, não estão contemplados. Questionários padronizados próprios para o raciocínio diagnóstico e prognóstico baseado em evidências são uma lacuna na literatura.

As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação em Medicina reconhecem a necessidade de tomada de decisões com base na análise crítica e contextualizada das evidências científicas e efetivamente apontam como “ação-chave” a promoção do pensamento científico e crítico e o apoio à produção de novos conhecimentos16. A ferramenta ACE aborda quatro dos cinco passos da prática baseada em evidências e permite discriminar conhecimentos e competências específicos. Dessa forma, configura-se como uma ferramenta importante para entender o conhecimento prévio dos participantes, planejar e/ou adequar o currículo, bem como compreender necessidades educacionais particulares.

CONCLUSÃO

A versão brasileira da ferramenta ACE demonstra propriedades psicométricas aceitáveis à semelhança da versão original e pode ser usada como instrumento para avaliação de competências para a MBE em estudantes de Medicina brasileiros.

AGRADECIMENTO

Agradecemos o apoio do Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES) e do Programa de Educação Tutorial (PET) da UFRN na condução do estudo.

REFERÊNCIAS

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15. Buljan I, Jeroncic A, Malicki M, Marusic M, Marusic A. How to choose an evidence-based medicine knowledge test for medical students? Comparison of three knowledge measures. BMC Med Educ . 2018;18:290. [ Links ]

16. Brasil. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina e dá outras providências. Resolução nº 3, de 20 de junho de 2014. Brasília: Ministério da Educação; 2014. [ Links ]

2Avaliado pelo processo de double blind review.

FINANCIAMENTO Declaramos não haver financiamento.

Recebido: 27 de Maio de 2022; Aceito: 31 de Maio de 2022

fgsaraivamaia@gmail.com anakareninacs@gmail.com brenoccsimas@gmail.com isa.soaresl14@gmail.com mpaulabezerra26@gmail.com rosianevzdiniz@gmail.com

Editora-chefe: Daniela Chiesa. Editora associada: Não atribuído.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Ferdinand Gilbert Saraiva da Silva Maia e Rosiane Viana Zuza Diniz participaram da concepção do estudo, da análise e interpretação dos dados, e da escrita do artigo. Ferdinand Gilbert Saraiva da Silva Maia, Ana Karenina Carvalho de Souza, Breno Carvalho Cirne de Simas, Isadora Soares Lopes e Maria Paula Ribeiro Dantas Bezerra participaram da coleta e da análise e interpretação dos dados.

CONFLITO DE INTERESSES

Declaramos não haver conflito de interesses.

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