INTRODUÇÃO
No Brasil, o curso de Medicina é regulamentado pela lei do Programa Mais Médicos pelo Brasil (PMM) de 2013 e pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de 2001, posteriormente atualizadas em 2014. Esses regulamentos apontam a importância de alguns elementos discutidos na primeira Conferência Mundial de Educação Médica em Edimburgo, no ano de 1988, sobre a necessidade de uma mudança radical na formação médica para que esta acompanhasse as transformações em nível mundial, incluindo os modelos de assistência à saúde.
Profundas discussões e adequações marcaram o desenvolvimento curricular dos cursos de Medicina no Brasil, principalmente neste século1. As DCN de 2001 foram um importante marco na reorientação da formação profissional2. As DCN foram construídas a partir da sociedade organizada, de organizações representativas de médicos e educadores, de pressões populares e do Conselho Nacional de Saúde, e fundamentaram mudanças no currículo médico em direção a um egresso com perfil mais generalista. Outro marco importante foi a revisão e publicação das novas DCN do curso de Medicina, em 2014, que colocaram em destaque a atenção primária à saúde (APS) na formação do profissional médico, assim como a necessidade de uma orientação mais generalista na educação médica no Brasil3.
Já o PMM surgiu quando se decidiu enfrentar o problema decorrente da quantidade insuficiente e da distribuição desigual de médicos no país, o que se agravou ao longo dos anos com a expansão do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos serviços de saúde suplementar. Em 2011, o governo federal definiu como enfrentamento necessário e prioritário o problema do déficit de provimento de profissionais de saúde para garantir acesso à população aos serviços de saúde com qualidade3. Entre as primeiras ações do governo para o enfrentamento desse desafio, o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (Provab) foi lançado pelo Ministério da Saúde (MS) com o objetivo de qualificar a formação dos egressos de Medicina, como forma de valorização das equipes que atuam na APS e, ao mesmo tempo, motivar e atrair médicos para atuação em áreas com maior necessidade. Desse modo, esperava-se que o Provab contribuísse para a continuidade do aprendizado após a graduação médica4, que deveria ter sido realizado de acordo com as DCN do curso de Medicina5.
Apesar de contribuir para o provimento de médicos para a atenção básica, iniciativas como o Provab em 2011 não foram suficientes para atender à demanda crescente da população. Também em função da demanda não atendida adequadamente, criou-se o PMM, regulamentado pela Lei nº 12.871/20136. O PMM foi estruturado para atuar em três eixos: alocação de médicos nas regiões onde há escassez ou ausência desses profissionais (eixo do provimento emergencial); investimentos para construção, reforma e ampliação de unidades básicas de saúde (eixo da infraestrutura); e criação de novas vagas de graduação e residência médica para a formação e qualificação desses profissionais (eixo da educação)7. Em relação a este último eixo, o PMM determinou mudanças significativas no sentido de reorientar a formação médica, o que resultou na formulação e publicação das novas DCN do curso de Medicina.
Estudos evidenciam a importância da aquisição de conhecimentos condizentes com o contexto e as necessidades de saúde da população, tanto para a manutenção do profissional de medicina na atenção básica como para a formação médica5),(8. Nesse sentido, com o estabelecimento das novas DCN, as instituições de ensino precisaram adequar os projetos pedagógicos dos cursos (PPC) de Medicina, de modo que fossem capazes de refletir as mudanças necessárias na formação dos novos profissionais, permitindo, assim, que sejam capacitados para os desafios que a prática exige. Tais mudanças vão desde a criação de mecanismos pelas instituições de ensino para aproveitamento de conhecimentos adquiridos pelo estudante até o fomento à participação dos profissionais da rede de saúde em programa permanente de capacitação e desenvolvimento, com vistas à melhoria do processo de ensino-aprendizagem nos espaços de práticas do SUS e da qualidade da assistência à população3.
Pesquisas recentes têm se dedicado a analisar os PPC de Medicina e o grau de alinhamento deles ao que determina a legislação brasileira para abertura e funcionamento dos cursos no país9),(10. A atenção dos pesquisadores e dos gestores públicos da área volta-se à tentativa de compreender as reais necessidades da formação médica no Brasil e de que maneira as instituições estão seguindo as exigências legais e normativas, assim como os esforços do MS e do Ministério da Educação (MEC)11),(12.
Apesar disso, não há estudos de abrangência nacional que tenham investigado se projetos PPC de Medicina estão em conformidade com a legislação brasileira vigente. Observa-se também que esse tema é pouco tratado no campo de pesquisa envolvendo os currículos e a formação médica13. A partir desse quadro, pode-se levantar a seguinte questão:
Para responder a essa pergunta, o objetivo geral desta pesquisa foi analisar a aderência dos PPC de Medicina no Brasil às DCN do ensino médico e às diretrizes do PMM. Como objetivos específicos, propõe-se criar um índice de conformidade dos PPC de Medicina brasileiros quanto à legislação e às diretrizes de formação vigentes, e levantar as principais diferenças na conformidade dos cursos de Medicina por macrorregiões brasileiras e tipo de instituições.
MATERIAIS E MÉTODO
Para alcançar o objetivo desta pesquisa, foi realizado um estudo analítico-descritivo com base em material secundário coletado. Assim como proposto nos estudos de Bardin14, Triviños15 e Minayo16, a análise documental pode ser feita em três etapas:
Pré-análise: Essa etapa consiste em escolher os documentos, organizar o material e realizar a leitura dele. Nessa fase, coletaram-se as portarias do MEC, as DCN do curso da Medicina, a lei do PMM, os PPC de medicina no Brasil e os documentos e as publicações disponíveis em sites oficiais do MS e MEC. Após a coleta, os dados foram organizados pelos pesquisadores em planilha Excel.
Descrição analítica e exploração do material: Nessa etapa, os pesquisadores definiram a classificação, codificação e categorização dos dados. Categorizou-se o material normativo da aguente forma: 1. informações gerais (informações da região, estado, perfil da instituição, carga horária etc.) e 2. três dimensões de análise:
Tratamento e interpretação dos dados: Nessa etapa, o material é analisado em profundidade, o que aumenta o conhecimento acerca do objeto de estudo, e aplicam-se os julgamentos necessários a fim de descrever os dados tratados. A análise criteriosa dos PPC teve como pressuposto o julgamento dos itens por meio de uma escala Likert, composta por cinco pontos, com disposição crescente, ordinal, bidimensional - de não aderente a fortemente aderente - e sem a opção do uso do ponto neutro, já que o objetivo do trabalho requer uma decisão de julgamento, conforme orienta a literatura17)-(19. Dessa forma, foram estes os pontos da escala: 1 = não aderente; 2 = fracamente aderente; 3 = regular aderência; 4 = aderente moderadamente; 5 = fortemente aderente. A seguir, descreve-se o significado de cada ponto:
1 = Não aderente: o PPC não possui informação sobre o item.
2 = Fracamente aderente: o PPC possui informação de forma citada, sem descrição ou aprofundamento das ações.
3 = Regular aderência: o PPC possui informação de forma citada, com descrição, porém sem informação da ação.
4 = Aderente moderadamente: o PPC possui informação citada, com descrição, porém com informação insuficiente para compreensão da ação.
5 = Fortemente aderente: o PPC possui informação citada, com descrição e com informação suficiente para compreensão da ação.
A busca pelos PPC se iniciou pelos sites oficiais das 280 instituições que ofertam o curso de Medicina. Em algumas instituições, a oferta do curso é feita em mais de um campus, o que resulta em 339 cursos de Medicina em pleno funcionamento20. Dos 339 cursos ativos, apenas 148 PPC estavam disponíveis para download em seus respectivos sites oficiais. A segunda busca ocorreu via telefone e e-mail. Nove instituições enviaram os documentos, totalizando, assim, 157 PPC coletados.
Todos os PPC foram salvos em pasta compartilhada para que os pesquisadores pudessem ter acesso. A leitura e a categorização dos documentos normativos foram organizadas em planilha Excel. A escolha das categorias se deu pelo próprio conteúdo da análise documental dos PPC de Medicina em detrimento do que determina a parte normativa de funcionamento do curso: a lei do PMM e as DCN de 2001 e 2014.
O período de execução da pesquisa foi de setembro a dezembro de 2020. Para que os julgamentos fossem o mais padronizados possível, houve um treinamento-piloto com os pesquisadores duas semanas antes da análise dos PPC. Além disso, a equipe trabalhou de forma conjunta sempre que havia dúvida na interpretação de algum documento: todos analisavam o PPC de forma a chegar a um consenso do julgamento.
Com o banco de dados base construído, pôde-se então pensar na criação das três dimensões: aspectos norteadores de formação - ANF (composta pelas DCN); aspectos curriculares - AC (composta pelas DCN) e aspectos de ensino-serviço - AES (composta pelos artigos da lei do PMM). O Quadro 1 mostra de forma detalhada o processo de construção das três dimensões adotadas na pesquisa.
Dimensões | Indicadores | Base normativa |
---|---|---|
Aspectos norteadores de formação (ANF) | Perfil do formando egresso/profissional; Competências e habilidades; Competências gerais; Conhecimentos, competências e habilidades específicas. | • DCN 2001 (Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de novembro de 2001). • DCN 2014 (Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de junho de 2014). |
Aspectos curriculares (AC) | Conteúdos curriculares; Organização do curso; Estágios e atividades complementares; Acompanhamento e avaliação. | |
Aspectos de ensino-serviço (AES) | Estrutura e competências da instituição quanto à prática de ensino-serviço. | • Lei do Programa Mais Médicos nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. • Programa Mais Médicos pelo Brasil, Medida Provisória nº 890, de 2019. |
Fonte: Elaborado pelos autores.
Para a criação das três dimensões e com o objetivo de não atribuir diferentes pesos aos indicadores, utilizou-se a medida de Tendência Central Média21, aplicada aos indicadores que compõem cada uma das dimensões, conforme pode ser observado a seguir:
Após a criação das três dimensões (ANF, AC e AES), pôde-se então criar o Índice Sintético de Aderência dos PPC (Caso Medicina) - ISAPPC-MED. Para sua elaboração, utilizou-se a mesma abordagem anterior das dimensões, a medida de Tendência Central Média21:
Dessa forma, com a execução das três dimensões e o índice sintético, a base de dados final para análise foi estabelecida: informações gerais, ANF, AC, AES e ISAPPC-MED.
A análise quantitativa dos dados foi dividida em quatro etapas. Inicialmente, analisou-se o número de PPC coletados por tipo de local (site ou e-mail) e por tipo de administração da instituição (particular, federal, estadual ou municipal). Posteriormente, na segunda etapa, avaliou-se a performance das instituições nas três dimensões e no índice sintético por meio da divisão em tipos de administração e macrorregiões. Nesse processo, utilizaram-se as estatísticas descritivas média e desvio padrão, assim como a separação por quartis21),(22.
Posteriormente, para observar uma possível relação com a carga horária de cursos ou longevidade deles com performance, utilizaram-se a estatística descritiva média e a divisão novamente por quartis22. Por fim, na última etapa, aplicou-se a análise de clusters hierárquicos em todas as observações da amostra por meio das três dimensões criadas21),(22. Com os clusters formados, realizaram-se as análises referentes às macrorregiões em que estão localizados.
Em todas essas etapas mencionadas, os resultados foram apresentados de forma gráfica e de forma simplificada, com o objetivo de deixar a análise compreensível e com facilidade para replicação.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Nesta seção, são apresentados e discutidos os dados da pesquisa na perspectiva da proposta analítica abordada no tópico “Materiais e método”.
Aspectos da coleta
O Gráfico 1 evidencia o grau de aderência das instituições à Portaria MEC nº 23, de 2017, artigo 99, inciso 1º, que estabelece a obrigatoriedade de a instituição manter em página eletrônica própria e na secretaria acadêmica, para consulta dos alunos ou interessados, o registro oficial devidamente atualizado das informações dos cursos oferecidos, neles incluído o PPC. Dos 339 cursos de Medicina ativos no portal e-MEC, apenas 148 PPC estavam disponíveis para download em sites oficiais de suas respectivas instituições. Houve uma segunda busca por contato via telefone e e-mail com um retorno de nove PPC fornecidos pela instituição, o que totalizou 157 PPC coletados.
Com base na busca realizada, apenas 46% das instituições que ofertam o curso de Medicina cumprem o que consta no artigo 99, inciso 1º, da Portaria MEC nº 23, de 2017, ao disponibilizarem em seus sites oficiais ou fornecerem por meio de suas secretarias o PPC do curso. Desse percentual, a maioria que cumpre o ordenamento jurídico são instituições públicas federais de ensino. Esse achado sinaliza a importância de estudos focados em analisar a aderência das instituições de ensino à base normativa brasileira.
Considerando que hoje, dos 339 cursos ativos de Medicina20, 134 são ofertados em instituições públicas (representando 39%) e ainda assim, conforme mostra o Gráfico 1, a maioria dos cursos que dispõem do PPC acessível aos alunos e interessados pertence às instituições públicas de ensino, podemos deduzir o seguinte: apesar de serem minoria na oferta do curso de Medicina, as instituições públicas estão em maior aderência na disponibilização dos PPC em seus sites oficiais e secretarias.
Performance nacional por tipo de instituição e por macrorregiões
O Gráfico 2A mostra que não há grandes variações na perspectiva nacional, com maior valor de desvio padrão nas dimensões ANF e AES. Dessa forma, entende-se que os AC estão, em sua maioria, aderentes às DCN e ao PMM. Em relação ao ISAPPC-MED, a dimensão AC obteve maior resultado, mostrando estar acima da média em relação às demais.
Já no Gráfico 2B, é possível observar uma maior variação entre as três dimensões. A performance nas dimensões ANF, AC, AES e, ainda, no ISAPPC-MED mostra ser maior em instituições públicas. Apesar de haver mais instituições privadas ofertando o curso de Medicina (61%), as instituições públicas mostram maior aderência de seus PPC à legislação vigente. Vale destacar que a dimensão AES foi a que mostrou maior variação entre os tipos de administração das instituições.
Rezende et al.10 mostram, em seu estudo qualitativo, que a falta de apoio da gestão municipal e a escassez de campos de estágio e de formadores qualificados estão entre os principais dificultadores para a instituição aderir ao que dispõe o PMM sobre a prática de ensino-serviço nas instituições. Outro ponto dificultador observado na literatura é a falta de professores com formação específica na área9),(10. É preciso analisar, em estudos futuros, a realidade das instituições privadas em relação à menor aderência dos PPC a essa dimensão.
O Gráfico 2C mostra que há uma variação entre as três dimensões quanto ao tipo de administração (particular, pública federal, pública estadual, pública municipal), revelando que os PPC de instituições federais tendem a ter melhor performance. Em contrapartida, o ISAPPC-MED mostra que as instituições públicas municipais revelam menor aderência às outras formas de administração. Tal achado se contrapõe ao resultado do estudo de Oliveira et al.23 que compararam os PPC de Medicina de instituição pública em níveis municipal e federal, mostrando que não houve mudanças entre elas. Pelo fato de este estudo possuir abrangência nacional, há a inovação de dados e informações relevantes para trabalhos futuros.
Cyrino et al.11 apontam em seu estudo que a flexibilização da legislação quanto à construção de modelos de formação médica condizentes com as particularidades locais e com as exigências do SUS em seu papel de ordenador da formação dos profissionais da saúde pode contribuir para reduzir as desigualdades em saúde.
O Gráfico 2D mostra a performance das macrorregiões quanto às três dimensões analisadas e ao ISAPPC-MED. As instituições da Região Centro-Oeste se destacam por serem as que apresentam o maior índice de aderência à legislação vigente, enquanto na Região Norte as instituições apresentam a menor aderência. Na análise por dimensões, destaca-se a Região Nordeste na qual as instituições têm maior aderência aos AES. Considerando estudos anteriores que mostram certa dificuldade das instituições em cumprir em sua totalidade o aspecto de estrutura e competências quanto à prática de ensino-serviço11),(23, revela-se um achado importante para estudos futuros.
Em relação à performance do ISAPPC-MED quanto às macrorregiões estruturadas por quartis, percebe-se, no Gráfico 2E, que nas macrorregiões Sudeste e Nordeste há maior quantidade de instituições com aderência na média entre as dimensões formadas pelo índice. É possível observar ainda no gráfico que a macrorregião do Centro-Oeste é onde as instituições possuem menos aderência média.
Performance por carga horária e por ano de credenciamento do curso
O Gráfico 3A apresenta os quartis (Q0-Q1; Q1-Q2; Q2-Q3; Q3-Q4) separados por carga horária do menor para o maior no que concerne à aderência dos PPC às dimensões ANF, AC, AES e ao ISAPPC-MED. Os resultados mostram que os cursos com menor carga horária tendem a ter maior performance.
O Gráfico 3B apresenta os quartis (Q0-Q1; Q1-Q2; Q2-Q3; Q3-Q4) separados por ano de credenciamento do curso nas instituições e organizados do menor para o maior. Os resultados mostram que não há tendência dos cursos mais novos ou mais velhos em ter maior ou menor performance, ou seja, o ano de credenciamento do curso não influencia na aderência dos PPC à legislação vigente.
Performance dos clusters
Conforme pode ser observado no Gráfico 4A, o cluster 1 é composto pelos cursos de Medicina com maior performance em todas as dimensões e no ISAPPC-MED; o cluster 2, pelos cursos com performance mediana; e o cluster 3, pelos cursos com performance mais baixa.
Por fim, o Gráfico 4B aponta a relação entre os clusters e sua divisão pelas macrorregiões brasileiras. Nessa análise, fica claro que quase todas as macrorregiões possuem, em sua maioria, mais cursos de alta performance, com exceção da macrorregião Norte do Brasil. Além disso, as macrorregiões Nordeste e Sudeste possuem um número de cursos com performances similares em suas divisões nos clusters, enquanto a macrorregião Centro-Oeste se destaca com 76,5% dos seus cursos com alta performance.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve como objetivo analisar os PPC de Medicina no Brasil para medir o grau de aderência ao que determinam as DCN do ensino médico e ao PMM. Com base no índice sintético criado para esse fim, foi possível identificar que a macrorregião que obteve maior performance em aderência dos PPC à legislação vigente foi o Centro-Oeste.
Os resultados demonstraram que, apesar de serem minoria na oferta de cursos de Medicina (39%), as instituições públicas são maioria na aderência dos PPC à legislação vigente. Das três dimensões analisadas, a que recebeu maior variação entre os tipos de administração das instituições foi a dimensão AES, com menor aderência aos PPC de instituições privadas.
Os resultados obtidos neste estudo podem subsidiar a reformulação das políticas e das normas que orientam a formação em Medicina no Brasil. Com base nesses resultados, é necessária uma tomada de decisão por parte dos gestores das áreas de regulação e fiscalização quanto ao que se exige das instituições de ensino. Além disso, pode-se perguntar:
Os aspectos previstos na legislação são, de fato, relevantes para a formação médica no Brasil?
Se sim, por que as instituições não cumprem as políticas públicas orientadoras do ensino médico?
O estudo limitou-se a analisar quantitativamente os PPC de Medicina quanto à aderência dos PPC ao que exige a legislação vigente. Outra limitação no presente estudo foi a opção de estudar apenas PPC de Medicina, podendo esta pesquisa ser replicada a outros cursos da área da saúde.
Como forma de contribuição para a literatura da temática, propõe-se o modelo de avaliação de PPC por meio do ISAPPC como sugestão para trabalhos futuros. Sugere-se ainda estudar de forma aprofundada os AES apontados pela literatura, pois existe certa dificuldade das instituições em cumprir em sua totalidade o aspecto de estrutura e competências da instituição quanto à sua prática. Além disso, deve-se analisar se a legislação vigente atende às reais necessidades locais para a formação médica no Brasil.