INTRODUÇÃO
A palavra “comunicar” deriva do latim communicare e significa partilhar, tornar comum e relacionar-se com. De “comunicar” também se originou o termo “comungar”, que significa compartilhar com todos, participar, fazer algo em comum e sintonizar sentimentos, pensamentos e ações1. Portanto, a comunicação é relacional e, como afirmam Araújo et al.2, uma “prática social”. Para Paulo Freire3, a comunicação é uma condição essencial dos seres humanos, e, sem ela, o conhecimento humano seria impossível, pois a construção cultural e histórica da realidade humana depende da “intercomunicação” e da “intersubjetividade” fundamentadas na dialogicidade. Por isso, o(a) educador(a) que tenha como objetivo ampliar as perspectivas e possibilidades para afirmação do(a) educando(a) como pessoa no mundo, por meio da reflexão e atuação sobre a realidade, deve problematizar o mundo de forma dialógica e solidária3),(4.
Portanto, a importância do diálogo deveria sempre ser levada em consideração por educadores(as)/professores(as) do curso de Medicina e médicos(as). No passado, entretanto, o ensino era centrado no(a) professor(a), e o encontro clínico, no(a) médico(a) e com base no modelo biomédico, focado na doença, limitando a participação ativa dos(as) estudantes e das pessoas sob cuidado. No processo de ensinar, no raciocínio clínico e nas tomadas de decisão, valorizavam-se pouco os saberes, as experiências, as perspectivas, as práticas e os valores dos(as) discentes5),(6.
Na atenção à saúde, essa realidade começou a mudar a partir da década de 1970, quando estudos comprovaram que o modelo biopsicossocial7, com incentivo à participação ativa da pessoa sob cuidado e com a escuta atenta e a empatia8, gerava melhores resultados na saúde. Alguns desfechos comprovados foram: diminuição de incertezas nas pessoas sob cuidado e aumento de sua confiança, segurança, adesão ao plano terapêutico, autonomia e responsabilização pelo autocuidado, bem como seu melhor controle de doenças crônicas, entre elas hipertensão e diabetes, e menor estresse, ansiedade e depressão. Os familiares também se sentiam menos ansiosos e estressados, e os(as) médicos(as) alcançavam maior precisão diagnóstica e efetividade de seu cuidado. Como consequência, todos(as) se sentiam mais satisfeitos(as)9)-(17.
Também foi constatada a importância da comunicação no trabalho em equipe interdisciplinar e interprofissional - considerando a pessoa sob cuidado e seus familiares/cuidadores(as) como parte da equipe - para a prevenção de danos evitáveis no cuidado e, portanto, para garantir a segurança da pessoa sob cuidado18)-(25. Comprovou-se que a maior efetividade do trabalho colaborativo demandava uma liderança compartilhada, do respeito a cada membro, com escuta, reconhecimento e valorização de sua contribuição para a missão da equipe, e por meio de um diálogo frequente, assertivo e conciliador, que propiciasse o fluxo rápido e eficaz das informações, a construção e manutenção de vínculos, a clareza dos papéis e das funções de cada membro e a gestão de incertezas, conflitos, eventos adversos e erros18)-(27. Como resultados, a pessoa sob cuidado aceita melhor o tratamento, tem melhores resultados na saúde, corre menos riscos e sente-se mais satisfeita; os membros da equipe trabalham de forma mais efetiva e sentem maior bem-estar; e há maior eficiência dos serviços prestados pela equipe e de acesso ao cuidado, e redução do tempo de hospitalização, das internações não previstas e dos custos institucionais18)-(27.
Entretanto, constatou-se que, quando a comunicação no trabalho em equipe era ineficaz, havia mais falhas na atenção à saúde, como atraso no diagnóstico e tratamento, e aumento nos erros de medicação e em procedimentos19)-(22. As causas mais frequentes desses problemas eram a omissão de informações clínicas importantes, a prescrição verbal, o registro com letra ilegível em prontuários e formulários e/ou a ausência do nome, da assinatura e de carimbo/certificação digital do(a) responsável pelo cuidado. Esses problemas ocorriam mais frequentemente durante a transição de cuidados entre os turnos, nas transferências entre setores e entre instituições de saúde e em situações de urgência. Barreiras comprovadas para a comunicação no trabalho em equipe incluem a hierarquia, a pouca consideração à opinião de seus membros, a não inclusão da pessoa sob cuidado e de seus familiares/cuidadores(as) como parte da equipe, e a pouca clareza sobre o papel e as funções do membro da equipe, o que é corroborado pela instabilidade das equipes e /ou transitoriedade de seus membros e pela designação de tarefas a novos membros, sem apoio e qualificação prévia, entre outros aspectos18)-(25.
Quanto à qualificação para o trabalho em equipe, uma revisão sistemática recente acerca dos recursos na literatura sobre comunicação para os profissionais de saúde na pandemia da coronavirus disease 2019 (Covid-19) concluiu que a maioria dos artigos e documentos era direcionada para o(a) médico(a), havendo uma lacuna nos recursos para profissionais não médicos. Temas que requeriam maior consideração, apontados pelos autores, incluíam: estratégias de comunicação na telessaúde, sensibilidade cultural, empatia, compaixão, perdas, luto e sofrimento moral28 ocasionado pelo testemunho de atitudes e ações inadequadas ou pela necessidade de tomada de decisões que vão contra os próprios valores morais, muitas vezes por escassez de recursos29.
A importância de formar profissionais de saúde para o século XXI que se comuniquem efetivamente no trabalho colaborativo em equipes interdisciplinar/interprofissional, intersetorial e transnacional, na liderança na saúde e nas políticas local, regional, nacional e global tem sido ressaltada. Essa competência é necessária para que as equipes possam atuar de forma responsiva às constantes mudanças nas necessidades de saúde locais, nacionais e globais, em prol da transformação da realidade (educação transformacional) e para o fortalecimento dos “sistemas de saúde em um mundo interdependente”, de modo a promover a saúde das populações, a equidade universal na saúde, a justiça social, o desenvolvimento socioeconômico global e a segurança humana30. Nesse contexto, a saúde humana deve ser compreendida como parte de uma teia de relações interdependentes com a vida em sentido mais amplo, dependente da consolidação de relações de solidariedade e de cuidado individual, coletivo e ambiental31, sem fronteiras territoriais. Como afirmam as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação em Medicina, a atenção à saúde deve preservar “a biodiversidade com sustentabilidade” e respeitar as relações entre “ser humano, ambiente, sociedade e tecnologias”32.
Na década de 1990, surgiu o modelo do cuidado centrado nas relações33, reconhecendo que, além da relação com a pessoa sob cuidado, todas as relações tecidas a cada momento e em cada espaço do cuidado à saúde influenciam-se reciprocamente e que o cuidado é interdependente dessas relações. Isso significa que cada pessoa envolvida no cuidado influencia os seus resultados, trazendo para o encontro sua subjetividade, com uma personalidade e história de vida, e suas relações consigo mesma, emoções, interpretações, perspectivas, necessidades, expectativas e escolhas, e seus saberes e valores próprios. Assim, o(a) médico(a) deve ter consciência sobre como ele(a), suas emoções e toda sua subjetividade, bem como as das outras pessoas envolvidas no cuidado, contribuem para os desfechos do cuidado33)-(36.
O conhecimento construído sobre processos e componentes da comunicação efetiva e sobre a eficácia de seu ensino37 contribuiu para o desenvolvimento de modelos para estruturar o encontro clínico, entre eles o método centrado na pessoa sob cuidado38, o Set the stage, Elicit information, Give information, Understand the patient’s perspective, and End the encounter (SEGUE)39, o guia Calgary-Cambridge40),(41) e o modelo dos quatro hábitos42. Consensos também foram gerados para o ensino de comunicação nos cursos de graduação em Medicina43)-(52. Como o profissionalismo é um construto cujos componentes são essenciais à prática médica52)-(56 (assim como à prática de outras categorias profissionais), ele é uma das bases da comunicação em alguns consensos, como nos do Reino Unido46),(51. A segurança da pessoa sob cuidado, ainda que faça parte do profissionalismo, é outra base da comunicação no consenso mais recente do Reino Unido51.
Diversos livros também têm sido publicados para apoiar o ensino da comunicação médica de forma geral e no encontro clínico. Alguns deles são citados aqui para propiciar maior familiaridade a quem tiver interesse no tema2),(38),(57)-(62, mas eles são apenas a “ponta do iceberg” na vastidão existente.
Os consensos internacionais para o ensino de comunicação atendem parcialmente às necessidades da formação médica no Brasil, visto que sua população supera 200 milhões de habitantes, que têm características e necessidades plurais intra e inter-regionais63, e que seu sistema de saúde - o Sistema Único de Saúde (SUS) - tem como princípios a universalidade (acesso de todos(as) aos serviços de saúde, de forma igualitária64),(65), a integralidade (visão integral do ser humano, com ações abrangentes e efetivas na saúde64),(65) e a equidade (respeitar a singularidade e subjetividade de cada pessoa considerando suas características e necessidades individuais e coletivas, sem quaisquer tipos de preconceito ou privilégio, e priorizar grupos ou categorias vulneráveis e de risco, para defesa de um tratamento digno e garantia da justiça social64),(65). O SUS também tem a diretriz do controle social que prevê a participação ativa e cotidiana da população em discussões para direcionar os serviços e as ações de saúde em todas as suas instâncias, de forma que o sistema atenda às suas necessidades e aos seus interesses64. O acolhimento, que inclui a escuta atenta dos(as) usuários(as) do SUS e demais cidadãos/cidadãs brasileiros(as), é parte da política de humanização nacional para potencializar a participação social e atender às necessidades de saúde da população64),(66.
As DCN, lançadas em 2001, tiveram como objetivo alinhar a educação médica às necessidades de aprendizagem dos(as) educandos(as) e às necessidades de saúde da população de acordo com o SUS. Nelas, a comunicação constava como uma das seis competências a serem alcançadas pelos egressos do curso de Medicina67. Após o “Programa Mais Médicos” em 201368, as diretrizes foram revistas, gerando as DCN de 201432. O foco anterior em seis competências a serem alcançadas mudou para competências em relação às áreas de atenção à saúde, gestão em saúde e educação em saúde. A comunicação permeia a maioria dos processos dessas três áreas de competência.
Ciente da importância de formar médicos(as) brasileiros(as) capazes de comunicar-se efetivamente ao atenderem a população brasileira, e seguindo os princípios do SUS, a Associação Brasileira de Educação Médica (Abem) elaborou um projeto de comunicação contendo, entre seus objetivos, a construção de um consenso para seu ensino nos cursos de Medicina do Brasil69),(70. O objetivo deste manuscrito é apresentar o consenso para o ensino de comunicação nas escolas médicas brasileiras.
MÉTODO
A elaboração do consenso iniciou-se em 201469 e foi coletiva e colaborativa. Segundo Innes et al.71 e Innes72, um consenso construído colaborativamente constitui-se de “um conjunto de práticas” nas quais pessoas que representam diferentes interesses se encontram para um diálogo de longo prazo, mediado por um(a) facilitador(a), para abordar uma questão ou preocupação, e chegar a uma proposta conjunta. O processo de construção deve conter os seguintes critérios: incluir representantes com diferentes níveis de interesse; ser direcionado por objetivos, tarefas e práticas compartilhados pelo grupo; permitir que os(as) participantes interajam ativamente em todo o processo, com incentivo ao pensamento criativo; incorporar informações de alta qualidade e evidências; alcançar concordância sobre seus significados; e buscar o consenso por concordância, após explorar amplamente as respostas para as diferenças por meio de discussões65),(66.
Para garantir a participação do máximo possível de representantes e de sua diversidade, as discussões ocorreram presencialmente entre 2014 e 2018 em seis oficinas de congressos brasileiros de educação médica promovidos pela Abem e em três eventos específicos de comunicação. O total de participantes foi de 276, incluindo experts em comunicação e docentes, discentes e outros profissionais com interesse na área, provenientes de 126 instituições de ensino superior das áreas médica e da saúde, quatro Secretarias de Saúde e uma fundação de saúde. Um grupo reuniu-se de forma virtual, quinzenal ou mensalmente, a partir da primeira oficina presencial.
Cada encontro presencial teve duração de quatro a oito horas, e sua dinâmica consistiu em compartilhamento de experiências no ensino de comunicação e de material bibliográfico trazido por experts, além dos consensos internacionais, à medida que estes eram publicados40)-(50, e da apresentação da versão em construção do consenso brasileiro ofertado pelos organizadores. Discutiam-se então, em grupos pequenos, novos conhecimentos, as habilidades e atitudes que deveriam fazer parte do consenso, os quais eram apresentados após para todos(as) os(as) participantes, com debate e pactuação do conteúdo a permanecer, confirmada por votação. Como se elencaram vários componentes do profissionalismo no processo de construção, uma das oficinas foi destinada a discutir quais deles componentes deveriam constar no consenso. Foi unânime a decisão de manter todos e de considerar o profissionalismo como uma das bases da comunicação. Os encontros virtuais seguiram a mesma dinâmica dos encontros presenciais, mas sua duração foi de uma hora e meia a duas horas.
O consenso foi finalizado em 2020 pelo grupo virtual. Porém, os novos desafios da comunicação evidenciados ao longo da pandemia de Covid-1973) demandaram sua revisão.
A versão semifinal do consenso foi apresentada em julho de 2021, em reunião realizada na plataforma virtual da Abem, com convite a seus/suas diretores(as) e a todos(as) que haviam participado, em algum momento, de seu processo de construção, quando se sugeriram alterações para constar em sua versão final, a qual foi aprovada por unanimidade. Depois de ser submetido à Revista Brasileira Educação Médica (RBEM), um dos pareceres demandou novos encontros virtuais para considerar as recomendações listadas. A nova versão final foi aprovada em reunião virtual com convite a todos(as) os(as) participantes do consenso no final de fevereiro de 2022.
Considerando a importância do material compartilhado pelos(as) participantes ao longo do processo de construção do consenso e também a pouca familiaridade que alguns/algumas leitores/leitoras poderiam ter em relação a alguns aspectos apontados, diferentemente de outros consensos, este consenso contém referências bibliográficas em alguns de seus objetivos específicos. Esclarecemos que artigos e livros citados como referências foram selecionados de acordo com sua pertinência, visando apoiar os(as) educadores(as) no ensino de comunicação, porém sem a pretensão de esgotar a literatura. Também são fornecidas explicações sobre alguns conceitos e termos em um quadro separado, para facilitar a compreensão de leitores/leitoras que, eventualmente, possam não os conhecer.
RESULTADOS E DISCUSSÃO: O CONSENSO
O ensino de comunicação nas escolas médicas deve ter como objetivo geral desenvolver conhecimentos, habilidades e atitudes no(a) estudante de Medicina, para que, ao se graduar no curso, ele(a) demonstre competência em se comunicar com as pessoas envolvidas no ambiente acadêmico-científico, na atenção à saúde e na gestão em saúde.
As pessoas envolvidas incluem estudantes, docentes, médicos(as), profissionais da área da saúde e de outras áreas de saber, membros da equipe interdisciplinar e interprofissional, funcionários(as), pesquisadores(as), gestores(as), pessoas sob cuidado, seus familiares, cuidadores(as), responsáveis, entes queridos, intérpretes, pessoas que advogam por elas, famílias, grupos sociais, comunidade e seus/suas representantes e demais pessoas com as quais o(a) médico(a) se relacione em sua atuação profissional.
A comunicação deve ter como pressupostos ser centrada nas relações e pautar-se pelo profissionalismo, pelos princípios do SUS e pela participação social. A formação médica deve pautar-se pelas DCN e embasar-se em referenciais teóricos e nas evidências científicas. As DCN estabelecem que o curso de Medicina deve proporcionar uma formação “humanista, crítica, reflexiva e ética”, e desenvolver no(a) estudante a
[...} capacidade para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, nos âmbitos individual e coletivo, com responsabilidade social e compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana, da saúde integral do ser humano e tendo como transversalidade em sua prática, sempre, a determinação social do processo de saúde e doença32 .
As DCN também estabelecem que, na atenção à saúde, o(a) estudante deve ser formado(a) para atuar considerando “sempre as dimensões da diversidade biológica, subjetiva, étnico-racial, de gênero, orientação sexual, socioeconômica, política, ambiental, cultural, ética e demais aspectos que compõem o espectro da diversidade humana que singularizam cada pessoa ou cada grupo social”32, o que se alinha com os princípios e as diretrizes do SUS64, e constitui-se como um dos componentes do profissionalismo52)-(56, o qual abrange:
Bioética e ética, as quais incluem
Respeito à
dignidade humana e liberdade de escolha individual e social, considerando a singularidade de cada pessoa ou grupo social, na pluralidade cultural, étnico-racial, espiritual, de condições socioeconômicas e ambientais, de gênero e orientação sexual e de escolhas, valores, crenças, perspectivas e preferências;
privacidade e ao pudor da pessoa sob cuidado;
autonomia da pessoa sob cuidado e responsabilidade por sua promoção.
Subordinação de interesses próprios em prol dos interesses das pessoas sob cuidado e seus familiares/cuidadores(as).
Reconhecimento dos limites profissionais.
Sigilo e confidencialidade.
Responsabilidade pela segurança e pelo conforto da pessoa sob cuidado.
Honestidade, probidade e integridade.
Demonstração de valores humanísticos como altruísmo, empatia, compaixão, solidariedade, sensibilidade, compreensão, interesse e amorosidade.
Responsabilização no cumprimento do contrato profissional, com responsabilidade, responsividade, confiabilidade nas ações e subordinação legal às obrigações.
Responsabilidade social, tendo compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana e da saúde integral do ser humano.
Compromisso com excelência, mérito acadêmico e profissional, bem como com aprendizagem por toda a vida (lifelong learning).
Comunicação efetiva:
intrapessoal: autoconhecimento (presença, reconhecimento e manejo das próprias emoções e autocuidado), prática reflexiva, pensamento crítico e adaptabilidade (reconhecimento de limitações e busca por ajuda, aceitação e fornecimento de feedback construtivo, resiliência, flexibilidade para transformar o conhecimento e a própria prática, e lidar com altos níveis de complexidade e incerteza).
interpessoal (detalhada no consenso).
No currículo do curso de Medicina, a comunicação deve ser inserida desde o início do curso e continuar até o seu final. Os conteúdos devem ter complexidade crescente e ser integrados de forma oportuna com outros conteúdos, tendo as “Ciências Humanas e Sociais como eixo transversal” e a inclusão de “temas transversais [...] que envolvam [...] ‘os direitos humanos’ e [...] as políticas públicas, programas, ações estratégicas e diretrizes vigentes nacionais e internacionais para a educação e a saúde”32.
A interação “do aluno com usuários e profissionais de saúde” deve ocorrer ao longo de todo o curso, e a aprendizagem interprofissional e a interdisciplinaridade devem ser oportunizadas, integrando-se as “dimensões biológicas, psicológicas, étnico-raciais, socioeconômicas, culturais, ambientais e educacionais” nos diversos cenários de ensino, de extensão e de pesquisa, os quais são indissociáveis32.
A abordagem pedagógica deve conter estratégias diversas e interativas que incentivem a participação do(a) estudante na construção de seus conhecimentos, associem a teoria à prática e estimulem a curiosidade, a criatividade, a prática reflexiva, o pensamento crítico e a sensibilidade, inserindo-se, sempre que possível, as humanidades32),(59)-(62.
As práticas devem ter como objetivo a incorporação de conhecimentos, habilidades e atitudes (CHA) com complexidade crescente, como a promoção de feedback apreciativo para seu aperfeiçoamento. O ambiente de aprendizagem prática deve ser mais controlado inicialmente, com, por exemplo, encenação de situações clínicas (role-play) ou sua simulação em laboratório de comunicação, e progredir para ambiente menos controlado, como os cenários reais, sob supervisão59)-(62.
A avaliação deve ser predominantemente formativa, sem desconsiderar as avaliações somativas59)-(62.
O ambiente educacional deve ser seguro e cultivar a ética, a sensibilidade, a empatia, a solidariedade, a amorosidade74 e a comunicação não violenta75, inclusiva e não preconceituosa, de modo que a formação médica se torne um modelo “de” e “para” o cuidado que potencialize a capacidade do(a) estudante de Medicina de tecer relações respeitosas e construtivas em seu processo de aprender e de cuidar de si e dos(as) outros(as).
Para isso, a instituição deve incluir o acolhimento cotidiano do(a) educando(a) e do(a) educador(a), escutando-os e valorizando suas emoções, e deve conter estruturas para seu apoio psicológico e pedagógico. A problematização e a reflexão crítica76 do processo de socialização devem ser realizadas de forma sistemática e planejada, para o desenvolvimento da construção da identidade profissional médica e o melhor aproveitamento do processo ensino-aprendizagem, visando ao alcance do objetivo do curso de graduação em Medicina, que é formar médicos(as) competentes, éticos(as), críticos(as), solidários(as), com responsabilidade social e comprometidos(a) com a defesa da dignidade humana e da justiça social32.
O currículo oculto, caracterizado por atitudes testemunhadas e mensagens compartilhadas negativas, ambíguas e não congruentes com os objetivos almejados pelo curso77, deve ser objeto de problematização e reflexão regular no currículo formal. A partir da práxis (reflexão sobre a prática), devem ser elaboradas estratégias para construir um ambiente não opressor, que incentive relações saudáveis78.
Segundo Bakhtin, nos construímos por meio da interação com as outras pessoas, sendo a palavra a forma mais pura e sensível da relação social e a comunicação o processo dinâmico para construção de sentidos sociais79),(80. A linguagem veicula uma ideologia e uma prática, e cada fala, enunciado ou texto que uma pessoa expressa manifesta uma multiplicidade de vozes que representam diferentes interesses e posições na estrutura social, a maioria delas sem que ela se dê conta disso79),(80. Como o que cada pessoa é ou virá a ser depende do que ela assimila para si ao longo das interações com o(a)s outro(a)s, o convívio do(a) estudante de Medicina com mensagens desrespeitosas, especialmente se compartilhadas de forma sutil com gestos, piadas, imagens ou comentários depreciativos81, pode levá-lo(a) a legitimá-las e incorporá-las. Essas estratégias sutis propiciam que seu teor desrespeitoso e antiético não seja percebido.
É fundamental que educandos(as) e educadores(as) compreendam as ideologias que subjazem aos discursos sobre “o(a) outro(a)” e que o discurso hegemônico em uma dada sociedade é historicamente construído por meio de lutas, sendo socialmente compartilhado em suas diversas instituições (por exemplo: família e instituições religiosas e educacionais, o que inclui a escola médica). Esses discursos contêm critérios arbitrários de classificação, estratificação e normatividade quanto à superioridade/inferioridade e inclusão/exclusão, que servem a interesses específicos de poder, privilégios e/ou prestígio82),(83. A não percepção dessa arbitrariedade é que faz com que eles sejam legitimados e perpetuados como senso comum, gerando múltiplas interpretações preconceituosas como o classismo, racismo, sexismo, machismo, capacitismo, a LGBTQIA+fobia e xenofobia82)-(84, e outras atitudes autoritárias e opressoras, de discriminação e intolerância. A partir da reflexão, espera-se que as pessoas envolvidas no ambiente acadêmico aumentem sua conscientização sobre os valores do profissionalismo a serem cultivados.
Para assegurar a implementação e a qualidade do ensino de comunicação nas escolas médicas, é fundamental o incentivo e apoio ao desenvolvimento docente para o ensino de comunicação em programas institucionais ou em programas existentes fora das instituições.
Segundo as DCN, em seu parágrafo único do capítulo II:
[...] competência é compreendida como a capacidade de mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes, com utilização dos recursos disponíveis, e exprimindo-se em iniciativas e ações que traduzem desempenhos capazes de solucionar, com pertinência, oportunidade e sucesso, os desafios que se apresentam à prática profissional, em diferentes contextos do trabalho em saúde, traduzindo a excelência da prática médica, prioritariamente nos cenários do Sistema Único de Saúde (SUS).
Portanto, descrevemos os CHA a serem desenvolvidos ao longo do curso, na forma de objetivos específicos no Quadro 1. Nele, os trechos escritos entre aspas são citações das DCN32. Para determinados objetivos específicos, são citadas referências relevantes, as quais podem auxiliar os docentes no ensino de comunicação e médico(a)s em sua prática. Por exemplo, o Guia curricular de segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde19, citado diversas vezes, aborda: características da comunicação efetiva; competência cultural; comunicação em trabalho em equipe; segurança da pessoa sob cuidado; administração de conflitos; administração e revelação de erros; manejo de incertezas; e comunicação de notícias difíceis, entre outros temas; e contém roteiros para segurança da pessoa sob cuidado em procedimentos, emergências, mudanças de turno, transferência entre setores e entre instituições e para outros temas de comunicação, bem como documentos, entre eles o consentimento informado e o formulário para notificação de eventos adversos e erros.
Para desenvolver a competência em comunicação, ao longo do curso de Medicina, o(a) estudante deve: |
---|
Tornar-se capaz de se comunicar com base em fundamentos teóricos, entre eles
|
Buscar, avaliar criticamente a literatura e elaborar e redigir documentos adequadamente, tornando-se capaz de
|
desenvolver-se pessoalmente (comunicação intrapessoal), com aprimoramento do autoconhecimento, da adaptabilidade, da reflexão crítica e do pensamento crítico tornando-se capaz de:
|
Aprimorar a comunicação interpessoal, tornando-se capaz de
|
Adicionalmente, na atenção à saúde, o(a) estudante deve tornar-se capaz
|
Adicionalmente, na gestão em saúde, o estudante deve se tornar capaz de
|
Fonte: Elaborado pelos/pelas autores(as).
Ressaltamos novamente, entretanto, que as referências citadas são apenas algumas dentre a vastidão da literatura existente sobre comunicação.
No Quadro 2, há alguns conceitos e explicações de termos abordados neste manuscrito, para facilitar a compreensão dos(as) leitores(as).
Termo | Detalhamento |
---|---|
Assertividade | Capacidade de compartilhar pensamentos, perspectivas, sentimentos e emoções de forma respeitosa, tranquila, direta e sincera, defendendo os direitos pessoais e de outras pessoas, pedindo inclusive mudança de comportamento ante a percepção de riscos para elas, com argumentos baseados em fatos e não em características pessoais, e sem emitir juízos de valor, constranger, ofender, humilhar ou violar os direitos das outras pessoas, mantendo-se aberto(a) e flexível para escutar todos(as) e sensível a seus sentimentos, lidando com as próprias emoções e mantendo o autocontrole19),(26),(27. |
Barreiras externas para a comunicação e limitações intrapessoais para se comunicar | Barreiras que podem: estar no ambiente físico, que incluem computador e sons de aparelhos e equipamentos, entre outras; podem ocorrer pelo uso de equipamentos de proteção, que impedem a visualização total ou parcial dos participantes do encontro. Elas podem decorrer do uso do ambiente virtual, com dificuldade de acesso, instabilidade da internet, prejuízo da visualização dos(as) participantes e impossibilidade de aproximação presencial. As limitações incluem: falta de domínio da língua falada pelo(a) médico(a) ou por pessoa sob cuidado e acompanhantes, sem mediação de intérpretes; estágio precoce de desenvolvimento neuropsicomotor, com consequente falta de repertório da linguagem nativa e de habilidades sociais, como no caso de crianças; alterações no desenvolvimento neurológico causando prejuízo cognitivo e transtornos globais do desenvolvimento, que prejudicam também as interações sociais (como transtornos do espectro autista); alteração sensorial auditiva não mediada por intérprete; alteração sensorial visual que impede a leitura de documentos como a prescrição; doenças de origem neurológica, neuromusculares ou oncológicas que geram disfasia, afasia, prejuízo cognitivo ou limitação do movimento motor responsável pela fala, entre elas acidentes vasculares cerebrais, lesões cerebrais, demência, síndrome do encarceramento, câncer de cabeça e pescoço, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica, entre outras; e situações que geram impossibilidade transitória de falar, como suporte ventilatório, traqueostomia, entre outras; transtornos psiquiátricos e alteração no estado mental por intoxicação por substâncias psicoativas. |
Comunicação alternativa e aumentativa/ ampliada (CAA) | Diversidade de recursos linguísticos (sistemas de comunicação) com o objetivo de mediar, suplementar e/ou facilitar as interações entre pessoas com prejuízo na comunicação oral, gestual e/ou escrita, de origem física, mental, intelectual ou sensorial. Possibilita a participação social da pessoa e o compartilhamento de suas emoções, perspectivas e desejos. Tende a melhorar o desenvolvimento motor, cognitivo e afetivo com melhora da autoestima, autoconfiança e empatia. A comunicação aumentativa/ampliada complementa a fala existente, e seus/suas usuários(as) têm dificuldades na fala e na compreensão da linguagem. Na comunicação alternativa, a fala é inexistente ou não funcional, e seus/suas usuários(as) têm compreensão cognitiva da linguagem, mas têm dificuldade para falar, e pode ser permanente, ou temporária por intervenções, como entubação e traqueostomia. A CAA pode ser não assistiva (não apoiada), quando apenas o corpo humano é usado para se comunicar, ou assistiva, quando depende de recursos externos ao corpo. Recursos com nenhuma ou baixa tecnologia abrangem comunicação por linguagem escrita e de sinais, por gestos, expressões faciais, pranchas com alfabeto ou símbolos pictográficos, entre outros. Recursos de alta tecnologia incluem dispositivos móveis, comunicadores de voz, computadores, tablets e softwares com funções programáveis, que convertem texto em sons naturais e símbolos, de acordo com as necessidades do(a) usuário(a). Eles usam diversos métodos para detectar sinais humanos gerados por movimentos corporais, como sensores de imagens ativados por rastreamento ocular e sinais com a cabeça, sensores mecânicos e eletromecânicos ativados por pranchas mecânicas e acesso a interruptor para uso da tela do computador, sensores ativados por toque, como em telas (touchscreens), sensores ativados pela respiração por microfones e sensores de baixa pressão e sensores com interface entre cérebro e computador invasivos ou não invasivos94)-(98. |
Sistemas de apoio para pessoas com alterações na comunicação expressiva ou receptiva | Os sistemas de apoio para pessoas com alterações na comunicação expressiva ou receptiva incluem suporte adicional ampliado e sistemas de tecnologia assistiva auditiva. Eles incluem o braile, amplificação da audição por meio de aparelhos auditivos, implantes cocleares, sistemas de tecnologia assistiva auditiva (como dispositivos de amplificação pessoais por telefones de texto e dispositivo de telecomunicações para surdos) e dispositivos de fonação artificial e amplificadores de voz, como dispositivos intraorais e válvulas para a fala (como as usadas em pessoas com traqueostomia, por exemplo)97. |
Comunicação não violenta | Tem como objetivo manter interações cotidianas pacíficas, cultivando-se a autoconsciência e autocompaixão, e honrando as próprias necessidades e valores e as necessidades e valores das outras pessoas. Seu processo inclui a observação e escuta atenta das outras pessoas sem julgar, a reflexão para identificar os próprios sentimentos em relação ao que é observado e o reconhecimento das necessidades, dos valores e desejos pessoais que geram esses sentimentos, a verificação da compreensão sobre o que a outra pessoa fala, parafraseando para verificar sua precisão, o uso de palavras específicas para expressar sentimentos e emoções, em vez de palavras vagas, fazer pedidos de forma clara e específica, sem exigir seu atendimento, sendo empático(a), compreensivo(a) e compassivo(a) quando eles são recusados, respeitando a escolha da pessoa em fazer algo ou atender a nosso pedido de livre vontade75. |
Comunicação pragmática | Capacidade de usar a linguagem em contexto e de compreender e expressar os significados básicos das palavras (semântica), com formas gramaticais corretas (sintaxe). Suas caracterísitcas incluem fornecer informações adequadas às necessidades de quem as recebe, expressar as perspectivas e ideias em sequência lógica e coerente, compartilhar os problemas e monitorar a adequação da produção da própria fala em um contexto específico, entre outras92),(93. |
Comunicação verbal e não verbal | A comunicação verbal expressa a palavra, de forma oral ou escrita/digitada. A comunicação não verbal abrange todas as outras formas de comunicação que não representam a palavra, mas influenciam sua interpretação, como a paralinguagem (tonalidade, intensidade, ritmo, volume e sons que não são palavras, como “Ham, ham”), a cinésica (movimentos corporais, incluindo gestos, postura, movimentos com a cabeça, expressões faciais, forma de olhar, entre outros) e a prossêmica (forma como as pessoas percebem e usam o espaço interpessoal), entre outras60),(61),(89),(90. |
Desastre | Perturbação grave no funcionamento de uma comunidade ou sociedade, por interação entre eventos perigosos e condições de exposição, vulnerabilidade e capacidade, que resulta em perdas humanas, materiais, econômicas e/ou ambientais e impactos. Pode ter origem natural (meteorológica e hidrológica, extraterrestre e/ou geológica), biológica (como epidemias e pandemias) e/ou antropogênica (tecnológico, químico, social e ambiental). Tende-se a considerar atualmente que todos os desastres são mistos, devido à interdependência entre estes fenômenos110),(111. |
Habilidades sociais | Comportamentos específicos em contextos também específicos, em um determinado ambiente social, para inter-relacionar e completar tarefas sociais. As principais classes de habilidades sociais incluem: comunicação, civilidade, fazer e manter amizade, empatia, habilidades assertivas, expressar solidariedade, manejar e conflitos e resolver problemas interpessoais, expressar afeto e intimidade, coordenar grupos e falar em público88. |
Inteligência emocional | Capacidade de compreender a si mesmo, incluindo emoções, medos, sentimentos e motivações próprios, e entender as emoções, motivações e expectativas das outras pessoas, podendo ser categorizada em cinco domínios: autoconhecimento emocional, controle emocional, automotivação, reconhecimento das emoções em outras pessoas e habilidades sociais para o relacionamento interpessoal. Os dois últimos domínios são fundamentais para organização de grupos e liderança, gestão de conflitos e pactuação de solução, empatia e sensibilidade social87. |
Língua | Sistema de códigos com regras que possibilitam a comunicação entre determinados grupos sociais1. |
Linguagem | Segundo o Dicionário Houaiss1, “1. Qualquer meio sistemático de comunicar ideias ou sentimentos através de signos convencionais, sonoros, gráficos, gestuais, etc. [...]” (p.1763). |
Metadiscurso | Função do discurso por meio da análise sobre como os sinais são elaborados para influenciar significados e atitudes85),(86. |
Níveis operacionais da comunicação verbal | Há três níveis. Um deles é concreto, o denotativo, relativo ao conteúdo. Dois deles são mais subjetivos, o da metalinguística, relativo ao tipo de linguagem utilizada, e o da metacomunicação, relativo à interpretação das mensagens recebidas, principalmente, por mensagens implícitas de sinais não verbais, mas também, mais raramente, por verbais explícitas86),(91. |
Tecnologias da comunicação e informação (TIC) | Conjunto de recursos tecnológicos integrados para tratar a informação e auxiliar na comunicação. Abrangem todas as formas de transmissão de informações e tecnologias que interferem nos processos informacionais e comunicativos entre os seres humanos. A comunicação pode ser feita por meio de computador, tablets, celulares, softwares e telecomunicações. A troca de informações pode ocorrer de forma virtual síncrona, com ferramentas como telefone, plataformas virtuais, WhatsApp e outros aplicativos, e de forma assíncrona, com ferramentas como mensagem por correio eletrônico, aplicativos de mensagem de texto como SMS, plataformas virtuais, sites, televisão, rádio, entre outras. Seu uso na atenção à saúde inclui diversas atividades, entre elas, mas não exclusivamente, videoconferências, consultas, procedimentos virtuais, preenchimento de prontuários e formulários eletrônicos, compartilhamento de mensagens, exames, dados e outros documentos. |
Fonte: Elaborado pelos/pelas autores(as).
A Figura 1 ilustra as diversas etapas e processos do encontro centrado nas relações.
A Figura 2 ilustra contextos específicos em que o estudante de Medicina deve adquirir capacidade para se comunicar na atenção à saúde, em forma de uma árvore. Seu tronco representa a comunicação centrada nas relações, sua base representa sua sustentação com o profissionalismo52)-(56, o SUS64, as DCN32, os referenciais teóricos e as evidências científicas, nos quais ela deve pautar-se/embasar-se, e sua copa contém os contextos para o ensino da comunicação na atenção à saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esse é o primeiro consenso para o ensino de comunicação nas escolas médicas brasileiras. Ressaltamos, entretanto, que ele representa um passo inicial e que, por sua construção coletiva e colaborativa com representantes de mais da metade das escolas médicas e de outras áreas da saúde e representantes de instituições de saúde, deve ser visto como um processo de construção contínuo, que pode requerer acréscimos no futuro.
Parte-se do pressuposto de que a comunicação deve ser centrada nas relações, pautada no profissionalismo, na universalidade, integralidade e equidade na atenção à saúde da população e no incentivo à participação social, e embasar-se nas DCN, em referenciais teóricos e nas evidências científicas. São descritos objetivos específicos para desenvolver no egresso a competência em comunicação abrangendo os fundamentos teóricos, a busca, avaliação crítica da literatura, elaboração e redação de documentos, e a comunicação intrapessoal e interpessoal para tornar o(a) egresso(a) do curso competente em se comunicar com as pessoas envolvidas no ambiente acadêmico-científico e na atenção à saúde e gestão em saúde. Recomenda-se a inserção curricular da comunicação do início ao final do curso, integrada a outros conteúdos e áreas de saber.
Não foram estabelecidos os momentos em que cada objetivo deve ser desenvolvido no curso, tendo em vista as peculiaridades do currículo de cada escola e sua autonomia em seu planejamento.
Espera-se que o consenso contribua para a revisão de currículos dos cursos de graduação em Medicina que já contêm comunicação ou em sua implementação, e, quiçá, nos currículos das residências médicas no Brasil, para promover a comunicação na educação médica, na atenção à saúde individual e coletiva e na gestão em saúde, fortalecer o SUS e alcançar transformações sociais que propiciem melhorar as condições de saúde da população e a defesa da justiça social.
O próximo objetivo desse projeto da Abem é a oferta de material didático e de oficinas para apoiar o desenvolvimento docente no ensino de comunicação.
Finalmente, esclarecemos que, como quaisquer processos de construção coletiva, esse consenso pode ser atualizado quando necessário.