INTRODUÇÃO

Médicos e profissionais de saúde estão entre as categorias ocupacionais particularmente vulneráveis ao risco de suicídio^1)-(3, sobretudo as mulheres⁴. Médicos residentes em formação^5),(6 e estudantes de Medicina também constituem um grupo de alto risco para comportamento suicida^7)-(9. Estresse psicológico, sintomas depressivos e burnout são mais prevalentes nos anos iniciais de treinamento, mas, em qualquer estágio da carreira médica, esses sintomas são comparativamente mais prevalentes que em outras ocupações¹⁰.

Os alunos de Medicina são especialmente vulneráveis ao sofrimento mental e ao risco de suicídio. Apresentam características prévias comuns de alta exigência pessoal e competitividade, e são recém-saídos de uma experiência de grande empenho, estudo e estresse da fase pré-vestibular¹¹. Deparam-se com a realidade do curso idealizado, intensa carga horária de aulas, competitividade, frustração em não manter alto desempenho de notas, a necessidade de aprender novas formas de estudar e o contato com doenças graves, a miséria e a morte^12),(13. Com o tempo, surgem problemas relacionados à possibilidade de conciliar vida social e familiar, aos plantões, às dificuldades do internato, à quebra de expectativas quanto à profissão, à frustração com tratamentos de condições graves e à morte¹⁴.

Diferentes revisões encontraram uma prevalência de depressão e sintomas depressivos em aproximadamente um terço dos estudantes de Medicina, maior que na população geral^15),(16. Entre mais de 20 mil alunos de Medicina, em uma revisão sistemática com artigos de 43 países, a presença de ideação suicida (IS), nas últimas duas semanas até nos últimos 12 meses, foi estimada em torno de 11%¹⁵, similar à encontrada em um estudo de metanálise que reuniu mais de 30 mil alunos de cursos de Medicina da China¹⁷.

A prevalência de IS ao longo da vida entre os estudantes de Medicina variou internacionalmente de 2,9% a 53,6%¹⁸. Na literatura mundial, as prevalências de ideação, planejamento e tentativas de suicídio (TS) alguma vez na vida entre estudantes de Medicina encontradas variaram muito: na Noruega, encontraram-se prevalências de 43% de ideação, 8% de planejamento e 1,4% de TS⁷; no Paquistão, prevalências de 35,6% de ideação, 13,9% de planejamento, e 4,8% de TS¹⁹; na China, prevalências de 17,9% de ideação, 5,2% de planejamento e 4,3% de TS²⁰; e no Nepal, prevalências de 10,7% de ideação, 1% de planejamento e 1% de TS²¹.

A prevalência de TS alguma vez na vida também variou entre alunos de Medicina de outros países, com valores de 1,9% nos Estados Unidos⁹, 2,2% na Áustria²², 3,9% na Etiópia²³, 6,4% na Turquia²² e 6,9% na África do Sul²⁴.

Os fatores associados ao comportamento suicida entre estudantes de Medicina em âmbito internacional foram: gênero feminino^19),(20),(25, baixo nível de escolaridade da mãe²⁰, negligência/características de relacionamento com os pais^18)-(21, pouco suporte social²³, dificuldades financeiras^18),(26, morar sozinho²⁶, insatisfação/pior desempenho acadêmico^{21),(23),(25),(27}, estar no primeiro ano do curso¹⁹, estar nos semestres clínicos²¹, saúde física precária²⁶, depressão^{7),(18),(23),(26),(27}, ansiedade^7),(18),(23, estresse²³, características de funcionamento psicológico^7),(20, antecedente de transtorno psiquiátrico^18),(19),(25, estar em tratamento psicofarmacológico²⁶, uso de álcool^23),(26, uso de drogas^{18),(19),(21),(25),(27} e eventos negativos na vida⁷.

Na América Latina, observaram-se prevalências de ideação, planejamento e TS alguma vez na vida de 34,3%, 22,4% e 19,4% entre estudantes de Medicina peruanos²⁸. Com relação aos futuros médicos da Colômbia, verificaram-se prevalências de IS e TS alguma vez na vida de 15,7% e 5%²⁷. No caso dos paraguaios, a prevalência de IS nos últimos 30 dias foi de 7,8%²⁹. Uma revisão latino-americana encontrou prevalências de IS entre alunos de Medicina de países da região de 13,7%³⁰, considerando diversos instrumentos de coleta³¹.

Existe uma crescente literatura sobre a saúde mental dos futuros médicos no Brasil^32)-(35, e sintomas ansiosos e depressivos são mais prevalentes nesse público quando comparado com a população geral^36),(37 ou grupo de idade correspondente³⁸. Falta de motivação, pouco suporte emocional e sobrecarga acadêmica foram correlacionados com problemas de saúde mental³⁹.

No Brasil, são poucos os estudos sobre comportamento suicida em estudantes de Medicina, e as prevalências de IS aferidas por diferentes instrumentos padronizados (períodos entre uma semana e um mês anterior à pesquisa) variaram de 7,5% a 13,4%^40)-(42 nos estudos da primeira década do século XXI. Em dois estudos recentes, encontrou-se uma prevalência de 30% de IS no último mês, entre alunos de Medicina brasileiros^43),(44.

No estudo de Carro et al.⁴⁵ sobre a presença de sintomas da síndrome de burnout entre alunos de uma Faculdade de Medicina particular da Região Sul do Brasil, 81,2% dos respondedores sinalizaram afirmativamente quando perguntados sobre a presença de pensamentos suicidas durante o curso de Medicina (não houve a utilização de instrumentos específicos para a avaliação de comportamento suicida).

Na literatura brasileira, os fatores mais associados à IS em estudantes de Medicina foram viver sozinho, pensamentos de abandonar o curso, sintomas depressivos moderados ou graves e provável transtorno obsessivo-compulsivo⁴⁶. Identificou-se uma alta prevalência de desesperança entre esses alunos⁴². Disfunções familiares⁴³, burnout⁴⁵ e ansiedade⁴⁴ foram associados à presença de IS entre os estudantes de Medicina brasileiros.

Apenas um estudo investigou a prevalência de TS entre acadêmicos de Medicina no Brasil⁴⁷. Os fatores associados a tentativas anteriores de suicídio foram: gênero feminino; homossexualidade; baixa renda; bullying por colegas universitários; trauma na infância ou no período adulto; história familiar de suicídio; IS no último mês; uso diário de tabaco; e abuso de álcool⁴⁷.

Há uma escassez de informação sobre o comportamento suicida dos estudantes de Medicina brasileiros. Este estudo teve como objetivos avaliar a prevalência de ideação, planejamentos e TS em uma amostra de estudantes de graduação em Medicina do Brasil, e identificar a associação de fatores sociodemográficos, de vida estudantil e de saúde com a presença de pensamentos suicidas.

MÉTODO

RESULTADOS

Regressão logística múltipla

A Tabela 4 apresenta o resultado da regressão logística múltipla. A partir dessa tabela, nota-se que bullying em algum momento da vida, transtorno mental, procura de assistência em saúde mental na universidade, uso de calmante sem prescrição médica, nível socioeconômico, com quem vive, religião e grau de religiosidade são os fatores que, conjuntamente, melhor explicam a chance de comportamento suicida.

Observa-se que o maior risco de comportamento suicida acontece no grupo de alunos que sofreram bullying, têm transtorno mental, procuraram assistência em saúde mental na universidade, usam calmante sem prescrição médica, de nível socioeconômico C/D/E, se comparados com o nível A, que vive com os pais ou sozinho, ateu, se comparado com católico, e com grau de religiosidade entre uma e dez vezes por ano, se comparado com sem grau de religiosidade.

DISCUSSÃO

Este estudo foi realizado com alunos dos seis anos de graduação de Medicina de uma universidade pública brasileira. Além das prevalências de pensamentos, planejamento e TS prévias, investigaram-se informações sobre as características sociodemográficas, de vida estudantil e de saúde mental dos alunos, e sua associação com a presença de comportamentos suicidas relatados pelos estudantes.

A prevalência de IS entre alunos de Medicina foi aferida por diversos instrumentos nos últimos anos, com diferentes períodos e formas de coleta. Alguma vez na vida, nos últimos 12 meses (General Health Questionnaire item 28 e Composite International Diagnostic Interview - CIDI), no último mês (Mini International Neuropsychiatric Interview - MINI), nas últimas duas semanas (Beck Scale for Suicide Ideation - BSI - e Patient Health Questionnaire item 9 - PHQ-9) e na última semana (Beck’s Depression Inventory - BDI item 9) são os períodos mais investigados.

As prevalências e os períodos de tempo de IS entre estudantes de Medicina de universidades brasileiras encontrados na literatura são bastante diversos. Os estudos que utilizaram BDI e BSI^40),(42),(46 (uma e duas semanas) encontraram prevalências de 7,2% a 13,4%. Nos estudos que consideraram um período maior de tempo^41),(43),(44 (MINI - um mês), houve uma maior variação (de 7,5% a 30,2%). No presente estudo, os respondedores apresentaram uma prevalência de pensamento suicida ao longo da vida considerável (27,3%), porém com taxas muito menores nos últimos 30 dias (5%), se comparado aos estudos brasileiros mais recentes^43),(44 (28,7% e 30,2%).

Essa prevalência de pensamentos suicidas ao longo da vida encontrada (27,3%) é maior que a da Sérvia²⁵ (2,9%), da Alemanha⁵⁰ (7,4%), dos Emirados Árabes Unidos⁵¹ (17,5%), da China²⁰ (17,9%) e do Nepal²¹ (18,4%), menor que a da Índia⁵² (53,6%) e semelhante à da África do Sul²⁴ (32,3%). Provavelmente esses resultados díspares sejam explicados por diferenças culturais, religiosas e distintas atitudes em relação ao suicídio no planeta, além de variadas metodologias de coleta de dados utilizadas.

Marcon et al.⁴⁷ conduziram um inquérito on-line com 4.840 estudantes de Medicina de todo o Brasil, dos quais 8,9% afirmaram já ter realizado pelo menos uma TS alguma vez na vida. Trata-se de um valor maior que aquele obtido em nosso estudo (3,6%), que se apresenta mais próximo de taxas encontradas em outros países em desenvolvimento, como Etiópia 3,9%²³, China 4,3%²⁰ e Paquistão 4,8%¹⁹. Uma possível explicação para essa discrepância seria o uso de uma definição mais abrangente de TS, compatível com a OMS, que incluiria o fenômeno que o DSM-5 rotula de “autolesão não suicida” (definida como a destruição deliberada e autoinfligida de tecido corporal sem intenção suicida). Além disso, inquéritos on-line tendem a captar sujeitos menos representativos do universo amostral geral⁵³.

A resposta afirmativa para a presença de “pensamentos suicidas” foi escolhida como variável para as análises de correlação entre comportamentos suicida e possíveis fatores associados. Este é um recorte de relevância estatística e adequado para discussão com a literatura científica sobre o tema.

Em nosso estudo gênero, idade, estado civil e identidade étnica não foram relacionados com maior prevalência de IS. Nível socioeconômico foi associado com esse fenômeno. Essa associação se manteve muito relevante após a regressão logística múltipla (OR 2,43 [1,12-5,18]). Pobreza, dificuldades financeiras, estresses e preocupações em como se manter durante a universidade são possíveis fatores associados internacionalmente ao comportamento suicida entre estudantes de Medicina¹⁸. O item baixa renda financeira foi associado com maior prevalência de TS entre graduandos de Medicina brasileiros⁴⁷. A universidade em questão possui um serviço próprio de apoio ao estudante com diversas ações para a permanência de alunos com dificuldades financeiras, como bolsas de auxílio social, bolsas de auxílio-moradia, programa de moradia estudantil e bolsa-alimentação, e transporte.

Ter sofrido bullying foi associado a maior prevalência de IS⁴³ e a ter realizado TS pregressa⁴⁷ entre acadêmicos médicos brasileiros. Mais da metade dos nossos respondedores que apresentaram comportamento suicida relatou história pregressa desse tipo de violência. A presença de bullying em qualquer momento da vida se manteve fortemente associada ao comportamento suicida após a regressão logística múltipla (OR 1,87 [1,27-2,77]). Intervenções na cultura das instituições, com identificação dos problemas de relacionamento entre os alunos, separação das vítimas de seus assediadores, promoção de estratégias de relacionamento interpessoal e resolução de disputas entre os discentes, podem ser abordagens na resolução desse problema.

A insatisfação com o desempenho acadêmico foi associada com a presença de sintomas depressivos em alunos de Medicina^54),(55, inclusive entre os estudantes brasileiros³³. Neste estudo, foi encontrada uma associação entre presença de IS e baixa autoavaliação do desempenho acadêmico (Tabela 2). A IS está relacionada com percepção de baixo ou regular desempenho²⁷, insatisfação com o próprio desempenho²¹ e valor médio das notas²⁵ dos estudantes médicos. Os alunos de Medicina passaram por rigorosos exames de admissão, apresentam alta exigência pessoal, competitividade e frequentes traços obsessivos, que podem contribuir para uma autoavaliação em desacordo com seu desempenho real.

Morar sozinho foi um fator que se manteve significativamente associado à presença de IS após a regressão logística múltipla (OR 2,01 [1,27-3,19]). Estudos nacionais e internacionais associam esse fator ao comportamento suicida entre estudantes de Medicina^26),(46. Pessoas que decidem morar sozinhas podem já ter uma predisposição ao isolamento, dificuldade em relacionamentos interpessoais ou mesmo estar passando por situações emocionais ou eventos de vida, em que buscam permanecer sozinhas. Estudantes que moram sozinhos longe da família muitas vezes possuem uma rede de pessoas e cuidados reduzida, o que prejudica as ações de vigilância e cuidado.

Observou-se que ser um estudante de Medicina LGBTQIA+ está mais associado com a presença de IS. Uma prevalência significativa de IS foi encontrada em alunos LGBTQIA+ de diversos cursos de graduação de uma universidade brasileira (22% de IS significativa na última semana)⁵⁶. Em um estudo norte-americano, apenas os estudantes universitários não heterossexuais apresentaram aumento da IS durante a pandemia de Covid19⁵⁷. Ser homossexual foi associado com maior prevalência de TS entre os estudantes de Medicina brasileiros⁴⁷. O preconceito e a discriminação aparentam ter um papel importante nesse fenômeno. No presente estudo, cerca de 40% dos alunos que relataram ter sofrido discriminação por causa da orientação sexual também apresentaram IS (Tabela 2).

Pertencer a uma religião é considerado um fator protetor ao comportamento suicida⁵⁸. Em nosso estudo, constatou-se que possuir religião e um maior grau de religiosidade (frequência de ida ao culto) estão associados com menor prevalência de IS. A diferença entre as prevalências de IS de acordo com a afiliação religiosa foi estatisticamente significativa. Evangélicos e católicos apresentaram menores prevalências quando comparados a ateus, agnósticos e praticantes de outras religiões brasileiras (candomblé, umbanda, kardecismo, espiritualismo, ayahuasca, budismo e outras religiões orientais). Essa associação estatística se manteve significativa após a regressão múltipla, tanto entre as diferentes afiliações religiosas quanto ao grau de religiosidade (Tabela 4). Diferentes dogmas religiosos em relação ao suicídio, pertencer a minorias com sobreposições de fatores associados ao comportamento suicida e possuir características psicológicas relacionadas à busca por afiliações religiosas fora do mainstream são possíveis explicações para as diferenças encontradas.

Como observado na Tabela 3, todos os fatores relacionados com história pregressa de transtorno mental, tratamento psicológico ou psiquiátrico e uso de medicações psiquiátricas foram fortemente associados à presença de IS entre os estudantes de Medicina.

Problemas de saúde mental são prevalentes entre os acadêmicos de Medicina no Brasil³⁹. Depressão, ansiedade e burnout são mais prevalentes nesse grupo se comparado à população geral^34),(35),(45. Os respondedores apresentaram altas prevalências de problemas de saúde mental, tratamentos psiquiátricos e psicológicos prévios, e grande busca pelo serviço especializado, o que está de acordo com a literatura atual. Fatores como apresentar diagnóstico de transtornos mentais e ter procurado o serviço de saúde mental da faculdade foram fortemente associados ao comportamento suicida (OR de 3,12 [2,07-4,73] e 2,05 [1,34-3,13] respectivamente).

A alta prevalência de suicídio entre alunos de Medicina motivou o surgimento de diversos serviços especializados em apoio psicológico e psiquiátrico¹⁴, inclusive a criação do serviço de saúde mental ao estudante de Medicina da Unicamp¹¹. Esses serviços são essenciais para uma população tão vulnerável. Sua ampliação e seu aperfeiçoamento, envolvendo estratégias de educação, prevenção e mudança de cultura ocupacional, além dos atendimentos psicológicos e psiquiátricos tradicionais, são estratégias viáveis para o enfrentamento desse problema.

Entre as causas apontadas para o adoecimento psíquico relacionado ao risco de suicídio nessa população, estão vivências profissionais específicas, carga de trabalho, privação do sono, dificuldade de relacionamento com pacientes, ambientes insalubres, preocupações financeiras e sobrecarga de informação⁵⁹. A grade curricular do curso de Medicina da Unicamp inclui um eixo longitudinal sobre ética médica, comunicação de notícias difíceis e reações relativas à morte. Porém, a carga horária de disciplinas sobre o adoecer e a morte ainda é baixa.

A violência institucional e os aspectos negativos do currículo oculto são temas progressivamente mais estudados e discutidos dentro das faculdades de Medicina⁶⁰. Abuso verbal, humilhação pública, discriminação étnica e de gênero, além de uma constante separação entre habilidades clínicas e qualidades humanísticas, contribuem para o sentimento de baixo rendimento e a sensação de haver poucas oportunidades para a prática de habilidades clínicas⁶¹. Esses aspectos negativos dentro dos ambientes educacionais causam impactos na futura conduta profissional e na qualidade de vida dos estudantes⁶².

Ouvir música, manter relacionamentos afetivos de qualidade, descansar e praticar esportes são métodos comuns para lidar com pensamento suicídas⁶³. É necessária a busca por um ambiente acadêmico de crescimento individual e humanístico que acompanhe a excelência técnica no conhecimento. Dentro do curso de Medicina, deve haver lugar para o lazer, a arte, os esportes e a promoção de vínculos saudáveis entre o aluno e a comunidade acadêmica.

O consumo de substâncias psicoativas é comum nessa população: mais da metade dos alunos consome álcool de forma regular, e 5% fazem uso de tabaco²⁹. Em um estudo recente, de 11,4% a 18% dos alunos referiam uso de álcool “além do usual”⁶⁴, e, em outra pesquisa, 15% dos discentes mencionaram uso frequente de maconha⁶⁵. Álcool, tabagismo e outras substâncias psicoativas estão associados com sintomas depressivos em estudantes de Medicina brasileiros³³. Consumo de álcool e tabaco foi associado a problemas de saúde mental³⁹ e TS⁴⁷ entre esses alunos. IS e comportamento suicida entre estudantes de medicina foram associados ao consumo de álcool^23),(26),(28, uso de substâncias ilícitas²⁷, e abuso de drogas²¹.

Os respondedores apresentaram prevalências importantes para o consumo de risco de álcool (AUDIT > 7 = 30,1%) e o uso eventual de tabaco (41,4%) e maconha (45,1%). Entre as substâncias questionadas, apenas tabaco, calmantes sem prescrição médica e consumo de risco para álcool (AUDIT > 7) foram associados à maior prevalência de IS. Após a regressão logística múltipla, o uso de calmantes sem prescrição médica se manteve fortemente associado ao comportamento suicida (OR 1,53 [1,03-2,29]. A utilização de calmantes e bebidas alcoólicas para lidar com ansiedade, estresse e dificuldades de sono é bastante conhecida e se correlaciona com as fortes associações entre IS e fatores de saúde mental encontradas (Tabela 3).

Foi surpreendente a forte associação entre uso de tabaco e IS entre os respondedores. Como o consumo de tabaco caiu exponencialmente no Brasil nos últimos 30 anos, podemos pensar que os universitários que mantêm o hábito de fumar são aqueles que estão menos preocupados com a saúde física ou menos comprometidos com hábitos saudáveis de vida, ou mesmo que utilizam o tabagismo como uma forma de lidar com a ansiedade. O uso diário de tabaco foi associado com história de TS entre universitários taiwaneses⁶⁶.

O consumo de substâncias pode servir tanto como motivo para intervenções direcionadas a promoção de saúde e bem-estar quanto sinalizador na busca por ações que cheguem aos alunos com risco de comportamentos suicidas.

CONCLUSÕES

Pensamentos, planejamento e TS são comuns entre estudantes de medicina (27%, 8% e 3,9%). Perguntas simples podem identificar um grave problema passível de prevenção e intervenções variadas. Todos os estágios do curso médico exibem risco para comportamento suicida. Bullying, presença de transtorno mental, procura de assistência em saúde mental na universidade, uso de calmante sem prescrição médica, baixo nível socioeconômico, morar sozinho, religião (ateus, agnósticos ou espiritualistas) e grau de religiosidade são os fatores que, conjuntamente, melhor explicam a chance de comportamento suicida. As escolas médicas devem estar atentas à prática de bullying dentro da instituição e aos alunos mais isolados socialmente ou que sofreram bullying. Fatores associados ao sofrimento mental dentro do ambiente acadêmico (carga horária extenuante, ausência de espaços para cultura e lazer, ausência de vínculos dentro da comunidade) devem ser identificados e modificados. São estimuladas ações de educação sobre os problemas de saúde mental durante a graduação, para todos os agentes envolvidos na comunidade universitária (discentes, docentes, supervisores e coordenação), além da ampliação dos serviços especializados de apoio psicológico e psiquiátrico aos estudantes.