INTRODUÇÃO
O Ministério da Educação, por meio da Resolução nº 3, de 20 de junho de 2014, instituiu as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, que estabelece que o graduando deve ter formação geral para exercer a profissão em atenção, gestão e educação em saúde, crítico-reflexiva, humanista e com ética, para atuar na prevenção, promoção, recuperação e reabilitação da saúde, em diferentes níveis de atenção.1 No método tradicional de ensino da Medicina, o professor detém e transmite o conhecimento por muitas horas de aulas teóricas, e, na realidade, somente uma parte é efetivamente aprendida pelos alunos. Dessa forma, o método de ensino pode não atender ao que estabelecem as Diretrizes Curriculares Nacionais e as exigências do mercado de trabalho, em que o médico deve realizar atualização contínua e ter a capacidade de solucionar os problemas durante a prática clínica, como também o desenvolvimento de flexibilidade e adaptação para lidar com as mudanças da rotina de trabalho, gerada pelas inovações científicas e tecnológicas.2
A relação estabelecida entre médico e paciente também é um aspecto que tem influência na prática clínica, visto que a empatia, a escuta sem julgamentos e o uso da linguagem clara e acessível são características que fazem parte desse processo e devem ser desenvolvidas durante a formação médica, a fim de favorecer o estabelecimento de vínculo entre profissional e paciente. Entretanto, é possível identificar problemas frequentes na comunicação entre médico e paciente, em que este refere que suas dúvidas muitas vezes não são esclarecidas. Dessa forma, é importante que a organização curricular favoreça o processo de ensino com integração entre o ciclo básico e o profissional desde o início do curso, para que o aluno conheça a realidade e o modo de vida dos pacientes e tenha uma interação comunitária, a qual pode favorecer o desenvolvimento de habilidades de comunicação.3
A Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) tem se destacado por ser uma proposta metodológica inovadora, fundamentada no construtivismo, capaz de atender às necessidades relacionadas à formação e atuação do profissional médico2. Essa metodologia é embasada em problemas e centrada no estudante, com a finalidade de desenvolver no graduando a aprendizagem de forma ativa, partindo dos conhecimentos prévios e da realização de discussões em grupos, com o propósito de desenvolver o raciocínio crítico, a comunicação4 e a capacidade de identificar os problemas relacionados à saúde individual e coletiva e tomar decisões para solucioná-los.4,5
A Faculdade de Medicina de Marília (Famema) iniciou em 1997 a reforma curricular do curso de Medicina, a qual teve como princípios norteadores a ABP, com alteração de conteúdo, processos e relações para todas as séries e disciplinas, envolvendo a integração do ciclo básico e profissionalizante, com a inserção dos estudantes na comunidade e nos serviços de saúde desde o primeiro ano do curso. A utilização desse método é capaz de proporcionar o aumento da responsabilidade pelo conhecimento e atualizações de forma contínua,6de modo a motivar os estudantes a relacionar a teoria com a prática desde o início do curso, com o intuito de aprenderem a associar os conhecimentos das ciências básicas e clínicas. Além disso, na percepção dos tutores, esse modelo pode contribuir para a realização da educação continuada, em que o graduando necessita buscar a informação e fazer análise crítica do conteúdo para posteriormente aplicar à prática.7 Apesar de todos os benefícios promovidos pela ABP, essa metodologia tem gerado algumas dificuldades para os graduandos, por causa da complexidade de eles estudarem sozinhos e das dúvidas sobre o quanto explorar da temática.6
Por conta dessas dificuldades encontradas pelos graduandos e das escassas informações relativas à contribuição da ABP para a prática clínica de médicos pediatras, torna-se necessário avaliar o quanto este modelo de ensino pode contribuir para a formação dos médicos pediatras. Embora esses profissionais sejam de grande importância para a atenção integral à criança e ao adolescente, a baixa procura dos médicos por essa especialidade pode afetar a assistência à saúde da população.
MÉTODOS
Adequação do projeto e sujeitos
Trata-se de uma série de casos, de abordagem descritiva, em que os cenários de pesquisa foram duas instituições: uma do interior de São Paulo (A) e a outra do interior do Paraná (B). A investigação baseou-se no período em que ambas tiveram alterações curriculares no curso de Medicina e passaram a ter a concepção pedagógica centrada no estudante, com a implementação da ABP.
A definição da amostra ocorreu de forma intencional, amostragem não probabilística, em que os atributos dos participantes são definidos conforme o objeto de estudo, a fim de selecionar quais são os indivíduos mais adequados para serem incluídos na amostra.8
Os médicos egressos das instituições (A) e (B) pelo método ABP foram identificados por meio de levantamento de arquivos obtidos no site e na secretaria dessas instituições. Após esse levantamento, identificaram-se os médicos que cursaram residência médica em pediatria e os que possuem o título de especialista em pediatria, por meio da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), totalizando 34 médicos. Desses médicos pediatras, dez participaram da pesquisa: cinco egressos da instituição (A) e cinco da instituição (B). Quanto aos demais, houve recusa de participação e impossibilidade de contato.
A pergunta norteadora do estudo foi:
Questionários avaliativos e momentos de aplicação
Para responderem ao questionário, selecionaram-se médicos especialistas em pediatria, e a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora principal, por meio de três questões semiestruturadas respondidas via e-mail.
Para aperfeiçoamento e validação do instrumento de coleta de dados, ele foi avaliado por expertises da área do método de aprendizagem ativa. Também houve um estudo-piloto com quatro profissionais médicos, a fim de identificar a compreensão das perguntas.
As informações prestadas pelos médicos pediatras entrevistados foram tratadas com sigilo e anonimato. Por isso, substituíram-se os nomes pela letra “M” que representa a categoria profissional, seguida de um número (M1, M2, M3...).
As respostas dos entrevistados às questões abertas foram analisadas pelo método de análise reflexão-síntese, que pressupõe a análise e síntese de conteúdo mediadas pela sensibilidade e pela razão.9
Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer nº 1.371.485) e atende à Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012.10 Foi fornecido aos médicos participantes o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
A Tabela 1 demonstra, em um período de dez anos, um total de 1.608 médicos formados nas instituições (A) e (B), dos quais 8% (123) são pediatras. Entre esses pediatras, apenas 28% (34) são especialistas pela SBP e 72% (89) não têm esse título.
Médicos | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | Total de egressos | ||||||||||
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A | B | A | B | A | B | A | B | A | B | A | B | A | B | A | B | A | B | A | B | ||
Egressos | 80 | 79 | 80 | 76 | 79 | 79 | 78 | 81 | 81 | 81 | 80 | 95 | 76 | 84 | 78 | 79 | 83 | 82 | 75 | 82 | 1.608 |
Pediatras sem título de especialista | 7 | 8 | 3 | 2 | 8 | 1 | 4 | 3 | 8 | 3 | 6 | 5 | 8 | 3 | 6 | 2 | 7 | 3 | 2 | 0 | 89 |
Pediatras com título de especialista | 5 | 4 | 2 | 1 | 2 | 0 | 3 | 0 | 2 | 0 | 2 | 4 | 4 | 2 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 34 |
Total de pediatras sem e com título de especialista | 12 | 12 | 5 | 3 | 10 | 1 | 7 | 3 | 10 | 3 | 8 | 9 | 12 | 5 | 7 | 2 | 8 | 4 | 2 | 0 | 123 |
Fonte: Elaborada pelos autores.
Os médicos pediatras participantes deste estudo foram caracterizados quanto à instituição de ensino de graduação, ao tempo de formação e ao tempo de atuação em pediatria, conforme apresentado na Tabela 2.
DISCUSSÃO
A literatura demonstra que a escolha pela especialidade médica depende de muitos fatores, como qualidade de vida que determinada área poderá favorecer, remuneração, prestígio, influência de terceiros, oportunidades de trabalho, entre outros.11,12 Assim, é importante considerar esses fatores para possíveis melhorias na formação e atuação do médico pediatra.
Diante das mudanças no contexto de educação, os estudos13 buscam abordar as diferenças entre os métodos que envolvem o ensino tradicional e ativo, porém considera-se que as vantagens oferecidas pelas metodologias ativas só podem ser constatadas a partir da evolução profissional do egresso quanto ao desenvolvimento de autonomia para a busca de recursos científicos, a fim de embasar a prática profissional e a tomada de decisão.
Percepção dos entrevistados quanto à contribuição da ABP para a formação médica
Proporcionaram durante quatro anos a possibilidade de trabalhar em grupos e a desenvolver habilidades que facilitaram trabalhar em equipe, principalmente equipe multidisciplinar (M1).
Dada a situação clínica (problema), sabíamos como nos informar, onde encontrar as fontes de informação mais adequadas e confiáveis, além dos livros didáticos; como bases de pesquisa científica, artigos científicos, metanálises etc. (M2).
Penso que as mudanças e reflexões trazidas pelo novo contexto ajudaram a exercer a medicina de uma forma mais integrada, mais humana e completa. A busca ativa de conhecimento desperta o aluno para olhar a medicina de maneira mais ampla (M3).
Forma o médico com uma visão mais ampla do paciente e mais unificada dos diversos conhecimentos da área da saúde, porém não oferece um aprendizado aprofundado das matérias básicas (anatomia, fisiologia, histologia...) como deveria (M4).
Estimularam a desenvolver o raciocínio clínico quando vivenciadas as situações de nosso cotidiano médico (M5).
A aprendizagem baseada em problemas me proporcionou um contato de busca de respostas para questões levantadas durante um caso clínico. Com isso, me sinto mais capaz de, mesmo sem ter a resposta para determinado caso, buscar o conhecimento e assim acompanhar da melhor forma o paciente (M6).
Aprendi a buscar as respostas de forma rápida e eficiente, a elaborar perguntas pertinentes em discussões; aprendi a sintetizar as informações de forma didática para mim mesma (M7).
A metodologia ativa integra o paciente real com a teoria desde o início da formação médica, vendo o paciente e sua patologia como um conjunto e não matérias (M8).
Agilidade no raciocínio clínico (M9).
Ajudou a me tornar uma profissional mais completa (M10).
Os discursos demonstram que a ABP no ensino da Medicina contribuiu para o desenvolvimento de diversas habilidades, como a busca de conhecimento de forma efetiva, a fim de refletir em um melhor acompanhamento do paciente, o que também subsidiou uma prática médica mais humana e holística. Porém, esse método pode não favorecer o aprofundamento das matérias básicas, como anatomia, fisiologia, entre outras. Além disso, nota-se nos discursos a contribuição referente ao desenvolvimento do trabalho em equipe, considerando a participação do aluno na comunidade e nas equipes de saúde durante a formação.
A interdisciplinaridade é uma vantagem demonstrada pelo ABP sobre o ensino tradicional, mediante a alteração do conhecimento fragmentado, por casos reais, em que o estudante pode explorar diferentes abordagens do conhecimento, o que favorece a aprendizagem significativa. Além disso, a metodologia ativa busca associar os conteúdos curriculares envolvidos no ciclo básico à prática clínica, no início do curso médico, para que o estudante relacione os aspectos teóricos com os diversos contextos da prática.13
A ABP favorece o desenvolvimento da comunicação e habilidades para trabalhar em equipe, diante da exposição de ideias, exploração de argumentos e posicionamento crítico ante os assuntos discutidos. Essas atividades também podem contribuir para o desenvolvimento do respeito às opiniões diversas e o desenvolvimento da autocrítica.13
Percepção dos entrevistados quanto à contribuição da ABP para a atuação como médico pediatra
Adquiri o hábito de sempre ir atrás da informação e do conhecimento. Desta forma tenho mais facilidade de me manter atualizado e ajuda bastante por facilitar a busca de tratamentos e diagnóstico para casos difíceis que eventualmente surgem [...] tenho ferramentas suficientes para conseguir informações necessárias na minha prática diária (M1).
Na graduação tivemos contato precoce com os pacientes e comunidades, o que facilita a relação médico-paciente inclusive com os pais/responsáveis, resultando em uma melhor anamnese, propedêutica e investigação diagnóstica (M2).
Acho que tal vivência despertou a atenção para o cuidado integral da criança e família; ajudou a desenvolver o desejo de cuidar, ouvir e acolher a crianças e seus cuidadores nas situações mais diversas. Possibilitou o desenvolvimento da busca por literatura médica relevante com olhar crítico (artigos, protocolos, livros) avaliando sempre a pertinência e confiabilidade das informações pesquisadas [...]. A busca de conhecimento instigada pela metodologia também faz com que estejamos constantemente evoluindo e buscando nos aprimorar, não permitindo ou esperando o conhecimento pronto. Contribuiu para uma atuação mais integrada, interdisciplinar e ampla não focada na doença, mas na pessoa e na promoção de saúde [...] na pediatria é muito importante a visão holística do paciente (M3).
Especialmente na pediatria é muito importante a visão holística do paciente. Mas também falta um aprofundamento nos diferentes sistemas fisiológicos das crianças e suas peculiaridades (M4).
Tais metodologias me trouxeram mais próximo ao paciente e me ensinaram como lidar com os clientes pediátricos (M5).
As metodologias ativas incentivam a discussão multiprofissional, trabalho em equipe e, mais uma vez, a busca de aprendizagem a partir de casos [...] foram discutidos casos pertinentes à pediatria geral (M6).
Contribuiu porque foram discutidos casos pertinentes à pediatria geral (M7).
A prática médica iniciada precocemente ajuda a facilitar o manejo com o paciente pediátrico [...] ajudou a me preocupar com as crianças de forma completa e não apenas na queixa atual (M8).
Ajudou no manejo clínico (M9).
Ajudou a me preocupar com as crianças de forma completa e não apenas na queixa atual (M10).
A ABP contribuiu para a atuação do médico pediatra no âmbito da busca pelo conhecimento, diante do hábito de pesquisar informações atualizadas e confiáveis para utilização na prática diária. O contato precoce com os pacientes e as comunidades também proporcionou uma melhor relação médico-paciente e o envolvimento dos cuidadores para um manejo clínico integral e holístico.
A mudança curricular, incluindo as metodologias ativas, podem contribuir para a formação crítica do estudante, com autoconstrução do conhecimento, em que o educador é um mediador nesse processo, distanciando-se da ideia de detentor de todo o saber. Essa característica pode refletir na relação médico-paciente, tendo em vista que antigamente havia a compreensão de que o médico era superior ao paciente. Atualmente, com essas mudanças de conceitos, o paciente deve ser visto de forma integral e atuar como coparticipante na decisão de conduta terapêutica.14
Percepção dos entrevistados quanto à contribuição da ABP na relação médico-paciente durante a especialização em pediatria
Ao conviver em pequenos grupos com colegas de faculdade para as discussões dos problemas, ampliei minha capacidade de saber escutar e respeitar opiniões diversas. Foi um ótimo treinamento para desenvolver a eloquência ao conversar com as pessoas e poder treinar como explicar para outros meus conhecimentos (M1).
Durante a faculdade, eu aprendi como estudar e encontrar as melhores fontes de informação disponíveis; ajudou a encontrar propostas terapêuticas, com tratamentos baseados em evidências científicas confiáveis (M2).
Permitiu maior aproximação da criança e uma relação médica adequada com a família a maneira que era espontâneo a vontade de cuidar, acolher e ouvir, assim como a preocupação em cuidar das crianças e seus cuidadores (M3).
Desde o primeiro ano o aluno é cobrado quanto à criação do vínculo, à visão holística do paciente, de sua família e à investigação mais completa possível (M4).
Me ajudaram a identificar as necessidades dos pacientes, como também assimilar as expectativas de seus acompanhantes (M5).
Tive desde o início da faculdade o contato com o paciente real; a abordagem da anamnese, exame físico e orientações ao paciente foi desde o começo realizado na prática. Ao entrar na pediatria, esse contato e prática constante da empatia e relação médico-paciente contribuiu para que eu tivesse um olhar mais atento para a criança e sua família (M6).
Infelizmente, acho que nunca vivenciei durante a minha graduação situações onde a relação médico-paciente fosse valorizada. Não aprendi nenhuma metodologia específica nesse sentido (M7).
A convivência desde o primeiro ano da graduação com o paciente real proporciona maior segurança em lidar com o paciente após a formação (M8).
Facilidade no vínculo médico-paciente (no caso da pediatria, mães e avós) e, consequentemente, na melhor adesão ao tratamento (M9).
Me preocupando com o paciente como um todo, o vínculo se torna maior (M10).
Para a maioria dos entrevistados, a ABP contribuiu para a relação médica-paciente durante a especialização em pediatria, considerando a busca do conhecimento, pois, durante na graduação, foi desenvolvida a habilidade de buscar as informações, o que ajuda a elaborar propostas terapêuticas com base em evidências científicas. Além disso, o convívio em grupos e comunidades durante a formação possibilitou aprimorar a comunicação e obter uma visão integral do paciente, favorecendo o estabelecimento de vínculo e a melhor adesão ao tratamento.
A inserção do estudante em ambientes reais da prática também pode favorecer o desenvolvimento de competência no aspecto do “cuidar”, vinculando a universidade com os serviços da comunidade.15
Um estudo realizado por Makabe e Maia16 objetivou estudar, sob o ponto de vista dos estudantes de medicina da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid), a influência do contato com a comunidade, em uma unidade básica de saúde, do Programa da Saúde da Família, sobre a humanização da futura prática profissional. A amostra foi composta por 59 estudantes de graduação da primeira à quinta etapa do curso. A coleta de dados consistiu em um roteiro composto por cinco perguntas sobre a futura prática médica e a formação humanística do estudante. Contudo, o estudo constatou que o contato entre a comunidade e a equipe de saúde favoreceu reflexões acerca das práticas em saúde, possibilitando experiências de aprendizagem para uma prática profissional mais humanizada e integrada. Conclui-se que as metodologias ativas na educação médica estão sendo amplamente utilizadas, a fim de atender às exigências das Diretrizes Curriculares Nacionais e às necessidades atuais da assistência à saúde que buscam a formação de profissionais críticos e reflexivos, com autonomia para o alcance de conhecimento e a tomada de decisão.
Essa mudança no contexto educacional que envolve a utilização dessas metodologias no ensino leva à reflexão sobre sua contribuição para a prática dos profissionais, mesmo após a formação. Além disso, é fundamental ressaltar, no âmbito da formação médica, a importância da atuação do pediatra no sistema de saúde e no acompanhamento do paciente em seu contexto familiar, visando à prevenção de doenças e à promoção da saúde.
Neste trabalho, identificou-se que, entre os médicos egressos formados por meio da ABP, apenas 28% têm o título de especialista em pediatria.
Os discursos apresentados pelos participantes permitiram identificar que a ABP contribuiu para a formação e atuação dos médicos pediatras em diferentes aspectos, proporcionando a busca de conhecimento, a habilidade para trabalhar em equipe e a facilidade para realizar o manejo clínico de forma interdisciplinar e holística. Porém, os discursos também demonstraram que esse método pode não favorecer o aprofundamento das matérias básicas, como anatomia, fisiologia, entre outras.
Sugerimos a realização de novos estudos que possam dar continuidade a essa temática, a fim de que, a partir disso, ocorram mudanças envolvendo a formação médica e a valorização do profissional pediatra, para que a população não sofra com a escassez de profissionais especialistas.