INTRODUÇÃO
A cada dia são processados 70 médicos no Brasil, três novas ações judiciais por hora, de acordo com os dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ)1. São mais de 26 mil processos anuais que representam 7% de toda a categoria. O crescimento expressivo do número de demandas judiciais por erro médico e pela má prática no Brasil nos leva a refletir sobre quais são os fatores responsáveis pelo fenômeno. As instituições de ensino agem para aprimorar as condutas das equipes médicas, reforçar as chamadas boas práticas clínicas e obter o aval de órgãos certificadores nacionais e internacionais2.
Profissionalismo médico refere-se a atributos, valores, comportamentos, responsabilidades e compromissos de médicos que são congruentes com as expectativas do público3. Desde a publicação da carta do profissionalismo em 2002, produto de vários anos de trabalho de líderes daAmerican Board of Internal Medicine (Abim), da American College of Physicians (ACP) e da Federação Europeia de Medicina Interna (European Federation of Internal Medicine), as quais estabeleceram os princípios fundamentais do profissionalismo médico, as discussões acerca da importância da inserção dele nos currículos e nas práticas se tornou cada vez mais frequente.Entre esses princípios, destacam-se: o princípio da primazia do bem-estar do paciente, compreendido como uma atuação que leve em consideração os interesses do paciente; o princípio da autonomia do paciente, o qual entende que os profissionais devem ser honestos com seus pacientes, empoderando-os para a tomada de decisões conscientes; e o princípio da justiça social, sendo a profissão médica responsável pela distribuição justa dos recursos de cuidado relacionado à saúde4. Dessa forma, o profissionallismo tornou-se uma nova competência que foi agregada ao conjunto de habilidades médicas, devendo ser demonstrada, ensinada e avaliada durante a formação desses profissionais5.
É amplamente aceito que a avaliação formativa impulsiona o aprendizado e que incluir o profissionalismo no currículo motiva os alunos a se preparar para o atendimento ao paciente, sendo um elemento essencial na promoção da melhoria da qualidade desse atendimento6. A avaliação do profissionalismo é fundamental para a identificação e remediação de alunos cujo desempenho pode colocar em risco os pacientes7.
Em fevereiro de 1999, o Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), responsável pela acreditação de residências médicas nos Estados Unidos, definiu seis competências gerais comuns a todas as especialidades médicas e seus consequentes resultados, incluindo, entre elas, o profissionalismo8.
O Professionalism Mini-Evaluation Exercise (P-MEX) é um instrumento de avaliação do profissionalismo médico criado no Canadá, em 2006, na Universidade de McGill9, e já foi validado no Japão, em 201110) there is no standardized tool for its measurement. The authors sought to verify the validity, reliability, and generalizability of the Professionalism Mini-Evaluation Exercise (P-MEX, na Finlândia, em 201511, e no Irã, em 201912, mostrando evidências de validade, confiabilidade e reprodutibilidade dos resultados nesses países.
O Brasil ainda tem poucos estudos que abordam métodos de avaliação de profissionalismo médico13. Na literatura em língua portuguesa, não foi identificado nenhum instrumento que avalie o profissionalismo durante a formação médica. O contrato social que sustenta o profissionalismo médico pode ser enfraquecido quando importamos apenas documentos e instrumentos de avaliação de outros países. O que temos no Brasil referente ao tema é baseado, principalmente, no ensino e na avaliação do profissionalismo a partir de matrizes internacionais14) and has been recognized as a skill that should be developed by all health professionals. Objective: The aim of the present study was to assess professionalism among graduates of health-related courses on a worldwide scale. Methods: Systematic review following the recommendations of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA.
Para possibilitar a padronização da avaliação do profissionalismo de médicos residentes no cenário brasileiro e o acompanhamento longitudinal ao longo da sua formação profissional, faz-se necessária a utilização de um instrumento adaptado para uso no país. O objetivo do presente trabalho é a tradução e a adaptação transcultural para a língua portuguesa do instrumento P-MEX, já utilizado em outros países para avaliação do profissionalismo.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa metodológica de tradução e adaptação transcultural do instrumento de avaliação de profissionalismo P-MEX que foi realizada no período de julho de 2019 a agosto de 2020. O P-MEX consta de 21 itens que contemplam quatro domínios, a saber: habilidades de relacionamento médico-paciente, habilidades reflexivas, gestão do tempo e habilidades de relacionamento interprofissional9the Professionalism Mini-Evaluation Exercise (P-MEX. Embora uma versão mais longa de 24 itens tenha sido usada nos estudos de validação do P-MEX no Canadá e no Japão, os autores do instrumento apoiaram e orientaram o uso da versão de 21 itens.
A tradução e a adaptação transcultural do instrumento de avaliação de profissionalismo P-MEX, a fim de manter a equivalência conceitual, cultural, semântica e idiomática, foram realizadas de acordo com as diretrizes da International Test Commission (ITC) - segunda versão 201715 (Figura 1).
A primeira etapa consistiu na solicitação da autorização do autor do P-MEX (Richard Cruess) para dar início ao processo de tradução e adaptação transcultural do instrumento. Após a autorização formal do autor, a etapa seguinte foi a tradução do instrumento original P-MEX para o português falado no Brasil. Essa tradução foi realizada de forma independente por dois médicos cuja língua materna é a língua portuguesa e que possuem fluência na língua inglesa (Quadro 1). Um comitê revisor, composto pelos dois médicos brasileiros que realizaram a tradução para o português com as pesquisadoras, reuniu-se e elaborou a primeira versão em português do P-MEX.
Versão original | Tradução I | Tradução II |
---|---|---|
Listened actively to patient | Escutado ativamente ao paciente | Escutou ativamente o paciente |
Showed interest in patient as a person | Demonstrou interesse no paciente como pessoa | Mostrou interesse no paciente enquanto pessoa |
Recognized and met patient needs | Necessidades de paciente reconhecidas e atendidas | Reconheceu e atendeu às expectativas do paciente |
Extended his/herself to meet patient needs | Estendeu-se para atender às necessidades dos pacientes | Se esforçou para atender às expectativas do paciente |
Ensured continuity of patient care | Continuidade assegurada do cuidado do paciente | Assegurou a continuidade do cuidado com o paciente |
Advocated on behalf of a patient | Defende em nome do paciente | Advogou em nome do paciente |
Demonstrated awareness of limitations | Demonstra consciência das limitações | Demonstrou consciência das suas limitações |
Admitted errors/omissions | Erros/omissões admitidas | Admitiu erros/omissões |
Solicited feedback | Feedback solicitado | Solicitou feedback |
Accepted feedback | Feedback aceito | Aceitou feedback |
Maintained appropriate boundaries | Manteve limites apropriados | Manteve distanciamento apropriado |
Maintained composure in a difficult situation | Compostura mantida em uma situação difícil | Manteve a compostura em uma situação difícil |
Maintained appropriate appearance | Aparência apropriada mantida | Manteve a aparência apropriada |
Was on time | Estava na hora | Foi pontual |
Completed tasks in a reliable fashion | Tarefas concluídas de forma fiável | Completou as tarefas de forma confiável |
Addressed own gaps in knowledge and skills | Abordou as próprias lacunas no conhecimento e nas competências | Abordou suas próprias lacunas em conhecimentos e habilidades |
Was available to colleagues | Estava disponível para os colegas | Esteve disponível para os colegas |
Demonstrated respect for colleagues | Respeito demonstrado pelos colegas | Demonstrou respeito por colegas |
Avoided derogatory language | Evitada a linguagem depreciativa | Evitou linguagem depreciativa |
Maintained patient confidentiality | Manteve a confidencialidade do paciente | Manteve a confidencialidade do paciente |
Used health resources appropriately | Recursos de saúde usados apropriadamente | Utilizou recursos de saúde apropriadamente |
Essa versão em português do P-MEX, aprovado no primeiro comitê revisor, foi traduzida para a língua original do instrumento (back-translation). Essa etapa foi realizada por dois professores de inglês, nativos de países de língua inglesa, residentes no Brasil e fluentes na língua portuguesa. Os profissionais que realizaram a tradução retrógrada para a língua inglesa não tiveram acesso ao instrumento na sua versão original em inglês e foram orientados a fazer uma tradução literal da versão em português do P-MEX.
O segundocomitê revisor foi de suma importância para alcançar a equivalência transcultural e promoveu a elaboração de uma versão considerada consenso final. Esse comitê revisor foi constituído pelos dois professores de inglês (tradutores III e IV) e as pesquisadoras. Nessa etapa, o comitê revisor dispunha de todo material elaborado até o momento e verificou a ocorrência de equivalência semântica, idiomática e conceitual entre a versão original do instrumento e a versão consenso final. Vale lembar que essa versão consenso final ainda poderia passar por alterações após as avaliações práticas (pré-teste).
O instrumento traduzido para a língua portuguesa (apreciado pelo primeiro comitê revisor) e a retrotradução para a língua inglesa (apreciado pelo segundo comitê revisor) foram enviados para o autor por correspondência eletrônica, conforme sua solicitação inicial, para que ele pudesse fazer suas considerações. Ele aprovou a retrotradução na sua íntegra, sem necessidade de nenhuma modificação.
A etapa final consistiu na aplicação da versão consenso final do P-MEX. O objetivo dessa etapa foi avaliar a clareza, a compreensão e a aceitabilidade do instrumento traduzido em uma população semelhante à população-alvo, ou seja, médicos residentes em formação e preceptores de residência médica. Médicos residentes em pediatria em um hospital universitário de ensino preencheram um total de 12 formulários do P-MEX, aplicados por dois preceptores da residência de pediatria da mesma unidade. Buscou-se a todo momento identificar alguma parte do instrumento que pudesse gerar dúvidas e interpretações errôneas. Constatou-se que a versão consenso final proporcionou entendimento equivalente, compreensível e claro, consolidando-a como a versão final em português do P-MEX.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de ensino superior participante e está em conformidade com a Resolução n° 466/2012. Todos os participantes formam orientados sobre o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Em relação às traduções exibidas no Quadro 1, as discordâncias mais frequentes encontradas nas traduções foram relacionadas a palavras ou termos com significados semelhantes no Brasil (por exemplo: “Demonstrou interesse no paciente como pessoa” e “Mostrou interesse no paciente enquanto pessoa”) e tempos verbais diferentes (por exemplo: “Demonstra consciência das limitações” e “Demonstrou consciência das suas limitações”).
Durante a síntese das traduções, todas as discordâncias encontradas na etapa anterior foram estudadas, e os profissionais componentes do primeiro comitê revisor optaram pelo termo que consideraram mais usual no português falado no Brasil, para compor a versão consenso em português.
As versões retrotraduzidas para a língua inglesa foram muito parecidas, e as diferenças foram consideradas secundárias ao uso de palavras sinônimas. Dessa forma, o segundo comitê revisor optou por um retorno mais literal da tradução respeitando o discurso dentro dos padrões normais da cultura-alvo. Essa versão consenso da retrotradução foi enviada aos autores do instrumento que a aprovaram sem considerações adicionais e na íntegra.
A etapa final consistiu na aplicação da versão consenso final do instrumento a um público semelhante ao público-alvo da pesquisa. Foram avaliados 12 residentes médicos de pediatria em um hospital de ensino, durante estágio de pronto-socorro e unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, por dois preceptores que já acompanhavam esses residentes. Após observação de um atendimento desses residentes por aproximadamente 15 minutos, os preceptores preencheram o instrumento e, em seguida, forneceram feedback cuja etapa teve como objetivo avaliar sua compreensão. Inferiu-se que não houve impedimentos ao pleno entendimento do instrumento por todos os participantes, tanto residentes quanto preceptores. Buscou-se identificar alguma questão problemática, a fim de propiciar soluções para que o entendimento fosse mais claro e sem gerar dúvidas por parte das pessoas que fossem responder a ele. O instrumento foi enviado aos preceptores para ser aplicado em residentes sob sua supervisão. Tais residentes foram orientados a fazer apontamentos de possíveis dúvidas ou sugestões de melhoras. Assim, discutiu-se em grupo (preceptores e pesquisadoras) item por item do questionário. Após esse processo, nenhuma dúvida foi levantada quanto à compreensão, considerando os itens corretamente compreendidos. Houve considerações apenas em relação à apresentação do instrumento, sendo sugerido que não fossem utilizadas abreviaturas na pontuação dos itens da escala (inaceitável, abaixo das expectativas, dentro das expectativas, excede expectativas e evento crítico).
Dessa forma, a partir da análise realizada, propôs-se a seguinte versão final em português do P-MEX (Quadro 2).
Retrotradução 1 | Retrotradução 2 | Versão consenso (segundo comitê revisor) |
---|---|---|
Actively listened to the patient | Actively listened to the patient | Escutou ativamente o paciente |
Showed interest in the patient as a person | Showed interest in the patient as a person | Mostrou interesse no paciente como pessoa |
Recognized and met patient needs | Recognized and took care of the patient’s needs | Reconheceu e atendeu às necessidades do paciente |
Over and above to meet patient needs | Went beyond meeting the patient’s needs | Superou-se para atender às necessidades do paciente |
Continued patient care was ensured | Constantly made sure of the patient’s care | Assegurou-se a continuidade do cuidado com o paciente |
Advocated in defense of the patient | Advocated for the patient | Advogou em defesa do paciente |
Demonstrated awareness of one’s limitations | Showed awareness of own limitations | Demonstrou consciência das suas limitações |
Admitted errors and omissions | Admitted mistakes and omissions | Admitiu erros e omissões |
Requested feedback | Sought feedback | Solicitou feedback |
Accepted feedback | Accepted feedback | Aceitou feedback |
Maintained appropriate limits | Maintained appropriate boundaries | Manteve limites apropriados |
Kept composure in a difficult situation | Remained composed in difficult situations | Manteve a compostura em uma situação difícil |
Maintained proper appearance | Maintained appropriate appearance | Manteve aparência apropriada |
Was punctual | Was punctual | Foi pontual |
Has completed tasks reliably | Completed tasks reliably | Completou as tarefas de maneira confiável |
Addressed one’s own knowledge and skills gaps | Addressed own gaps in knowledge and skills | Abordou suas próprias lacunas de conhecimento e habilidades |
Was available to colleagues | Was available for colleagues | Estava disponível para os colegas |
Showed respect for colleagues | Showed respect for colleagues | Demonstrou respeito pelos colegas |
Avoided derogatory language | Avoided disparaging language | Evitou linguagem depreciativa |
Maintained patient confidentiality | Upheld patient’s confidentiality | Manteve a confidencialidade do paciente |
Used health resources appropriately | Used healthcare resources appropriately | Utilizou os recursos de saúde apropriadamente |
DISCUSSÃO
O instrumento “P-MEX” foi traduzido e adaptado de acordo com as diretrizes da ITC - segunda versão 201715 para uso no Brasil, não sendo identificadas dificuldades de compreensão em nenhuma das questões. Todo o processo realizado, incluindo a aprovação final do autor do instrumento original, sugere que a nova versão adaptada tem validade de conteúdo correspondente à original.
Durante o processo de tradução e adaptação transcultural do instrumento, foram necessários pequenos ajustes gramaticais e culturais de modo a adaptá-lo ao contexto brasileiro16. As alterações mais frequentes encontradas no texto, introduzidas por meio da tradução, enquadraram-se nas três categorias mais encontradas na literatura: omissões, substituições ou acréscimos17. Durante o consenso das traduções, buscou-se a forma que caracterizasse melhor as versões discutidas e pensadas à luz dos objetivos do questionário original, de modo a atingir a equivalência semântica. Foram seguidas as recomendações práticas de tradução para a adaptação transcultural, principalmente no que se refere a usar voz ativa em vez da passiva, e evitar o modo subjuntivo e as formas possessivas18.
É sugerido que o formato do item, incluindo o layout físico, seja o mesmo nas duas versões do instrumento durante o processo19. Nessa tradução e adaptação transcultural, entretanto, optou-se por seguir a sugestão dos preceptores que aplicaram o pré-teste de retirar as siglas, e utilizar as palavras por extenso (não se aplicam “inaceitável”, “abaixo das expectativas”, “dentro das expectativas” e “excedeu expectativas”). Outra alteração feita foi a junção de itens por domínios. O P-MEX avalia quatro domínios, a saber: relação médico-paciente, relacionamento interpessoal, reflexão e manejo do tempo20.
A aplicação do pré-teste permitiu que os preceptores respondessem ao instrumento e o avaliassem posteriormente quanto ao entendimento, à aparência, à clareza e à escrita. Também foram incentivados a fornecer sugestões de melhorias quando considerassem pertinentes. Isso garantiu que a versão adaptada mantivesse sua equivalência na aplicada.
A equivalência semântica, que é a adequada transferência de significados entre idiomas, alcançando efeito similar durante sua aplicação em diferentes línguas, foi comprovada durante a tradução e adaptação transcultural do instrumento original. Um aspecto relevante da equivalência semântica é que o nível da linguagem usada demonstrou ser apropriado à população-alvo. Um aspecto não menos importante referiu-se ao fato de, durante o pré-teste (avaliação da compreensão), haver ainda, equivalência operacional. O tempo médio para responder ao questionário foi de 15 minutos, dentro da média gasta no instrumento original, que é de 15 a 20 minutos9.
A aplicação desse instrumento fornecerá contribuições na avaliação sobre o nível de profissionalismo do médico residente, permitindo analisar adequadamente seu desempenho profissional durante toda a sua formação e, quiçá, possibilitando interferências nas discrepâncias observadas pelos preceptores21),(22) mandated by accrediting bodies. Responding to a call for comprehensive research on remediation of student professionalism lapses, the authors explored current medical school policies and practices. Method In 2012-2013, key administrators at U.S. and Canadian medical schools accredited by the Liaison Committee on Medical Education were interviewed via telephone or e-mail. The structured interview questionnaire contained open-ended and closed questions about practices for monitoring student professionalism, strategies for remediating lapses, and strengths and limitations of current systems. The authors employed a mixed-methods approach, using descriptive statistics and qualitative analysis based on grounded theory. Results Ninety-three (60.8%. Dessa forma, o instrumento poderá ser utilizado como objeto de melhoria do profissionalismo23. Além disso, trata-se de uma ferramenta de avaliação direta, rápida e de fácil execução, cuja aplicação, pode ser estendida ao estudante de Medicina.
Já está em andamento o processo de validação estatística quantitativa do P-MEX, pois, como se trata da tradução de instrumento de mensuração, ele deve manter a capacidade de mensurar conforme o original.
CONCLUSÃO
Diante da lacuna de instrumentos para medir o profissionalismo de médicos residentes no Brasil em suas rotinas de atendimentos, realizaram-se a tradução e a adaptação transcultural do P-MEX para uso no país. O seguimento de etapas de acordo com o referencial metodológico escolhido foi importante para garantir a qualidade no resultado final. Esse instrumento poderá ser utilizado tanto para avaliação do comportamento profissional de residentes médicos como para o planejamento de suas atividades de educação. Na perspectiva do ensino, o P-MEX poderá ser útil com a finalidade de instigar os estudantes a buscar agir de acordo com o esperado para uma prática profissional mais adequada e com menos risco para os pacientes e a sociedade.