INTRODUÇÃO
As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os Cursos de Medicina1),(2) citam diversos atributos desejados aos futuros médicos, incluindo a formação generalista, crítica e reflexiva. Para isso, devem ser criados mecanismos para aproveitar “monitorias, estágios, programas de iniciação científica, programas de extensão, estudos complementares e cursos realizados em áreas afins”2. Entre esses mecanismos, as ligas acadêmicas ganharam destaque no decorrer dos anos.
As ligas acadêmicas são entidades formadas por estudantes sob orientação de um ou mais professores com o objetivo de desenvolverem ações de ensino, pesquisa e extensão numa determinada área do conhecimento. Possuem atuação na comunidade e presença marcante na formação dos novos profissionais, estando em crescimento constante e já com iniciativas para institucionalização e regulamentação3.
Embora haja concomitância entre a publicação das DCN e o crescimento das ligas, não há comprovação de causa e efeito. Criadas para ampliar a extensão universitária, as ligas tornaram-se oportunidades para especialização precoce e “tapa-buracos” de currículo4. Entretanto, é legítimo que os estudantes membros de ligas, que chamaremos de “ligantes”, busquem qualificar sua formação e ter autogestão do aprendizado.
Recentemente, algumas sociedades de especialidades têm incentivado a criação de ligas acadêmicas, buscando aproximar-se dos estudantes. Essa aproximação é uma resposta aos currículos mais generalistas? Neste ensaio, pretendemos contextualizar as recentes mudanças curriculares nos cursos médicos, os mecanismos para formação e certificação de especialistas no país, e como as ligas acadêmicas se inserem nesse cenário, discutindo sua aproximação com as sociedades de especialidades.
Mudanças curriculares
Na década de 1990, a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem) foi responsável por levar a discussão sobre o currículo aos meios acadêmico e político, culminando com a divulgação da DCN de 2001 e um movimento para sua implementação. Uma das estratégias foi o Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed), com 19 escolas-piloto para a implementação de mudanças, propondo três eixos para direcionar as mudanças curriculares: orientação teórica, abordagem pedagógica e cenário de prática5.
Diversas alterações sofreram resistências dentro das escolas, mostrando que a implementação de mudanças curriculares sem a sensibilização dos professores pode pôr em risco o processo5 e “professores resistentes e indiferentes às mudanças dificultam o trabalho de reformulação curricular”6. Mudanças forçadas por legislação sem a necessária interiorização e assimilação conceitual nas comunidades acadêmicas criam movimentos de “contrarreforma” nas escolas.
Embora os novos currículos tenham sido bem avaliados, o currículo interdisciplinar, as deficiências da infraestrutura física, a falta de capacitação docente permanente e as dificuldades de avaliação do aluno ainda eram um desafio aos professores7. Com o aumento de tempo de internato (de um para dois anos), houve consequente diminuição e/ou reorganização de carga horária8. Entre os docentes que avaliaram negativamente as alterações curriculares, especial enfoque foi dado à deficiência de carga horária em áreas básicas, como anatomia e fisiologia7.
Aparentemente, os professores da atenção primária foram os primeiros a perceber essa necessidade de mudança, pois os estudantes resistiam à ideia de distanciar-se do seu cenário de prática ideal: profissional liberal em hospital privado ou consultório próprio9. Justamente a diminuição do hospital universitário como principal campo de atuação e a utilização de unidades básicas em comunidades fora do centro foram uma importante mudança percebida pelos professores e alunos, com reclamações inclusive de familiares dos discentes8.
Questionamos então:
A concorrência pelas residências médicas
Um fator a ser considerado na formação generalista do médico é o sistema de especialização, com a residência médica sendo o padrão-ouro. De acordo com relatório da Cinaem10, os recém-formados acabavam a graduação com apenas metade dos conhecimentos necessários, tornando a residência o caminho natural. Assim, deve-se pensar a formação médica como a complementaridade da graduação e residência.
Em março de 2016, havia 268 escolas médicas com 24.401 formandos, enquanto havia apenas 13.795 vagas de residência no país, com praticamente todos os estudantes desejando realizar uma residência médica11. Estima-se que 30% dos médicos recém-graduados não tenham acesso a programas de residência médica12. Assim, percebe-se o processo seletivo como um ambiente altamente competitivo e foco de ansiedade para os estudantes, gerando uma demanda por cursos preparatórios e fazendo o interno dividir seu tempo entre a formação generalista e o preparo para o processo seletivo11. O sistema de cursinhos, com acesso desigual, reforça estereótipos da formação médica, mantendo modelos educacionais com foco em memorização de questões e sem crítica científica13. A concorrência pela especialidade é heterogênea, com algumas especialidades com vagas ociosas e outras com alta demanda. Esse fenômeno não é exclusividade brasileira: nos Estados Unidos, o acrônimo ROAD (radiologia, oftalmologia, anestesiologia e dermatologia) é popular entre estudantes para se referir às especialidades mais concorridas14.
Além das provas de múltipla escolha, faz parte da seleção para residências a análise de currículos dos estudantes. A participação em ligas, per se, foi pontuada em 37,6% dos editais15, além de pontuar atividades como a organização de eventos, realizada por algumas ligas16. Candidatos que participam de monitorias ou têm publicações possuem índice maior de aprovação, inferindo-se a possibilidade de que candidatos que se dedicam mais a atividades extracurriculares também melhoram sua formação15.
Portanto, estariam as escolas médicas formando generalistas, enquanto, nos processos seletivos para residência, são premiados os candidatos que têm se dedicado à especialidade na graduação?
As sociedades de especialidades
O Conselho Federal de Medicina (CFM) reconhece 55 especialidades e 59 áreas de atuação17. Para cada especialidade, foi criada uma sociedade científica ou sociedade de especialidade. Todas participam do Conselho Científico da Associação Médica Brasileira (AMB), que tem entre suas finalidades coordenar as atividades do exercício das especialidades, sugerir medidas visando ao aperfeiçoamento da formação dos médicos e sugerir medidas destinadas à execução da atribuição do título de especialista18.
Um estudo que avaliou a distribuição desigual de reumatologistas sugeriu que a sociedade da especialidade exerça papel para tornar a formação de especialistas prioritária no país19. De fato, sociedades de especialidades influenciam o sistema de formação de especialistas. A AMB e as sociedades de especialidades são responsáveis por programas de educação continuada, bem como organizam seus títulos de especialista20. O trabalho conjunto entre a sociedade de especialidade e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) pode desencadear melhorias na estrutura e no funcionamento da formação médica21, podendo ser adotado por todas as especialidades. Contudo, há dupla certificação de especialistas: os egressos de residências médicas recebem certificado que os habilita a trabalhar como especialistas e um médico pode ser certificado por uma sociedade de especialidade caso seja aprovado na prova para obtenção de título de especialista e comprove experiência na área. Isso gera um mercado de cursos de especialização sem a chancela da CNRM, mas reconhecidos pela AMB. Aqui, novamente, há um distanciamento entre práticas governamentais e sociedades de especialistas.
Estariam os especialistas fechados dentro de suas sociedades, alheios aos movimentos integrados de mudanças no sistema de saúde e de educação médica? Há um descompasso entre as sociedades de especialidades e as discussões sobre melhorias no curso de graduação?
Aproximação entre liga e especialidade
Levando em consideração que as sociedades capitaneiam os processos de certificação dos títulos de especialistas, a grande concorrência existente para os ingressantes em programas de residência e a aproximação das sociedades dos estudantes da graduação, as ligas acadêmicas podem estar se tornando uma forma de especialização precoce dos estudantes. Essa especialização pode ser induzida pelas próprias sociedades de especialistas, à revelia das recentes mudanças curriculares.
A participação dos estudantes em ligas está relacionada com a especialidade médica escolhida após a graduação, com egressos de ligas optando por especialidades da área22)-(24. Porém, isso não implica relação de causa-efeito, já que o interesse pode ser preexistente, além do fato de a escolha pela especialidade ser multifatorial23. Não se pode negligenciar também que aspectos como o mercado médico, a localização de alguns cursos em metrópoles e a concentração de alguns serviços especializados no sistema público ou no privado também interfiram na opção de especialidade pelo estudante. Entretanto, há de se pensar se a participação da liga reforçou um sentimento de especialização precoce, fazendo com que o estudante focasse o estudo da especialidade definida e não a totalidade do curso.
Por perceberem lacunas em sua área, algumas sociedades estimulam a formação de ligas de sua especialidade, o que significa introduzir conteúdos que ainda não fazem parte da grade curricular formal e criar redes de troca de conhecimento. Há diversas especialidades com iniciativas de estímulo à criação e organização de ligas. Resumimos as atividades no Quadro 1.
Especialidade | Atividades |
---|---|
Clínica médica | Fomento à criação de ligas25. |
Pediatria | Descontos em eventos da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e fornecimento de material técnico-científico26. |
Medicina de família e comunidade | Auxílio em intercâmbios e espaços em congressos35),(36. |
Cirurgia geral | Organizar e promover eventos. Fomentar criação e interação entre ligas37),(38. |
Urologia | Conteúdo on-line, desconto em eventos científicos e recebimento de material educacional32. |
Neurocirurgia | Simpósios com ligantes28. |
Pneumologia | Acesso a conteúdo on-line e desconto em atividades e congressos33. |
Medicina intensiva | Suprir deficiência no ensino de medicina intensiva50. |
Anestesiologia | Promover aulas. Fomentar interesse do estudante na especialidade27. |
Geriatria | Qualificação do ensino de geriatria30),(31. |
Cardiologia | Mantém lista de ligas, atividades acadêmicas e revista científica para publicação das atividades39. |
Psiquiatria | Intercâmbio entre ligas, promoção de atividades e gratuidade no congresso29. |
Hematologia | Acesso a materiais de ensino a distância (EaD) e gratuidade no congresso34. |
Cirurgia pediátrica | Mantém lista de ligas41. |
Ortopedia e traumatologia | Mantém lista de ligas42. |
Neurologia | Mantém lista de ligas43. |
Patologia clínica e medicina laboratorial | Mantém lista de ligas44. |
Radiologia | Mantém lista de ligas45. |
Infectologia | Mantém lista de ligas46. |
Nefrologia | Possui comitê de ligas47. |
Gastroenterologia | Possui comissão de ligas48. |
Patologia | Motivar o aluno para a patologia e aumentar o interesse dos recém-formados49. |
Cirurgia plástica | Eventos com alunos e participação no congresso da especialidade40. |
As sociedades brasileiras de Clínica Médica (SBCM), de Pediatria (SBP) e de Anestesiologia (SBA) possuem órgãos próprios para as ligas acadêmicas, com sistema de cadastro e regulamentos publicados25)-(27. Nota-se o interesse em valorizar a especialidade e fomentar a criação de ligas. No regulamento da SBP, é explicitada a necessidade de preceptoria e reforça-se que não pode haver prejuízo das demais atividades acadêmicas do estudante26. Na SBA, é citado o objetivo de fomentar o desejo pela anestesiologia ou área afim27.
A Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) também possui uma lista de ligas associadas. Durante o congresso da especialidade em 2018, a SBN realizou um simpósio com os alunos “retratando a especialidade de forma mais intimista, informal e objetiva expondo a rotina, as dificuldades e a paixão pela especialidade”28. Essa forma de retratar a especialidade mostra o objetivo de aproximar o acadêmico da especialidade, ainda na graduação.
A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) possui edital para cadastro de ligas, com definição clara de contrapartidas delas para acessar benefícios da sociedade, incluindo promoção e divulgação dos projetos da ABP, de maneira on-line e física. A ABP oferece gratuidade no congresso da especialidade e promove o intercâmbio entre ligas29. Essa abordagem mostra a utilização das ligas para capilarização das ações da sociedade.
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) possui espaços dedicados às ligas nos seus congressos, estrutura dentro da sociedade com o objetivo de estimular as ligas e cadastro em seu site. Possui um documento com diretrizes, elaborado em evento específico sobre ligas de geriatria, criadas porque a SBGG via deficiência no ensino da área30. Em suas diretrizes, reforça que as ligas são dos acadêmicos, limitando o papel do orientador, bem como que a liga é “uma atividade complementar ao currículo e não supressora de eventuais falhas deste”. As diretrizes ainda enumeram e exemplificam ações nos eixos de ensino, pesquisa e assistência31.
A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) (32 possui um departamento específico e, assim como a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) (33 e a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) (34, possui um cadastro de ligas e oferece benefícios aos ligantes, como acesso a conteúdo restrito, participação em eventos com descontos e recebimento de materiais educacionais da área.
Algumas especialidades possuem estrutura um pouco diferente. Foram criadas entidades nacionais que congregam as ligas, com posterior chancela das sociedades. É o caso da medicina de família e comunidade35),(36, cirurgia geral37),(38, cardiologia39 e cirurgia plástica40. Elas realizam eventos em conjunto, abrem espaço em seus congressos ou oferecem vantagens aos membros das ligas. É interessante notar que o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) já possui em sua estrutura o “Membro Acadêmico”, em que o estudante de graduação pode ser membro da sociedade38.
Outras sociedades, como a de Cirurgia Pediátrica41), de Ortopedia e Traumatologia42, de Neurologia43, de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial44, de Radiologia45 e de Infectologia46, mantêm ao menos uma lista de ligas. A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)47 e a Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)48 também mantêm um comitê ou uma comissão dedicados às ligas. Não há divulgação de outras atividades referentes às ligas, mas é possível inferir que as sociedades tenham algum tipo de interferência, benefício ou estímulo aos ligantes.
Na apresentação de suas ligas, a Sociedade Brasileira de Patologia (SBP) justifica que está ciente das mudanças curriculares e que o ensino da especialidade perdeu sua identidade e tornou difícil fazer com que o aluno tenha no professor de patologia um exemplo a ser seguido. Assim, acredita que a criação de ligas “possa motivar o aluno para a Patologia, fazendo com que ele adquira mais conhecimento, e aumentar o número de recém-graduados interessados na nossa especialidade” (49. Demonstra, assim, o desejo da sociedade de colocar a figura da patologia e do patologista novamente em evidência na formação médica.
Não podemos ignorar, porém, que a atuação das sociedades de especialidades consegue criar redes nacionais de ligas e conduzir estudos de maior amplitude sobre a educação médica, auxiliando na catalogação e no estudo das ligas acadêmicas. Estudos que analisam as ligas como um fenômeno educacional geralmente são capitaneados por estudos seccionais por especialidade, como medicina intensiva50, oncologia51, trauma22),(52, anestesiologia53, oftalmologia54),(55 e cirurgia vascular56.
Então os professores especialistas reencontram os estudantes nas ligas acadêmicas? E, mais do que isso, estariam eles priorizando esses estudantes nas seleções como os futuros especialistas, perpetuando o ciclo?
Considerações
O limite tênue entre estimular o aprendizado da área e regredir ao modelo fragmentado de ensino é a principal dificuldade e fonte de críticas às ligas. Entre as críticas, há a possível subversão da estrutura curricular, a reprodução de vícios acadêmicos, a especialização precoce, o risco do exercício da medicina sem orientação e a ênfase no ensino e na pesquisa4),(57. Nota-se o padrão de atividades no tripé ensino-pesquisa-extensão, mas com foco no ensino, em detrimento da pesquisa e extensão58.
Os alunos que reputam as ligas acadêmicas como satisfatórias também consideram assim a pertinência dos conteúdos no currículo. Entretanto, esses assuntos não estão sendo suficientes para os acadêmicos que buscam alternativas para complementar sua formação59. As ligas são uma das principais atividades extracurriculares, e a falta de tempo para lazer e descanso leva a uma piora nos parâmetros de saúde e satisfação pessoal, aumentando sintomas depressivos e intensificando a competitividade entre alunos60.
Embora as DCN citem a capacidade do graduado em Medicina para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, bem como a utilização de diferentes cenários de ensino-aprendizagem e a interdisciplinaridade para integrar as diferentes dimensões2, elas não deixaram claro onde ficaria o ensino das especialidades médicas. Inicialmente, as ligas serviram como importante fonte de concentração de ideias estudantis para ampliação de sua atuação durante a formação e o crescimento profissional, porém podem ter se tornado parte de um movimento de “contrarreforma curricular”, com auxílio de professores deslocados durante as reformas. Então, as ligas são utilizadas para que uma estrutura educacional formal e fragmentada permaneça dentro das escolas que passaram a utilizar metodologias modernas de ensino.
Pode ocorrer efeito contrário, com alunos buscando as ligas devido a deficiências na graduação: falta de correlação entre ciclo básico e ciclo clínico, aulas extensivamente longas e ministradas por especialistas. Nas ligas, ocorrem aulas práticas, curtas e ministradas por eles mesmos ou por médicos atuantes na prática diária e residentes61. Assim, podem-se pensar as ligas como refúgio dos não contemplados pelo currículo.
Na análise de discurso dos ligantes, estudantes e professores compreendem que a participação em ligas possui pontos positivos, como aulas mais curtas e agradáveis e a aproximação com o professor, e negativos, como a pouca ênfase em pesquisa e extensão e a especialização precoce61. Podemos crer que a literatura recente sobre as ligas gera discussão e reflexão entre os ligantes, de diversas maneiras, inclusive com relação às maneiras de regulação criadas em algumas universidades3.
CONCLUSÕES
Não acreditamos que a aproximação entre as ligas e as sociedades de especialidades seja um movimento reacionário deliberado e orquestrado contra as recentes mudanças curriculares. Cremos, na verdade, que o fenômeno seja espontâneo e, em certa medida, também uma consequência das mudanças curriculares e sociais pelas quais passamos.
Cumpre à comunidade da educação médica brasileira acompanhar esse movimento com atenção, reflexão e crítica para que, de um lado, não se tolha dos estudantes a liberdade de explorar diversas realidades da prática médica, e, de outro, não se subverta a proposta pedagógica de formação médica geral. Também se podem pensar as ligas como forma de apresentar especialidades aos estudantes, para além de disciplinas optativas no currículo. É imprescindível discutir maneiras de articular a formação generalista com o conhecimento fragmentado existente em cada uma das especialidades.