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Revista Brasileira de Educação Médica
versão impressa ISSN 0100-5502versão On-line ISSN 1981-5271
Resumo
GARRITANO, Célia Regina de Oliveira et al. Avaliação do Prontuário Médico de um Hospital Universitário. Rev. Bras. Educ. Med. [online]. 2020, vol.44, n.1, e009. Epub 14-Fev-2020. ISSN 1981-5271. https://doi.org/10.1590/1981-5271v44.1-20190123.
Introdução:
Este trabalho analisa a qualidade dos prontuários médicos dos pacientes internados no Hospital Universitário Gafrée e Guinle.
Métodos:
Foram selecionados aleatoriamente 100 prontuários da clínica médica e da clínica cirúrgica de pacientes internados nesse Hospital. A análise dos prontuários consistiu na ausência ou presença, dos seguintes tópicos: ficha de identificação do paciente, laudo médico, boletim de internação e alta hospitalar, resumo de internação, evolução médica, evolução da enfermagem, prescrição médica, boletim operatório, boletim da anestesia, laudo do exame histopatológico. Quando havia estes tópicos, verificou-se ainda se eles estavam adequados ou inadequados. Nos prontuários da clínica médica excluíram-se o boletim operatório e da anestesia, laudo do exame histopatológico e os demais tópicos relacionados à cirurgia. Em cada prontuário foi observado se todos os itens citados estavam presentes, preenchidos corretamente, escritos de forma legível, e se havia abreviaturas, siglas e sinais impróprios. No caso de esses itens estarem presentes nos prontuários avaliou-se a adequação ou inadequação deles. Os resultados das ambas as clínicas foram comparados para a análise de qual serviço apresentou um melhor desempenho. Para avaliar o desempenho do hospital todos os itens foram analisados em relação à presença, ausência, adequação ou inadequação e não aplicabilidade. A análise dos dados foi realizada por meio de tabelas e gráficos e a análise estatística pelo teste não paramétrico Mann-Whitney.
Resultados:
Durante a pesquisa nem todos os itens foram encontrados e, alguns casos, estavam preenchidos inadequadamente. Além disso, constatou-se a falta de ordenação deles. Do total da amostra analisada, 85,5% estavam legíveis e 32% foram considerados inadequados, sendo 37 prontuários da clínica cirúrgica e 27 da clínica médica. Os resultados dos exames complementares foram encontrados em apenas 55,5% da amostra.
Conclusão:
A elaboração dos prontuários no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle é deficiente com vários itens incompletos e/ou ausentes.
Palavras-chave : Prontuário médico; Avaliação; Educação médica.