INTRODUÇÃO
A residência médica é uma especialização com características peculiares, uma vez que o residente exerce o duplo papel de professor e aprendiz, além de atuar em cenário de prática, com pacientes reais. Diversos treinamentos de como ensinar residentes a exercer a função de docência com qualidade estão sendo implementados em todo o mundo e são denominados programas de Residente como Professor (Resident as Teacher – RaT)1.
Apesar de o processo de ensino-aprendizagem durante a residência médica ainda ser pouco estudado, dados da literatura norte-americana estimam que os residentes chegam a exercer a função docente em até um quarto do período total de tempo dos seus programas de residência2. Vale ressaltar que a capacidade de ensino dos residentes não se correlaciona com a competência clínica diagnóstica, e, sem a preparação formal, eles podem adotar estratégias de ensino ineficazes1. Uma formação estruturada em como ensinar e adquirir conhecimentos, habilidades e atitude se faz necessária, já que repercute de forma positiva na prática médica dos egressos e naqueles sob sua supervisão direta ou indireta (internos e alunos da graduação).
Recentemente, um grupo de especialistas em RaT desenvolveu um guideline como um roteiro para diretores de programas de residência médica e instituições de ensino com o objetivo de ampliar o embasamento sobre o assunto. Esse grupo realizou primeiramente uma entrevista online para avaliar as práticas locais dos residentes como professores em 47 programas de residência, em cinco hospitais. Dos programas pesquisados, 49% responderam ao questionário e relataram que os residentes eram obrigados a participar de uma orientação de ensino em 78% dos programas e que, em 91% desses programas, os residentes eram avaliados. Na maioria dos programas (91%), os residentes que se destacavam eram premiados3.
Para a implementação desses programas, deve-se, primeiramente, compreender o contexto da residência médica na qual se deseja inseri-los, além de esclarecer residentes e internos sobre a relevância e os benefícios do tema para a rotina dos serviços médicos. Assim como os preceptores da residência médica, os residentes também têm que conhecer as potencialidades de cada cenário de atuação da sua especialidade para promover uma docência eficaz, escolhendo quais as estratégias educacionais mais adequadas para cada situação4.
Para isso, o residente deve aprender a estabelecer objetivos educacionais e matriz de competência, tendo como base as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina5. Trata-se do uso habitual e criterioso de conhecimento, comunicação, habilidades técnicas, raciocínio clínico, valores, emoções e reflexões na prática clínica diária que devem ser alcançados em cenários específicos6. Algumas atitudes são essenciais, tais como manifestar e estimular a curiosidade dos internos, estabelecer um ambiente de aprendizado seguro, ser acessível e seguir o código de ética no ensino médico. Além disso, habilidades de comunicação, de liderança, de respeito ao discente e capacidade de mediar conflitos não podem ser esquecidas4.
Na formação médica, a capacitação em comunicação mostra-se essencial no aprimoramento do cuidado. Ela se faz necessária para os processos de promoção da saúde e prevenção de doenças e principalmente para a informação de diagnóstico, tratamento e/ou reabilitação7. Por meio de linguagem verbal ou não verbal, ela deve ser treinada para uso eficaz com usuários, familiares, comunidades e membros das equipes profissionais. Além disso, é imprescindível nesse treinamento a inclusão de temas como empatia, sensibilidade e interesse, preservação da confidencialidade, compreensão, autonomia e segurança da pessoa sob cuidado5.
Dentre os assuntos abordados na comunicação, a transmissão de uma má notícia é uma das mais difíceis de ser executada corretamente, além de bastante estudada na literatura internacional. Alguns estudos oferecem algumas orientações gerais sobre como sistematizar a transmissão de uma má notícia. Na prática, observa-se que os médicos utilizam sua experiência clínica e fazem essa comunicação de modo intuitivo. Para tornar a experiência menos traumática para o médico que faz essa transmissão e não gerar prejuízos ao paciente, foi desenvolvido o protocolo Spikes, que é divido em seis passos de comunicação de más notícias: 1. setting up, que corresponde à preparação do médico e do espaço físico para o evento; 2. perception, que avalia o nível de consciência do paciente sobre o seu estado; 3. invitation, que avalia o quanto o paciente deseja saber sobre sua doença; 4. knowledge, que representa o passo da transmissão da informação propriamente dita: utilizar frases introdutórias que indiquem ao paciente que más notícias virão, ter o cuidado de não fazê-lo de forma brusca ou de não usar palavras técnicas em excesso e checar a compreensão do paciente sobre a situação dele; 5. emotions, que é momento reservado para responder com empatia à reação demonstrada pelo paciente; 6. strategy and summary, que se refere ao passo da revelação do plano terapêutico do paciente e da explicação do pode vir a acontecer8.
Desenvolver habilidades empáticas também é importante para um bom treinamento de RaT. Deve-se estabelecer a aliança terapêutica efetiva entre os membros da equipe médica em duas dimensões: cognitiva, para compreender os sentimentos e as experiências de outra pessoa, de modo a visualizar as perspectivas do “outro”; e afetiva, que consiste em colocar-se no lugar do “outro”, compartilhar sentimentos e transmitir compreensão9. Existem várias maneiras de treinamento de habilidades empáticas e de comunicação, tais como teatralização, arte, simulações e discussão de casos por meio de vídeos e narrativas escritas10.
O residente também deve aprimorar os conhecimentos sobre administração e mediação de conflitos, uma vez que a criação de ambiente saudável de trabalho pode melhorar os desfechos clínicos dos pacientes. Na mediação, ocorre um processo de resolução de conflitos em que uma pessoa neutra facilita a comunicação, o desenvolvimento da compreensão e a geração de opções criativas em resolução de disputa11.
Apesar de muitos acreditarem que a liderança seja uma qualidade nata, ela pode e deve ser mais uma competência ensinada12. A liderança engloba ações como planejamento estratégico, comunicação, trabalho em equipe e tomada de decisões, e é adquirida principalmente em cenário de prática quando se desenvolve um método de aprendizagem em que os alunos adotam postura ativa ante a própria formação13,14.
Além de todas essas competências, os residentes precisam aprimorar-se nas técnicas já consagradas pela literatura, aplicando os princípios pedagógicos sobre educação médica para que possam exercer com eficácia e segurança a função de docência. A compreensão dos princípios de educação de adultos (andragogia) também é fundamental para esse processo de ensino aprendizagem e baseia-se nos princípios da aprendizagem social15. Os pontos principais são: presença de repertório prévio de experiências do aluno, contextualização dos resultados, necessidade de motivação para o aprendizado, aprendizado com aplicação prática e necessidade de feedback qualificado e constante16,17.
Dentre os métodos de passagem de caso comprovadamente testados, o SNAPPS (summarize, narrow, analyze, probe, plan, and select) é um tipo de aprendizagem construtiva em que os internos são tratados como pensadores capazes de desenvolver novos conhecimentos e os preceptores ou residentes como professores são considerados parceiros de aprendizagem, contrapondo-se ao método tradicional em que os professores são responsáveis pela transmissão de informação aos alunos e fornecedores da resposta correta às perguntas destes18. Esse método consiste em resumir a história e os achados, estreitar para duas ou três as possibilidades de diagnóstico diferencial, analisar o diferencial, sondar o instrutor sobre as incertezas do aprendiz, planejar a gestão conjuntamente com o preceptor e selecionar um assunto para estudo autodirigido19.
O One Minute Preceptor (OMP) é outro método que vem sendo utilizado, desde o início dos anos 1990, como uma alternativa ao modelo tradicional. O OMP está estruturado em cinco passos: 1. comprometimento com o caso, 2. busca de evidências concretas, 3. ensinamento de regras gerais, 4. ênfase no que está correto e 5. correção do que está incorreto. Essa estrutura também instrumentaliza professores com o objetivo de facilitar apresentação dos alunos e de seu processo de raciocínio clínico, além de fornecer ensino orientado20.
Outra ferramenta fundamental no processo de ensino aprendizagem é o feedback: informação dada ao interno quando se descreve e discute o desempenho dele após determinada situação ou atividade. Após uma extensa revisão de literatura, concluiu-se que o feedback realmente provoca um efeito positivo no desempenho clínico de estudantes, possibilitando uma importante conscientização para a aprendizagem, à medida que se ressaltam as dissonâncias entre o resultado pretendido e o real, o que certamente incentiva a mudança21,22. É necessário, no entanto, que o feedback seja fornecido de maneira construtiva e positiva, de modo que o aluno seja capaz fazer uma reflexão crítica e assim elaborar um plano de melhoria em prática. A efetividade do feedback é maior quando ele é assertivo, respeitoso, descritivo, oportuno e específico23.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi desenvolver uma estrutura de programa de treinamento de docência (RaT) dividido em módulos e detalhado com suas respectivas referências bibliográficas.
MÉTODO
Realizou-se uma revisão de literatura sobre ensino médico e testaram-se alguns métodos em cenário de prática durante uma dissertação de mestrado, na qual se avaliou a performance de residentes de psiquiatria que utilizaram o método SNAPPS de passagem de caso em comparação ao método tradicional. Avaliou-se também o método OMP em uma tese de doutorado com 49 médicos residentes de clínica médica, cirurgia geral, dermatologia e infectologia.
RESULTADO
Observaram-se diferenças significativas de desempenhos dos residentes que utilizaram os métodos SNAPPS e OMP no contexto do RaT, corroborando a eficácia desses métodos de ensino já consagrados na literatura internacional24,25.
Com base nos resultados obtidos e na revisão de literatura, estruturou-se um programa de treinamento de docência nas residências médicas, o qual pode seguir uma estrutura geral, na qual cada módulo tem a duração de um mês aproximadamente, com atividades de um turno por semana. Como as especialidades médicas apresentam características específicas, o formato da discussão pode variar de acordo com cada especialidade e com o número de residentes de cada programa. Realiza-se flipped classroom (sala de aula invertida) com o envio do referencial bibliográfico de suporte sobre os temas aos residentes por e-mail uma semana antes da realização de cada módulo. Diversas atividades podem ser postas em prática em cada módulo para sedimentação do material estudado, tais como discussão de casos, dramatizações, oficinas, elaboração de projetos, entre outros, conforme mostra o Quadro 1.
1ª SEMANA | 2a SEMANA | 3a SEMANA | 4a SEMANA | |
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1o MÓDULO | O que é RaT? | Identificação do ambiente de ensino | Oficina de elaboração de matriz de competências | Andragogia |
2o MÓDULO | Liderança | Comunicação | Mediação de conflitos | |
3o MÓDULO | SNAPPS | OMP | CEX | OSPE, DOPS |
4o MÓDULO | Feedback | Avaliação do programa |
Fonte: Elaborado pelos autores
Antes do início do primeiro tema do primeiro módulo, recomenda-se a realização de um pré-teste como sugerido no Apêndice. Ao término do programa, realiza-se novamente o teste (pós-teste) com as mesmas questões do pré-teste.
A seguir, apresentam-se os temas propostos em cada módulo.
1º Módulo: Introdução ao programa em treinamento de docência na residência
a) O que é RaT?: Faz-se uma explanação sobre o que é o programa e a importância dele. O material de suporte é enviado por e-mail com uma semana de antecedência para que os residentes possam se apropriar do tema. A atividade pode ser realizada no formato de sala de aula invertida com discussão dos conceitos de RaT e da aplicabilidade desses conceitos no cenário de prática. Cada residente expõe como poderá melhorar a docência, independentemente do ambiente em que estiver, como enfermaria, emergência, ambulatório, centro cirúrgico ou unidade de terapia intensiva (UTI).
• Artigos:
1. Ramani S, Mann K, Taylor D, Thampy H. Residents as teachers: near peer learning in clinical work settings: AMEE Guide nº 106. Medical Teacher. 2016;38(7):642-6551.
2. KARANI, R et al. How medical students learn from residents in the workplace: a qualitative study. Academic Medicine. 2014;89(3):490-49626.
b) Identificação do ambiente de ensino e objetivos educacionais: Procura-se elencar quais as oportunidades de ensino que cada residente possui, o que dependerá das características e demandas de cada especialidade. Para essa atividade, realiza-se uma matriz de consenso, em que cada residente elenca seus objetivos educacionais individualmente, depois em dupla e, ao final, em grupo, sempre chegando a um consenso após discussão. Esses objetivos educacionais serão utilizados como material de base para a atividade da semana seguinte.
• Artigo:
1. Gontijo ED, Alvim C, Megale L, Melo JRC, Lima MECC. Matriz de competências essenciais para a formação e avaliação de desempenho de estudantes de medicina. Rev Bras Educ Médica. 2013; 37(4):526-539, 201327.
c) Oficina de elaboração de matriz de competências: Com base nos objetivos educacionais da atividade anterior, realiza-se uma oficina de matriz de competência a partir do que o interno ou aluno de graduação deve saber (conhecimento), saber fazer (habilidade) e ser (atitude) referente a cada cenário prático.
• Artigo:
1. Deluiz N. O modelo das competências profissionais no mundo do trabalho e na educação: implicações para o currículo. Bol Técnico Senac. 2001;27(3): 13-256.
d) Andragogia: Após o envio do artigo com uma semana de antecedência, um professor realiza uma conferência dialogada com os residentes a respeito do tema, explicando as diversas técnicas que podem pôr em prática. Sugere-se uma dramatização pontuando a diferença entre o ensino tradicional e o ensino centrado no aluno com as técnicas de andragogia.
• Artigos:
1. Taylor DC, Hamdy H. Adult learning theories: implications for learning and teaching in medical education: AMEE Guide nº 83. Medical Teacher. 2013;35(11):e1561-e157215.
2. Bennett, EE, Blanchard RD, Hinchey KT. AM last page: applying Knowles’ andragogy to resident teaching. Academic Medicine. 2012;87(1):12917.
2º Módulo: Competências gerais
a) Liderança: Após o envio dos artigos com uma semana de antecedência, sugere-se que nessa atividade o residente resolva a seguinte questão em um tempo estimado de uma hora: criar um ambiente de ensino para o seu aluno (interno ou aluno de graduação) aprender liderança. Caso os residentes apresentem dificuldade e não consigam após meia hora de atividade, pode-se sugerir uma organização de sala de espera ou liderança de pré-consulta pela enfermagem, por exemplo. Se o grupo não precisar, os casos não serão ofertados.
• Artigo:
1. Blumenthal DM, Bernard K, Bohnen J, Bohmer R. Addressing the leadership gap in medicine: residents’ need for systematic leadership development training. Academic Medicine. 2012;87(4): 513-52212.
b) Comunicação: Após o envio do artigo com uma semana de antecedência, sugere-se a realização de um Objective Structured Clinical Examination (OSCE), com o seguinte modelo de caso clínico sobre protocolo de comunicação de má notícia:
Caso: João, 63 anos, casado, três filhos, agricultor, analfabeto, católico, procedente de Jaú/SP, procura atendimento médico para tratar de uma queimação e dor no estômago. Após realização de exames complementares e biópsia, constata-se que o paciente tem uma lesão maligna de estômago, com prognóstico reservado.
Baseado no protocolo de Spikes, estruture um checklist para avaliar se o interno soube realizar corretamente a comunicação de má notícia.
• Artigos:
1. Associação Brasileira de Educação Médica. Cadernos da Abem. Rio de Janeiro: Abem; 2014. v. 107.
2. Baile WK et al. Spikes – a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The Oncologist. 2000;5(4):302-3118.
c) Mediação de conflitos: Após o envio do artigo com uma semana de antecedência, sugere-se que o residente resolva o seguinte caso:
Cenário: Numa terça-feira de Carnaval, a equipe de plantonistas do hospital X procura a supervisão do programa de residência médica (PRM) de clínica médica para relatar que, às 16 horas daquele dia, houve uma intercorrência com o paciente João Antônio, 63 anos, que evoluiu para edema agudo hipertensivo. Os plantonistas, ao procurarem os dados da última evolução, encontraram somente a evolução do dia anterior. Acionaram a preceptora prescritora daquele leito no dia, a qual informou que a residente de segundo ano, Júlia, tinha se responsabilizado por prescrever aquela paciente e informar-lhe por telefone o caso. Às 20 horas, chega a residente Júlia para a prescrição. No entanto, o Sr. João Antônio já tinha sido transferido para a UTI. A supervisão do PRM foi investigar o caso e descobriu que Júlia estava de plantão remunerado em outro hospital. Soube ainda que Júlia sugeriu à outra residente, Marina, que estava no mesmo plantão remunerado, que abandonasse o plantão e fosse prescrever por ela. Júlia disse que cobriria Marina no plantão e que colocaria presença no plantão. Naquele dia, Júlia estava como chefe de plantão.
Conflito: O staff quer a expulsão da residente Júlia. O diretor do outro hospital soube do caso e pediu a demissão de Júlia.
Detalhe: Júlia é residente de grande capacidade técnica, e nunca houve queixas sobre a conduta dela.
TAREFAS:
1) Nessa situação, como você agiria na mediação desse conflito?
2) Crie uma matriz de competência para ensinar gestão de conflito.
• Artigo:
1. Moore C. The mediation process: practical strategies for resolving conflict. 3rd ed. New York: John Wiley & Sons; 200311.
3º Módulo: Técnicas específicas
a) SNAPPS: Após o envio de artigos com uma semana de antecedência, um professor fará uma atividade com os residentes por meio de dramatizações (com interno-ator) ou exposição de vídeos, para ilustrar o método: um ator pode fazer o papel de um interno passando um caso clínico a um residente, seguindo os passos do acrônimo SNAPPS para melhor sedimentação do método.
• Artigos:
1. Barangard H, Afshari P, Abedi. The effect of the SNAPPS (summarize, narrow, analyze, probe, plan, and select) method versus teacher-centered education on the clinical gynecology skills of midwifery students in Iran. Journal of Educational Evaluation for Health Professions. 2016;13:4118.
2. Wolpaw, T, PappKK, Bordage G. Using SNAPPS to facilitate the expression of clinical reasoning and uncertainties: a randomized comparison group trial. Academic Medicine. 2009;84(4):517-52419.
b) OMP: Após o envio de artigos com uma semana de antecedência, um professor fará uma atividade com os residentes por meio de dramatizações (com interno-ator) ou exposição de vídeos, para ilustrar o método: um ator pode fazer o papel do interno que passa um caso para que o residente consiga treinar o comprometimento com a situação proposta. Nesse cenário, devem-se considerar os seguintes procedimentos: buscar evidências concretas, ensinar regras gerais, enfatizar o que está correto e corrigir aquilo que está incorreto.
• Artigo:
1. Pascoe JM, Nixon J, Lang VJ. Maximizing teaching on the wards: review and application of the One-Minute Preceptor and SNAPPS models. Journal of Hospital Medicine. 2015;10(2):125-13020.
c) Clinical Evaluation Exercise (CEX): Após o envio de artigos com uma semana de antecedência, um professor fará uma atividade com os residentes por meio de dramatizações (com interno-ator) e exposição de vídeos, para ilustrar o método.
• Artigos:
1. Aleluia I, Rocha M, Seidler C, Ramos L. Preparing teachers to use the mini-CEX with undergraduate students: workshops and faculty’s perceptions. MedEdPublish. 2017;6(1):5928.
2. Singh T, Sharma M. Mini-clinical examination (CEX) as a tool for formative assessment. The National Medical Journal of India. 2010;23(2):100-10229.
d) Objective Structured Practical Examination (OSPE) e Direct Observation of Procedural Skills (DOPS): Após o envio de artigos com uma semana de antecedência, um professor fará uma atividade com os residentes em laboratório de habilidades clínicas. A depender da especialidade, casos específicos podem ser criados. O Quadro 2 apresenta um exemplo de checklist.
SIM | NÃO | |
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1. Checar material: seringa, jelco 14, fonte O2, látex, assepsia. | ||
2. Palpar o local: identificar a membrana cricotireoidea, entre a cartilagem cricoide e tireóidea. | ||
3. Fazer assepsia do local. | ||
4. Introduzir jelco com bisel para cima a 45° e aspirar até sair ar, introduzindo restante do jelco e retirando a agulha. | ||
5. Conectar o látex e colocar na fonte de O2. |
Fonte: Elaborado pelos autores
• Artigo:
1. Profanter C, Perathoner A. DOPS (Direct Observation of Procedural Skills) in undergraduate skills-lab: does it work? Analysis of skills-performance and curricular side effects. GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung. 2015;32(4)30.
4º Módulo: Encerramento
a) Feedback: Realiza-se um mini-CEX para avaliar a capacidade de realizar um feedback após o envio prévio de artigos sobre o tema.
• Artigos:
1. Veloski, J, Boex JR, Grasberger MJ, Evans A, Wolfson DB. Systematic review of the literature on assessment, feedback and physicians’ clinical performance: BEME Guide nº 7. Medical Teacher. 2006;28(2):117-12821.
2. Newman LR, Roberts DH, Frankl SE. Twelve tips for providing feedback to peers about their teaching. Medical Teacher. 2019; 41(10):1118-1123 31
b) Avaliação do programa: Para o encerramento do programa, sugere-se a realização de um portfólio com impressões do curso e ensaio crítico-reflexivo. Além disso, aplica-se um pós-teste com as mesmas questões do pré-teste. Após seis meses do término do programa de treinamento de docência na residência médica, sugere-se a realização de um Objective Structured Teaching Examination (OSTE) formativo para avaliar a retenção do conhecimento, e, se necessário, faz-se uma nova atividade didática para sedimentação dos temas.
CONCLUSÃO
Após a estruturação de um roteiro a ser implementado pelos programas de residência médica no Brasil, espera-se que os residentes desempenhem com maior eficácia o papel que muitos já exercem na prática e que haja consequentemente uma melhora do nível de aprendizagem dos alunos de graduação e internos.