Processo de seleção

Dois autores (WN, DG) selecionaram de forma independente os títulos e resumos de todos os estudos rastreados por meio das estratégias de busca nos bancos de dados e os incluíram no Rayyan™️ (Intelligent Systematic Review). Os textos completos foram levantados e selecionados aplicando-se os critérios de elegibilidade preestabelecidos pelos autores. As discordâncias foram resolvidas por meio de consenso ou, quando necessário, por meio da revisão de um terceiro autor (JC). Dois autores (WN, DG) avaliaram independentemente e selecionaram os estudos com base nos critérios de elegibilidade preestabelecidos. Qualquer divergência foi resolvida por discussão e, sempre que necessário, pela avaliação de um terceiro autor.

Processo de coleta de dados

Dois autores (WN, DG) extraíram independentemente os dados dos estudos incluídos. As discordâncias foram resolvidas por meio do consenso ou pela avaliação do autor principal (RR). Utilizou-se um formulário semiestruturado (na plataforma Google Sheets™️) para coletar os seguintes dados: título do artigo, autores, DOI/URL, ano de publicação, revista de publicação, tipo de artigo, universidade envolvida (pública - federal ou estadual - ou particular), estado de origem da LA, curso responsável pela LA, a grande área envolvida (ciências básicas, clínica médica ou clínica cirúrgica) e especialidade. No que concerne à área médica, coletaram-se os seguintes dados: ano de abrangência da graduação, objetivo de fundação da LA, ano de fundação da LA, concordância com tripé universitário (extensão, ensino e pesquisa), descrição do eixo de ensino, pesquisa e extensão, descrição da parte prática realizada no ensino, existência de supervisão docente, financiamento da LA, avaliação do impacto da LA nos estudantes (não disponível, qualitativo, quantitativo e qualiquantitativo) e definição de LA utilizada pelo relato.

Lista de dados

Os dados bibliométricos foram coletados na própria ferramenta de pesquisa (título do artigo, autores, DOI/URL, ano de publicação, revista de publicação e tipo de artigo).

Em relação aos demais itens:

1. Ensino:

Artigo 15º Parágrafo 2° - Podem ser contempladas atividades práticas e teóricas na carga horária estipulada acima, segundo critério de funcionamento da LAM, estabelecido em seu respectivo Estatuto. i.I - São consideradas atividades teóricas da LAM: aulas teóricas sobre temas que atendam ao escopo da área de concentração da Liga Acadêmica, discussão de casos clínicos, discussão de artigos científicos, cursos introdutórios, jornadas, simpósios e eventos interligas. i.II - São consideradas atividades práticas da Liga Acadêmica: acompanhamento de atividades ambulatoriais, acompanhamentos de procedimentos cirúrgicos, acompanhamentos de visitas a pacientes, atividades realizadas no pronto- socorro, enfermaria, laboratório, Serviço de Verificação de Óbito, prática cirúrgica em cobaias animais, ou outro local desde que em consonância com a entidade de supervisão e colaboradora na regulamentação das LA na instituição.

2. Pesquisa:

Artigo 16º II - Atividades de Pesquisa - revisão de prontuários para apresentação de relato de caso, pesquisas clínicas do hospital de ensino, projeto de Iniciação Científica na área, trabalhos científicos com dados obtidos através de mutirão/feira da saúde, análise prontuários para confecção de banners/artigos e discussão de artigos científicos. É sugerido e incentivado que a LAM possa auxiliar a publicação científica aos membros.

3. Extensão:

Artigo 16º III - Atividades de Extensão - mutirão/feira de saúde voltada ao bem estar da população, campanhas ou consultorias à população, manuais/panfletos/sites informativos à população e palestras/simpósios que possam abranger diversas áreas da saúde, cujo público alvo se estenda além da área da Medicina.

Avaliação do impacto da LA nos estudantes: informação extraída do texto; se ausente marcada como NA (not available), se feita de forma quantitativa (consideraram-se aqueles que apresentaram dados quantitativos), qualitativa (consideraram-se aqueles que utilizaram questionários com dados qualitativos e aqueles que apresentaram apenas relatos qualitativos por parte do autor ou dos membros) ou qualiquantitativa, marcada como tal.

Risco de viés em cada estudo

O estudo em questão utilizou-se de relatos de experiência e revisões em sua maioria. Em relação aos estudos quantitativos, possíveis limitações foram avaliadas - sem o uso de avaliação estruturada ou checklist.

Métodos de síntese

Realizou-se a análise descritiva por meio do software Microsoft Excel™️ e do Google Sheets™️.

Os artigos selecionados foram individualmente adicionados no organizador de referências (Mendeley™️), por meio do qual se realizaram anotações e grifos específicos para extração e síntese de informações.

Com base nos dados selecionados, separaram-se as informações em três subtópicos: perfil bibliométrico dos artigos, informações referentes aos eixos de atuação das LA (ensino, pesquisa e extensão) e avaliação dos estudos quantitativos.

De acordo com o observado após síntese das informações, elaborou-se uma tabela com os principais pontos de discussão dos artigos e suas implicações práticas em sua área de estudo. A tabela foi elaborada com base no consenso dos pesquisadores e de forma semelhante ao executado em revisões de escopo.

Além disso, uma última tabela foi elaborada pelos autores com informações essenciais para a redação de artigos observacionais (relatos de experiência) por LA da área de saúde, em formato de checklist. Essa tabela foi desenvolvida a partir do consenso dos autores sobre a literatura disponível e problemas identificados, com base nas definições do tripé universitário da Ablam e também no checklist para revisões sistemáticas PRISMA¹⁴ e STROBE¹⁵, o qual teve trechos adaptados para essa literatura em específico.

Fluxograma de artigos

Para a revisão sistemática, identificaram-se 2.132 artigos candidatos nas bases de dados Medline via PubMed Central e BVS após a aplicação da estratégia de busca, sem restrição de ano de publicação. Após a exclusão de artigos duplicados (68), 2.064 artigos foram filtrados com base no título, e excluíram-se aqueles que não mencionavam LA em saúde. Avaliaram-se 354 artigos na íntegra, restando 74 que cumpriam todos os critérios de inclusão desta revisão sistemática (Figura 1).

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 1 Fluxograma de seleção de artigos. 

Visão geral

A partir da revisão sistemática, obtivemos 74 artigos que versavam sobre o tema LA de saúde^{1),(2),(5)-(7),(16)-(84}. Entre eles, há 28 (37,8%) relatos de experiência (em laranja), que mencionam as atividades e a fundação de LA de todo o país; e 25 (33,7%) artigos originais (em azul-escuro), com pesquisas de dados quantitativos e qualitativos em relação às LA no Brasil. O restante, 21 (28,5%), está distribuído em ponto de vista (em cinza), editorial (em verde), revisão de literatura (em roxo), carta ao editor (em vermelho), dossiê (em amarelo) e ensaio (em azul-claro). No Quadro 1, os artigos estão ordenados em suas respectivas classificações e em ordem crescente de ano de publicação.

O primeiro artigo publicado sobre LA foi em 2003, com o título “Liga de combate à hanseníase ‘Luiz Marino Bechelli’: a inserção de um projeto acadêmico junto à atenção primária em saúde e comunidade”²³. Porém, até 2006 não há na literatura outros artigos que tratem sobre o tema. As publicações retornam em 2007, e, a partir desse ano, todos os anos - até a data atual - possuem publicações. Em 2019 observou-se a maior taxa de publicação, com 11 artigos (15%) publicados sobre ligas. Observa-se maior produção científica (frequência versus ano) no período 2017-2021, com uma média de 6,4 artigos/ano, sendo ao todo 38 artigos (51,4%) somente nesse período.

Em relação ao local de publicação dos artigos, 11 artigos (15%) foram publicados na Revista Brasileira de Educação Médica, três (4%) na Interface e cinco (6,7%) na Revista de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos os demais textos estão distribuídos em 51 revistas que versam sobre diversos assuntos. Em 41 artigos, foram descritas LA que traziam nas informações seu estado de origem, sendo 11 (26,8%) no estado de São Paulo, cinco (12,2%) na Bahia e quatro (9,7%) no Rio de Janeiro (Figura 2).

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 2 Distribuição geográfica das publicações a respeito de ligas acadêmicas no Brasil, período de 2007 a 2019. 

Nesses 41 artigos analisados, 18 (43,9%) trazem LA pertencentes a faculdades públicas federais, e 14 (34,1%), a faculdades públicas estaduais. As faculdades públicas somam 78% das LA.

Análise qualitativa dos relatos de experiência

Ao todo, analisaram-se 28 relatos de experiências, e estabeleceram-se parâmetros para sintetizar o funcionamento e a conceituação das LA. Os parâmetros observados foram: “Objetivos de fundação”, “Segue o tripé ensino-pesquisa-extensão?”, “Como ocorre o ensino?”, “Como ocorre a pesquisa?”, “Como ocorre a extensão?”, “Há parte prática? Caso sim, como é feita?”, “A liga se envolve em eventos científicos?”, “Há supervisão docente?” e, finalmente, “Há financiamento?”.

Primeiramente, analisaram-se os objetivos de fundação de cada LA (Figura 3). Notou-se que dois parâmetros foram citados nove vezes: a promoção da saúde no município onde está localizada^{57)-(59),(61),(65),(67),(70),(72),(76} e a oportunidade de desenvolver projetos científicos^{54),(61),(65),(66),(68),(70),(71),(75),(76}, sendo os argumentos mais incidentes entre todos. Em seguida, o segundo argumento mais recorrente, que apareceu oito vezes, foi o aprofundamento do conhecimento teórico^{51),(52),(54),(60),(65),(66),(72),(78}. Ademais, a oportunidade de aprofundar o conhecimento prático^{52)-(54),(58),(66),(72),(78} apareceu sete vezes. Citaram-se ainda, em menor periodicidade, articulação do tripé ensino-pesquisa-extensão, discutir temas específicos, promover educação para a população local e exercer a cidadania. É válido ressaltar que quatro dos 28 artigos (14%)^{55),(62),(69),(74} não explicitaram os objetivos de fundação de suas LA.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 3 Gráfico da fundação das ligas acadêmicas. 

Para o próximo parâmetro, 24 relatos (85%) afirmaram que seguem o tripé ensino-pesquisa-extensão, e, nos quatro restantes^{52),(64),(67),(72}, essa informação não estava disponível.

Acerca do ensino, 24 artigos (85%) descreveram suas atividades de ensino, e as mais preponderantes foram reuniões ou aulas periódicas, sejam semanais ou quinzenais. Nos quatro artigos restantes^{54),(59),(69),(72}, essa informação não estava disponível.

Em relação à pesquisa, apenas 17 relatos (60%) comunicaram que desenvolviam projetos de iniciação científica e pesquisas acadêmicas^{51),(53),(54),(56),(58),(60)-(63),(66),(68),(70),(71),(74),(76)-(78}.

Além disso, no quesito de extensão, sete relatos (25%) não apresentaram descrições sobre isso^{54),(55),(62),(64),(68),(75),(77}, e, entre as disponíveis, os princípios mais recorrentes foram os de educação à comunidade local e atividades de atendimento de saúde gratuito à população. Por fim, apenas 15 (53%) relataram atividades práticas nas LA^{40),(52),(54)-(56),(59),(60),(65),(67),(69),(71),(73),(75)-(77}, e as mais habituais foram acompanhamento ambulatorial e aulas práticas. Outrossim, 15 artigos (53%) reportaram que participam de eventos científicos ou promovem a organização deles^{51),(53),(54),(56),(61)-(64),(68),(70),(74)-(78}.

Ainda 26 (por volta de 93%) reportaram que recebem supervisão docente, e, dos dois restantes, em um relato (3,5%) essa informação não estava disponível⁵¹, e, em outro (3,5%), foi explicitamente relatado que a LA não possuía supervisão docente, sendo totalmente gerenciada pelos alunos e por suas demandas⁶³.

Apenas três artigos (cerca de 10%) mencionaram receber financiamento^51),(62),(72, e, nos demais, esse dado não estava contido.

Análise dos artigos quantitativos

Entre os estudos, foram encontrados quatro que mensuraram quantitativamente os impactos das LA no conhecimento, todos analisando alunos de Medicina, a partir da utilização de questionários estruturados (antes e depois da LA)^{21),(25),(26),(36}.

Desses, dois utilizaram na comparação grupos de controle com alunos que não participaram da LA^21),(36, e dois não utilizaram controles^25),(26, avaliando apenas os alunos que passaram pela LA. Apenas um estudo era multicêntrico³⁶. Todos esses estudos demonstraram resultados que convergem para um aumento no conhecimento^{21),(25),(26),(36}.

Dados bibliométricos

De acordo com os resultados bibliométricos, os artigos dispersos em múltiplas revistas demonstram a ausência de um espaço dedicado à temática e possivelmente uma falta de clareza editorial das revistas que não são dedicadas à educação médica quanto à aceitação dessa literatura, além de possível resistência editorial para publicação de estudos, uma vez que muitos são tecnicamente simples e atraem menos atenção que outros tópicos clínicos específicos de uma especialidade.

Isso é especialmente problemático, uma vez que o conhecimento de LA depende de relatos de experiências como fonte importante de informações sobre as atividades desenvolvidas. A centralização da temática em uma ou algumas revistas poderia facilitar o avanço e maior atenção para essa literatura, e possivelmente atrair a atenção de pesquisadores para o desenvolvimento de projetos. Seria, portanto, interessante a criação de uma seção específica na própria Revista Brasileira de Educação Médica para publicação exclusiva sobre LA ou até mesmo para publicação de artigos sobre o tema elaborados por estudantes da área da saúde (sob orientação de um docente).

Uma limitação da revisão é a descrição de dados encontrados nos artigos publicados e não necessariamente de todas as LA, uma vez que informações nacionais não estão disponíveis. Uma plataforma atualizada anualmente ou mesmo um “censo” das LA em nível nacional poderia beneficiar um entendimento dessas organizações. Desse modo, possivelmente, quando estiverem claras as informações básicas sobre o que fazem essas organizações em âmbito nacional, questões mais complexas, como os impactos nos alunos e na comunidade, podem ser investigadas com mais facilidade.

Perfil demográfico das ligas acadêmicas de saúde no Brasil

No Brasil, há 389 faculdades de Medicina, sendo 268 privadas e 121 públicas⁸⁵, e muitas delas possivelmente com LA estabelecidas ou em processo de abertura de novas. Essas organizações atuam diretamente na educação médica e de outros cursos da saúde, além de se integrarem à sociedade por meio de atividades de extensão e demandarem investimento de tempo e por vezes recursos financeiros. No entanto, a literatura atual parece não acompanhar esse cenário, tampouco oferece dados sobre o impacto dessas LA, o que deveria ser um tópico de discussão da educação médica.

Os dados analisados e expostos na Figura 2 mostram que as LA se encontram majoritariamente na Região Sudeste, com 19 LA (46,3%). Isso também foi observado em um estudo descritivo que analisava LA de oncologia, em que a maioria estava concentrada nessa região, sendo proporcional à quantidade de escolas médicas e número de habitantes⁷⁹.

A saúde brasileira necessita que a formação educacional seja integrada e contextualizada, preparando o profissional para lidar com as adversidades do universo da saúde. As LA surgiram como um aparato que permitiu uma aproximação da teoria com a prática dos alunos⁸⁰, centralizando a responsabilidade da educação no educando, assim como Paulo Freire preconizava em seu livro Pedagogia da autonomia⁸⁶. Esse fato não ocorre apenas na medicina⁸⁰, mas também em outras áreas da saúde, como psicologia^75),(77),(78, fisioterapia^19),(59, enfermagem^16),(52)-(55, odontologia⁷⁴, gerontologia⁶⁰, nutrição⁷³, farmácia, terapia ocupacional, educação física e biomedicina. Isso ocorre também em áreas não relacionadas à saúde, como serviço social e direito. Por fim, existem LA que se expandem entre os cursos^{18),(27),(51),(56)-(58),(71}, aprimorando esse contato entre diferentes áreas que trabalharão juntas.

Apesar de as ligas possuírem um grande papel na formação acadêmica brasileira na área da saúde, dados nacionais sobre elas ainda são escassos⁷. Isso dificulta a realização de estudos quantitativos e qualitativos que poderiam trazer melhorias para o cenário atual das LA no Brasil. Encontrar artigos e materiais sobre LA na literatura é difícil porque os dados estão dispersos e sem padronização.

Nos artigos encontrados, as informações, de forma geral, variam nos trabalhos analisados - ponto de vista, editorial, revisão de literatura, carta ao editor, artigo original, relato de experiência, dossiê e ensaio -, ainda que estejam na mesma categoria. A maior parte dos artigos é composta por relatos de experiência (37,8%) que dispõem de dados despadronizados no que diz respeito às atividades da LA (dentro do tripé universitário), financiamento, orientação e supervisão. Assim, limita-se a análise de dados e formulação posterior de informações fidedignas sobre LA.

História e evolução das ligas acadêmicas no Brasil

Em setembro de 1918, foi fundada a primeira LA de que se tem registro pelos discentes de Medicina da Faculdade de Medicina de São Paulo. Todavia, embora a LA de Sífilis tenha se consolidado como o marco inicial das LA, é importante ressaltar que a expansão desses grupos estudantis ocorreu essencialmente durante o período da ditadura militar brasileira⁵⁰. Nesse cenário, pode-se inferir que essa referida ascensão objetivava questionar a essência do ensino universitário, bem como o direcionamento e a aplicabilidade dos avanços técnicos e científicos⁷.

Além disso, alguns anos após o término do regime ditatorial, é dado início à implantação da democracia e à feitura de uma nova Constituição Federal⁸. Associado a isso, ainda é possível citar a Lei nº 9.934 que surge no ano de 1996, que conceitua com maior precisão o que delimita cada parcela inseparável do ensino nacional⁹. Por consequência desse cenário, as LA passam a ser orientadas por essa determinação federal, e pode-se contemplar uma adequação a esse novo modelo de se fazer a educação nacional pautada no tripé ensino-pesquisa-extensão^2),(35),(80.

Todas as LA analisadas têm sua fundação datada a partir da década de 1990, momento da história em que ocorreu um aumento crescente na fundação de novas LA pelo Brasil. A LA mais antiga coletada nos dados foi a Liga de Combate à Hanseníase “Luiz Marino Bechelli”²³, fundada em 1991.

Posto isso, é interessante notar a mudança nos fundamentos das LA: se, por um lado, a LA de Sífilis tinha por objetivo principal realizar atendimento público a uma epidemia na capital de seu estado de fundação, por outro, as LA que surgiram após a reestruturação do ensino nacional objetivam essencialmente se enquadrar no tripé ensino-pesquisa-extensão e realizar atividades que estivessem alinhadas com ele.

Já no contexto mais atual, ainda é cabível elencar um alinhamento da estruturação das LA com a Lei nº 3, de 20 de junho de 2014, que reitera que o graduando em Medicina deve receber uma formação humanista, crítica, reflexiva e ética¹¹.

Tripé acadêmico: ensino, pesquisa e extensão

Em relação ao ensino, a introdução da prática hospitalar é datada de 1562 e marca o abandono da tradição de ensino exclusivamente oral isento de qualquer atividade ambulatorial⁸⁷. Contudo, seria equivocado dizer que o modelo prático implementado no meio do século XVI foi mantido até a atualidade.

No ano de 1910, inicia-se um processo intensivo de reformas na educação médica por meio da Reforma Flexner. Essa reforma, encomendada a Abraham Flexner pela American Medical Association (AMA), introduziu uma série de mudanças no ensino médico dos Estados Unidos e do Canadá, propondo a obrigatoriedade de ensino laboratorial durante a graduação, expansão do ensino clínico (especialmente em hospitais), estímulo à pesquisa e sua vinculação ao ensino, entre tantos outros. Assim, embora nem todas as proposições tenham sido acatadas, os princípios que nortearam a Reforma Flexner também fundamentaram o modelo de ensino médico utilizado no Brasil⁸⁷. Isso se reflete nas LA, uma vez que, em mais de metade dos relatos analisados, é reportada a disponibilidade de atividades práticas e acompanhamento ambulatorial.

Dando enfoque à pesquisa, é interessante notar que um dos principais objetivos de fundação das LA é a oportunidade de desenvolver projetos científicos. Essa procura não é incomum mediante a compulsoriedade da entrega de projetos de iniciação científica que o currículo acadêmico dos discentes da área da saúde requer. Nesse sentido, a feitura de projetos científicos pode acarretar diversos benefícios para seus redatores, posto que foi provado que a participação em pesquisa permite aos alunos adquirir habilidades em metodologia de pesquisa, avaliação crítica, estatística, gestão de tempo e trabalho em grupo, e, por isso, melhora o cuidado com os pacientes^88)-(90.

No que tange à extensão, quando preconiza uma integração com a esfera social, torna-se indispensável a realização de projetos e atividades que atendam a população durante a graduação, espaço em que as LA desempenham um papel valioso. É por meio das LA que diversas campanhas de educação e atendimento gratuito são feitas todos os anos visando atender às demandas particulares de cada região e transformá-las⁴⁵.

Fica evidente, por meio da análise da Figura 3, que não existe um padrão para a criação de LA⁷⁷, no qual são catalogadas oito principais justificativas de fundação. Apesar dessa falta de alinhamento, as LA convergem em seus objetivos de fundação, ao passo que todas servem de complemento para a graduação⁷⁷.

Outro quesito que as faz confluir é a supervisão de um docente responsável. De acordo com mais de 90% dos relatos analisados, as atividades da LA são supervisionadas por pelo menos um professor ou profissional graduado na área de atuação. Contudo, um contraste curioso ocorre quando o preceptor da LA não atua de forma presente na LA. Assim, embora a supervisão exista em teoria, ela não necessariamente ocorre na prática, podendo ocorrer de um residente ou algum médico recém-formado (ainda não especialista) exercer a responsabilidade do docente³².

Outrossim, as LA também se aproximam no que diz respeito ao financiamento, posto que ele quase não está presente na maioria delas. É notável que se devem avaliar a necessidade e os meios para que esse patrocínio ocorra. Contudo, esse lapso é intrigante. Embora a maior parte das LA mencione o propósito de viabilizar oportunidades de desenvolvimento de projetos científicos, como previamente citado, pouquíssimas referem buscar, por exemplo, uma bolsa no fundo de estímulo à pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

A afluência entre as LA também deveria ocorrer no que se refere ao estatuto e regimento. A Ablam dispõe no terceiro capítulo de suas diretrizes diversas regras para que haja o funcionamento apropriado das LA dentro da escola médica⁹¹. No entanto, em nenhum dos relatos de experiência supracitados, foram disponibilizadas informações referentes aos estatutos das LA, e tampouco se fez referência à existência destes.

Por fim, é válido ressaltar que, dentro da graduação em Medicina particularmente, é comum que as LA estejam associadas aos centros acadêmicos de suas respectivas universidades de fundação. Todavia, vale ratificar que essa padronização não é regra: segundo a Ablam, no parágrafo I de seu estatuto próprio¹³, a LA de Medicina é uma associação com ou sem registro em cartório civil.

Estudos quantitativos e elaboração do checklist

Considerando o total de artigos encontrados, pode-se considerar uma área carente de estudos avaliando o impacto - por meio de testes quantitativos - das LA no conhecimento dos acadêmicos. Uma vez que essas organizações se fazem presentes em diversas faculdades, recebendo por vezes incentivos institucionais, recursos financeiros, emprego de tempo por discentes e docentes, e buscando suprir eventuais déficits na grade tradicional^1),(2, essa lacuna no conhecimento sobre LA pode ser considerada problemática. Desse modo, seria interessante que a Associação Brasileira de Educação Médica (Abem), em conjunto com a Ablam, capitaneasse um projeto de cadastro (censo) das LA de saúde no Brasil.

O desenvolvimento de ferramentas específicas³³ para avaliação de LA, especialmente voltadas para o impacto delas nos estudantes, pode ser relevante para a replicabilidade dos estudos. Com base na análise realizada nesta revisão sistemática, elaboramos um checklist que visa nortear a escrita de relatos de experiência sobre LA em saúde, exposto no Quadro 2. A aplicação do checklist, associado ao uso de ferramentas dedicadas à temática, pode favorecer uma literatura de maior qualidade científica e com informações mais claras.

Limitações

Conforme apontado na seção “Método”, como não se obteve um descritor-padrão para as LA, o que representa uma limitação, há a possibilidade de muitos artigos não terem sido considerados nesta revisão. Como este estudo avaliou apenas artigos publicados em revistas indexadas na BVS e PubMed, muitos artigos publicados em revistas não indexadas não foram incluídos, além de trabalhos sobre LA apresentados em congressos, que poderiam ser obtidos via Google Scholar em novas revisões. Por fim, houve a descrição apenas de dados encontrados nos artigos publicados e não necessariamente de todas as LA, uma vez que informações nacionais não estão disponíveis.