INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a educação médica tem passado por transformações impulsionadas pela globalização, pelos avanços tecnológicos e pelo rápido desenvolvimento médico e do cuidado. Para atender às necessidades sociais desencadeadas por essas mudanças, foi necessária uma readequação do ensino médico com currículos orientados por competência, com foco em resultados de aprendizagem advindos da experiência profissional^1)-(3.

Além do conhecimento médico, outras competências, como forma de atendimento ao paciente, profissionalismo, aprendizado baseado na prática e habilidades interpessoais e de comunicação, foram sendo incorporadas, e os formatos de avaliação também tiveram que ser modificados¹.

Dessa forma, em 1972 o Conselho Americano de Medicina Interna deixou de utilizar provas orais para avaliar a competência clínica de seus candidatos e passou a aplicar o Exercício Clínico Avaliativo (Clinical Evaluation Exercise - CEX) que consistia em um método de observação direta do atendimento feito pelos residentes em pacientes internados, de modo a qualificar a anamnese, o exame físico, bem como o diagnóstico e as terapêuticas propostas, com uma duração média de duas horas^4)-(6.

No entanto, observou-se que esse método continha algumas falhas como a variabilidade entre os avaliadores e que o exame necessitaria ser aplicado mais de uma vez para ser confiável, já que a qualidade do desempenho médico pode variar de acordo com o nível de dificuldade do atendimento. Por conta do tempo dispensado, o CEX foi reformulado dando origem ao Mini-CEX⁴.

O Mini-CEX permite a avaliação em encontros de 15 a 20 minutos, podendo ser aplicado tanto na graduação como na residência médica, possibilitando sua aplicação em diversos cenários, como o ambulatorial, a emergência, a unidade de terapia intensiva (UTI) e a enfermaria. O aluno recebe uma pontuação de 1 a 9, e verificam-se sete competências: habilidades na entrevista, habilidades no exame físico, profissionalismo, raciocínio clínico, habilidades de orientação, organização e competência clínica geral^5),(7.

O objetivo principal desta revisão é avaliar o uso da estratégia Mini-CEX como método avaliativo nos programas de residência médica.

MÉTODO

Realizou-se uma revisão de escopo de acordo com a metodologia do Instituto Joanna Briggs⁸. O protocolo foi desenvolvido seguindo os Itens de Relatórios Preferenciais para Revisão Sistemática e Metanálise (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA) para Revisões de Escopo.

RESULTADOS

A estratégia de busca resultou em 578 artigos. Após a leitura dos títulos e resumos, foram selecionados pelos revisores 33 artigos para leitura na íntegra, dos quais 24 foram selecionados para essa revisão. O processo de seleção está resumido na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma PRISMA dos artigos incluídos. 

Os 24 estudos incluídos foram realizados entre 1995 e 2021, com 54% deles ocorrendo entre 2010 e 2020^9)-(21. Todos tiveram como desenho do estudo o método transversal. No Quadro 1, estão descritos os principais dados dos artigos incluídos.

As especialidades médicas envolvidas nos estudos foram predominantemente clínicas com sete artigos em programas de pediatria^{9),(12)-(14),(16),(19),(19}, três em programas de medicina interna^11),(17),(22, dois em cardiologia^23),(24, e um nas áreas de oncologia²⁵, medicina de emergência²⁶ e psiquiatria²⁷. Também houve estudos de outras áreas com cinco artigos no programa de anestesiologia^{10),(20),(28)-(30}, um no programa de cirurgia¹⁵ e um em ginecologia e obstetrícia²¹. Em dois estudos, foram incluídos residentes de mais de uma especialidade^5),(6.

Os estudos incluídos pertenceram predominantemente a países da asiáticos (Catar, Índia, Paquistão e Taiwan) representando 41% do total^{13)-(18),(21),(26)-(28}. Cinco estudos foram argentinos^{9),(12),(19),(23),(24}, quatro norte-americanos^{5),(6),(11),(22),}, quatro da Oceania (Austrália e Nova Zelândia)^{10),(20),(29),(30} e um da Dinamarca²⁵. Não houve trabalhos brasileiros.

A realização do Mini-CEX nos estudos se deu no cenário ambulatorial, na internação e na emergência das respectivas especialidades, com predomínio da aplicação dos exames em casos de pacientes ambulatoriais e internações de enfermaria, em detrimento de pacientes críticos em unidades de urgência e emergência e unidade de terapia intensiva (UTI. A exceção foi o estudo de Bashi et al.²⁶ que se propôs a avaliar essa ferramenta apenas no departamento de emergência.

Em relação aos desfechos, avaliaram-se, de forma geral, a experiência da implementação, a viabilidade, a confiabilidade, a validade e o índice de satisfação do uso da ferramenta Mini-CEX,^{5),(9)-(21),(23),(25)-(27}. Alguns estudos tiveram outros enfoques, como a percepção e atitudes dos residentes e preceptores no aprendizado com esse formato de avaliação^24),(28),(29, a comparação do Mini-CEX com outros métodos avaliativos²² e o relato das características logísticas e psicométricas do método⁶.

Como resultados, os estudos verificaram que o Mini-CEX é um método de avaliação viável e factível. A média do tempo de duração da observação do exame foi de dez a 40 minutos, e o tempo médio de feedback variou de 4,2 a 17,5 minutos^{5),(9),(14)-(18),(23),(25),(29}. A maior parte dos casos empregados foi de baixa a moderada complexidade, e os de alta complexidade corresponderam nos estudos a uma média de 4% a 22% dos casos^{3),(14)-(17),(21),(25}.

O enfoque das avaliações se deu prioritariamente na anamnese e no exame físico, no aconselhamento, no diagnóstico e na terapêutica^{5),(12)-(17),(19),}. O instrumento foi capaz de discriminar os níveis preexistentes da competência global dos residentes, demostrando aumento progressivo do escore ao longo do tempo e a possibilidade de identificação de lacunas de conhecimento^12),(23. No entanto, Cook et al.¹¹⁾ verificaram que o método não foi o mais apropriado para avaliar habilidades específicas e encontraram uma baixa reprodutibilidade entre os preceptores.

Apesar da ansiedade relatada por alguns residentes e da necessidade de maior treinamento pontuada em alguns estudos pelos preceptores, o escore de satisfação médio de ambos foi acima da média em todos os estudos que avaliaram tal desfecho^{5),(6),(9),(13)-(16),(18),(19),(23),(26),(28),}.

Durning et al.²² compararam o uso de Mini-CEX com o American Board of Internal Medicine monthy evaluation form (ABIM MEFs) e In-Training Examibation (ITE), e verificaram que todos os itens do Mini-CEX se relacionaram com significância estatística às habilidades avaliadas pelo ABIM MEFs com p < 0,01. O julgamento clínico e a competência clínica global se correlacionaram com significância estatística de p < 0,01 e p < 0,05, respectivamente, com escore ITE. Os demais resultados encontram-se pormenorizados no Quadro 1.

DISCUSSÃO

Com a evolução do ensino da medicina em currículos baseados em competências, a observação direta das habilidades clínicas tornou-se indissociável do processo educacional. Para tanto, novas formas de avaliação se fizeram necessárias, entre elas as workplace-based assessments, como o Mini-CEX que ocorre no ambiente de trabalho diário e oferece a oportunidade de feedback sobre o desempenho dos residentes³¹. O Mini-CEX, como ferramenta avaliativa, é aplicável no contexto da residência médica, pois trata-se de uma avaliação observacional direta do atendimento realizado pelo residente, de forma rápida, com duração estimada de 15 a 20 minutos. Esta revisão de escopo visou mostrar como é empregado o método avaliativo Mini-CEX nos programas de residência médica.

Todos os estudos desta revisão consideraram o Mini-CEX uma ferramenta útil para avaliação. Esse instrumento se mostrou com empregabilidade tanto em especialidades clínicas como cirúrgicas e factível nos diversos cenários de prática. Ademais, trata-se de um método de baixo custo quando comparado a ambientes simulados, que permite verificar a evolução do residente e o ganho de habilidades na relação médico-paciente, e identificar aqueles que necessitam de maior suporte educacional.

Houve satisfação com o método de preceptores que tiveram uma maior motivação para ensinar e perceberam a melhora da qualidade da avaliação e supervisão. Por sua vez, os residentes consideraram o Mini-CEX uma oportunidade de melhorar a forma de aprender e estudar, construindo o conhecimento por meio da experiência pessoal com casos reais.

A variabilidade dos resultados entre os avaliadores, a necessidade de aplicação múltipla e o sentimento de ansiedade e/ou insegurança mencionado por alguns residentes foram as principais falhas apontadas. O treinamento dos preceptores pode ser uma das sugestões mais importantes para se evitar a grande variabilidade interavaliadores. Além disso, o hábito da realização periódica do método avaliativo aumenta a confiabilidade do resultado e reduz a ansiedade dos envolvidos. A aplicação regular também se justifica por permitir uma avaliação ampla nos diferentes cenários e na complexidade dos casos.

Esta pesquisa tem como limitações o fato de a busca de artigos ter sido realizada apenas no PubMed, a inclusão de artigos com um número pequeno de residentes e as adaptações do Mini-CEX em cada programa de residência, o que também pode dificultar a generalização do resultado.

CONCLUSÃO

O Mini-CEX constitui uma ferramenta de avaliação rápida, de fácil aplicabilidade, factível nos diversos programas de residência médica e em diferentes cenários da prática, de modo a permitir o desenvolvimento no ensino médico de uma cultura de avaliação periódica prática e de feedback, e contribuir para a formação de profissionais de alto desempenho.