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INTRODUÇÃO
A residência médica constitui uma modalidade de ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob a forma de cursos de especialização, que funciona em instituições de saúde sob a orientação de profissionais médicos qualificados, sendo considerada o padrão ouro da especialização médica1.
O ambiente educacional é uma estrutura complexa e dinâmica com múltiplas interações envolvendo o aluno, os professores, o currículo médico e a estrutura do curso. O ambiente educacional é um importante determinante do comportamento dos estudantes e dos professores. O ambiente educacional influencia nos resultados, na satisfação e no sucesso do aprendizado dos residentes2),(3.
O Postgraduate Hospital Educational Environment Measure (PHEEM) é um instrumento validado e confiável para avaliar o ambiente educacional durante o treinamento em cursos de residência médica4. Foi desenvolvido por Roff et al.5 como um questionário de 40 itens divididos em três subescalas que incluem percepção de autonomia, percepção de ensino e percepção de suporte social. Cada item é respondido e pontuado de acordo com uma escala de Likert com cinco opções: completamente de acordo (quatro pontos), de acordo (três pontos), neutro (dois pontos), em desacordo (um ponto), completamente em desacordo (zero ponto). Entretanto, quatro dos 40 itens (números 7, 8, 11 e 13) são sentenças negativas e devem ser pontuados de forma invertida. O resultado de sua aplicação permite avaliar o ambiente educacional dos programas de residência médica, apontando os pontos positivos e as áreas que precisam ser melhoradas6. A pontuação máxima da escala é 160: a pontuação máxima da subescala de percepção de autonomia é 56, da percepção de ensino é 60 e da percepção de suporte social é 44. Pontuações entre 0 e 40 podem ser interpretadas como muito ruins; 41 e 80, como muitos problemas; 81 e 120, como ambiente mais positivo do que negativo, mas com espaço para melhorias; e 121 e 160, como excelentes ambientes de formação5.
O PHEEM é amplamente adotado internacionalmente em diferentes ambientes de ensino de pós-graduação4),(6. O questionário PHEEM foi traduzido e validado para o português por Vieira7 e, portanto, pode ser utilizado como método de avaliação das residências médicas no Brasil. Além disso, a monitorização longitudinal do PHEEM após alterações no ambiente da residência médica pode ser utilizada para comprovar melhorias no ambiente educacional4),(8.
Na imensa maioria dos programas de residência médica no Brasil, não existe uma avaliação estruturada e regular do ambiente educacional. Assim, o conhecimento e a aplicação do questionário PHEEM nos programas de residência médica podem contribuir para o diagnóstico da situação em cada programa e a elaboração de estratégias para melhoria do ambiente educacional, e sua aplicação periódica pode avaliar o impacto dessas mudanças. Sendo assim, este trabalho teve como objetivos mapear a aplicação do questionário PHEEM nos programas de residência médica e reportar os resultados encontrados, os aspectos positivos e negativos, e os pontos que necessitam de melhoria apontados pelos residentes entrevistados.
MÉTODO
Realizou-se uma revisão de escopo de acordo com a metodologia do Instituto Joanna Briggs para revisões de escopo9. Os resultados foram reportados de acordo com os Itens de Relatórios Preferenciais para Revisão Sistemática e Metanálise para Revisões de Escopo (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA)9),(10.
A presente revisão se utilizou do acrônimo PCC: P = participantes, C = conceito e C = contexto.
Conceito
O PHEEM é um instrumento utilizado para avaliar o ambiente educacional durante o treinamento em cursos de residência médica4, por meio de um questionário de 40 itens divididos em três subescalas que incluem percepção de autonomia, percepção de ensino e percepção de suporte social5.
Contexto
Esta revisão considerou pesquisas sobre o PHEEM na residência médica em qualquer especialidade, qualquer ambiente de estudo, incluindo serviços comunitários e ambientes clínicos (enfermaria, ambulatório, pronto-socorro, sala de cirurgia etc.), bem como serviços de atenção primária.
Critérios de exclusão
Foram excluídos estudos que tiveram como participantes estudantes de graduação, bem como aqueles que tiveram como participantes residentes de outras áreas da saúde, porém não médicos.
Estratégias de busca
Foram criadas três estratégias de buscas adaptadas às bases de dados eletrônicas PubMed, Embase e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Usaram-se os descritores e sinônimos referentes a residência médica, PHEEM e ambiente educacional. Em 25 de agosto de 2022, rodou-se a estratégia de busca na base PubMed, e, em 26 de agosto de 2023, realizaram-se as estratégias nas bases Embase e BVS, além da atualização na base PubMed. Não houve restrição de idioma ou data de publicação.
Seleção de estudos
Depois de rodadas as estratégias de busca, todas as referências identificadas foram transportadas para o Rayyan, um aplicativo da web para realização de revisões sistemáticas. Os títulos e resumos foram então analisados por dois revisores independentes (P. L. G. e A. P. M. M.) para avaliação quanto aos critérios de inclusão. As autoras avaliaram detalhadamente e de forma independente os textos completos dos estudos selecionados em relação aos critérios de inclusão. Os motivos para a exclusão de estudos de texto completo que não atenderam aos critérios de inclusão foram registrados e relatados na revisão. As divergências que surgiram entre os revisores em cada etapa do processo de seleção do estudo foram resolvidas por meio de discussão ou com um terceiro revisor.
Extração de dados
Extraíram-se as seguintes informações dos estudos incluídos: país de origem, tipo de estudo, especialidade dos residentes, contexto, desfechos avaliados, número de participantes, escore total do PHEEM, subescores de autonomia, ensino e suporte social, pontos mais positivos, pontos mais negativos, outras informações relevantes e resultados.
RESULTADOS
A primeira estratégia de busca resultou em 931 estudos, e um estudo foi adquirido por busca manual6. A segunda estratégia de busca resultou em 656 estudos. Após a leitura dos títulos e resumos, apontaram-se 50 estudos como elegíveis que foram lidos na íntegra, porém excluíram-se 144),(5),(11)-(22) (Figura 1). Os estudos excluídos e os motivos da exclusão estão demonstrados no Quadro 1. Dessa forma, incluíram-se 36 estudos nesta revisão6)-(8),(23)-(55.
Quadro 1 Estudos excluídos e motivos.
| Estudo | Ano | Motivo da exclusão |
|---|---|---|
| Algaid11 | 2010 | PHEEM aplicado a alunos de graduação. |
| Boor et al.12 | 2007 | Avaliou apenas propriedades psicométricas. |
| Chan et al.4 | 2016 | Revisão que avaliou o PHEEM em vários ambientes educacionais de medicina. |
| Beer et al.13 | 2021 | PHEEM aplicado a alunos de graduação. |
| Gooneratne et al.14 | 2008 | PHEEM aplicado a alunos de graduação. |
| Kanashiro et al.15 | 2006 | Avaliou ambiente educacional em sala de cirurgia com OREEM. |
| Mohamed Cassim16 | 2018 | Tema livre de congresso. |
| Naidoo et al.17 | 2017 | PHEEM aplicado a alunos de graduação. |
| Ong et al.18 | 2020 | Dados duplicados (de Ong et al.47). |
| Rammos et al.19 | 2011 | Tradução do PHEEM para o grego. |
| Riquelme et al.20 | 2009 | PHEEM aplicado a alunos de graduação. |
| Roff et al.5 | 2005 | Elaboração do questionário PHEEM. |
| Shokoohi et al.21 | 2014 | Avaliou apenas propriedades psicométricas. |
| Wall et al.22 | 2009 | Artigo de revisão. |
PHEEM: Postgraduate Hospital Educational Environment Measure; OREEM: Operating Room Educational Environment Measure.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Estudos incluídos
O Quadro 2 resume as principais características dos estudos incluídos nesta revisão.
Quadro 2 Sumário das características dos estudos incluídos.
| Autor, ano | País | Desenho do estudo | Participantes | Conceito | Contexto | Desfechos avaliados | Número | Escore Total médio do PHEEM (DP) | Subescores (DP) autonomia (A), ensino (E) e social (S) | Pontos positivos | Pontos negativos | Outras informações e resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aalam et al, 201823 | Estados Unidos e Arábia Saudita | Transversal | Residentes de medicina de emergência | PHEEM adaptado | Três programas de medicina de emergência na Arábia saudita e três programas de medicina de emergência nos Estados Unidos | Comparar o ambiente educacional entre os programas dos Estados Unidos e Arábia Saudita. | 219 | • Estados Unidos: 118,7 | A: 41,8(Estados Unidos) versus38,1 (Arábia Saudita) | • Estados Unidos: sentir-se parte da equipe, instruções claras sobre treinamento, tempo protegido para estudo.// | • Estados Unidos: alimentação durante plantão, acomodação durante plantão, oportunidade de continuar a acompanhar o paciente. | Os programas dos Estados Unidos pontuam mais alto no geral. Os escores médios diferem nas escalas de autonomia e ensino, mas não na escala de suporte social. |
| • Arábia Saudita: 109,9 | E: 46,5(Estados Unidos) versus 43,1 (Arábia Saudita) | • Arábia Saudita: tempo protegido para estudo, boa colaboração com outros médicos, sentir-se parte da equipe. | • Arábia Saudita: alimentação durante plantão, oportunida de de continuar o acompanhamento do paciente, cultura de culpar o residente. | Os programas dos Estados Unidos têm mais recursos, como salas de simulação e acesso a conferências e palestras. | ||||||||
| S: 30,5(Estados Unidos) versus 28,6 (Arábia Saudita) | ||||||||||||
| Ahmad et al., 202124 | Paquistão | Transversal | Residentes de várias especialidades | PHEEM adaptado | Quatro hospitais terciários no Paquistão: três públicos e um privado | Avaliar ambiente educacional nos hospitais de ensino da residência médica no Paquistão. | 195 | • Hospitais públicos: 72,6(17,6) | A:23,6 (16,2) E: 24,1(16,9) S:19,3(13,2) | Sentir-se seguro no ambiente de trabalho, boa colaboração com a equipe de trabalho. | Discriminação sexual, cultura de culpar o residente, falta de tempo para estudar. | Nos hospitais privados, o ambiente educacional foi considerado pior que nos hospitais públicos. Há a necessidade de melhorar o ambiente educacional e especialmente erradicar a discriminação sexual. |
| • Hospitais privados: 61,31(25,03) | ||||||||||||
| Akdeniz et al., 201125 | Turquia | Transversal | Residentes de medicina de família | PHEEM, MBI | Departamento de Medicina de Família de universidades: 21 hospitais do Ministério da Saúde: 11 | Avaliar ambiente educacional e burnout nos programas de medicina família. | 174 | 66,0(30,5) | A: 26,4(9,4) | Não relatado. | Não relatado. | Percepção de autonomia, ensino e suporte social abaixo da média, indicando necessidade de melhoria. Níveis de satisfação pessoal, despersonalização e exaustão emocional estavam dentro do padrão considerado normal. |
| E: 25,7(10,9) | ||||||||||||
| S: 18,7(7,6) | ||||||||||||
| Aspegren et al., 200726 | Dinamarca | Transversal | Residentes várias especialidades (medicina interna, neurologia, oncologia, pediatria, cirurgia, ortopedia, ginecologia e obstetrícia, e radiologia) | PHEEM adaptado | Residentes de vários departamentos e especialidades. | Traduzir para o dinamarquês e validar o PHEEM no país. Utilizou uma versão reduzida do PHEEM. | 342 (159 seniors e 183 juniors) | Não relatado. | Não relatado. Avaliou a média por cada item do PHEEM. | Informação sobre o programa, nível adequado de responsabilidades, sentir-se parte da equipe de trabalho. | Ser chamado em momentos inadequados, falta de informação sobre horas de trabalho, alimentação durante os plantões. | O questionário foi validado para uso na Dinamarca. |
| Bari et al., 201827 | Paquistão | Transversal | Residentes de pediatria, cirurgia pediátrica e diagnóstico em pediatria | PHEEM | Hospital Infantil de Lahore, no Paquistão | Avaliar a percepção de residentes sobre o ambiente educacional e comparar a percepção entre as diferentes especialidades e anos de residência. | 160 | 88,16 (14,18) | A: 29,27 (7,09) | Nível de responsabilidade adequado, boas oportunidades de realizar procedimentos práticos e boa colaboração com outros médicos. | Alimentação durante o plantão, carga horária de trabalho inadequada, falta de um contrato de horas de trabalho, falta de um manual informativo para os residentes. | Não houve diferença significativa entre as especialidades e os diferentes anos de residência. A subescala de suporte social apresentou uma percepção mais negativa como um ambiente não agradável. |
| E: 34,35 (9,66) | ||||||||||||
| S: 21,58 (6,59) | ||||||||||||
| Berrani et al., 2020 28 | Marrocos | Transversal | Residentes de diversas especialidades: clínica médica, cirurgia, pediatria, anestesia, terapia intensiva, ginecologia e obstetrícia, e medicina laboratorial | PHEEM adaptado | Seis hospitais em Rabat (capital do Marrocos) | Avaliar o ambiente educacional dos residentes em Marrocos e comparar as percepções dos residentes das diferentes especialidades. | 255 | 81,4 (21,8) | A: 31,9 (8,3) | Preceptores com boas habilidades de ensino, preceptores acessíveis, professores encorajam a autonomia do residente. | Acomodação durante plantão, alimentação durante plantão, não se sentem seguros no hospital, discriminação sexual (relatada pela metade dos residentes) e racial, cultura de culpar. | Instrumento válido e confiável. Os residentes da medicina laboratorial apresentaram valores do PHEEM mais elevados que os de outras especialidades, sobretudo do que os de cirurgia e ginecologia e obstetrícia. Os principais problemas são infraestrutura precária, qualidade inadequada da supervisão e ensino, e regulamentos de trabalho inadequados. |
| E: 33,2 (10,1) | ||||||||||||
| S: 18,2 (21,8) | ||||||||||||
| Bigotte Vieira et al., 2016 29 | Portugal | Transversal | Médicos residentes várias especialidades | PHEEM modificado | Residência médica de todas as especialidades e regiões de Portugal | Avaliar a satisfação dos médicos com a residência de acordo com a especialidade e a região do país. | 3.456 | 91,7(24,2) | Não relatado | Ausência de discriminação sexual e racial, boa colaboração com outros médicos, oportunidade de participar de eventos educacionais. | Falta de tempo protegido para estudo, falta de oportunidades de aconselhamento para situações de reprovação, falta de alojamento adequado durante plantão, pouco aconselhamento sobre carreira. | PHEEM modificado incluindo questões sobre satisfação com a coordenação e orientador. Endocrinologia, cardiologia, anestesiologia, medicina de família e gastroenterologia foram as especialidades com maior satisfação. Maior satisfação dos residentes de Açores e Madeira. |
| Binsaleh et al., 201530 | Arábia Saudita | Transversal | Residentes de urologia | PHEEM | Residentes de urologia, vários níveis de treinamento, em várias regiões da Arábia Saudita e em diferentes setores do sistema de saúde. Apenas uma mulher. | Investigar associações com nível de treinamento, regiões da Arábia Saudita e setores do sistema de saúde. | 38 | 77,7 (16,5) | A: 26,18 (6,5) | Ausência de racismo, sentir-se parte da equipe, oportunidade de participar de eventos educacionais, professores acessíveis. | Alimentação durante o plantão, falta de protocolos clínicos e manuais informativo para os residentes, falta de contrato sobre horas de trabalho. | Ambiente educacional menos que satisfatório. Diferenças entre os vários setores de saúde. Percepção não variou entre nível de treinamento e regiões do país. Necessário melhorar: protocolos clínicos, carga horária de trabalho, qualidade da supervisão, infraestrutura no ambiente hospitalar. |
| E: 29,7 (7,7) | ||||||||||||
| S: 21,9 (4,3) | ||||||||||||
| BuAli et al., 2015 31 | Arábia Saudita | Transversal | Residentes de pediatria | PHEEM | Seis hospitais de ensino da região leste da Arábia Saudita | Avaliar o ambiente educacional da residência de pediatria em seis hospitais. | 104 (37 mulheres, 67 homens) | 100,19 (23,13) | A: 34,91(7,83) | Colaboração dos outros residentes, sentir-se parte da equipe, possibilidade de participar de eventos educacionais, oportunidade de realizar procedimentos práticos. | Racismo, discriminação sexual, carga horária de trabalho, alimentação durante plantão, cultura de culpar, ter que realizar tarefas inadequadas e ser chamado em momentos inadequados. | Não houve diferença significativa entre gênero e ano de treinamento. Observaram-se diferenças entre hospitais. Necessário melhoria no suporte social especialmente nas questões de discriminação racial e sexual. |
| • Mulheres: 105,39 (22,16) | E: 38,89(9,8) | |||||||||||
| • Homens: 97,23 (23,48) | S: 26,38(7,04) | |||||||||||
| • Mulheres: A: 38,5 (7,98) | ||||||||||||
| E: 38,88 (8,14) | ||||||||||||
| S: 28 (7,69) | ||||||||||||
| • Homens: A:35,86 (7,75) | ||||||||||||
| E: 35,98 (10,75) | ||||||||||||
| S:25,38 (6,56) | ||||||||||||
| Chew et al., 20228 | Singapura | Longitudinal | Residentes de psiquiatria | PHEEM, OLBI | Programa Nacional de Psiquiatria de Singapura | Avaliar a relação entre burnout e ambiente educacional entre os residentes de psiquiatria a cada ano, durante cinco anos. | 93 | • Inicial: 112,3(16,2) | • Inicial: A: 39,2(5,8) | Não relatado. | Não relatado. | A percepção do ambiente educacional basal foi inversamente proporcional ao status burnout. O escore do subdomínio ensino do PHEEM aumentou significativamente durante o tempo para todos os residentes independentemente do status burnout. |
| • Após cinco anos: 120,3(14,0) | E: 43,3(6,4) | |||||||||||
| S: 29,6(5,1) | ||||||||||||
| • Após cinco anos: A: 42,0 (5,4) | ||||||||||||
| E: 47,0(4,8) | ||||||||||||
| S: 31,4(4,6) | ||||||||||||
| Clapham et al., 2007 32 | Inglaterra e Escócia | Transversal | Residentes de terapia intensiva | PHEEM | Nove centros de treinamento em terapia intensiva, em hospitais da Inglaterra e da Escócia. | Demonstrar a qualidade do ambiente de trabalho dos residentes. | 134 | 103,5 (19,1) | A: 35,7 (7,03) | Ausência de racismo ou sexismo, boa supervisão, colaboração de outros residentes, nível adequado de responsabilidade, sentir-se parte da equipe. | Alimentação e acomodação durante o plantão, falta de manual informativo para residentes, falta oportunidade de aconselhamento para residentes reprovados | Houve diferença significativa entre nível de treinamento e entre os centros. Não se relatou racismo ou discriminação sexual. Residentes satisfeitos com o ensino, o trabalho e o suporte social. |
| E:38,8 (9,46) | ||||||||||||
| S: 28,43 (5,20) | ||||||||||||
| Ezomike et al., 2020 33 | Nigéria | Transversal | Residentes de medicina interna, ginecologia, pediatria e cirurgia | PHEEM | Hospital Universitário da Nigéria | Avaliar o ambiente educacional e determinar se existe diferença em subgrupos de residentes. | 160 | 85,82 (1,02) | A: 29,27 (1,05) | Colaboração de outros residentes, ausência de discriminação sexual, oportunidade de participar de eventos educacionais, nível adequado de responsabilidade. | Alimentação durante o plantão, acomodação durante o plantão, falta de oportunidades de aconselhamento para residentes reprovados, carga horária de trabalho excessiva. | A percepção do suporte social é que o ambiente não é agradável. Homens pontuaram mais que mulheres, e residentes de ginecologia e obstetrícia pontuaram mais que os de outras especialidades no escore total do PHEEM e nas categorias de ensino e suporte social. Houve diferença entre os níveis de treinamento no escore total e no subescore de autonomia |
| E: 34,80 (0,98) | ||||||||||||
| S: 21,55 (1,03) | ||||||||||||
| Fisseha et al., 2021 34 | Etiópia | Transversal | Residentes de medicina interna | PHEEM | Hospital Universitário na Etiópia | Avaliar o ambiente educacional em um programa de residência de medicina interna da Etiópia. | 100 (80 homens) | 70,87 (19,8) | A: 25,9 (7,1) | Colaboração de outros residentes, ausência de racismo e discriminação sexual, sentir-se fisicamente seguro no ambiente hospitalar. | Alimentação e acomodação durante os plantões, falta de manual e protocolos clínicos para os residentes, falta de feedback dos professores, falta de supervisão durante todo o tempo, carga horária excessiva. | O escore total do PHEEM indica muitos problemas e necessidade de mudanças. Principais problemas a serem melhorados: trabalho excessivo, ensino inadequado, ambiente físico hospitalar inadequado e falta de recursos diagnósticos e terapêuticos. O escore foi maior para homens do que para mulheres. |
| E: 27,1 (10,2) | ||||||||||||
| S: 17,9 (5,1) | ||||||||||||
| Flaherty et al., 2016 35 | Irlanda | Transversal | Residentes de várias especialidades | PHEEM | Hospitais Universitários de Galway, na Irlanda | Avaliar ambiente educacional entre os residentes de diferentes níveis de treinamento na Irlanda. | 61 | 82,88 (18,99) | A: 27,83 | Ausência de discriminação sexual e racial, sentir-se parte da equipe, colaboração de outros residentes, sentir-se fisicamente seguro no hospital. | Carga horária excessiva, chamado em horários inapropriados, alimentação e acomodação deficientes durante o plantão, falta de tempo protegido para estudo, falta de feedback dos preceptores, cultura de culpar o residente. | Identificadas deficiências em vários aspectos do ambiente educacional, incluindo necessidade de melhora no tempo protegido para estudo, feedback, oportunidade de aprendizado para médicos dos anos iniciais de treinamento. |
| E: 31,19 | ||||||||||||
| S: 23,75 | ||||||||||||
| Galli et al., 201436 | Argentina | Transversal | Residentes de cardiologia | PHEEM | 31 hospitais (públicos e privados) da região de Buenos Aires | Avaliar ambiente educacional na residência de cardiologia e comparar hospitais públicos e privados. | 148 | Não relatado. | Não relatado. | Sentir-se parte da equipe, oportunidade de trabalhar em equipe, ausência de discriminação sexual e racial. | Falta de tempo protegido para estudo, de um manual com instruções sobre o programa e de regras claras. | Ambiente educacional mais positivo que negativo, mas com espaço para melhorar. Hospitais privados apresentaram melhores condições de ensino. |
| González et al., 2022 37 | Chile | Transversal | Residentes de 64 especialidades | PHEEM | 15 universidades do Chile | Avaliar ambiente educacional dos programas de residência de diferentes especialidades. | 1.259 | 100,5 | A: 36,0 | Não descreve. | Falta de tempo protegido para estudo, cultura de culpar e falta de um manual de rotinas. | As especialidades com maior pontuação no PHEEM foram: oftalmologia (116 ), dermatologia (113,5) e anatomia patológica (113). As especialidades com pontuação mais baixa foram: cirurgia geral (82), ginecologia e obstetrícia (88,5) e cardiologia (92). |
| E: 38,0 | ||||||||||||
| S: 26,0 | ||||||||||||
| Gough et al., 201038 | Austrália | Transversal | Residentes: R1, R2, R3 | PHEEM | Nove hospitais | Testar aceitabilidade do PHEEM. | 429 | 110 | Não relatado. | Professores disponíveis, ambiente seguro e trabalho em equipe. | Alimentação, durante plantão, falta de feedback, pouca orientação para carreira. | • Oito hospitais: ambiente mais positivo que negativo. |
| • Um hospital: ambiente excelente. | ||||||||||||
| Goulding et al., 201639 | Reino Unido | Transversal | Residentes de dermatologia | PHEEM modificado | Hospitais de uma região do Reino Unido (West Midlands) | Avaliar ambiente educacional na residência de dermatologia. | 19 | 96,5 / escore máximo de 152 | A: 35,8/56 | Possibilidade de participar de eventos educacionais, segurança no local de trabalho, professores com boas habilidades de ensino. | Acomodação e alimentação durante os plantões, falta de feedback dos professores, poucas oportunidades de aconselhamento em caso de desempenho ruim. | Foram excluídas questões sobre discriminação sexual e racial. |
| E: 39,4/60 | ||||||||||||
| S: 21,3/36 | ||||||||||||
| Herrera et al., 2012 6 | Chile | transversal | Residentes de várias especialidades (35 programas) | PHEEM | Várias especialidades clínicas e cirúrgicas, e pediatria | Comparar escores por sexo, universidade, nacionalidade. | 318 | 105,09 (22,46) | A: 36,54 (8,26) | Baixa discriminação, bons preceptores, ambiente seguro. | Falta tempo para estudo, pouco aconselhamento acadêmico, falta informação sobre horas trabalho. | Não houve diferença sexo e universidade de origem. Estrangeiros avaliaram melhor o ambiente educacional do que os chilenos. |
| E: 39,76 (10,11) | ||||||||||||
| S: 28,79 (5,98) | ||||||||||||
| Jalili et al., 2014 40 | Irã | transversal | Residentes de medicina de emergência | PHEEM | Três programas de medicina de emergência | Aplicabilidade da versão persa do questionário. | 89 | Não avaliou média total | Avaliou média por item. | Contrato de horas trabalho, professores acessíveis, trabalho em equipe. | Falta de manual informativo, acomodação nos plantões, orientação carreira. | Versão persa com 37 questões e não 40. Método confiável para os programas de medicina de emergência. Sem diferenças entre sexos e nível de treinamento. |
| Escore médio por item 2,24 (0,06) | ||||||||||||
| A: 2,4(0,58) | ||||||||||||
| E: 2,57(0,35) | ||||||||||||
| S: 2,21 (0,67) | ||||||||||||
| Karathanos et al., 201541 | Grécia | Transversal | Residentes de várias especialidades | PHEEM modificado | Hospitais da Grécia ocidental | Avaliar ambiente educacional nos hospitais em diferentes especialidades. | 731 | Não descreve. | Não descreve. | Trabalho em equipe, professores acessíveis, estímulo para aprender sozinho | Racismo e discriminação sexual, falta de feedback, falta de manual informativo, falta de suporte para residente com desempenho fraco. | PHEEM modificado com a inclusão de mais dez perguntas fechadas e uma aberta. Os médicos residentes não estão satisfeitos com o ambiente educacional dos hospitais gregos. |
| Khan et al., 2017 42 | Paquistão | Transversal | Residentes de medicina interna, pediatria, ginecologia e obstetrícia, cirurgia geral | PHEEM | Hospital escola da cidade de Mirpur, no Paquistão | Avaliar o ambiente educacional dos programas de residência médica. | 82 | 90,7(15,6) | A: 30,2(5,9) | Não descreve. | Não descreve. | Maiores pontuações nos subescores de ensino e autonomia. A especialidade com maior pontuação foi medicina interna, seguida por pediatria. |
| E: 38,9(7,1) | ||||||||||||
| S: 21,6(5,8) | ||||||||||||
| Khoja, 2015 43 | Arábia Saudita | Transversal | Residentes de medicina de família | PHEEM | Residentes de medicina de família de quatro centros | Avaliar o ambiente educacional, diferenças entre sexo, nível de treinamento e centro hospitalar. | 91 | 67,1 (20,1) | A: 24,2(7,1) | Ambiente seguro, sem discriminação racial, professores encorajam independência. | Acomodações e alimentação durante plantões, falta orientação para carreira, excesso carga horária. | Pontuação geral muito baixa. Houve diferença entre os centros. Residentes mais adiantados têm maiores pontuações. Não houve diferença significativa entre sexos. |
| E: 25,31(8,9) | ||||||||||||
| S: 17,59 (5,6) | ||||||||||||
| Koutso-giannou et al., 201544 | Grécia | Transversal | Residentes de várias especialidades | PHEEM | Residentes de 83 hospitais e 41 prefeituras | Validação do instrumento, versão grega com seis graduações de resposta. | 731 | Não avaliado. | Não avaliado. | Ausência discriminação racial e sexual, boa colaboração entre médicos, professores acessíveis. | Falta de orientação para carreira, falta de manual informativo para residentes, feedback deficiente. | Versão grega é válida, confiável e sensível para avaliar ambiente educacional. |
| Llera et al., 2014 45 | Argentina | Transversal | Residentes de pediatria, clínica médica, medicina família, cardiologia, terapia intensiva | PHEEM e MBI | Residentes de cinco programas de residência médica | Correlaciona ambiente educacional e burnout. | 92 | 106,8 (13,98) | A: 36,57 (5,69) | Não relatado. | Não relatado. | 19,6% de burnout. Correlação negativa entre ambiente educacional e exaustão e despersonalização. Correlação positiva entre ambiente educacional e realização pessoal. Correlação entre burnout e subescore de autonomia do PHEEM. |
| E: 39,79 (6,19) | ||||||||||||
| S: 30,48 (2,48) | ||||||||||||
| Mahen-dran et al., 201346 | Singapura | Transversal | Residentes de psiquiatria | PHEEM | Dois modelos de residência: britânico e norte- americano | Comparar o resultado do PHEEM nos dois modelos de residência. | 60 | 109,30 | Piores escores na subescala de ensino | Ausência de discriminação racial e sexual, tempo protegido estudo, ausência tarefas inadequadas. | Falta de expectativas claras, falta habilidade ensino nos professores, poucas oportunidades aprendizado. | Não houve diferença PHEEM entre os dois modelos de residência. Piores escores na subescala de ensino. |
| Ong et al., 201947 | Singapura | Transversal | Residentes de medicina interna | PHEEM | Programa de medicina interna | Avaliar ambiente educacional, comparar resultados por sexo e nível de treinamento, e avaliar áreas para melhoria. | 136 | 112,2 (16,7) | A: 38,5(6,18) | Não existe discriminação racial e sexual, sentimento de pertencer à equipe, boa colaboração colegas trabalho. | Carga horária excessiva, pouco contato com professores e falta de feedback, falta de alimentação adequada nos plantões. | Não houve diferença entre sexos e nível de treinamento. |
| E: 42,79 (6,49) | ||||||||||||
| S: 30,93(5,07) | ||||||||||||
| Papaefstathiou et al., 2019 48 | Grécia | Transversal | Médicos residentes (cirurgia, medicina interna e laboratório) | PHEEM versão grega, CBI, JSM | Diversos hospitais da Grécia | Avaliar a relação entre ambiente educacional e o estresse profissional com o desenvolvimento de burnout. | 269 | 46,26 (14,54) | A: 42,09 (16,36) | Não relatado. | Não relatado. | Pontuação diferente na versão grega do PHEEM (0-100): 0-25: muito negativo; 26-40: negativo;41-50: mais pontos negativos; 51-60: mais pontos positivos; 61-75: positivo;76-100: muito positivo Ambiente educacional tem mais pontos negativos do que positivos no total e nas três subescalas. O escore total PHEEM e das três subescalas se correlacionou negativamente com bournout (CBI). Correlação positiva entre nível de estresse e burnout e exaustão pessoal. |
| Versão grega - pontuação diferente (41-50: mais pontos negativos). | E: 46,8 (19,51) | |||||||||||
| S: 49,59 (14,33) | ||||||||||||
| Versão grega - pontuação diferente (41-50: mais pontos negativos). | ||||||||||||
| Pinnock et al., 2009 49 | Nova Zelândia | Transversal | Residentes de pediatria | PHEEM | Residentes de pediatria dos anos iniciais e avançados | Avaliar o ambiente educacional da residência de pediatria na Nova Zelândia. | 53 | Anos iniciais: 106,3(18,3) | Anos iniciais | Sentir-se parte da equipe, professores com boas habilidades de ensino e comunicação, ausência de racismo e discriminação racial, níveis adequados de responsabilidade. | Acomodação durante o plantão, poucas oportunidades de aconselhamento para residentes com dificuldades, falta de manual informativo e de orientação. | Os residentes de anos mais avançados avaliaram melhor o ambiente educacional do que os residentes dos anos iniciais. |
| Anos avançados: 114,2(17,8) | A: 37,4(6,3) | |||||||||||
| E: 39,6(8,7) | ||||||||||||
| S: 29,4(5,7) | ||||||||||||
| Anos avançados A:39,5(5,7) | ||||||||||||
| E: 44,1(8,1) | ||||||||||||
| S: 30,5(5,5) | ||||||||||||
| Posada Uribe et al., 2021 50 | Colômbia | Transversal | Residentes de especialidades clínicas e cirúrgicas | PHEEM e WEMWBS | Residentes de especialidades clínicas e cirúrgicas | Determinar relação entre ambiente educacional e bem-estar | 131 | 107,96 (18,88) | Não relatado. | Não descrito. | Não descrito. | Correlação positiva entre ambiente educacional e avaliação de bem-estar por meio de duas escalas. |
| Puranitee et al., 2019 51 | Tailândia | Trans versal | Residentes de pediatria | PHEEM, MSI e WRQoL | Departamento de pediatria e um hospital em Bangkok | Avaliar associação entre burnout e ambiente educacional e qualidade de vida associada ao trabalho. | 41 | 112,7 (11,2) | Não descreve a média. | Não descreve. | Alimentação durante o plantão (cita como o item de mais baixa pontuação do PHEEM). | Exaustão emocional e ambiente educacional se correlacionam com a qualidade de vida no trabalho. Correlação positiva entre ambiente educacional e qualidade de vida no ambiente de trabalho. Considera que o PHEEM pode não ser o instrumento adequado para avaliar o ambiente educacional na Tailândia. |
| A: 88% - percepção positiva. | ||||||||||||
| E: 51% - mais pontos positivos que negativos, mas precisa de melhorias (pontuações entre 31 e 45). | ||||||||||||
| S: 85% - mais pontos positivos do que negativos. | ||||||||||||
| Sandhu et al., 2018 52 | Paquistão | Transversal | Médicos residentes de diversas especialidades (clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e pediatria) | PHEEM | Hospital na cidade de Lahore, no Paquistão | Determinar a qualidade do ambiente educacional dos residentes. | 87 | 90,49 (15,4) | A: 30,16 (5,85) | Nível adequado de responsabilidade, professores com excelente capacidade de comunicação e didática, colaboração de outros residentes, sentimento de equipe | Não conformidade de carga horária (destaca como item de menor pontuação), alimentação durante o plantão, acomodação durante plantão, falta de tempo reservado para estudo. | Maior pontuação do departamento de neurologia e menor pontuação na anestesiologia. 71,3% dos residentes classificaram o ambiente de trabalho como “mais positivo do que negativo, porém com possibilidade de melhorias”. |
| E: 38,87 (7,03) | ||||||||||||
| S: 21,45 (5,75) | ||||||||||||
| Sheikh et al., 2017 53 | Paquistão | Transversal | Médicos residentes | PHEEM | Um hospital público e seis hospitais privados em Karachi, Paquistão | Avaliar o ambiente educacional dos programas de residência e identificar as diferenças entre setores públicos e privados de hospitais terciários. | 302 | 93,96 (20, 79) | A: 32,83 (7,34) | Boa colaboração de outros residentes, professores com boas habilidades de ensino, nível adequado de responsabilidade. | Alimentação durante o plantão, acesso a documento com as competências esperadas para os residentes, chamado em momentos inapropriados. | Escore total do PHEEM foi significativamente mais elevado nos hospitais privados do que nos públicos. Versão um pouco modificada para melhor atender a questões regionais, como carga horária apropriada (não há regulamentação nacional). |
| E: 37,27 (9,43) | ||||||||||||
| S: 23,97(6,76) | ||||||||||||
| Shimizu et al., 2013 54 | Japão | Transversal | Médicos residentes | PHEEM e GM-ITE | 21 hospitais de ensino no Japão | Avaliar a relação entre o ambiente educacional e o conhecimento médico dos residentes avaliado por um exame ao final da residência. | 206 | 57,6 (5,4) | Não relatado. | Não relatado. | Não relatado. | O conhecimento médico foi significativamente associado ao ambiente educacional dos hospitais. A presença de um departamento de medicina interna e a localização rural foram associadas a um maior escore. |
| Vieira, 20087 | Brasil | Transversal | Residentes de clínica médica, anestesiologia e cirurgia geral (HC) e de diversas especialidades (HGCR) | PHEEM | Hospital das clínicas de São Paulo e Hospital Governador Celso Ramos (Florianópolis) | Validar uso de PHEEM traduzido para o português e avaliar a confiabilidade do seu uso. | 306 | Não avaliado. | A: 33,9 (8,6) | Ausência de racismo e de discriminação sexual, nível adequado de responsabilidade, professores acessíveis, oportunidade de praticar procedimentos. | Alimentação durante o plantão, não conformidade de carga horária, ausência de períodos específicos para estudo, falta de feedback dos professores, falta de cultura de não culpar. | Destacou a importância de melhorias nos principais fatores relacionados com a percepção de ensino (feedback, período para estudo). O uso do PHEEM é confiável para avaliar ambiente educacional. Maior autonomia nos residentes de clínica médica. Maior pontuação na percepção de ensino nos residentes de anestesia. Percepção de suporte social semelhante nas três áreas. |
| E: 35,0 (10) | ||||||||||||
| S: 26,6 (6,0) | ||||||||||||
| Waheed et al., 201955 | Paquistão | Transversal | Residentes de ginecologia e obstetrícia | PHEEM | Todos os programas de residência de ginecologia e obstetrícia de Lahore (11 instituições - cinco privadas e seis públicas) | Determinar a qualidade do ambiente educacional dos residentes de ginecologia e obstetrícia. | 368 (apenas quatro homens) | 63,68 (29,6) | A: 23,94 (10,28) | Sentem-se satisfeitos com trabalho, carga horária adequada, alimentação durante o plantão. | Falta habilidades de comunicação dos professores, pouca colaboração dos demais residentes, falta supervisão clínica durante todo o tempo. | A maioria dos residentes classificou o ambiente educacional como “com muitos problemas”, destacando a necessidade de melhorias. Maiores pontuações do PHEEM em residentes de hospitais públicos. |
| E: 20,16 (11,9) | ||||||||||||
| S: 18,42 (8,04) |
CBI: Copenhagen Burnout Inventory; GM-ITE: General Medicine Internal Training Examination; JSM-G: Job Stress Measure - versão grega; MBI: Maslach Burnout Inventory; OLBI: Oldenburg Burnout Inventory; WEMWBS: Warwick Edinburgh Mental Wellbeing Scale; WRQoL: Work Related Quality of Life Scale.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Os 36 estudos incluídos foram realizados em 22 países e seis continentes, sendo 16 na Ásia, oito na Europa, sete na América, três na África e dois na Oceania. Um estudo foi realizado em dois países, Estados Unidos e Arábia Saudita23. Apenas um estudo foi realizado no Brasil7. Trinta estudos foram publicados a partir de 2013. Os estudos incluíram residentes de clínica médica, especialidades clínicas, cirurgia geral e especialidades cirúrgicas, medicina de emergência, medicina de família, pediatria, anestesiologia, terapia intensiva, ginecologia e obstetrícia, medicina laboratorial, entre outras. O número de participantes que responderam ao questionário variou de 19 a 3.456, dos quais 24 estudos incluíram mais de cem residentes.
Em 22 estudos6),(8),(23),(27)-(29),(31)-(33),(35),(37)-(39),(42),(45)-(47),(49)-(53, a média do escore total do PHEEM esteve entre 81 e 120, indicando um ambiente educacional mais positivo que negativo, mas com espaço para melhorias. Em oito estudos realizados na Arábia Saudita30),(43, no Paquistão24),(55, na Etiópia34, no Japão54, na Turquia25 e na Grécia48, a média do escore total foi de 41-80, apontando um ambiente educacional com muitos problemas. Em nenhum dos estudos, o ambiente educacional foi considerado muito ruim (pontuação abaixo de 40) ou excelente (pontuação acima de 120). Seis estudos7),(26),(36),(40),(41),(44) não demonstraram a pontuação total do PHEEM.
Vinte e quatro estudos relataram as pontuações das subescalas de autonomia, ensino e suporte social. Na subescala de autonomia, 17 estudos apontaram resultados entre 29 e 42, indicando uma percepção mais positiva que negativa, e sete estudos pontuaram entre 15 e 28, indicando uma percepção negativa. Nenhum estudo pontuou entre 0 e 14 ou entre 43 e 56, o que revela, respectivamente, uma percepção muito ruim ou excelente. Na subescala de ensino, em 17 estudos os resultados estavam entre 31 e 45, mostrando que o programa está caminhando na direção certa, e seis com escore entre 16 e 30, indicando necessidade de treinamento para professores e preceptores. Nenhum estudo pontuou entre 0 e 15 ou entre 46 e 60, o que revela, respectivamente, professores com baixa qualidade de ensino ou professores modelo. Na subescala de suporte social, 11 estudos apresentaram resultados entre 12 e 22, indicando um ambiente não agradável, e 12 entre 23 e 33, indicando mais prós do que contras. Nenhum estudo pontuou entre 0 e 11 ou entre 34 e 44, o que indica ausência de suporte social ou ambiente com suporte excelente.
Os principais pontos positivos destacados foram baixa discriminação racial e sexual, trabalho em equipe, colaboração de outros médicos, nível adequado de responsabilidades, professores acessíveis, professores com boas habilidades de ensino, boas oportunidades de aprendizado, oportunidade de participar de eventos educacionais e ambiente seguro.
Quando se analisaram as respostas do PHEEM, observaram-se os principais problemas: alimentação durante o plantão (20 estudos), falta de um manual informativo para os residentes (12 estudos), acomodação no plantão (dez estudos), carga horária excessiva (nove estudos), além de falta de tempo protegido para estudo, falta de feedback por parte dos preceptores e cultura de culpar o residente. Embora, em vários estudos, a baixa discriminação sexual e racial tenha sido citada como fator positivo, outros estudos realizados na Arábia Saudita31, em Marrocos28, no Paquistão24) e na Grécia41 revelaram a discriminação sexual e racial como um problema importante nesses países.
Alguns estudos apontam diferenças entre especialidades. Vieira7 avaliou residentes de diferentes especialidades e observou maior pontuação na escala de autonomia nos residentes de clínica médica e maior percepção de ensino nos residentes de anestesia. Sandhu et al.52) observaram maior pontuação do PHEEM nos questionários respondidos pelos residentes de neurologia e menor pontuação nos residentes de anestesiologia. No estudo de Berrani et al.28, os residentes de medicina laboratorial apresentaram valores mais elevados do PHEEM do que os residentes de outras especialidades. Ezomike et al.33) mostraram que residentes de ginecologia e obstetrícia pontuaram mais que os de pediatria e cirurgia no escore total do PHEEM e nas categorias de ensino e suporte social. Bigotte Vieira et al.29 demonstraram que os residentes de endocrinologia, cardiologia, anestesiologia, medicina de família e gastroenterologia apresentavam maior satisfação com o ambiente educacional que os de outras especialidades. Recentemente, no estudo de González et al.37, as especialidades com maiores pontuações no escore total do PHEEM foram oftalmologia, dermatologia e anatomia patológica, enquanto cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia e cardiologia obtiveram as menores pontuações.
Três estudos avaliaram a relação entre ambiente educacional e burnout. Llera et al.45) revelaram uma correlação negativa entre ambiente educacional, exaustão e despersonalização, e uma correlação positiva entre ambiente educacional e realização pessoal. Papaefstathiou et al.48) demonstraram que o escore total do PHEEM se correlacionou negativamente com burnout. A percepção do ambiente educacional foi inversamente proporcional ao status de burnout em residentes de psiquiatria, no estudo de Chew et al.8. Outros estudos revelaram correlação positiva entre bem-estar do residente e o ambiente educacional50, e correlação entre exaustão emocional e ambiente educacional com qualidade de vida no trabalho51.
Um estudo54) demonstrou que o conhecimento médico, avaliado por meio do General Medicine Internal Training Examination (GM-ITE) ao final da residência, foi significativamente associado ao ambiente educacional. Maiores escores do PHEEM foram associados a melhores resultados no GM-ITE.
DISCUSSÃO
O PHEEM é um instrumento confiável para avaliação do ambiente educacional nos programas de residência médica, tendo sido validado em diferentes partes do mundo. Nesta revisão, avaliamos a utilização do PHEEM em programas de residência médica de diversas especialidades, em vários países. Consideraram-se o escore total e os subescores do PHEEM, destacando especialmente os pontos positivos e negativos apontados com o objetivo de identificar os pontos passíveis de melhorias no ambiente educacional dos programas de residência.
A maioria dos estudos revelou um ambiente educacional nos programas de residência médica mais positivo que negativo, entretanto com espaço para melhorias. Na avaliação das subescalas, a percepção de autonomia se mostrou mais positiva que negativa, e a percepção de ensino revelou que a maioria dos programas está caminhando na direção certa. Entretanto, na avaliação do suporte social, os estudos mostraram resultados divididos entre um ambiente não agradável e um ambiente com mais prós do que contras.
Os principais pontos positivos relatados na subescala de autonomia foram sentir-se parte da equipe de trabalho e nível adequado de responsabilidade durante o treinamento; na subescala de ensino, destacaram-se professores disponíveis e acessíveis, professores com boas habilidades de ensino, boas oportunidades de aprendizado e oportunidade de participar de eventos educacionais; na subescala de suporte social, baixa discriminação racial e sexual, colaboração de outros médicos e ambiente seguro. Grande parte dos problemas apontados nos estudos esteve relacionada ao suporte social, sendo a falta de alimentação adequada durante o plantão o principal problema na maioria dos estudos, independentemente do país ou da região, seguida por acomodação inadequada e cultura de culpar o residente. Em um estudo realizado em Marrocos28, a discriminação sexual foi considerada um problema por metade dos residentes, associada à discriminação racial, problemas também observados na Arábia Saúdita31, no Paquistão24 e na Grécia41, demonstrando que fatores regionais e culturais influenciam no ambiente educacional, especialmente no quesito suporte social dos programas de residência médica. Na subescala de percepção de autonomia, os principais pontos negativos foram falta de manual informativo e protocolos clínicos para os residentes, carga horária excessiva e ser chamado em momentos inadequados, enquanto na subescala de ensino os principais problemas apontados foram falta de tempo protegido para estudo e falta de feedback por parte dos preceptores.
Os programas de residência médica têm realidades que variam muito de um país para o outro e mesmo de uma região para outra no mesmo país. Faltam estudos sobre avaliação de ambiente educacional nos programas de residência médica no Brasil. Apenas um estudo7, realizado há mais de uma década, demonstrou a confiabilidade do PHEEM traduzido para o português, avaliando o ambiente educacional em programas de residência médica no Hospital das Clínicas de São Paulo e em um hospital de Florianópolis. Os escores encontrados revelaram uma percepção de autonomia mais positiva que negativa, percepção de ensino caminhando na direção correta e uma percepção de mais pontos prós do que contras no suporte social. Os pontos mais positivos foram ausência de racismo e de discriminação sexual, nível adequado de responsabilidade, professores acessíveis e oportunidades para praticar procedimentos. Os pontos considerados mais problemáticos foram alimentação durante o plantão, carga horária de trabalho excessiva, falta de horário reservado para estudo, falta de feedback por parte dos professores e cultura de culpar o residente.
A análise dos resultados do PHEEM permite apontar alguns pontos a serem melhorados. O excesso de carga horária de trabalho é um problema frequente nos programas de residência. No Brasil, a Comissão Nacional de Residência Médica regulamenta como carga horária máxima semanal 60 horas de trabalho, descanso pós-plantão e pelo menos um dia de folga por semana (Lei nº 6.932, de 7 de julho de 1981)56. Além disso, deve ser reservado um tempo protegido de estudo durante a semana-padrão dos residentes. O feedback é essencial no processo de ensino-aprendizagem. Os preceptores devem ser capacitados e estimulados a fornecer feedback para os residentes durante as atividades da residência. A elaboração e a implantação de manuais para os residentes e de protocolos clínicos podem melhorar a percepção de autonomia dos residentes.
As questões de alimentação e acomodação durante o plantão estão entre os aspectos negativos mais apontados por residentes de todos os diferentes programas de distintos países e devem ser discutidas e resolvidas em conjunto com a administração do hospital.
Esta revisão tem algumas limitações. Alguns estudos não forneciam a pontuação total do PHEEM, outros não indicavam a pontuação das subescalas, e alguns não mostravam a pontuação de cada item da escala. As diferenças regionais e culturais no ambiente educacional dificultam a generalização dos resultados.
CONCLUSÃO
A utilização do questionário PHEEM revelou que, na maioria dos programas de residência médica, o ambiente educacional se mostrou mais positivo que negativo, entretanto com espaço para melhorias. Os pontos positivos destacados foram baixa discriminação racial e sexual, possibilidade de trabalhar em equipe e colaboração de outros médicos, nível adequado de responsabilidades, professores acessíveis e com boas habilidades de ensino, boas oportunidades de aprendizado e participação em eventos educacionais. Os principais pontos negativos indicados foram falta de alimentação e acomodação adequadas durante o plantão, carga horária excessiva, falta de feedback por parte dos preceptores, falta de tempo protegido para estudo e cultura de culpar o residente. Assim, a melhoria do ambiente educacional na residência médica deve envolver especialmente esforços no aperfeiçoamento do suporte social, de modo a tornar mais eficiente a capacidade de aprendizado e preservar a saúde mental dos médicos residentes.
