1 Introdução

A visão é extremamente importante na captação das informações do ambiente, sendo fundamental para o processo do desenvolvimento infantil (World Health Organization [WHO], 2013). Distúrbios visuais geram a diminuição da informação exteroceptiva, apresentando-se de forma reduzida e ocasionando a restrição das experiências motoras (^{Santos, Passos, & Rezende, 2007}).

Crianças com baixa visão apresentam diferenças qualitativas e quantitativas na aquisição da motricidade quando comparadas a crianças com visão normal (^{Uysal & Düger, 2011}). Além disso, são observadas alterações nas habilidades motoras grossas e finas (^{Bouchard & Tétreault, 2000}), no equilíbrio ortostático, na velocidade do ajuste postural (^{Matos, Matos, & Oliveira, 2010}) e nos parâmetros da marcha (^{Hallemans, Ortibus, Meire, & Aerts, 2010}).

O desenvolvimento motor das crianças com baixa visão pode ser satisfatório com os programas de intervenção motora e atividades físicas (^{Houwen, Visscher, Lemmink, & Hartman, 2009}; ^{Jazi, Purrajabi, Movahedi, & Jalali, 2012}). Para isso, é importante uma avaliação criteriosa com instrumentos e tarefas adaptados com o intuito de identificar o nível de desenvolvimento motor da criança.

No Brasil, o instrumento de avaliação do desempenho motor, nomeado Movement Assessment Battery for Children-2 (MABC-2), foi adaptado, e as modificações foram validadas para crianças com baixa visão dos 7 aos 10 anos de idade (^{Bakke, Sarinho, & Cattuzzo, 2017}). Na Holanda, adaptou-se o Test of Gross Motor Development (TGMD-2) (^{Houwen, Hartman, Jonker, & Visscher, 2010}) para crianças com baixa visão dos 6 aos 12 anos de idade. Nos estudos de ^{Schmitt e Pereira (2014}, 2016), as autoras confeccionaram cubos com estímulo luminoso e de alto contraste (preto e branco) para auxiliar na categorização das ações motoras de crianças com baixa visão. No entanto, observa-se que a MABC-2 adaptada (Bakke, Sarinho, & Cattuzzo, 2017) - único instrumento adaptado que tiveram suas modificações validadas para crianças brasileiras com baixa visão - teve como objetivo a análise do desempenho motor. A escala abrange domínios importantes, mas que se referem apenas à destreza manual, ao apontar e receber, e ao equilíbrio, o que indica a necessidade de adaptação de instrumentos de avaliação do desenvolvimento motor mais amplos.

Nesse seguimento, este estudo tem o intuito de contribuir com essa área de interesse por meio da adaptação de outro instrumento de avaliação para crianças com baixa visão que identifica a idade motora em vários aspectos psicomotores, como a Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) (^{Rosa Neto, 2015}), validada no Brasil. A adaptação dessa escala estabelecerá estratégias e condutas adequadas para reabilitação de crianças com deficiência visual, além de sua inclusão em seu contexto ambiental. Nessa perspectiva, o objetivo deste estudo foi avaliar os aspectos de confiabilidade na adaptação da Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) para crianças dos 7 aos 10 anos de idade com baixa visão.

2 Métodos

Trata-se de um estudo metodológico de adaptação de instrumentos, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (2.152.730/2017). Para o processo de adaptação da EDM, participaram três crianças com baixa visão, com idade média de 105,7 meses (±8,08). Para o processo de confiabilidade das adaptações, participaram 19 crianças com baixa visão, 11 meninas, com idade média de 110,8 meses (±9,23). Estas pertenciam a diferentes escolas especializadas no atendimento de crianças com deficiência visual do Triângulo Mineiro e interior de São Paulo, Brasil. A seleção da amostra foi do tipo intencional e não foram incluídas crianças com distúrbios neurológicos, alterações ortopédicas, problemas comportamentais e deficiência auditiva.

A adaptação da EDM foi autorizada pelo seu autor, professor Francisco Rosa Neto. Inicialmente, três crianças com baixa visão foram avaliadas com a EDM original para obtenção de suas respostas frente às provas motoras aplicadas (pré-teste). A adaptação ocorreu em quatro etapas (Figura 1).

Fonte: Elaboração própria.

Figura 1 Fluxograma do processo de adaptação da EDM para crianças com baixa visão dos 7 aos 10 anos de idade.  

A primeira etapa foi composta pela análise das filmagens por quatro pesquisadoras com experiência na aplicação da escala e em reabilitação de crianças com baixa visão, no qual identificaram e registraram, em consenso, as maiores dificuldades observadas durante a realização dos testes da EDM. Na segunda etapa, foram propostas adaptações preliminares em alguns testes da EDM (motricidade fina, motricidade global, esquema corporal, organização espacial e temporal) com o intuito de favorecer a compreensão e a percepção visual dos testes, sem descaracterizar o teste original proposto pelo autor. As adaptações foram apresentadas em tabelas e enviadas com orientações sobre a avaliação das adaptações a cinco outros juízes com experiência prévia na área de deficiência visual e reabilitação infantil. Os juízes deveriam assinalar concordo “C” ou não concordo “NC” em cada teste apresentado. Caso a resposta fosse negativa, deveriam sugerir uma nova adaptação. A terceira etapa consistiu-se na análise das respostas dos cinco juízes; nesse caso, alguns não concordaram e sugeriram novas adaptações. Estas foram aceitas pelos pesquisadores e uma nova tabela foi elaborada e reenviada aos mesmos juízes, seguindo os critérios anteriores. Na quarta etapa, os juízes enviaram pequenas sugestões e foi constatada concordância entre eles no valor de ≥80% (^{Polit & Beck, 2006}).

As adaptações dos materiais da EDM relacionaram-se principalmente ao uso de contraste de cores e de texturas de objetos (preto, branco, amarelo, cola colorida, fita crepe branca e antiderrapante preta, entre outros), iluminação (luminária com lâmpada de 60 W), materiais adequados e de uso comum na deficiência visual (como lápis 6B).

Ao finalizar as adaptações, realizou-se a confiabilidade da EDM adaptada, por meio da avaliação de 19 crianças com baixa visão por dois avaliadores simultaneamente. Após 15 dias, as mesmas crianças foram reavaliadas por um único avaliador, com o intuito de aumentar a confiabilidade do instrumento.

Para a análise estatística da confiabilidade interavaliadores e teste-reteste, utilizou-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI). Essas análises foram realizadas nos cálculos da idade motora de cada tarefa, na idade motora geral, nos quocientes motores de cada tarefa e no quociente motor geral. Considerou-se o nível de significância de p ≤ 0,05.

3 Resultados

A Tabela 1 mostra a sequência de concordância entre os juízes para adaptação da escala.

Figura 2 Imagem do instrumento e das adaptações finais da EDM. Legenda: Imagem do instrumento original (A) e das adaptações finais (B) da EDM. 

Ao analisar a pontuação da idade motora e da idade motora geral, nota-se excelente confiabilidade interavaliadores (CCI≥1,000) e no teste-reteste (CCI≥0,990) em todas as tarefas motoras (p = 0,001). Nas idades motoras IM2, IM5 e IM6, a variância foi nula, ou seja, a pontuação dos avaliadores foi à mesma nessas tarefas motoras (Tabela 2).

Na análise dos quocientes motores e quociente motor geral, os valores também foram excelentes na confiabilidade interavaliadores (CCI≥1,000) e no teste-reteste (CCI≥0,997) em todas as tarefas motoras da escala (p=0,001). No QM6, a variância foi nula, ou seja, a pontuação dos avaliadores foi a mesma nessa prova motora (Tabela 3).

4 Discussão

Os desfechos das adaptações da EDM para crianças com baixa visão dos 7 aos 10 anos de idade mostraram que as modificações realizadas no instrumento foram adequadas para as baterias de testes, tendo em vista o bom índice de concordância entre os juízes.

A metodologia do estudo adotou critérios rigorosos para avaliação das adaptações realizadas nas provas motoras das baterias de testes do instrumento. Nota-se que a observação clínica é muito importante para a adaptação de instrumentos; no entanto, ela deve ser acompanhada da opinião de juízes, recurso fundamental, que influencia consideravelmente na geração de itens adequados para a construção de escalas (^{Keszei, Novak, & Streiner, 2010}; Streiner & Norman, 2008). Esse cuidado e esse rigor resultaram em boa concordância entre eles, em mais da metade dos testes das baterias, na primeira fase das adaptações.

Em relação às baterias de testes, os especialistas discordaram, principalmente, na motricidade global e no esquema corporal. É importante ressaltar que habilidades como caminhar, saltar e pular estão diretamente ligadas à percepção visual (^{Rosa Neto, 2015}); assim, as crianças com baixa visão podem apresentar déficits nesses aspectos psicomotores (^{Bouchard & Tétreaut, 2000}; ^{Uysal & Duger, 2011}).

O mesmo ocorreu com o esquema corporal, pois as crianças com baixa visão podem ter a noção do corpo prejudicada e apresentar dificuldades para se relacionar com espaços, objetos e pessoas ao redor (^{Boato, 2012}). Os juízes recomendaram modificações relacionadas à apresentação da tarefa de maneira que esta fosse executada próxima ao rosto da criança. Tal sugestão resultou em melhor compreensão das tarefas por parte das crianças com deficiência visual.

Na segunda fase das adaptações, os pesquisadores atenderam às sugestões dos juízes nas baterias de testes, resultando em boa concordância entre eles, permitindo a adaptação do instrumento para crianças com baixa visão, sendo testada a confiabilidade. A literatura aponta que instrumentos de avaliação são úteis quando apresentam resultados cientificamente robustos, demonstrando boa qualidade de suas propriedades psicométricas (^{Cano & Hobart, 2011}; ^{Coluci, Alexandre, & Milani, 2015}; ^{Souza, Alexandre, & Guirardello, 2017}).

Em algumas baterias de testes, as crianças não apresentaram dificuldades na compreensão para executar as provas motoras da EDM, como foi observado nos testes de equilíbrio e de lateralidade, nos quais houve pequenos ajustes em função da baixa visão. Nesse caso, nas provas motoras de equilíbrio, a criança poderia sentir o movimento no avaliador, já, na lateralidade, poderia sentir o objeto antes da execução da tarefa. Dessa forma, pode-se considerar que a simplificação do ambiente e da tarefa elimina o excesso de informações e pode auxiliar as crianças no bom desempenho da habilidade (^{Topor, 2014}).

Outro destaque em relação à concordância dos juízes, nas duas rodadas de adaptação, foi as baterias de organização espacial, motricidade fina e organização temporal. Na organização espacial, foram necessárias adaptações apenas na prova motora de 11 anos de idade (posição de três objetos), em relação ao contraste de cores dos cubos. Na motricidade fina, foram necessárias adequações nas provas motoras de 6 e 10 anos de idade (labirinto e círculo com o polegar). Por fim, na organização temporal, foram realizadas adaptações nos estágios 2 e 3 das provas motoras dos 6 aos 11 anos quanto ao contraste de cores e alto relevo das figuras apresentadas às crianças durante os testes.

Algumas adaptações simples foram necessárias, visto que as crianças com baixa visão apresentam dificuldades relacionadas à habilidade de organização espaço temporal (^{Rosa Neto, 2015}) e a motricidade fina, sendo a habilidade coordenada pela ação visuomotora, limitada na deficiência visual (^{Haddad, 2006}). Assim, as baterias de testes foram adaptadas de forma semelhante a outras modificações realizadas em testes motores aplicados em crianças com baixa visão, dos 7 aos 10 anos de idade, como no estudo de ^{Bakke, Sarinho e Cattuzzo (2017)} com a adaptação da MABC-2. Os materiais modificados incluíram o uso do tato pela criança, contraste de cores, aproximação do avaliador para a demonstração da tarefa, aumento da espessura da linha e do desenho. Isso mostra a facilidade de adaptação desses instrumentos para crianças com baixa visão, além da simplicidade na reprodutibilidade dos testes, o que deve incentivar os pesquisadores a adaptar instrumentos de avaliação motora para essa população, tendo em vista a sua escassez na literatura e sua importância quanto ao diagnóstico preciso de alterações no desenvolvimento motor.

As provas motoras com maior discordância entre os avaliadores relacionaram-se às baterias de testes de motricidade global e esquema corporal. Na motricidade global, foram necessárias adaptações nas idades de 6, 7, 10 e 11 (caminhar em linha reta, pé manco, pé manco com retângulo de madeira e saltar sobre uma cadeira, respectivamente).

No esquema corporal, adaptaram-se as provas na faixa etária de 2 aos 5 anos de idade (imitação dos gestos simples) e de 6 aos 11 anos de idade (teste de rapidez). Na baixa visão, a perda da acuidade visual compromete o campo da visão, diminuindo a capacidade de percepção de objetos, a localização, a distância e a profundidade dos objetos, provocando alterações na orientação espacial (^{Sánchez, 1994}). A função visual pode ser otimizada com modificações simples como a utilização de contraste de cores, o aumento do tamanho dos objetos, a iluminação da tarefa, a diminuição da distância entre a área de trabalho e o objeto manipulado, além do uso dos sentidos remanescentes (tato e audição) (^{Bakke, Sarinho, & Cattuzzo, 2017}; ^{Houwen et al., 2010}; Schmit & Pereira, 2014, 2016). Esses ajustes foram necessários no processo de adaptação da EDM e auxiliaram as crianças na compreensão e na execução das tarefas.

As adaptações realizadas na EDM resultaram em boa confiabilidade interavaliadores e teste reteste, o que pode auxiliar na reprodutibilidade do estudo em pesquisa futuras, visto que a confiabilidade dos resultados possibilita uma avaliação segura com processos de intervenção (^{Coluci, Alexandre, & Milani, 2015}). A EDM é um instrumento que avalia todos os aspectos psicomotores na infância (^{Rosa Neto, 2015}). Sua adaptação para crianças com baixa visão dos 7 aos 10 anos de idade permitirá o uso correto do instrumento para essa população específica, poderá determinar o diagnóstico funcional/motor mais preciso das alterações motoras na baixa visão e auxiliar nas condutas adequadas de intervenção para os profissionais da área, de modo a favorecer a inclusão integral dessas crianças no contexto ambiental e das tarefas em sua rotina diária. A EDM adaptada apresentou boa confiabilidade, portanto é indicada para avaliação das crianças com baixa visão dos 7 aos 10 anos de idade.

5 Conclusão

Considerando a boa confiabilidade metodológica obtida, a EDM foi adaptada para crianças com baixa visão dos 7 aos 10 anos de idade. A EDM é um instrumento que avalia todos os aspectos psicomotores na infância (^{Rosa Neto, 2015}). Sua adaptação permite o uso correto do instrumento em crianças com baixa visão, de forma a determinar o diagnóstico funcional/motor mais preciso das alterações motoras nessa população, auxiliar condutas adequadas de intervenção para os profissionais da área e favorecer a inclusão integral dessas crianças no contexto ambiental e das tarefas em sua rotina diária.

Pesquisas na área como a adaptação da Movement Assessment Battery for Children-2 (MABC-2) (^{Bakke, Sarinho, & Cattuzzo, 2017}) do Test of Gross Motor Development (TGMD-2) (^{Houwen et al., 2010}), assim como nos estudos de ^{Schmitt e Pereira (2014}, 2016) demonstraram que adaptações relacionadas ao ajuste de cores, ao contraste, à iluminação, ao espaço ou a distância e ao tempo podem facilitar o desempenho da criança com baixa visão na execução de uma tarefa motora, o que consequentemente permitirá que suas habilidades motoras possam ser caracterizadas adequadamente.

Dessa forma, instrumentos de avaliação do desenvolvimento motor auxiliam na detecção de possíveis alterações e colaboram no processo de estimulação motora da criança com deficiência visual. Adaptações no contexto ambiental e da tarefa são essenciais para permitir uma avaliação precisa nessa população.