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INTRODUÇÃO
Os estágios supervisionados na atenção primária são parte importante na graduação médica, uma vez que as vivências nesses locais permitem que o discente seja capaz de praticar a abordagem integral destinada ao paciente. Nesse cenário, estimula-se a reflexão crítica dos problemas sociais de saúde, de modo a favorecer a qualificação dos estudantes para que possam se tornar agentes de mudanças inovadoras, conscientes e responsáveis1.
Visando orientar as escolas médicas na elaboração de projetos político-pedagógicos relacionados à atenção primária, foram publicadas, em 2012, as Diretrizes para o Ensino na Atenção Primária à Saúde na Graduação em Medicina. Tal documento foi construído conjuntamente pela Associação Brasileira de Educação Médica (Abem) e pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), após ampla discussão com especialistas e também consulta pública. As orientações discorrem sobre as contribuições da atenção primária à saúde para a graduação em Medicina, os objetos de ensino-aprendizagem, os momentos de inserção do ensino na graduação, as diretrizes metodológicas e as estratégias didáticas, os espaços formativos e os profissionais recomendados para o ensino na atenção primária2.
Tais orientações fazem-se importantes diante das Diretrizes Curriculares Nacionais de 2014, as quais reforçam que deve fazer parte dos conteúdos curriculares e do projeto pedagógico do curso de graduação em Medicina o convívio dos discentes com os usuários e a equipe multiprofissional de saúde, desde os anos iniciais, fornecendo-lhes oportunidade de vivenciar situações reais, bem como desenvolver responsabilidade crescente como agentes prestadores de cuidados e atenção, compatíveis com seu grau de autonomia como estudantes3.
Interligado a esse contexto, destaca-se que avaliar adequadamente a construção do conhecimento e das competências dos futuros médicos é uma etapa relevante, pois auxilia na qualificação da formação médica, refletindo assim em melhor prestação de serviço para a população, a qual será beneficiada por esses profissionais4.
A avaliação tem como objetivo diversas finalidades e necessita cumprir diferentes funções. Dentre estas últimas, as três mais importantes são as funções formativa, somativa e informativa. A formativa visa estimular o estudante a corrigir suas deficiências e reforçar o aprendizado, e geralmente é realizada de forma contínua e com caráter mais informal, sendo o feedback um ponto importante dessa relação. A função somativa é aquela cujo resultado da avaliação vai definir se o estudante superou satisfatoriamente determinada etapa de sua formação, o que vai permitir ou não a sua progressão no curso. Por último, a função informativa permite fornecer resultados que serão utilizados para a avaliação dos processos educacionais, visando ao controle de qualidade destes5.
Para a formação dos futuros profissionais que atenderão às demandas da sociedade, é importante reconhecer que a avaliação permite direcionar a aprendizagem, não devendo ser considerada um aspecto apenas somativo, mas um processo contínuo de reorganização e de novos planejamentos dos alunos e das escolas médicas, sendo necessário pesquisar continuamente novas formas de avaliar6. Diante disso, faz-se pertinente reajustar a visão sobre a avaliação como instrumento meramente quantificador do aprendizado. É necessário repensar a avaliação como método que permita também a garantia da qualidade na construção contínua do aprendizado e do ensino4.
Avaliar as competências médicas tem sido tema de muitos estudos nos últimos 20 anos. Consequentemente esse fato se refletiu nos métodos de avaliação dos discentes, surgindo diversas pesquisas, muitas delas focadas em como avaliar a prática clínica7. Apesar de muitos estudos focarem as habilidades e atitudes, vale relembrar que o conhecimento teórico é a base para os demais níveis de competências, permanecendo, portanto, uma etapa importante da formação médica a ser continuamente avaliada7.
A avaliação cognitiva pode ser realizada, por exemplo, por meio de testes de múltipla escolha ou questões dissertativas. A partir desses instrumentos, podem ser observados tanto o conhecimento quanto o raciocínio clínico. Quanto à análise das competências relacionadas às atividades práticas, existem técnicas que são baseadas no uso de simuladores, atores, pacientes padronizados, como o Objective Structured Clinical Examination (OSCE), como opção de avaliação para demonstração das habilidades médicas aprendidas. Alguns obstáculos podem limitar a execução desse método, como a necessidade de mão de obra humana e fatores financeiros8.
Ressalta-se ainda que o feedback, como avaliação formativa na graduação médica, favorece a correção de erros, o que evita consolidação de maus hábitos, bem como reforça ações positivas, valorizando comportamentos desejáveis na formação dos futuros profissionais4.
Como a avaliação exerce uma influência importante no planejamento de estudo adotado pelo acadêmico, precisa ser aplicada de tal maneira que permita ao discente desenvolver habilidades e raciocínio. Além disso, deve fornecer dados importantes sobre os objetivos de aprendizagem, se estão sendo alcançados ou não, para que as escolas médicas desenvolvam melhorias no processo de ensino-aprendizagem. Desse modo, é imprescindível que instrumentos válidos e confiáveis sejam utilizados nas diferentes etapas da aprendizagem do graduando de Medicina9.
A compreensão da importante correlação entre a avaliação e o potencial processo de aprendizagem nos estágios da atenção primária impulsionou esta revisão integrativa sobre os instrumentos de avaliação para estudantes de Medicina nos estágios da atenção primária, no Brasil e em outros países.
MÉTODO
O estudo se caracteriza como uma revisão integrativa. Nesse método, a partir de uma pergunta norteadora, é possível organizar as pesquisas publicadas para obter conclusões10.
Para formular a questão de pesquisa da revisão, utilizou-se a estratégia População, Interesse, Contexto (PICo). Assim, a questão de pesquisa delimitada foi:
Quais são os instrumentos utilizados para avaliar os estudantes de Medicina nos estágios da atenção primária?
A busca na literatura foi realizada nos meses de junho e julho de 2021,nas bases de dados National Library of Medicine (MEDLINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO), utilizando-se a combinação de descritores controlados, cadastrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e MeSH: avaliação do ensino OR avaliação da educação AND estágio clínico AND estudantes de medicina AND estratégia saúde da família OR atenção primária OR atenção básica.
Estabeleceram-se os seguintes critérios de inclusão: artigos científicos que contemplassem a temática, originais, publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, sem recorte de tempo. O recorte de tempo não foi adicionado para evitar perda de informações sobre instrumentos avaliativos importantes para a pesquisa. Os critérios de exclusão foram: artigos referentes a outros estágios clínicos ou cirúrgicos, artigos sobre residência médica, relatos de caso, manuais, dissertações, teses, monografias, livros e revisões integrativas.
RESULTADOS
A partir da combinação dos descritores,obtiveram-se 740 estudos. A avaliação inicial por meio dos resumos verificou dois artigos duplicados e 720 que se referiam a estágios clínicos de outra especialidade médica, avaliação curricular ou do corpo docente e guias de prática clínica; portanto, excluíram-se 722 artigos. Foi possível selecionar 18 artigos para a leitura na íntegra. Após a leitura completa dos artigos, excluíram-se 12 estudos por tratarem de estágios em hospitais, avaliação curricular ou avaliação da eficácia de metodologias de ensino. Sendo assim, obteve-se um total de seis estudos que responderam à questão norteadora da pesquisa. A Figura 1 apresenta o fluxograma concernente ao processo de seleção dos artigos que compõem este estudo.
Fonte: Elaborada pelas autoras.
Figura 1 Fluxograma de amostragem da revisão integrativa -Teresina, 2021.
Os quadros 1 e 2 representam a síntese dos artigos selecionados. Eles foram caracterizados de acordo com periódico, ano de publicação, autores, título, tipo de pesquisa e referência no artigo sobre a inserção dos autores na atenção primária e educação médica.
Quadro 1 Caracterização dos artigos segundo periódico, ano de publicação, autores e título -Teresina, 2021.
| N | Periódico | Ano de publicação | Autores | Título |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Medical Teacher | 2005 | Broyles et al. | “Open book tests: assessment of academic learning in clerkships” |
| 2 | Revista Brasileira de Educação Médica | 2007 | Domingues et al. | “Auto-avaliaçãoe avaliação por pares - estratégias para o desenvolvimento profissional do médico” |
| 3 | Revista Brasileira de Educação Médica | 2009 | Domingues et al. | “Conceito global: um método de avaliação de competência clínica” |
| 4 | Family Medicine | 2011 | Slatt et al. | “Creating a multi-institutional family medicine clerkship examination: lessons learned” |
| 5 | International Journal of Medical Education | 2014 | Cyr et al. | “Developing, evaluating and validating a scoring rubric for written case reports” |
| 6 | Family Medicine | 2014 | Dory et al. | “Multifaceted assessment in a family medicine clerkship: a pilotstudy” |
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Quadro 2 Caracterização dos artigos segundo periódico, tipo de estudo, autores e existência de referência no artigo sobre a inserção dos autores na atenção primária e educação médica -Teresina, 2021.
| N | Periódico | Tipo de estudo | Autores | Existe referência no artigo sobre inserção dos autores na atenção primária e educação médica? |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Medical Teacher | Pesquisa empírica | Broyles et al. | Sim, na atenção primária e educação médica. |
| 2 | Revista Brasileira de Educação Médica | Ensaio | Domingues et al. | Sim, na educação médica. |
| 3 | Revista Brasileira de Educação Médica | Ensaio | Domingues et al. | Sim, na educação médica. |
| 4 | Family Medicine | Pesquisa empírica | Slatt et al. | Sim, na atenção primária e educação médica. |
| 5 | International Journal of Medical Education | Pesquisa empírica | Cyr et al. | Sim, na atenção primária e educação médica. |
| 6 | Family Medicine | Pesquisa empírica | Dory et al. | Sim, na atenção primária e educação médica. |
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Os artigos encontrados discorrem sobre diferentes métodos avaliativos, como testes de múltipla escolha, rubrica padronizada para avaliação de habilidade escrita, OSCE, conceito global, feedback, autoavaliação e avaliação por pares, além da associação entre alguns deles, como será visto adiante.
As revistas que publicaram os artigos incluídos na pesquisa têm o compromisso com a alta qualidade dos trabalhos divulgados, que são direcionados para a educação médica e alguns deles também para a prática clínica. Além disso, é possível observar periódicos de abrangência nacional e também internacional.
DISCUSSÃO
A discussão foi organizada em categorias temáticas para facilitar a construção da análise.
Testes de múltipla escolha
Quando bem planejados, os currículos dos estágios clínicos na atenção primária apresentam de forma alinhada os objetivos e as atividades de aprendizagem, bem como as avaliações dos estudantes. Para ajudar na integração dessas ações, a utilização de um livro didático obrigatório seria uma opção. Porém, a adoção de um único livro poderia prejudicar os discentes que são avaliados pelo National Board of Medical Examiners (NBME), nos Estados Unidos. Esse teste, apesar de bem elaborado e com análise psicométrica dos itens, poderia conter questões não inclusas no conteúdo do livro didático obrigatório. Diante disso, algumas instituições continuaram a avaliar o conhecimento de seus alunos nos estágios da atenção primária por meio de testes de múltipla escolha produzidos na própria faculdade, persistindo o pouco preparo na elaboração e ausência dos recursos estatísticos necessários para avaliação dos itens da prova, que visam garantir posteriores melhorias nas avaliações. No artigo de Slatt et al.11, foi analisado o consórcio de três diretores de estágios clínicos de medicina de família, que colaboraram utilizando um exame construído com itens de múltipla escolha desenvolvidos a partir da quinta edição do livro didático Essentials of family medicine, Sloan et al. Os resultados foram estudados, e observou-se que o exame atendia aos padrões de um instrumento confiável e válido, além de oferecer dados que promoveriam mudanças curriculares e nas estratégias de ensino. Os esforços, incluindo a cuidadosa análise do item, e os gastos foram fatores que dificultaram a execução de tal exame11.
Nos Estados Unidos, o NBME e os testes baseados no livro didático Essentials of family medicine são dois exames amplamente utilizados nos estágios de medicina de família. O livro didático Essentials of family medicine, devido às constantes atualizações, aumenta em conteúdo a cada ano, o que dificulta a memorização dos assuntos pelos discentes, tornando-se então necessário o desenvolvimento de estratégias de aprendizagem alternativas somente à memorização. E é com essa reflexão que Broyles et al.12) desenvolveram uma pesquisa quantitativa e qualitativa utilizando o teste de livro aberto.
Participaram desse estudo os discentes da University of Vermont Medical School e da Maine Medical School, cuja avaliação escrita final nos estágios de medicina de família é um teste de múltipla escolha baseado no Essentials of family medicine e que compõe 20% da nota total dos alunos nesses estágios. Os discentes da Maine Medical School foram submetidos ao teste de livro aberto; e os estudantes da University of Vermont Medical School, ao teste de livro fechado. Os resultados foram comparados com as notas do estágio no ano anterior, época em que se realizou apenas o teste de livro fechado12.
A análise quantitativa do estudo revelou que os estudantes que realizaram o teste de livro aberto apresentaram aumento da pontuação, porém estatisticamente não houve aumento significativo na nota final do estágio. Já a análise qualitativa evidenciou redução da ansiedade e do estresse, incentivo ao protagonismo discente ao promover o desenvolvimento de processos individuais de estudo, redução da necessidade de memorização e estímulo ao entendimento de conceitos e princípios pelos estudantes12.
Avaliação de única competência
A habilidade escrita é uma parte importante da formação médica, e a avaliação desta pode ser realizada por meio de rubrica com critérios padronizados a fim de evitar variabilidade entre os avaliadores. O estudo de Cyr et al.13) descreve a elaboração e validação de uma rubrica para avaliação dos trabalhos escritos dos alunos nos estágios de medicina de família do terceiro ano de uma importante escola médica da Nova Inglaterra. Nesses estágios, o trabalho escrito corresponde a 10% da nota final. Primeiramente, os autores avaliaram a rubrica que já era utilizada na instituição e, a partir de então, elaboraram uma rubrica revisada e testaram o escore de consistência entre a antiga e nova rubrica entre os avaliadores. Por último, obtiveram o feedback qualitativo dos discentes sobre a rubrica revisada e a avaliação em geral. Os estudantes concordaram que os critérios da rubrica eram apropriados e que acrescentaram à compreensão da tarefa a ser realizada. A rubrica de avaliação e as instruções escritas de cada critério a ser analisado podem aprimorar a qualidade da escrita dos estudantes. Não obstante, o desenvolvimento de instrumento confiável, por meio de revisão e testes com especialistas, é um trabalho intenso e de múltiplas etapas13.
Avaliação e feedback
O uso de rubrica padronizada com critérios detalhados para avaliar a habilidade escrita é um instrumento útil de avaliação, pois aumenta a consistência da classificação de atribuições subjetivas, além de fornecer feedback para os alunos. A utilização desse método permite aos discentes a compreensão da atribuição que será avaliada e do critério que foi realizado incorretamente, estimulando-os a buscar melhorias na área especificada13.
A autoavaliação, importante no início do estágio clínico, encoraja os discentes a planejar atividades de autoaprendizagem ao cuidarem do paciente, uma vez que eles utilizam esses encontros como análise de seus conhecimentos e suas habilidades. Associada à avaliação por pares, a autoavaliação promove informações valiosas para a realização de estratégias de melhoria curricular e revisão de metodologias de ensino, além de estimular a discussão e o feedback14.
Participação dos discentes no aprimoramento dos instrumentos avaliativos
Os docentes sempre foram os principais responsáveis pela avaliação em educação médica, no entanto, devido à crescente demanda de capacitar médicos atuantes em equipe e com desenvolvimento contínuo, houve um aumento da participação dos discentes como agentes da própria avaliação e de seus colegas14.
Segundo Cyr et al.13, os comentários dos estudantes após o uso da rubrica de avaliação favoreceram a melhoria do instrumento, visto que foi possível perceber as dificuldades deles na compreensão de algumas categorias da rubrica, sendo possível então adicionar descrições mais detalhadas dos tópicos elencados. Ademais, os discentes consideraram significativamente positivo o uso desse método e mencionaram que ele é adequado, além estarem conscientes do que estava sendo avaliado13.
Combinação de métodos avaliativos
Avaliar competências clínicas vai além de analisar apenas seus componentes isolados, é necessário utilizar métodos em que possa ser demonstrada a efetiva integração de cada um desses componentes. Com base nessa premissa, a associação do OSCE aos testes escritos de raciocínio clínico realizado por Dory et al.15) promoveria a avaliação combinada de alguns aspectos das competências (como comunicação e habilidades técnicas) com uma avaliação mais profunda do raciocínio clínico, em função de este último ter sua avaliação limitada no OSCE. Instrumentos avaliativos combinados podem compensar a fragilidade de métodos de avaliação individuais15.
A avaliação global do aluno no ambiente clínico se apresenta como uma alternativa viável e confiável. O conceito global refletiria os conhecimentos, as habilidades, os valores e as atitudes necessárias para uma boa formação médica e, quando combinado com outros métodos de avaliação, permite orientar de maneira significativa o feedback para alunos, avaliadores, coordenadores de módulo e educadores em geral. Um dos desafios seria a construção de instrumento para essa avaliação, visto que representa uma tarefa difícil, necessitando de técnica rebuscada16.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os métodos de avaliação encontrados neste estudo são diversificados, variando desde testes de múltipla escolha, rubrica padronizada para avaliação de habilidade escrita, OSCE, conceito global, feedback, autoavaliação e avaliação por pares até a associação entre alguns deles. Não existe uniformização dos instrumentos avaliativos no cenário mundial. A pouca quantidade de artigos encontrados referentes à avaliação dos discentes de Medicina durante o estágio da atenção primária, tanto no âmbito nacional quanto no internacional, foi um fator limitante, visto que a grande maioria dos instrumentos publicados se refere a avaliações em ambiente hospitalar ou estágio clínico de outras especialidades. Tal fato, por sua vez, instiga ainda mais pesquisas relacionadas ainstrumentos avaliativos focados na melhoria da aprendizagem do futuro profissional médico durante os estágios da atenção primária.
