INTRODUÇÃO

O ensino médico baseado em competências trouxe mudanças importantes para a formação de residentes, como a possibilidade de uma formação direcionada para as necessidades de aprendizagem destes, e tem como foco os desfechos da prática profissional do aluno em formação. Além disso, trouxe também melhorias na qualidade do cuidado entregue aos pacientes e permitiu a descrição de currículos baseados nas necessidades do sistema de saúde^1),(2. As competências descrevem os atributos individuais do estudante para a realização de uma determinada tarefa em um contexto específico, os quais podem variar, por exemplo, de acordo com o grau de formação do estudante e com o cenário de atuação. As competências, desse modo, descrevem qualidades importantes a serem desenvolvidas pelo residente em formação, mas não delimitam as atividades práticas que devem ser realizadas por determinada especialidade³.

Uma complexidade, observada na literatura, acerca das competências é o fato de serem, em geral, apresentadas de forma textualmente extensa^4),(5. Como exemplo disso, tem-se a matriz de competências para residência em Medicina de Família e Comunidade (MFC) descrita pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) em 2019, que traz um total de 334 itens a serem avaliados durante os dois anos de formação na residência⁶. Esses itens são segregados por ano de formação, e alguns se repetem em temática, somente aumentando o nível de complexidade, o que pode tornar seu uso difícil na prática. Além disso, considera-se que as competências, por detalharem os atributos ou as qualidades esperadas do médico em formação, muitas vezes podem ser descritas de maneira abstrata e resultar em uma dificuldade para os educadores no momento de avaliar a atuação dos residentes⁵.

Com objetivo de servir como ponte entre as competências e a prática profissional dos residentes foram descritas as atividades profissionais confiáveis (APC)⁷. Enquanto as competências descrevem atributos individuais do residente em formação, as APC descrevem tarefas práticas e essenciais da especialidade, que possibilitam uma inferência se o estudante possui as competências de atuação no escopo da especialidade^5),(8.

As APC são definidas como conjunto de unidades de práticas fundamentais que definem uma especialidade. Elas podem ser confiadas a um residente assim que tenha demonstrado proficiência para executá-las sem supervisão. São atividades, por definição, observáveis e passíveis de serem realizadas de forma independente. Por conta, disso facilitam a mensuração da evolução do residente na sua prática. Com a avaliação mais acurada da progressão do residente, há como consequência um aumento da qualidade da assistência prestada e um aumento da segurança do paciente, dos educadores e dos residentes^9),(10.

APC e competências são conceitos complementares e não excludentes. As APC permitem uma avaliação, com foco na prática, da aquisição de competências pelo residente. A execução de uma APC exige o recrutamento de uma ou mais competência do indivíduo que a executa. Como exemplo, a APC hipotética “Realizar anamnese e exame físico” recrutaria as competências de expertise médica, cuidado destinado ao paciente, comunicação e profissionalismo¹¹. Desse modo, a avaliação dessa atividade prática e observável permitiria inferir a aquisição de competências do indivíduo^5),(8.

Em síntese, a descrição original da literatura cita como competências os atributos ou as qualidades do indivíduo para o exercício profissional, enquanto as APC descrevem o trabalho a ser feito na prática. Apesar da diferença entre os conceitos de competências e APC, eles podem se confundir, pois o uso comum da linguagem ao longo do tempo atribuiu muitas vezes como competências conceitos que são na verdade APC⁸. Como exemplo, a matriz de competências para MFC da CNRM⁶ do ano de 2019 traz alguns itens listados como competências que poderiam ser classificados como “objetivos educacionais” ou mesmo APC.

Considerando a importância desses dois conceitos, é indicado que, nas descrições curriculares, seja realizada uma matriz que integre APC e competências^5),(8. A Figura 1 ilustra em forma de matriz um modelo de integração entre competências e APC proposto por Ten Cate et al.⁵ em 2010.

Fonte: Adaptada de Ten Cate et al.⁵.

Figura 1 Matriz de integração entre APC e competências. 

Já existem descrições internacionais de APC para residência em MFC^12)-(15. No contexto nacional, algumas especialidades como a Ginecologia e Obstetrícia fizeram o esforço de descrever as APC para o contexto do nosso país¹⁶. Ainda não há uma descrição das APC para os programas de residência de MFC no contexto brasileiro. Essa descrição se faz importante como um esforço para definir atividades fundamentais da especialidade e para apoiar a definição da especialidade em si e diferenciá-la da prática do médico generalista.

É recomendado que cada país desenvolva as próprias APC para a residência, já que os contextos e as necessidades locais em saúde variam¹⁷. O modelo proposto para esse estabelecimento envolve a elaboração de uma descrição inicial das APC por médicos da especialidade que tenham expertise em educação médica e uma posterior validação, por meio de metodologias de consenso, por um grupo maior de médicos da especialidade¹⁰.

Este trabalho tem como objetivos descrever os processos realizados para a proposição inicial de APC para a residência em MFC no contexto brasileiro e validar as APC utilizando a metodologia Delphi para estabelecimento de consenso.

MÉTODO

Este foi um estudo composto por duas fases: uma primeira de elaboração das APC e tarefas por um grupo central de especialistas, e uma segunda de consenso utilizando a técnica Delphi. Essa metodologia de consenso é utilizada buscando combinar sistematicamente a opinião de especialistas para se responder a um problema^18),(19. O modelo utilizado foi o e-Delphi, com questionários digitais, sendo utilizada a plataforma Google Forms®. Optou-se por esse modelo porque permite maior agilidade e versatilidade nos processos de resposta pelos participantes e na análise pelos pesquisadores, já que esse método não descaracteriza o tradicional^20)-(22. Buscou-se por meio dessa metodologia atingir consenso acerca das APC e de suas descrições de tarefas elaboradas inicialmente pelo grupo de pesquisadores. A Figura 2 ilustra e resume a metodologia utilizada na pesquisa.

Elaboração das APC e de suas tarefas

O grupo central de pesquisadores foi responsável pela elaboração inicial das APC e de suas respectivas descrições de tarefas. Esse grupo foi composto por seis médicos especialistas: três especialistas em MFC e outros três docentes de Medicina com expertise em educação médica.

As APC e suas descrições iniciais foram elaboradas tendo por base currículos de competências nacionais^6),(23 para formação em MFC e descrições internacionais de APC para a residência em MFC. Essas descrições internacionais foram encontradas a partir de uma revisão de escopo conduzida pelo grupo de pesquisadores: os países onde havia descrições de APC para residência em MFC no momento da elaboração inicial delas pelo grupo eram Estados Unidos, Canadá e Austrália^12)-(15.

A elaboração das APC pelo grupo central ocorreu por meio de encontros presenciais e remotos e foi baseada em recomendações da literatura para garantir uma redação clara e específica, visando à aplicação prática. Utilizando como base teórica os currículos baseados em competências nacionais e as descrições internacionais de APC, o grupo descreveu as APC da especialidade. Foram escolhidas descrições abrangentes de APC, conforme recomendado pela literatura no contexto de residência médica. Após descrever essas atividades, o grupo detalhou as tarefas correspondentes a cada atividade, tendo como base os referenciais e as necessidades de formação em MFC no Brasil^10),(17),(24.

Fonte: Adaptada de Chueiri et al.²⁵.

Figura 2 Fluxograma ilustrativo da metodologia Delphi. 

RESULTADOS

Um total de 60 pessoas aceitaram o convite inicial da SBMFC para compor o painel de especialistas para resposta ao Delphi. Entre os convidados, 24 pessoas cumpriam os critérios de inclusão, aceitaram participar e responderam à primeira rodada da pesquisa Delphi após leitura e assinatura do TCLE. Na segunda rodada, optou-se pela não inclusão de novos painelistas, houve perda de metade dos painelistas da primeira rodada, e 12 pessoas, oriundas do grupo inicial de 24 painelistas, responderam ao estudo. O perfil sociodemográfico dos participantes na primeira e na segunda rodada está descrito na Tabela 1.

Na composição do painel de especialistas que aceitaram participar da pesquisa, 75% das pessoas tinham entre 25 e 45 anos. Quanto ao local de atuação, 91,7% declararam atuar em centros urbanos e 70,8% atuavam em instituições públicas. A maioria dos participantes, 62,5%, atuava na Região Sudeste do país. O tempo médio de atuação em MFC de 12,35 anos, e o tempo médio de atuação em educação médica, de 10,64 anos.

Foram formuladas 14 APC pelo grupo de pesquisadores e um total de 115 tarefas descrevendo essas atividades. Na primeira rodada Delphi, os participantes responderam a um questionário contendo 115 itens, correspondentes às tarefas, e 37 dessas tarefas receberam sugestões de alteração, incluindo trocas de termos para aumentar a clareza da escrita, adição de conteúdos e sugestão de transferência da tarefa descrita para dentro de outra APC em que pudesse se encaixar melhor. Sugeriu-se também na primeira rodada a inclusão de uma nova tarefa na APC nomeada “Ofertar cuidados à saúde mental dos indivíduos atendidos”, descrita como “Conhecer os critérios e realizar o diagnóstico de transtornos mentais comuns indicando terapêutica inicial adequada”.

Entre as tarefas descritas, duas não atingiram IVC maior que 80% em nenhuma das rodadas e, por conta disso, foram excluídas da descrição final das APC. As tarefas foram “Fornecer atendimento remoto para ampliar o acesso no primeiro contato e a continuidade dos cuidados dos pacientes” que obteve um IVC de 66,7% e “Reconhecer situações de urgência e emergência na modalidade de atendimento virtual e determinar o plano de ação com pacientes e cuidadores” que obteve um IVC de 75%. A primeira pertencia à APC nomeada “Prover acesso de primeiro contato e longitudinalidade do cuidado como parte de um sistema de saúde” e a segunda pertencia à APC nomeada “Gerenciar o atendimento a pacientes com emergências médicas”.

Todas as 14 APC propostas pelos pesquisadores atingiram um IVC médio das tarefas maior que 80% e, portanto, foram incluídas. O consenso foi atingido com duas rodadas Delphi. A Tabela 2 descreve o IVC médio de cada APC ao final de cada uma das duas rodadas Delphi e evidencia a decisão final sobre consenso.

As APC com maior grau de consenso foram “Participar de atividades de cuidados interprofissionais” e “Ofertar cuidados de forma ampliada e longitudinal a crianças e adolescentes”, ambas com IVC de 100%.

Já as APC “Administrar a continuidade de informações, coordenar o cuidado e atuar na defesa dos direitos dos pacientes”, “Atuar de acordo com as necessidades do contexto da comunidade local e oferecer cuidados domiciliares centrados no paciente e em sua família”, “Exercer papel de liderança nas equipes interprofissionais de saúde e atuar de forma orientada com uma prática sustentável” e “Realizar procedimentos médicos no cenário da atenção primária à saúde” apresentaram os IVC mais baixos, inferiores a 95%. Nenhuma APC apresentou IVC menor do que 90%.

Ao final da segunda rodada Delphi, foi construída a Tabela 3, contendo a descrição final das tarefas de cada APC, assim como o IVC de cada tarefa. Esse IVC foi obtido pela votação dos painelistas nessa segunda rodada, que continha as alterações e sugestões de escrita propostas por eles na primeira rodada.

DISCUSSÃO

As iniciativas de confecções locais de APC são importantes e incentivadas pela literatura, já que levam em conta as especificidades de cada contexto^27),(28. No Brasil há diferenças em relação a outros países na residência em MFC: o tempo de formação do residente que tem uma duração menor, de dois anos, o contexto de atuação voltada para as necessidades de um sistema universal e público de saúde, o SUS e uma APS territorializada, fatores não contemplados nas descrições internacionais avaliadas de APC para MFC. Além disso, há uma variabilidade dos programas de residência médica em MFC dentro do próprio país²⁹, o que reforça a importância da descrição das atividades e ofertas fundamentais para a formação com qualidade.

Considerando essas necessidades, o grupo de pesquisadores elaborou as APC levando em conta referenciais internacionais de APC para MFC^12)-(15 e descrições curriculares nacionais para residência em MFC^6),(23. Para isso, contou com a expertise de especialistas atuantes no Brasil. Ao final, as 14 APC confeccionadas trouxeram elementos importantes da MFC no contexto brasileiro, como atenção comunitária, atuação no território e atuação em redes de atenção à saúde (RAS).

Uma APC sem precedentes na literatura foi proposta pelo grupo e aprovada com elevado IVC pelo painel Delphi. Essa APC é a nomeada “Abordar vulnerabilidades e condições complexas na APS em todas as fases do ciclo de vida”. Ela exemplifica a necessidade de descrições que respondam à realidade e às necessidades locais, já que, para a formação em MFC no Brasil, faz-se importante atuar sobre as vulnerabilidades individuais, socioeconômicas e do contexto territorial. Apesar de as vulnerabilidades serem transversais em qualquer realidade, nenhuma das descrições de APC em MFC relatadas na literatura trouxe esse enfoque, e, em nossa proposta, essa APC foi incluída com elevado grau de concordância pelo painel Delphi. Ao trazer essa descrição como uma APC, explicita-se a necessidade de se trabalhar o tema no currículo da residência, destaca-a como uma tarefa fundamental a ser treinada pelo residente e denota o referenciamento a uma formação socialmente responsável¹⁷.

Todas as APC propostas descreveram atividades observáveis na prática do residente em MFC, sendo inovadoras na tentativa de descrever a especialidade com base em suas principais tarefas. Com o uso da descrição da especialidade baseada nas APC, espera-se, de acordo com a literatura, proporcionar maior clareza ao conteúdo a ser ensinado e às ofertas práticas oferecidas pelos programas de residência^9),(10.

A descrição de APC também tem o potencial de apoiar a revisão da descrição das competências esperadas do residente em MFC em formação, já que são conceitos interdependentes. Olle Ten Cate, idealizador do conceito de APC, recomenda o uso de uma matriz que correlacione APC e competências para uma melhor avaliação do residente, e sugere que o caminho de partir das APC para descrever competências pode ser mais efetivo e significativo no contexto de formação e avaliação^5),(8.

Dessa maneira, a definição de APC nacionais pode apoiar a orientação e redução das diferenças de formação na residência em MFC no Brasil, ao proporcionar maior clareza às atividades essenciais da especialidade e consequentemente às ofertas de formação dos programas¹³, e pode contribuir também para o fortalecimento da especialidade e de seus cenários de prática. Além disso, no contexto do país, a definição das APC contribui para uma discriminação entre a atuação e prática de um MFC e um médico generalista.

Todas as 14 APC foram aprovadas pelo painel Delphi por meio de consenso. Apenas duas tarefas de duas APC diferentes não atingiram consenso e foram excluídas, as quais estavam relacionadas ao teleatendimento e ao atendimento remoto. O grupo de pesquisadores atribuiu isso ao fato de o teleatendimento ter regulamentação recente no país³⁰ e de que nem todos os serviços e programas de residência têm disponibilidade e oferta de treinamento para realizar cuidado remoto.

Como fragilidade do estudo, destaca-se a baixa adesão ao painel Delphi: na primeira rodada, 40% dos que receberam convites da SBMFC, responderam à pesquisa, e, na segunda rodada, tivemos perda de 50% dos que responderam à primeira rodada. Entretanto, houve alto índice de concordância com as APC e tarefas propostas.

A metodologia Delphi apresenta essa dificuldade por necessitar de avaliação mais de uma vez pelo grupo de painelistas^18),(19. Além disso, o questionário utilizado levava em média 30 minutos para ser respondido, o que se considerou como um fator potencial para a baixa adesão.

Apesar disso, na análise dos participantes, identificou-se uma boa representatividade de especialistas, e foi possível selecionar um painel de boa qualidade, considerando as experiências de atuação na especialidade e em ensino. Como critérios de um grupo Delphi qualificado de acordo com a literatura^19),(20) incorporados por este trabalho, há: o alto tempo médio de atuação na especialidade e no ensino de residentes, a representatividade de diferentes regiões do país, a representatividade de escolas de diferentes formas de financiamento e a inclusão de diversidade de gerações de educadores.

CONCLUSÃO

Este estudo é inovador, pois, ao descrever as APC para a especialidade de MFC no contexto brasileiro, traz contraste entre as atividades essenciais da prática do médico de família e comunidade e as expectativas de atuação do médico generalista. Essa diferenciação é importante porque a graduação médica no Brasil habilita o recém-formado para atuar e ele tem a APS como um dos principais cenários de atuação. Quando se especificam as atividades da MFC, é possível diferenciar a atuação no contexto complexo e singular da APS e fortalecer a especialidade.

Evidenciou-se a importância de elaboração de APC para programas de residência em nível nacional; além disso, constatou-se que somente a transposição de APC descritas em outros países não contempla as necessidades locais. Isso foi evidenciado porque temáticas como atenção comunitária, atividades relacionadas às políticas públicas específicas de nosso sistema de saúde, atuação em rede e atenção às populações vulnerabilizadas, ressaltadas pelo grupo de pesquisadores como específicas para o contexto brasileiro, foram validadas pelo grupo Delphi.

Além disso, demonstrou-se o potencial de uma amostra Delphi qualificada no refinamento e consenso de APC. O trabalho oferece como perspectivas a implementação inicial em programas de residência em MFC nos diferentes cenários do Brasil, deixando uma metodologia descrita para os programas que identificarem necessidades de alterações locais. Reconhece-se que estudos futuros derivados dessa abordagem podem ser realizados para obter um maior panorama das necessidades nacionais em formação em MFC.