INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, o maior interesse da sociedade brasileira pela qualidade do ensino médico no país refletiu-se na proposição de diversos modelos para sua avaliação e no debate sobre a introdução de um exame de licenciamento em medicina (ELM) para os recém-formados. Alguns fenômenos recentes, de alcance global, contribuem para isso.

^{Swanson e Roberts (2016}) descrevem a tendência mundial de crescimento do número de escolas médicas e, como consequência, dos temores generalizados sobre a queda na qualidade do ensino. No Brasil, país em que os governos federais vêm adotando, sob oposição da comunidade acadêmica e da corporação médica, políticas de estímulo à expansão de vagas nas redes pública e privada (^{CUNHA, 2003}; ^{NEUTZLING JUNIOR; OLIVEIRA; SHENEMANN, 2006}), o total de escolas médicas cresceu 231% entre 1994 e 2015 (^{SCHEFFER, 2015}).

A maior mobilidade internacional da força de trabalho, por sua vez, tem motivado no Brasil questionamentos sobre os usos do Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos Expedidos por Instituição de Educação Superior Estrangeira (Revalida) - um ELM para médicos formados fora do país - e sobre a capacitação destes para exercer a medicina em território nacional. Essa discussão, que tem envolvido primordialmente as associações médicas e representantes do poder Executivo federal (^{CONCEIÇÃO; REAL, 2015}), também é um fenômeno internacional e, como apontam ^{Swanson e Roberts (2016}) ao analisarem os critérios de licenciamento em diferentes países, está longe de um consenso.

Além disso, estudos recentes (^{MCCRORIE; BOURSICOT, 2009}; ^{MCMANUS et al., 2008}) mostram variações no desempenho dos egressos de diferentes escolas médicas do Reino Unido em testes padronizados de conhecimentos teóricos. Esses resultados, observados em um país cuja qualidade do ensino é considerada elevada e relativamente uniforme, têm desafiado a ideia de que as escolas médicas podem avaliar seus estudantes adequadamente sem a interferência de um agente regulador externo.

Finalmente, ^{Irvine (2006}) argumenta que o caráter mais consumista da prestação de serviços médicos nas sociedades contemporâneas, aliado à maior divulgação de falhas no atendimento à população, vem pressionando a corporação médica a exigir, das universidades e do Estado, garantias de qualidade na formação dos profissionais e, por vezes, tentar assumir o controle sobre os seus processos de avaliação. No caso brasileiro, pode-se argumentar que a exigência de um “selo de garantia” para os profissionais, dentro dessa lógica mais consumista, também recai sobre os representantes do diversificado sistema de saúde suplementar que atende às camadas de maior poder aquisitivo (^{SCHEFFER, 2015}). Tal pressão fica evidente, no país, ao se analisar o grande aumento em processos judiciais contra médicos em anos recentes (^{CAMBRICOLI, 2015}).

Em conjunto, na visão de ^{Swanson e Roberts (2016}), esses fatores fortalecem os argumentos em favor da introdução dos ELMs como instrumento de regulação externa - fenômeno que ocorreu recentemente em países como Alemanha e Suíça e que está em curso no Reino Unido, onde uma entidade médica nacional (o General Medical Council) decidiu em favor de sua implementação a partir de 2023.

No caso brasileiro, destacam-se também, como causas recentes para o maior interesse pela avaliação nacional do ensino médico, a definição, pela Constituição de 1988, do Sistema Único de Saúde (SUS) como ordenador da formação de profissionais para a saúde e a vigorosa expansão, desde então, do acesso da população à atenção primária pela estratégia de saúde da família (^{PAIM et al., 2011}). Com isso, o atrelamento da educação médica às demandas do mercado de trabalho tornou-se um objetivo formal do Estado brasileiro, indicando que ela poderia se tornar objeto de maior regulação externa - o que se efetivou pela elaboração, em 2001 e 2014, das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) dos cursos de Medicina - e de novas formas de avaliação.

MOTIVAÇÕES E OBJETIVOS

Como se percebe, a regulação da qualidade do ensino médico brasileiro envolve áreas de potencial conflito entre os atores envolvidos. Em âmbito internacional, alguns autores têm analisado essas tensões, procurando entender melhor os interesses desses atores e as suas influências sobre os modelos de avaliação global vigentes em cada país.

^{Starr (1982}) argumenta que, para a corporação médica, controlar a avaliação do ensino médico em nível sistêmico permite regular a entrada e a qualificação dos profissionais no mercado, facilitando a negociação de melhores condições de trabalho e minimizando danos à reputação da categoria. Para os professores universitários, trata-se de exercer seu trabalho sem interferência externa e estabelecer quais resultados ele deve produzir - uma autonomia que, segundo ^{Freidson (1970}), é o valor mais importante na construção de uma identidade profissional. Já ^{Benveniste (2002}) aponta que a autoridade para interpretar resultados de um modelo nacional de avaliação do ensino superior garante influência sobre a alocação de recursos públicos, a elaboração de políticas governamentais e a percepção pública sobre a qualificação profissional, interessando, assim, também a instituições de ensino superior (IES), empregadores do setor saúde (no caso da medicina) e ao próprio Estado.

A disputa entre esses atores remete ao conceito de “campo científico”, definido por Pierre Bourdieu (^{GRENFELL, 2007}) como o espaço de luta concorrencial pelo monopólio da autoridade sobre uma área do conhecimento - no caso, a prerrogativa de definir como se deve avaliar o ensino médico e quais devem ser as consequências dessa avaliação. A força de cada ator nesse campo, que define suas possibilidades de ação, é determinada pela sua autoridade científica sobre a matéria em questão e pelo seu prestígio social - seu “capital científico”.

Alguns exemplos históricos ilustram como esse balanço entre os poderes de diferentes atores molda os processos globais de avaliação do ensino superior em ­diversos países. ^{Benveniste (2002}) demonstra que as diferenças entre Chile, Argentina e Uruguai nas estruturas e nas consequências práticas de seus modelos de avaliação associam-se diretamente aos objetivos políticos de cada Estado nacional, ao grau de articulação associativa dos demais grupos de interesse e à influência destes sobre as esferas de tomada de decisão sobre políticas públicas. No caso específico do ensino médico, ^{Starr (1982}) argumenta que o estabelecimento gradual de avaliações externas para regular a qualidade do ensino norte-americano a partir do final do século XIX, retirando a autonomia de gestão das escolas médicas, foi consequência da maior organização política da corporação médica, da sua conquista de prestígio (“capital científico”) perante à sociedade da época e das demandas da sociedade civil e do mercado de trabalho. Contemporaneamente, ^{Salter, Filippakou e Tapper (2016}) indicam pressões semelhantes sobre a corporação médica britânica para explicar sua decisão favorável ao estabelecimento de um ELM no Reino Unido. Portanto, quando análises sobre o equilíbrio de poder entre distintos atores são contextualizadas social e historicamente, torna-se possível avaliar as prováveis direções futuras que os sistemas de avaliação deverão seguir.

Dessa forma, o objetivo principal do presente trabalho é caracterizar os interesses dos atores envolvidos com o ensino médico brasileiro em relação à avaliação sistêmica de sua qualidade (não restrita às práticas de avaliação adotadas por IES em seus contextos individuais), discutindo que fatores contribuem para a sua gênese e como eles norteiam as condutas desses atores. Como objetivos secundários, pretende-se analisar como esses interesses vêm moldando as conformações atuais de nossos sistemas de avaliação do ensino médico e quais são, considerando nosso contexto histórico atual, as suas direções futuras mais prováveis.

METODOLOGIA

Na análise bibliográfica, ficou evidente que os atores mais diretamente envolvidos na discussão são os representantes da corporação médica (conselhos federal e regionais, além de outras associações de classe), da comunidade acadêmica (professores e IES) e do poder Executivo brasileiro (em particular, o Ministério da Educação - MEC - e instâncias subordinadas, como o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira - Inep). Por essa razão, seus interesses são o foco desta pesquisa. Outros atores, como entidades estudantis, representantes do poder Legislativo e empregadores no setor saúde (como associações de hospitais e seguros privados de saúde), embora tenham interesses genuínos e, muitas vezes, manifestados claramente, não assumem historicamente o protagonismo da discussão e nem das ações a ela relacionadas.

Assim, procurou-se obter informações sobre os posicionamentos dos atores principais, em fóruns de discussão e documentos oficiais, a respeito de qual deve ser a estrutura das avaliações do ensino médico e que consequências seus resultados devem ter. Investigaram-se quais sistemas de avaliação esses atores têm proposto nas últimas décadas e suas características. Finalmente, foram pesquisadas as alianças que eles celebraram com outros grupos de interesse para fortalecer politicamente sua agenda própria sobre a avaliação. Em conjunto, acreditamos que esses dados permitem chegar à desejada caracterização dos interesses de cada ator.

Para a coleta dessas informações, realizaram-se buscas em bases de dados científicos (Biblioteca Virtual em Saúde - BVS, Scientific Electronic Library Online - SciELO, Google Acadêmico), combinando os termos “avaliação”, “educação médica”, “ensino médico”, “estudantes”, “escolas médicas”, “exame da ordem”, “exame de licenciamento”, “Brasil” e “brasileiros”. Posteriormente, acrescentaram-se os termos “Abem”, “ABMES”, “CFM”, “Cremesp”, “Conselhos Regionais”, “AMB”, “Fenam”, “Anasem”, “exame do Cremesp”, “teste de progresso”, “Revalida”, “Saeme”, “Cinaem”, “SUS” e “Diretrizes Curriculares Nacionais”. Como algumas informações estavam em websites, buscou-se também pelo Google. Finalmente, foram examinadas algumas publicações: Revista da Abem, Cadernos da Abem, o jornal Medicina, do CFM, e o Jornal do Cremesp. Como o trabalho se propõe a analisar interesses contemporâneos sobre avaliação, optou-se por limitar a busca ao período que se inicia em 1988, ano de lançamento da Constituição Brasileira e de criação do SUS - referências essenciais para o presente debate.

Foram incluídas informações sobre o Revalida por se considerar que os interesses envolvidos no licenciamento de estudantes formados fora do Brasil assemelham-se aos relacionados à avaliação do ensino brasileiro e podem facilitar a compreensão de alguns posicionamentos. Analogamente, optou-se por não analisar os interesses envolvidos na aplicação dos concursos para programas de residência médica, por não afetarem o licenciamento dos recém-formados e nem os impedirem de se especializar por outras vias. Por conseguinte, as questões do controle sobre o número de profissionais e da certificação da sua capacitação, que são centrais a esta discussão, estão ausentes.

A identificação de interesses com base na análise desses dados, bem como dos seus fatores de gênese e das suas relações com as ações dos atores a respeito do tema da avaliação, depende em larga escala da interpretação dos autores. Tal processo não é livre de subjetividades e certamente é influenciado pelas vivências pessoais e profissionais nos campos da medicina e da saúde coletiva. Logo, embora consideremos que esses interesses existem independentemente da nossa percepção, nossa capacidade de descrevê-los é limitada pelo alcance das nossas interpretações. Por essa razão, pode-se dizer que a análise de dados aqui realizada ancora-se em um enfoque realista crítico, dentro de uma perspectiva teórica interpretativista e de uma epistemologia construtivista, seguindo o modelo proposto por ^{Gray (2014}).

Apresentamos os resultados da análise documental em duas etapas. Na primeira, mais descritiva, relacionamos os posicionamentos, sistemas de avaliação e alianças relevantes que os atores em questão celebraram no período estudado. Na segunda, mais analítica, desenvolvida na seção Discussão, fazemos a interpretação mais subjetiva, procurando identificar, nos dados, quais interesses parecem motivar cada ator. Também, analisamos como a construção histórica das identidades institucionais dos atores e o contexto social em que estão inseridos influíram na gênese de seus interesses e como estes, de acordo com o equilíbrio entre as forças políticas dos atores, direcionam a avaliação nacional do ensino médico brasileiro para os formatos vigentes. Finalmente, nas Conclusões, consideramos o caráter dinâmico desse equilíbrio de poderes, com todos os seus condicionantes, para discutir que mudanças estruturais os processos de avaliação do ensino médico poderão sofrer no futuro.

Para fortalecer a credibilidade dos achados, ambos os autores realizaram individualmente todas as etapas da análise dos dados com base no mesmo conjunto de informações coletadas. Em seguida, os dados descritivos e as análises interpretativas foram trianguladas entre os autores até que ambos concordassem sobre os resultados finais, um processo que exigiu múltiplas iterações até o seu término. Como o trabalho envolveu apenas análise documental e informações de domínio público, não foi necessário submeter o projeto ao comitê de ética. Ademais, não houve financiamento para a realização deste trabalho.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

A análise dos posicionamentos da comunidade acadêmica, da corporação médica e do poder Executivo brasileiro em relação à avaliação do ensino médico no país deve ser feita à luz de alguns condicionantes históricos que facilitam sua compreensão.

No caso geral do Estado brasileiro, delineia-se um conflito entre duas demandas sociais distintas: a expansão das vagas no ensino superior e a maior regulação de sua qualidade. A demanda por regulação é comparativamente recente - e, em boa margem, exacerbada pelas políticas governamentais de expansão.

Desde a década de 1960, como demonstra ^{Veras (1984}), os governos federais brasileiros vêm adotando políticas de estímulo ao aumento de vagas no ensino superior e, em particular, no ensino médico. O autor argumenta que o objetivo maior, naquele momento, seria atender à demanda de uma classe média crescente e urbanizada por maior acesso ao ensino superior.

A partir da década de 1990, essas iniciativas se intensificaram nas gestões de Fernando Henrique Cardoso, Luiz Inácio Lula da Silva e Dilma Rousseff, por meio da criação de um arcabouço legal (^{CUNHA, 2003}) e de programas de financiamento (^{NEUTZLING JUNIOR; OLIVEIRA; SHENEMANN, 2006}) que facilitaram o estabelecimento de novas IES e o aumento de vagas naquelas já existentes, privilegiando especialmente as instituições de ensino privadas, que vêm desde então conhecendo vigorosa expansão - um processo que, segundo ^{Cunha (2003}, p. 58), configura uma verdadeira “aceleração da privatização do ensino superior”.

Alguns fatores adicionais contribuem para essa etapa mais recente da expansão. Como analisam ^{Paim et al. (2011}), o Brasil conheceu na segunda metade do século XX uma vigorosa transição demográfica: uma população que se tornou muito mais numerosa, urbana e idosa. Com isso, as demandas por serviços de saúde se multiplicaram e os postos de trabalho disponíveis para médicos nas redes pública e suplementar aumentaram vigorosamente, pressionando por uma maior oferta de profissionais qualificados. Nesse contexto, a expansão da atenção primária pelo país por meio da criação e regulamentação do SUS teve papel essencial.

Isso explicaria o histórico desinteresse (até recentemente) dos representantes do poder Executivo por avaliações mais rigorosas, que regulassem a qualidade do ensino e impusessem limites à desejada expansão por meio da reprovação dos formandos ou do descredenciamento das IES.

Todavia, a expansão decorrente dessas políticas provocou críticas e temores, de diversos setores da sociedade, sobre a baixa qualidade do ensino oferecido pelas novas escolas. Além disso, como analisa ^{Benveniste (2002}), a consolidação do processo de globalização capitalista na América Latina, a partir da década de 1990, reforçou uma percepção social mais utilitária da educação superior como meio de prover os recursos humanos necessários à condução do progresso econômico. Portanto, como ponderam ^{Nunes, Fernandes e Albrecht (2014}), a garantia de qualidade passa a ser uma questão central da gestão governamental sobre a educação superior.

É nesse contexto que surge e se consolida, na análise de ^{Morosini, Oliveira e Bittar (2008}), o “Estado avaliador”, que assume o controle da avaliação do ensino superior e condiciona o recredenciamento das IES aos seus resultados - retirando das universidades uma prerrogativa clássica. ^{Polidori (2009}) demonstra que os modelos de avaliação propostos pelos governos federais brasileiros, desde a década de 1990, oscilam entre vieses mais ou menos regulatórios, talvez refletindo a tensão entre os interesses antagônicos de expandir e regular a qualidade da educação superior.

Essas tensões são percebidas ao se analisarem as características do Sinaes - o sistema governamental de avaliação do ensino superior nacional em vigência desde 2003. A Comissão Nacional de Avaliação do Ensino (Conaes), composta por membros do MEC, da comunidade acadêmica e de entidades que representam as IES, tem função consultiva, mas cabem ao Inep/MEC as decisões finais sobre sua estrutura, operação e usos.

^{Polidori (2009}) destaca algumas contradições na estrutura do Sinaes. Em primeiro lugar, o sistema se propõe a promover o aprimoramento na qualidade do ensino nas IES avaliadas, mas usa os seus resultados para decidir sobre o recredenciamento delas. Com isso, o autor sugere uma falta de clareza em seus objetivos: pretende ser formativo, mas é usado para fins somativos. Isso se agrava à medida que a avaliação mistura métodos muito distintos, como a autoavaliação institucional, a avaliação externa e as notas dos estudantes no Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes (Enade), para produzir um escore final de pouco valor psicométrico e que não avalia corretamente as dimensões essenciais à qualidade do ensino.

Além disso, em crítica à operacionalização do sistema pelo MEC, ^{Nunes, Fernandes e Albrecht (2014}) ponderam que o sistema é excessivamente centralizado e dependente de recursos humanos e técnicos muito superiores aos que o MEC possui para cumprir sua proposta de avaliar periodicamente os cursos envolvidos. Os autores concluem que o Sinaes assume um valor simbólico, à medida que o governo federal toma para si, em resposta às demandas da sociedade, a tarefa de avaliar o ensino superior sem que essa avaliação produza consequências relevantes sobre maus resultados e promovam as desejadas melhoras na qualidade do ensino superior. Dessa forma, o Sinaes expressa, em suas contradições, a encruzilhada em que se encontram os gestores de um poder Executivo que ainda não definiu, historicamente, se sua prioridade é manter o ritmo de expansão da rede de ensino superior ou regular sua qualidade com medidas restritivas sobre o credenciamento e a diplomação.

No caso particular do ensino médico, são também evidentes as demandas sobre os governos federais em dar à sociedade garantias da capacidade dos médicos recém-graduados - oriundas da sociedade civil e de setores economicamente relevantes como os representantes da saúde suplementar. Além disso, a vigorosa expansão nacional da rede pública de atenção primária e a responsabilidade estatal de prover atendimento de qualidade fortalecem o papel do Estado como “cliente” das escolas médicas, um ator que também necessita de tais garantias de qualidade. Não por acaso, essas demandas motivaram o governo federal, em 2013, a se colocar como um regulador mais efetivo da qualidade do ensino médico: com a criação da Anasem e, posteriormente, com a 2ª edição das DCNs, em 2014.

Analogamente ao que se observa na formatação do Sinaes, a ambiguidade dos representantes do poder Executivo sobre seu eventual papel regulatório também se manifesta no caso do ensino médico: foi o que se observou no “vaivém” de portarias do MEC de regulamentação da Anasem e, finalmente, na sua descontinuação. Por enquanto, como ficou claro na regulamentação final da Anasem, é possível afirmar que o viés regulatório ainda não prevalece, o que pode ser atribuído tanto ao viés expansionista governamental, já analisado, como à influência política de atores selecionados (como a Abem e os representantes das IES privadas) e à capilaridade da comunidade acadêmica nas instâncias governamentais de execução de políticas educacionais. Esse último fator constitui, como ponderam ^{Salter e Tapper (2002}), um dos mais eficazes mecanismos de que a comunidade acadêmica dispõe para manter o controle sobre a gestão do ensino superior, uma vez que ela detém o conhecimento operacional dos processos - algo que, como demonstram ^{Gonzalez e Almeida (2010}), garantiu à Abem um protagonismo histórico na elaboração de políticas voltadas para o ensino médico brasileiro.

Finalmente, cabe observar que as tensões entre a expansão da força de trabalho médica e o controle sobre a qualidade da atuação de seus membros geram inconsistências internas e ambiguidades em gestões dos mais distintos espectros políticos e ideológicos. No caso das gestões de centro-esquerda de Luiz Inácio Lula da Silva e Dilma Rousseff, isso ficou evidente pelos movimentos antagônicos de criar um marco regulatório para a validação de diplomas estrangeiros no Brasil (o Revalida) e depois esvaziar seu alcance, ao criar mecanismos que permitiam a prática da medicina no Brasil por estrangeiros sem diploma validado. Já no caso da gestão de extrema-direita de Jair Bolsonaro, ações igualmente antagônicas do poder Executivo foram a sanção da obrigatoriedade do Revalida e a proposta (pelo MEC) de mecanismos de flexibilização dessa norma.

Em relação à comunidade acadêmica, suas posturas sobre avaliação representam tentativas de preservação da autonomia sobre o seu objeto de trabalho. ^{Salter e Tapper (2002}), em análise sobre os modelos de gestão do ensino superior britânico, descrevem um conflito entre um “modelo acadêmico”, tradicionalmente calcado na autonomia universitária, e um “modelo econômico” que defende a regulação da gestão universitária por agentes externos para garantir à sociedade a produção dos recursos humanos necessários ao desenvolvimento econômico. Assim, à medida que o avanço das relações capitalistas de produção fortalece as motivações do “modelo econômico”, a comunidade acadêmica desenvolve estratégias de defesa: uma das mais clássicas é a criação de sistemas próprios de avaliação que mantenham em seu seio o controle do processo avaliativo e evitem consequências indesejáveis para si.

Isso é precisamente o que caracteriza os sistemas propostos pela Abem, para estudantes e escolas, desde a década de 1990, momento histórico em que, como identifica ^{Gomes (2006}), avançam no Brasil o modelo de globalização capitalista e suas formas de produção. Suas características estruturantes são a autoavaliação, a divulgação limitada de resultados, a ênfase em avaliar processos (em vez de resultados) e a ausência de mecanismos de responsabilização clara pelos resultados obtidos. ^{Benveniste (2002}) descreve essas avaliações como “simbólicas”, pois seus resultados não são usados para estruturar decisões sobre alocação de recursos públicos ou políticas educacionais. Por outro lado, a entidade se opõe a todas as formas de avaliação que retirem a autonomia da comunidade acadêmica e comprometam seu prestígio social e sua influência política: realizadas por agentes externos, com foco nos resultados, ampla divulgação pública e consequências potencialmente negativas para estudantes e escolas - como exemplo clássico, pode-se citar os ELMs.

Tal comportamento é compreensível à luz dos condicionantes históricos da formação da Abem e dos seus objetivos institucionais formais. A entidade congrega IES e indivíduos vinculados à educação médica - estudantes, professores e gestores, entre outros. ^{Veras (1984}) argumenta que sua fundação foi parte de um movimento internacional, iniciado na década de 1950, de “aglutinar pessoas e instituições com interesses na educação médica em entidades representativas” (^{BICA, 2018}, p. 47). ^{Gonzalez e Almeida (2010}), por sua vez, descrevem os projetos de integração curricular que a entidade desenvolveu junto a entidades internacionais e governos brasileiros em diferentes momentos históricos. Veras (1984) postula que tais parcerias, ao conferirem à Abem legitimidade institucional e capacidade de operacionalizar programas, consolidaram sua influência nas esferas de decisão de políticas públicas.

Por outro lado, a identidade da Abem como instituição que procura preservar a primazia da comunidade acadêmica em processos relacionados ao ensino médico - e rejeitar concessões de poder a agentes externos - fica clara na sua “profissão de fé”. A Abem se propõe a “ser reconhecida como a principal protagonista de melhorias na educação médica brasileira, representante de seus associados, influenciando as políticas públicas de educação e saúde” (ABEM, 2017). No mesmo documento, a entidade coloca como objetivo a “presença marcada por participação, colaboração e/ou crítica, junto a órgãos de educação e saúde do país” e a “defesa dos interesses das instituições filiadas”.

Outro fator que contribui para a defesa da autonomia da comunidade acadêmica pela Abem é o que Bourdieu (^{GRENFELL, 2007}) descreve como “contrato social” entre as universidades e a sociedade civil: o autor postula que, nas sociedades capitalistas contemporâneas, os diplomas universitários possuem valor semelhante aos títulos nobiliárquicos das sociedades feudais, constituindo-se meios para que indivíduos ocupem as posições de maior prestígio econômico e, desse modo, conquistem (ou preservem) um status social mais elevado. Segue desse raciocínio que a legitimidade social e o poder político das universidades dependem de sua capacidade de garantir a seus ingressantes tais prerrogativas.

Nesse sentido, existe uma interseção entre os interesses corporativos de professores universitários e os objetivos de gestores e proprietários das IES: para esses atores, a introdução de avaliações externas que retirem das universidades o poder de diplomar e licenciar seus estudantes é indesejável. ^{Veras (1984}) problematiza esse fenômeno, mostrando que, apesar de um discurso histórico de viés antimercantilista, a Abem, ainda assim, se alinha às demandas de caráter essencialmente financeiro daqueles grupos, aliando-se a eles na defesa dos modelos de avaliação que mais interessam a todos.

Tal dinâmica nos ajuda a compreender a “desconfortável aliança” entre a Abem e as associações que representam as mantenedoras das IES: defendem as mesmas avaliações, mas por razões muito distintas - com isso, não dividem as mesmas arenas de discussão e deliberação e atuam por vias e mecanismos separados. Nesse contexto, a liderança da Abem torna-se compreensível por meio do conceito de “capital científico” de Bourdieu: a entidade tem uma legitimidade social e operacional que a coloca como interlocutora mais qualificada para a defesa desses tipos de avaliação - e dificulta um diálogo institucional público e formal com as associações das mantenedoras, a quem lhe é politicamente pouco interessante dividir o protagonismo.

Em relação à corporação médica, dois padrões de comportamento caracterizam suas visões sobre modelos e usos da avaliação do ensino. O mais notável (e, à primeira vista, surpreendente) é a falta de consenso: as entidades federais (CFM, AMB, Fenam) e os CRMs apresentam opiniões bastante discordantes entre si. O outro aspecto relevante é a tendência recente, pelas entidades, de apresentar posturas mais favoráveis à regulação externa e à realização de ELMs. Os melhores exemplos são as “migrações” nas posições da AMB e do CFM, entidades que se opunham a essas ações e passaram a apoiá-las nos últimos anos.

Em princípio, tal discordância entre entidades médicas pareceria um contrassenso. Segundo ^{Freidson (1970}), uma das premissas para que uma profissão conquiste sua autonomia é o controle sobre a entrada de novos profissionais, definindo os conteúdos necessários ao seu aprendizado e os critérios de licenciamento. Logo, uma profissão “tende a perceber como ilegítima qualquer avaliação [...] que não parta de seus representantes” (^{BICA, 2018}, p. 68). No caso da profissão médica, uma defesa unificada de avaliações de viés regulatório e externas à comunidade acadêmica seria o movimento mais previsível.

Um elemento-chave para entender esse comportamento aparentemente ilógico é a falta de unidade associativa. ^{Labra (1993}) argumenta que as entidades médicas nacionais nunca se reuniram em uma associação centralizada, com representação monopólica dos interesses da categoria. ^{Starr (1982}) pondera que essa descentralização associativa reduz seu poder político e sua capacidade de defender uma agenda corporativa comum - fatores que, na visão do autor, foram essenciais para que a profissão médica conseguisse, nos Estados Unidos do século XIX, ditar critérios de qualidade para o funcionamento e avaliação das escolas médicas.

^{Labra (1993}) analisa que, desde a gênese do associativismo médico na década de 1920, a categoria nunca chegou a um consenso sobre a criação de uma representação unificada. Essa cisão concretizou-se quando, em 1945, o CFM e os conselhos regionais foram criados pelo governo federal e receberam atribuições limitadas ao credenciamento e controle da ética da profissão: a defesa dos direitos trabalhistas coube à Federação Nacional dos Sindicatos Médicos (precursora da Fenam) e a promoção de atualizações acadêmicas e do registro das sociedades de especialistas, à AMB.

Nessa divisão tricotômica, a pulverização da representação médica brasileira aumenta a competitividade de interesses setoriais que eventualmente sejam antagônicos aos da corporação como um todo. No contexto da regulação sobre a avaliação do ensino, Rubens Oliveira ^{Martins (2006}) ressalta que, além de gestores e proprietários das escolas médicas, deve-se considerar a influência política dos conselheiros (regionais e federais) que pertencem à comunidade acadêmica e que compartilham com ela interesses contrários à maior regulação.

A influência dos interesses “setoriais” fica muito clara quando, em contraposição, observamos as posições unificadas e veementes de todas as representações médicas na defesa de avaliações de viés regulatório (o Revalida) para a validação de diplomas estrangeiros. Nesse caso, estando ausente a competição dos interesses setoriais relacionados à preservação do prestígio das universidades nacionais e da comunidade acadêmica, a categoria consegue não apenas se unificar em torno de uma agenda mais alinhada aos seus interesses corporativos, como também exercer pressões políticas mais efetivas e influenciar decisões governamentais sobre elaboração de políticas públicas.

Há ainda um fator agravante, que reduz a gerência dos conselhos médicos sobre a formação profissional: a palavra final sobre a autorização de abertura de escolas, conteúdos curriculares e regras do primeiro licenciamento profissional pertence ao MEC. Embora o Conselho Nacional de Saúde (CNS), uma instância externa ao poder Executivo e composta por representantes da corporação médica e das empresas prestadoras de serviços de saúde, tenha poder opinativo sobre as deliberações do MEC, conforme regulamentado pelo art. 41 do Decreto n. 9.235/2017 (BRASIL, 2017), as decisões governamentais são definitivas e prevalecem. Essa conformação parece espelhar um fenômeno mais geral à educação superior brasileira, descrito por ^{Nunes, Barroso e Fernandes (2008}), de progressiva transferência de atribuições deliberativas originais do Conselho Nacional de Educação (CNE) para o MEC em matérias semelhantes de autorização e recredenciamento de IES - um processo que, segundo os autores, tornou-se claro a partir de 2001 e que pode refletir o interesse do Estado brasileiro em comandar, com maior autonomia, o processo de abertura de vagas no ensino superior.

Assim, o CFM e os CRMs não possuem, na prática, poder de regulação sobre a formação e o licenciamento profissional, sendo obrigados a seguir os requisitos estabelecidos pelo MEC. Com isso, a conquista de influência política e legitimidade social na área da avaliação nacional fica, muitas vezes, condicionada a alianças políticas com entidades que, em princípio, têm interesses corporativos fundamentalmente opostos - é o caso das colaborações entre o CFM e a Abem.

No entanto, e apesar da existência de interesses setoriais antagônicos, é clara a tendência geral das associações médicas a defender, cada vez mais, o uso de avaliações regulatórias e externas à comunidade acadêmica. Essa mudança pode ser elucidada quando se analisa o caso do Cremesp - entidade que tem sido sua maior proponente. São Paulo é o estado mais desenvolvido economicamente do país e possui a mais sofisticada rede de prestadores de serviços de saúde (IBGE, 2009). Por outro lado, o crescimento explosivo das escolas médicas no estado (^{SCHEFFER, 2015}) leva à saturação do mercado de trabalho, especialmente nas regiões metropolitanas. Esses fatores, aliados à presença de um mercado consumidor exigente e de alto poder aquisitivo, colocam a categoria médica paulista sob demandas únicas de garantia de qualidade, dificultam a negociação de melhores condições de trabalho e contribuem para o aumento nos processos judiciais contra seus membros. Com isso, o estado reúne as maiores condições para estimular a defesa de um controle mais rígido da qualidade do ensino médico.

À medida que aumentam, em todo o país, a diversificação da rede de prestação de serviços médicos, a competição entre seus provedores e as exigências de um mercado consumidor mais bem informado e consciente dos seus direitos, reproduzem-se em graus crescentes as condições presentes em São Paulo. Intensificam-se as cobranças sobre o desempenho profissional dos médicos e, assim, as pressões para maior regulação da qualidade do ensino médico. Com isso, as entidades médicas passam a assumir posturas mais favoráveis às avaliações externas e, quando sua limitada influência política e gerencial não lhes permite implementá-las pelas vias “oficiais”, ainda bastante obstaculizadas pelos interesses do Estado e da comunidade acadêmica, a tentar validá-las por alianças com atores, como empregadores do setor de saúde e gestores de programas de residências médicas.

CONCLUSÕES

A prevalência, no Brasil, de sistemas de avaliação com limitado poder de regulação sobre a qualidade do ensino médico parece se relacionar à influência política da comunidade acadêmica sobre as instâncias governamentais de elaboração de políticas educacionais, ao interesse predominante do poder Executivo em promover a expansão das vagas para o ensino superior e à falta de articulação corporativa da categoria médica.

No entanto, mudanças na história recente do país envolvendo o papel do Estado na organização dos serviços nacionais de saúde, o avanço de formas de organização produtiva que exigem maior regulação externa e a maior mobilização política da corporação médica em torno da questão vêm criando um novo equilíbrio de forças e poderão, em um futuro próximo, mudar a estrutura e o alcance dos sistemas de avaliação do ensino médico brasileiro.

A análise dessas tendências, porém, deve ser cuidadosa. Algumas das tensões subjacentes à discussão são estruturais e provocam, principalmente por parte dos governos federais, respostas ambivalentes e que parecem ser, em certo grau, transversais ao espectro político-ideológico de seus líderes. Além disso, o equilíbrio entre essas tensões é dinâmico e depende de fatores que são, de certo modo, imponderáveis, tais como quais articulações políticas prevalecerão entre os principais atores e como evoluirão as demandas da sociedade civil sobre a qualidade da medicina praticada no Brasil.