1 Introdução

Intervenções Comportamentais Intensivas têm demonstrado efeitos significativos no desenvolvimento de pessoas com autismo, desde a década de 1980 (^{Boyd & Corley, 2001}; ^{Campbell, Schopler, Cueva, & Hallin, 1996}; ^{Dawson et al., 2010}; ^{Lovaas, 1987}; ^{Smith, 1999}; ^{Warren et al., 2011}). Esse tipo de intervenção é caracterizada pela estimulação individualizada (um educador para uma criança com autismo), realizada por muitas horas semanais (de 15 a 40 horas), por pelo menos dois anos consecutivos, que abrange várias áreas do desenvolvimento simultaneamente e que é fundamentada em princípios de Análise do Comportamento (^{Green, 1996}), definida como Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis [ABA]; ^{Baer, Wolf, & Risley, 1987}).

O primeiro estudo sobre Intervenção Comportamental Intensiva aplicada ao tratamento do autismo foi publicado por ^{Lovaas (1987}) e, após essa publicação, dezenas de estudos posteriores replicaram parcialmente os resultados do estudo inicial (^{Smith, Buch, & Gamby, 2000}; ^{Warren et al., 2011}), os quais utilizaram educadores diferentes (estudantes, profissionais e familiares) e contextos múltiplos (instituições especializadas, escolas e a residência das crianças). As pesquisas indicaram, no geral, melhora no desenvolvimento dos participantes após realizarem esse tipo de intervenção. Esses estudos descreveram resultados variados em relação à proporção dos ganhos da intervenção, mas, de modo geral, indicaram ganhos no desenvolvimento das crianças, especialmente quando realizada precocemente (^{Smith et al., 2000}; ^{Warren et al., 2011}).

No Brasil, dois estudos descreveram os efeitos de um modelo de Intervenção Comportamental Intensiva aplicado ao tratamento de crianças brasileiras com autismo. ^{Gomes et al. (2019)} avaliaram os efeitos desse tipo de intervenção, realizada por meio da capacitação de cuidadores, no desenvolvimento de crianças com autismo e compararam as crianças que realizaram a intervenção com crianças que não realizaram. Os participantes foram atribuídos a dois grupos: o Grupo 1 era composto por 22 crianças que finalizaram o primeiro ano de intervenção intensiva, e o Grupo 2 era composto por 11 crianças que não fizeram a intervenção intensiva. Os resultados indicaram ganhos significativos em todas as áreas do desenvolvimento das crianças com autismo que passaram pelo primeiro ano de Intervenção Comportamental Intensiva, enquanto as crianças do grupo sem intervenção intensiva apresentaram ganhos menos expressivos. Crianças mais novas, que falavam e que apresentavam sintomas mais brandos de autismo, obtiveram resultados melhores.

Em outro estudo, ^{Gomes, de Souza, Silveira e Oliveira (2017)} avaliaram os efeitos do primeiro ano de Intervenção Comportamental Intensiva no desenvolvimento de nove crianças com autismo, com idades entre 1 ano e 3 meses e 2 anos e 11 meses, atendidas por um centro brasileiro especializado. A intervenção, conduzida por aproximadamente 15 horas semanais, foi realizada na residência dos participantes por meio da capacitação dos cuidadores. As crianças foram avaliadas no início e ao término da intervenção. Os dados foram analisados individualmente, e os resultados indicaram ganhos no desenvolvimento.

O objetivo deste estudo de caso único foi verificar os efeitos da aplicação de um modelo de Intervenção Comportamental Intensiva, realizado por meio da capacitação dos cuidadores, no desenvolvimento de uma criança com autismo gravemente comprometida e não falante. A intervenção ocorreu por 40 horas semanais em ambiente domiciliar e escolar, ao longo de cinco anos consecutivos. Dois instrumentos padronizados foram utilizados anualmente para medir o desenvolvimento da criança, permitindo avaliar possíveis ganhos decorrentes da intervenção.

2 Método

Nesta seção, serão apresentados o participante desta pesquisa, os instrumentos e os procedimentos de avaliação, a intervenção, os procedimentos de ensino das habilidades trabalhadas em cada programa e os éticos.

3 Resultados

O participante foi avaliado anualmente por meio do PEP-R, IPO e CARS. As avaliações foram aplicadas com intervalo entre elas de aproximadamente 12 meses. O PEP-R foi aplicado seis vezes e o IPO quatro vezes, em função do limite de idade definido pelo instrumento (0 a 6 anos). A CARS foi aplicada 5 vezes, também considerando o critério de idade (acima dos 36 meses).

As Figuras 1 e 2, ao final desta seção, apresentam os resultados do participante por idade no PEP-R e no IPO, por área do desenvolvimento e na somatória de todas as áreas (Global). Os dois instrumentos apresentam pontuações específicas para cada idade cronológica; a criança está de acordo com o que é esperado para a idade cronológica quando obtém pontuação compatível com a pontuação determinada para aquela idade; pontuação abaixo da determinada indica atraso no desenvolvimento.

De acordo com o PEP-R, a criança apresentava atraso em todas as áreas e na somatória das áreas antes do início da intervenção (Figura 1). De maneira geral a criança apresentou ganhos em todas as áreas, na maior parte das avaliações. Desempenhos mais baixos foram observados em algumas áreas na avaliação realizada aos 5 anos e 4 meses. Essa avaliação coincidiu com um período no qual a criança estava agitada, com muito problemas de comportamento e muitas estereotipias, em função de um tratamento alternativo realizado pela família, que foi rapidamente interrompido. Em relação aos ganhos por área, observam-se ganhos menores em cognitivo e cognitivo verbal; ganhos mais expressivos nessas áreas ocorreram após o aparecimento da fala, entre 4 e 5 anos de idade.

Figura 1 Resultados anuais por área do desenvolvimento e na somatória de todas as áreas, de acordo com o PEP-R. A linha indica pontuação esperada para a idade cronológica e as barras indicam o resultado do participante. 

No IPO, a criança apresentava atraso na maioria das áreas, exceto em desenvolvimento motor, antes do início da intervenção (Figura 2). Observam-se ganhos gradativos em todas as áreas, à medida que a intervenção acontece. Desempenhos mais baixos foram observados em linguagem; ganhos mais robustos nessa área foram observados após o aparecimento da fala, entre 4 e 5 anos de idade.

Figura 2 Resultados anuais por área do desenvolvimento e na somatória de todas as áreas, de acordo com o IPO. A linha indica a pontuação esperada para a idade cronológica e as barras indicam o resultado do participante. 

Na primeira avaliação, realizada por meio da CARS, aos 3 anos e 3 meses, a criança apresentou pontuação 40,5 caracterizada como autismo grave. A partir da segunda avaliação, a criança apresentou pontuação compatível com a categoria de autismo leve/moderado: 33 aos 4 anos e 3 meses; 30 aos 5 anos e 4 meses; 34,5 aos 6 anos e 5 meses; e 33 aos 7 anos e 4 meses.

4 Discussão E Conclusões

O objetivo deste estudo de caso único foi descrever um modelo de Intervenção Comportamental Intensiva, realizado por meio da capacitação de cuidadores variados, com uma criança com autismo que inicialmente era gravemente comprometida e não falava. Além disso, o estudo pretendeu avaliar os efeitos desse tipo de intervenção, realizada por 40 horas semanais em ambiente domiciliar e escolar, no desenvolvimento da criança, ao longo de cinco anos de intervenção. Dois instrumentos padronizados (PEP-R e IPO) foram utilizados anualmente para medir o desenvolvimento da criança, permitindo avaliar possíveis ganhos decorrentes da intervenção.

De maneira geral, a criança apresentou ganhos gradativos no desenvolvimento, ano após ano. Ganhos mais rápidos foram observados no PEP-R em habilidades mais básicas, como integração olho-mão, percepção, coordenação motora fina e motora grossa. Ganhos mais expressivos em desempenho cognitivo e cognitivo verbal, que envolvem habilidades mais complexas, começaram a aparecer após o surgimento da fala, entre 4 e 5 anos de idade, que, por sua vez, parece ter tido a melhora das habilidades de imitação como precursora, sugerindo que, para essa criança, o refinamento das habilidades de imitação pode ter favorecido o aparecimento da fala.

Outro aspecto importante é que a melhora das habilidades de imitação aconteceu após a aplicação de muitos programas de ensino de imitação (2013-2014), sugerindo uma possível relação entre a intervenção, a melhora da imitação e o surgimento da fala. Os dados do IPO parecem reforçar as indicações do PEP-R: ganhos mais expressivos em cognição e linguagem ocorreram após o aparecimento da fala. Nesse aspecto, a literatura tem indicado que crianças com autismo que falam apresentam ganhos maiores no desenvolvimento, quando comparadas às crianças que não falam (^{Green, 1996}), semelhante ao que foi observado neste estudo atual ao se comparar os ganhos da criança quando ela não falava e após o aparecimento da fala.

A respeito da capacitação de cuidadores, a literatura tem indicado que essa pode ser uma alternativa viável e efetiva para a realização de Intervenções Comportamentais Intensivas. Segundo ^{Smith et al. (2000)}, a utilização de profissionais formados para realizar toda a intervenção pode ser inviável em função do número reduzido de profissionais capacitados, em relação à demanda de pessoas com autismo a ser atendida, e o alto custo de execução, em função da necessidade de muitas horas de intervenção semanal. Dessa maneira, a solução encontrada para esses problemas tem sido a capacitação de cuidadores, semelhante ao que foi descrito neste estudo. Nesse contexto, diversos estudos utilizaram cuidadores variados para a realização da intervenção (e.g., ^{Anderson, Avery, DiPietro, Edwards, & Christian, 1987}: pais, psicólogos, fonoaudiólogos e professores de educação especial; ^{Dawson et al., 2010}: profissionais e pais; ^{Eikeseth, Smith, Jahar, & Eldevik, 2002}: professores; ^{Lovaas, 1987}: profissionais e estagiários; ^{Sheinkopf & Sielgel, 1998}: pais; ^{Sherman, Barker, Lorimer, Swinson, & Factor, 1988}: pais e profissionais; Smith et al., 2000: pais e estagiários).

Outro aspecto que merece destaque é a quantidade de anos em que a intervenção foi realizada com essa criança. A literatura indica que Intervenções Comportamentais Intensivas devem acontecer por pelos menos dois anos consecutivos ou mais (^{Dawson & Osterling, 1997}; ^{Dawson et al., 2010}; ^{Smith et al., 2000}; ^{Lovaas, 1987}). Pode-se observar que a criança deste estudo apresentou ganhos gradativos com a intervenção, porém ganhos mais robustos nas áreas de linguagem e cognição (ver cognitivo verbal e cognitivo no PEP-R e linguagem e cognição no IPO, Figuras 1 e 2) só aconteceram a partir do terceiro ano consecutivo de intervenção. Antes disso, os ganhos são mínimos nessas áreas, que, por sua vez, são compostas por comportamentos complexos e que demandam tempo para serem aprendidos. Nesse sentido, os dados deste estudo podem sugerir, por um lado, que, para os quadros de autismo mais graves, caracterizados por atraso expressivo no desenvolvimento, ausência de fala e pontuação alta na CARS, como era o perfil do participante deste estudo, a estimulação deve ser ampla (muitas horas semanais) e longa (muitos anos consecutivos), ocorrendo por mais de dois ou três anos consecutivos. Por outro lado, os dados podem sugerir também que a interrupção da intervenção no primeiro ou segundo ano de estimulação poderia comprometer o aparecimento da fala e a aprendizagem de comportamentos mais complexos, o que consequentemente aumentaria o atraso no desenvolvimento da criança. Contudo, trata-se apenas de uma hipótese, pois a falta de um controle experimental mais robusto neste estudo não permite uma afirmação precisa a respeito desse aspecto.

A literatura indica, de maneira consistente, que Intervenções Comportamentais Intensivas podem promover ganhos significativos no desenvolvimento de crianças com autismo, embora a descrição da proporção dos ganhos seja variada (^{Lovaas, 1987}; ^{Sherman et al., 1988}; ^{Smith, 1999}; ^{Warren et al., 2011}). Os resultados descritos neste estudo corroboram com as indicações da literatura a respeito dos bons efeitos desse tipo de intervenção com crianças com autismo, pois as intervenções realizadas produziram efeitos expressivos no desenvolvimento do participante. Entretanto, em função de não haver um delineamento experimental robusto para controle das variáveis, o estudo mostra-se limitado em relação à generalização dos dados para outras crianças com autismo, por apresentar apenas um participante, além de problemas no controle de variáveis que podem ter influenciado nos resultados, como a própria maturação da criança e outros tratamentos como variáveis intervenientes. Seria importante que o estudo fosse replicado com um número maior de participantes, com um controle melhor das variáveis, além da utilização de um delineamento mais adequado, como no caso do delineamento de linha de base múltipla (^{Gast, Skouge, & Tawney, 1984}), que possibilitaria acompanhar todo o processo de aprendizagem, antes que as habilidades fossem ensinadas, durante e após o ensino.