Introdução

A educação em saúde representa um campo de saberes e práticas, produto de diferentes concepções que acompanham cada período histórico, as transformações sociais e as políticas de saúde. Reconhece-se, no entanto, a inexistência de uma linearidade na evolução desse conceito, pois, muitas vezes, concepções próprias de cada período se sobrepõem e influenciam as práticas de profissionais da saúde. ^{Schall e Struchiner (1999)} caracterizam a educação em saúde como um campo multifacetado, produto de distintas concepções das áreas de saúde e educação. Para as autoras, prevalecem, no Brasil, duas concepções: uma que envolve a aprendizagem sobre as doenças e sua prevenção, os efeitos na saúde e como restabelecê-la; e uma tendência caracterizada pela promoção da saúde, cuja preocupação são os fatores sociais que afetam a saúde e os caminhos pelos quais diferentes estados de saúde e bem-estar são construídos socialmente. De modo complementar, considera-se o conceito apresentado por ^{Machado et al. (2007)}, no qual a educação em saúde se configura como um processo político pedagógico capaz de despertar um pensar crítico e reflexivo no indivíduo, promovendo sua autonomia e emancipação para tomar decisões de saúde para o cuidar de si, de sua família e da coletividade.

Com base nesses conceitos, defende-se que a educação em saúde seja trabalhada como um processo pedagógico de construção de saberes cujo objetivo é proporcionar protagonismo ao indivíduo na tomada de decisões conscientes acerca do processo saúde-doença-cuidado (^{Falkenberg et al., 2014}; ^{Salci et al., 2013}). Ademais, representa um instrumento necessário à promoção da saúde, pois fortalece o vínculo entre profissional de saúde e usuário, promove a corresponsabilidade no cuidado e favorece a inclusão social (^{Janini; Bessler; Vargas, 2015}).

As atividades educativas em saúde envolvem três atores principais: os profissionais da saúde, que devem valorizar e implementar essas práticas; os gestores, responsáveis por apoiar e fomentar essas iniciativas; e a população, que demanda ter sua autonomia em saúde ampliada (^{Falkenberg et al., 2014}). No rol de atribuições dos profissionais que compõem a força de trabalho na saúde, o papel educativo se configura como imperativo à promoção de um cuidado ampliado e compreende uma das áreas de competência definidas pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) (^{Brasil, 2014}).

O médico precisa assumir o protagonismo nas ações educativas, uma vez que é o responsável por definir diagnósticos e estabelecer terapêuticas, atuando em todos os níveis de atenção à saúde. Sua atuação perpassa o papel de educadores comunitários na atenção primária, promovendo práticas de promoção da saúde e estilos de vida saudáveis. Na atenção secundária, o foco passa a ser a educação sobre a gestão de doenças crônicas e o uso adequado de tratamentos. Na atenção terciária, a ênfase se volta à preparação dos pacientes para procedimentos complexos e na reabilitação (^{Brasil, 2014}, ²⁰¹⁷). Dessa forma, o conceito de educação em saúde transcende o foco exclusivo nas pessoas sob risco de adoecer. Ele se ancora no conceito de promoção da saúde, envolvendo processos abrangentes e integrados, englobando a participação de toda a população em sua vida cotidiana, adaptando suas abordagens, conforme o contexto e as necessidades dos pacientes em cada nível de atenção à saúde.

No contexto nacional, as primeiras discussões acerca da educação em saúde ocorreram no final do século 19 e início do século 20, momento em que as condições sanitárias eram extremamente precárias. Essas práticas emergiram com o objetivo de promover condutas saudáveis, com um enfoque higienista (^{Ferreira et al., 2014}). No entanto, a educação em saúde só adquiriu maior destaque em nível mundial a partir da 1.^a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em 1986, no Canadá. E, no Brasil, ganhou notoriedade nos espaços de debate da saúde durante o movimento de Reforma Sanitária, na segunda metade do século 20 (^{Bezerra et al., 2014}). A abordagem da educação em saúde sugerida no contexto da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) visava sensibilizar as pessoas no âmbito da atenção à saúde, em contraposição a uma educação que apenas culpabilizava e se concentrava em aspectos curativos (^{Falkenberg et al., 2014}).

Na atualidade, verifica-se que a presença de profissionais adequadamente capacitados na realização de práticas educativas em saúde é urgente e necessária, considerando o panorama brasileiro de letramento em saúde (LS). O LS representa a capacidade do indivíduo em entender, analisar e aplicar conhecimentos no campo da saúde, a fim de tomar decisões conscientes relacionadas ao seu autocuidado. Estudos conduzidos no território nacional revelam uma alta prevalência de LS inadequado, podendo impactar negativamente a eficácia da comunicação entre o profissional da saúde e o usuário. As limitações no LS da população tornam mais complexa a tarefa de realizar uma educação em saúde eficaz, exigindo habilidades de comunicação por parte dos profissionais da saúde que sejam claras e acessíveis no ambiente de cuidados, de forma a atender às necessidades e compreensão dos usuários (^{Marques; Lemos, 2018}).

Contudo, apesar de a educação em saúde ser inerente ao processo de trabalho na área da saúde, ela é, por vezes, subestimada na promoção do cuidado. E, mesmo quando presente no processo de assistência, é frequentemente abordada de forma verticalizada. Isto é, muitas vezes é transmitida de maneira unilateral, com os profissionais da saúde atuando como detentores exclusivos do conhecimento, em vez de promover uma abordagem mais colaborativa e participativa com os usuários e a comunidade. Assim, o processo educativo dialógico, em muitos casos, dá lugar a uma pedagogia tradicional hegemônica (^{Falkenberg et al., 2014}).

Na prática médica, a educação em saúde é negligenciada ou acontece de modo superficial (^{Rodríguez; Kolling; Mesquida, 2007}). A especialização, o tecnicismo e as práticas curativas se sobrepõem às condutas preventivas e educativas voltadas à comunidade. Essa conjuntura demanda uma mudança de postura das escolas médicas, responsáveis pela formação preventiva, educativa e social dos estudantes de Medicina (^{Rodríguez; Kolling; Mesquida, 2007}). A prática médica não deve se limitar apenas ao domínio de conhecimento técnico, mas de habilidades ao uso correto desses saberes, objetivando a promoção da saúde e a autonomia do sujeito. Todavia, dimensões relevantes da formação do profissional médico são, por vezes, trabalhadas de forma tênue na graduação (^{Moura et al., 2020}).

Em 2014, foram decretadas as mais recentes DCN para o curso de graduação em Medicina (^{Brasil, 2014}), com o objetivo de alinhar a formação médica com o estágio atual de desenvolvimento do SUS. As DCN atuam como um guia para que as Instituições de Ensino Superior (IES) estruturem seus currículos, destacando a educação em saúde como um dos pilares fundamentais dessa formação (^{Santos et al., 2020}). No entanto, embora sejam perceptíveis os avanços no campo teórico, na prática, a educação em saúde não tem recebido o destaque merecido, principalmente na Medicina. Outrossim, a literatura científica nacional se revela incipiente quando o tema é a análise dos currículos médicos. Dessa forma, objetiva-se conhecer como a educação em saúde tem sido abordada em cursos de graduação em Medicina.

Método

A pesquisa assumiu duas abordagens metodológicas: pesquisa documental e revisão integrativa da literatura. A análise documental foi feita a partir da avaliação dos Projetos Pedagógicos de Cursos (PPCs) de Medicina de IES públicas no estado da Bahia. De acordo com dados do Cadastro Nacional de Cursos e IES, há onze cursos com as características descritas. Destes, seis são de instituições federais e cinco de instituições estaduais (^{Brasil, 2022}). Nessa perspectiva, os PPCs das referidas instituições foram coletados por meio de seus sites institucionais ou por meio de solicitação direta aos cursos.

No âmbito da análise dos PPCs, foi utilizado um formulário de coleta de dados, divididos em dois componentes. O primeiro componente abordou a identificação da IES, incluindo informações como nome, tempo de criação, localização do campus, tipo de metodologia utilizada, distribuição dos períodos e carga horária total do curso. O segundo componente avaliava a educação em saúde na estrutura curricular, abrangendo concepções teóricas do assunto; organização curricular das atividades de educação em saúde (teóricas e práticas); períodos e momentos da formação em que a temática é trabalhada; distribuição da educação em saúde no currículo médico e estratégias de abordagem do tema. Essas informações foram extraídas dos PPCs por meio de uma leitura minuciosa de cada documento, com o objetivo de preencher os tópicos listados no roteiro previamente elaborado. Além disso, utilizou-se a ferramenta ‘buscar’ do aplicativo de leitura digital para procurar o termo educação em saúde, assegurando que a presença do tema fosse avaliada em sua totalidade.

O conteúdo dos PPCs foi objeto de análise, sendo estruturado nas etapas (^{Bardin, 2011}; ^{Minayo, 2008}): pré-análise, exploração e categorização do conteúdo; abordagem e interpretação dos resultados. As instituições estão representadas no estudo pelas iniciais EM (Escola Médica), e pela numeração de 1 a 11: EM1, EM2 e assim por diante.

A revisão integrativa da literatura seguiu as diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), baseou-se no cumprimento das etapas descritas por ^{Mendes, Silveira e Galvão (2008)}, e na seguinte questão norteadora: Como a educação em saúde tem sido abordada no processo de ensino-aprendizagem na educação médica? Nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) foram empregados os descritores em ciências da saúde (DeCS): ‘educação em saúde’ e ‘educação médica’, separados pelo operador booleano ‘and’. Os critérios de inclusão foram artigos sobre educação em saúde na formação médica, com publicação de janeiro de 2012 a dezembro de 2022, texto completo disponível gratuitamente, nos idiomas inglês e português. Utilizou-se como critério de exclusão a ausência de resposta à pergunta norteadora.

Após aplicar os descritores nas referidas bases, se obteve um total de 131 resultados na SciELO e 2.635 na BVS. Em seguida, depois de aplicar os critérios já descritos, foram obtidos 97 resultados na SciELO e 378 na BVS. Posteriormente, fez-se a leitura do título e do resumo de cada artigo, totalizando 18 artigos elegíveis na SciELO e cinco na BVS. Em seguida, foram retirados os artigos duplicados, restarando 20 artigos para a leitura integral, dos quais 17 responderam à pergunta norteadora e, por conseguinte, foram incluídos na revisão.

Os dados provenientes dos artigos foram ordenados sistematicamente de acordo com: título; ano de publicação; objetivo do estudo; metodologia utilizada; e resultados. Por fim, o conhecimento originário do referencial teórico foi analisado e discutido com o propósito de responder à questão norteadora estabelecida previamente.

A presente pesquisa está de acordo com princípios éticos da Resolução n.° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi apresentada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob parecer n.° 5.689.575.

Resultados

Discussão

Nos PPCs analisados, em maior ou menor grau, observou-se alguma referência à educação em saúde como elemento estruturante ou objetivado na formação médica, conjuntura que representa um importante avanço curricular. A educação em saúde durante a graduação permite ao discente praticar a formação de vínculo com o usuário, a promoção integral do cuidado e a abordagem horizontalizada da assistência à saúde, tornando-os capazes de se corresponsabilizarem pelo processo de saúde-doença-cuidado, de modo que o saber prévio seja valorizado e utilizado em prol da construção de novos saberes (^{Mendonça; Nunes, 2015}).

As práticas educativas no contexto da formação em Medicina favorecem todos os envolvidos, haja vista que a equipe tem o seu vínculo com as pessoas sob cuidados fortalecidos; os estudantes podem realizar atividades de promoção à saúde; e os usuários são assistidos por uma equipe que compreende suas necessidades individuais dentro de um contexto social (^{Assis et al., 2021}).

Todos os cursos analisados utilizam, pelo menos parcialmente, metodologias ativas de aprendizagem. A educação em saúde pode ocorrer de duas formas: bancária, baseando-se na transmissão e memorização de conhecimentos sem refletir sobre eles ou modificá-los; ou problematizadora, que consiste na construção do conhecimento a partir do diálogo entre o educador e o educando (^{Santos; Da Ros, 2016}). Dessa forma, ao fazer uso das metodologias ativas, que se destacam pela ênfase na problematização, os cursos capacitam os alunos a desenvolverem habilidades necessárias à sua atuação como educadores em saúde. A problematização não só torna o conhecimento mais aplicável à realidade, mas também solidifica a construção do conhecimento (^{Moretti-Pires, 2012}).

No entanto, apesar de haver aspectos que demonstram avanços na formação, é possível notar algumas fragilidades na inserção da educação em saúde nos currículos analisados. Embora alguns PPCs destaquem a importância da formação do discente como um educador em saúde, nenhum dos documentos fornece uma definição clara do conceito de educação em saúde e, em muitos casos, não especificam as metodologias de abordagem da temática.

Dentre as maiores dificuldades da Medicina hodierna, encontra-se a dissociação entre a abordagem de conteúdos no meio acadêmico e as necessidades que se impõem mediante a prática na comunidade. Nessa perspectiva, algumas soluções apontadas para atenuar essa problemática consistem na introdução precoce e na manutenção contínua de elementos essenciais para uma conduta profissional adequada e para a construção de relações eficazes com os usuários ao longo de toda a formação acadêmica (^{Santos Junior et al., 2019}). Essa situação explicita outra significativa problemática observada nos PPCs: a presença, muitas vezes, intermitente, insuficiente e descontinuada da educação em saúde na formação acadêmica.

Durante um longo período, a Medicina foi entendida unicamente como a compreensão de processos fisiológicos e patológicos associada ao entendimento do manejo diagnóstico e terapêutico. Apesar de esses aspectos serem fundamentais a uma boa prática médica, o saber de Medicina vai muito além desses conhecimentos; envolve uma visão integral do usuário de saúde, enxergando suas individualidades, relações e modos de vida, bem como os determinantes atrelados ao processo saúde-doença (^{Rios; Caputo, 2019}).

Assim, apesar dos avanços curriculares e metodológicos no ensino médico nacional, ainda persistem significativas barreiras à uma formação humanística, integral e centrada no indivíduo. As alterações nos conteúdos que compõem o currículo e nos métodos de ensino, por si só, não são suficientes, sendo indispensável envolver os acadêmicos em ambientes práticos e de reflexão, nos quais eles possam vivenciar atividades que demonstrem a realidade e ultrapassem o aprendizado tecnicista (^{Rios; Caputo, 2019}).

Nesse sentido, a literatura científica concorda com a realidade retratada pela análise documental performada, haja vista que a revisão de literatura feita apresenta as ações de educação em saúde como amplamente positivas em muitas dimensões aos vários atores sociais envolvidos, mas realizada de maneira pontual (^{Baumfeld et al., 2012}; ^{Bernardes et al., 2019}; ^{Calixto et al., 2012}; ^{Carvalho et al., 2020}; ^{Chung et al., 2020}; ^{Dantas et al., 2021}; ^{Esteves et al., 2012}; ^{Lopes et al., 2012}; ^{Lustosa et al., 2021}; ^{Melo et al., 2016}; ^{Raimondi et al., 2018}; ^{Ribeiro et al., 2012}; ^{Rodrigues et al., 2012}; ^{Sousa Neto et al., 2012}; ^{Souza et al., 2012}; ^{Yabrude et al., 2020}; ^{Yonemotu; Vieira, 2020}).

Os resultados dessa revisão indicam que a comunicação é um processo complexo, que vai muito além do simples uso de palavras, e tem o respeito como uma de suas bases estruturantes (^{Chung et al., 2020}). Nessa perspectiva, as ações de educação em saúde retratadas oportunizaram o estreitamento da relação entre ensino, serviço e comunidade (^{Rodrigues et al., 2012}), contribuíram positivamente para a formação acadêmica, mas também desempenharam um impacto social significativo (^{Baumfeld et al., 2012}). Além disso, atenuaram a carência de informações em diversas comunidades (^{Calixto et al., 2012}), abordando temáticas estigmatizadas e reprimidas, levando à redução do preconceito e da desigualdade (^{Souza et al., 2012}).

Em alguns casos, os autores relataram mudanças de atitudes que favorecem o autocuidado (^{Lustosa et al., 2021}). No entanto, é válido ressaltar que as práticas educativas em saúde tendem a ter efeitos duradouros, à medida que os usuários se tornam multiplicadores de informações em saúde (^{Melo et al., 2016}). Estudos identificaram que as atividades de educação em saúde contribuem com a consolidação de conceitos complexos, a integração curricular e o entendimento a respeito das dificuldades associadas ao manejo comunitário das problemáticas em saúde (^{Bernardes et al., 2019}; ^{Calixto et al., 2012}).

Diante de resultados que revelam a superficialidade da abordagem da educação em saúde, a formação médica é impactada negativamente, pois, ao deixar de trabalhar de forma mais sólida, a complexa capacidade de integrar aspectos socioculturais e técnico-científicos para explanar os processos de saúde-doença e conduzir a novas práticas, as IES formam profissionais menos habilidosos na democratização do conhecimento. Por conseguinte, são menos capazes de superar o assistencialismo curativista e a Medicina baseada na doença e em tecnicismos (^{Câmara et al., 2012}). Ademais, ao trabalhar a educação em saúde de forma insuficiente, os cursos de graduação perdem a oportunidade de estreitar os laços entre o serviço de saúde, a população e as IES (^{Germani et al., 2018}).

A Constituição Federal de 1988 se fundamenta em um conceito de saúde que correlaciona esse termo com a qualidade de vida do indivíduo, fato que implica a abordagem das necessidades sociais complexas da pessoa sob cuidados. É nesse cenário de ideia ampla da saúde que a educação em saúde está inserida, haja vista que, por constituir um mecanismo cujas relações entre profissionais da saúde e usuários impactam positivamente na forma de agir da população, educar em saúde significa prestar uma atenção que vai muito além da cura (^{Esteves et al., 2012}).

É importante destacar que, embora a pesquisa tenha se concentrado nos PPCs, é plausível considerar que o tema da educação em saúde também seja abordado em projetos de pesquisa e, sobretudo, nos projetos e/ou atividades de extensão, aspecto observado na revisão integrativa da literatura. A extensão, ao envolver a comunidade, oferece uma oportunidade única para promover essa educação, capacitando estudantes como agentes de mudança social. Embora seja uma atividade extracurricular e, portanto, não obrigatória, observa-se um movimento crescente da curricularização da extensão, visando garantir um percentual mínimo na matriz curricular dos cursos (^{Brasil, 2018}). Reconhece-se que uma análise mais aprofundada desses espaços poderia ampliar a compreensão sobre a implementação e os impactos das estratégias educacionais em saúde.

Além dessa limitação, o estudo também apresenta restrições em relação à revisão realizada, uma vez que a maioria dos artigos selecionados são relatos de experiência. No entanto, justifica-se sua inclusão, pois as práticas de educação em saúde durante a formação médica têm sido apresentadas neste formato, sugerindo uma lacuna que precisa ser preenchida a partir do incentivo à realização de pesquisas sobre o tema.

Considerações finais

Apesar dos avanços na formação médica, ainda se observam alguns limites, identificados neste estudo, como a não conceituação do termo educação em saúde nos PPCs analisados; a escassez na descrição de métodos de abordagem do tema e sua presença, em geral, insuficiente e mal distribuída ao longo do curso.

A educação em saúde é capaz de impactar positivamente a graduação médica de diversas formas, proporcionando a construção de um profissional mais humanizado e socialmente responsável, favorecendo a solidificação de conceitos, a integração curricular e a relação ensino-serviço-sociedade. Todavia, não obstante seus vários impactos positivos, a educação em saúde tem sido abordada de forma pontual.

É evidente que a graduação médica não está alinhada às necessidades de saúde da população, pois a abordagem superficial da educação em saúde sugere uma formação com práticas predominantemente curativistas e biologicistas. Nessa perspectiva, ao relegar a educação em saúde a um papel secundário na formação, os cursos de Medicina não consideram a realidade em que os profissionais da saúde serão inseridos e não incorporam plenamente o conceito ampliado de saúde.