1 INTRODUÇÃO

O processo de formação e trabalho em saúde transita pela compreensão da trajetória das políticas públicas e do entendimento da saúde enquanto prática e direito social. Historicamente, o Brasil foi marcado pelo latifúndio agroexportador do período colonial e pelo escravagismo. Mesmo com a independência e a ascensão da república, os traços socioculturais elitistas se mantiveram e marcam o país até os dias de hoje (^{WERNECK VIANNA, 2005}).

No Brasil, com a promulgação da Constituição Federal (CF) de 1988, apesar dos resquícios neoliberais estruturais vigentes na sociedade e do estado minimalista, ampliou-se a garantia de direitos que buscavam atender às demandas dos movimentos sociais e os direitos fundamentais (^{BRASIL, 1988}).

Consolidada no artigo 196 da CF e regulamentada em 1990, na Lei Federal nº 8080/1990, a saúde passou a ser vista como um direito universal e dever do Estado, garantindo à população acesso igualitário por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) (^{BRASIL, 1990}).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) apresenta já há muitas décadas uma definição ampliada de saúde, entendida como um estado de bem-estar físico, mental e social e não caracterizado somente pela ausência da doença (^{World Health Organization, 1946}). No artigo terceiro da Lei Orgânica da Saúde Brasileira, a Lei 8.080, a saúde é compreendida não apenas como a ausência de doenças, mas abarca as condições de vida da população, alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer e acesso aos bens e serviços fundamentais, revelados por meio das condições de saúde, e organização econômica e social do país (^{BRASIL, 1990}).

Assim, com o intuito de novas perspectivas e a real garantia do cuidado à população, a dimensão social tornou-se um dos elementos fundamentais para discussão da saúde, ao se contemplar a visão integral do processo de adoecimento do indivíduo. Transcende a dimensão biológica e aponta novas abordagens na formação dos profissionais (^{CAMPOS; AGUIAR; BELISÁRIO, 2012}).

Com efeito, o adoecimento da população e certas patologias podem ser compreendidas como construções sociais, que historicamente foram tratadas e vivenciadas conforme foram delineadas pelo lugar que ocuparam na história e na sociedade, especialmente na economia. As ditas doenças de classe são produzidas diretamente pelas condições sociais dos indivíduos.

Nesse estudo, considera-se dimensão social o conjunto de componentes que compreendem a singularidade do sujeito, bem como aspectos do contexto social no qual está inserido. Refere-se à dimensão social enquanto fundamento sociocultural do sujeito, a ipseidade como a subjetividade, bem como ao processo de socialização vivenciado nos diferentes espaços sociais da vida cotidiana, onde a pessoa se desenvolve (^{LIMA; FAZZI, 2018}).

Diante da amplitude do campo da saúde, a dimensão social, uma vez relacionada à gênese do adoecimento, à qualidade de vida e às políticas públicas, ganha maior importância. Evidencia-se, assim, a necessidade de se repensar o processo de formação dos profissionais e as práticas colaborativas imprescindíveis ao cuidado integral, contemplando diversos conhecimentos na busca por novos modelos de atenção e formação em saúde, que gerem um cuidado de qualidade e efetividade para a população usuária dos serviços. É necessário apreender os determinantes do processo saúde-doença em sua complexidade e seu dinamismo. A efetiva implantação do SUS enfrenta o desafio de contar com profissionais da saúde preparados e sensibilizados para atenderem às necessidades de saúde da população e que incorporem ao seu agir a importância e o impacto das dimensões sociais, econômicas, políticas e culturais para a saúde (^{CAMPOS; AGUIAR; BELISÁRIO, 2012}).

Em 1996, foram iniciadas discussões no âmbito do Conselho Nacional de Medicina, que originaram as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o curso médico, publicadas em 2001. Estas DCN recomendaram a adoção de métodos ativos de aprendizagem, para maior confluência entre teoria e prática e para o desenvolvimento de competências e habilidades voltadas a uma atuação profissional diferenciada (^{CAMPOS; AGUIAR; BELISÁRIO, 2012}).

Em 2014, foram promulgadas as novas DCN para o curso de graduação em Medicina, pela Resolução CNE/CES, de 20 de junho de 2014 (^{BRASIL, 2014}). Ainda em vigor, essas DCN orientam a formação a partir da reflexão sobre a prática e de ações de transformação da realidade e interligam-se ensino, pesquisa e extensão. O médico formado deve ter o compromisso com a diversidade, estar a serviço da vida e garantia de direitos (^{PIO et al, 2019}).

Para uma formação médica generalista, humanista, pautada em princípios éticos e que articule ações nos diferentes níveis de atenção, que pense integralmente o usuário e o sistema, o cuidado individual e coletivo de acordo com as necessidades de saúde, com ênfase no SUS, reitera-se a importância da compreensão dos determinantes sociais; culturais; ecológicos; éticos; comportamentais; legais e psicológicos do processo saúde doença (^{BRASIL, 2014}).

Nesta perspectiva, observa-se mundialmente uma transição de métodos tradicionais para inovadores, ativos e críticos-reflexivos, como a ‘Aprendizagem Baseada em Problemas’ (ABP) ou Problem-Based Learning (PBL) (^{CAMPOS; AGUIAR; BELISÁRIO, 2012}). Tais processos formativos buscam caminhos pedagógicos ativos, que permitem maior protagonismo do estudante, nos quais a aprendizagem emerge da interação com a realidade e das demandas do mundo do trabalho.

A ABP, como estratégia didático-metodológica, baseia-se no estudo de situações-problema a partir das quais, habilidades e conhecimentos são desenvolvidos. A efetividade do processo da ABP depende de diversos fatores interligados, o desempenho do tutor, os passos seguidos e a dinâmica do grupo de estudantes. Outro elemento essencial para isto são os disparadores utilizados, as situações-problema, que devem despertar os conhecimentos prévios dos estudantes, motivá-los a questionamentos, a construção de hipóteses explicativas, identificação de lacunas de conhecimento, elaboração de questões de aprendizagem, busca ativa de informações em fontes confiáveis e ampliação da compreensão do fenômeno abordado no problema disparador (^{PRATES; SÁ, 2010}).

De maneira contextualizada, as situações-problema devem abordar aspectos do mundo real, casos autênticos, relevantes e representativos (^{AQUILANTE et al., 2011}). Tais situações-problema não podem ser entendidas ou resolvidas, considerando apenas uma perspectiva disciplinar, pois os contextos cotidianos e/ou profissionais são de natureza interdisciplinar (^{AQUILANTE et al., 2011}).

Em vista disso, a construção das situações-problema apresenta-se na forma de casos com o objetivo de motivar o estudante na busca por conhecimento e na compreensão da situação, conduzindo a uma solução que pode ser convergente ou divergente, pois o mais valioso é o olhar crítico e o pensar sobre o problema. A construção das situações-problema deve estimular o crescimento cognitivo dos acadêmicos ao longo do curso. Para cada uma, agrega-se um guia para os tutores, que contém os objetivos educacionais específicos a serem atingidos durante o processo tutorial, que são desconhecidos pelos estudantes (^{AQUILANTE et al., 2011}).

Como elementos fundamentais para o aprendizado em um currículo por ABP, espera-se que as situações-problema abordem as múltiplas disciplinas de modo integrado e que sejam englobados assuntos pertinentes aos diferentes campos do saber que compõem as práticas em saúde, tanto sob o ponto de vista biológico, quanto psicológico e social (^{FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA, 2014}).

Diante da complexidade do processo saúde-doença, este estudo mostra-se relevante frente às disparidades econômicas, políticas, culturais, sociais, disseminadas pelas relações de gênero, etária, étnico-racial, sociabilidade, prática religiosa, estado civil, acesso ao trabalho e educação que permeiam o cotidiano. Fazer saúde tem uma dimensão social indeclinável, tanto por operar na relação entre indivíduo e sociedade, quanto por estar consistentemente implicada na dinâmica social. É importante que o processo de formação profissional contemple esta realidade social, despertando no aluno a sensibilidade para as necessidades concretas de saúde no sentido dos valores humanos, respeito mútuo, escuta qualificada, ética, séria e efetiva. Deve-se preparar os estudantes para assumirem responsabilidades técnicas, sociais e políticas na constituição de uma atenção integral à saúde (^{SIQUEIRA; HOLLANDA; MOTTA, 2017}).

Nesse caso, é preciso analisar se o que está sendo oferecido enquanto ferramenta de aprendizagem no currículo do curso de medicina considera a singularidade do sujeito e o contexto social, visando à formação de um médico humanista e generalista. Olhar para estas situações-problema e guias, para o corpo curricular, construído pela Instituição de Ensino Superior (IES), permite identificar se há elementos disparadores capazes de levar à construção desta percepção do social e das práticas de cuidado almejadas.

Este estudo descreveu e analisou a representação da dimensão social em um currículo médico mediado pela ABP e indicou balizadores para aprimoramentos, visando a contribuir para a formação integral à saúde, bem como para o estudo de estratégias ou abordagens na perspectiva da aproximação à dimensão social.

Construiu-se um Roteiro de Análise da Dimensão Social (RADS), ferramenta que se mostrou relevante para futuras análises da dimensão social de situações-problema em currículos por ABP, mas também para avaliação e reconstrução curricular no modelo pedagógico em questão. A descrição do RADS é o objetivo principal do presente artigo, acompanhado da síntese dos resultados de sua utilização na pesquisa de ^{Custódio (2018}).

2 MÉTODO

Tratou-se de uma pesquisa de análise documental (^{SILVA; ALMEIDA; GUINDANI, 2009}), de abordagem qualitativa, que utilizou o método de Análise Textual Discursiva (ATD) proposto por ^{Moraes e Galiazzi (2006}).

O cenário do estudo foi uma faculdade pública, localizada no interior do estado de São Paulo. O currículo do curso de Medicina desta faculdade é centrado no estudante, integrado e orientado por competência dialógica. São três unidades educacionais: a Unidade de Prática Profissional (UPP) com o Laboratório de Prática Profissional (LPP); a Unidade Educacional Eletiva (UEE) e a Unidade Educacional Sistematizada (UES). A UPP (de 1ª a 4ª séries) tem a realidade social como disparadora para o aprendizado. O contato com a comunidade se dá logo no primeiro ano de curso. O LPP permite ao estudante treinamento prático com simulação (^{CUSTÓDIO, 2018}; ^{REZENDE, 2020}). A UES é composta por: tutoria, consultoria e conferência. A ABP viabiliza o aprendizado nas tutorias que ocorrem da 1ª a 4ª série no curso médico desde a década de 1990. As tutorias ancoram-se na situação-problema e no guia tutor, bem como em material de apoio. Cada série tem um grupo de construção multidisciplinar que formula as situações-problema a partir de situações reais vindas dos cenários de prática, propondo-se a apresentar as disciplinas de forma integrada (^{CUSTÓDIO, 2018}; ^{FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA, 2014}; ^{REZENDE, 2020}).

Durante a coleta, as situações-problema apresentavam diferentes estruturas, sendo relatadas histórias de atendimento em diferentes serviços, situações entre os estudantes, estilos de vida e notícias da mídia. Alguns casos contendo exames e seus laudos. Os guias dos tutores contemplavam os principais objetivos educacionais que as situações-problema pretendiam atingir e serviam para orientar os professores na mediação dos pequenos grupos tutoriais.

O RADS foi elaborado pelas pesquisadoras, baseado em estudos e legislação brasileiros relacionados às situações de saúde local e a atual formação de médicos no país. Utilizou-se como fundamentação o estudo de ^{Barros e Lourenço (2006}) e os referenciais teóricos: Necessidades de Saúde (^{CECÍLIO; LACAZ, 2012}), Determinantes Sociais de Saúde (^{GARBOIS; SODRÉ; DALBELLO-ARAUJO, 2017}) e as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de Medicina (^{BRASIL, 2014}).

Na análise do material de estudo para posterior confrontação ao RADS, foi utilizado o método de ATD, um processo auto-organizado composto por três momentos: unitarização, categorização e metatexto. Na unitarização, foram realizadas a fragmentação e a codificação em unidades de significado do corpus de análise, sendo extraídos elementos constituintes dos textos, elencando as unidades de análise. Na categorização, organizaram-se as relações entre conceitos, associando as unidades de significados similares, surgindo a designação e a definição das subcategorias que, nesta pesquisa, se constituíram nos denominados Elementos da dimensão social. Assim, os elementos textuais possibilitaram o ordenamento de subcategorias a priori, construídas a partir das palavras mais significativas das unidades de sentido, e emergentes, elaboradas com base nas unidades de análise e representando o objeto da relação estabelecida entre elas (^{CUSTÓDIO; VIEIRA; FRANCISCHETTI, 2020}).

Orientada pelo método da ATD, foi realizada a leitura atenta e exaustiva de cada situação-problema e de seu respectivo guia do tutor, objetivando identificar os Elementos da dimensão social para cada Eixo do RADS. A leitura foi feita série por série e a cada documento lido, foi preenchido seu respectivo RADS. Adicionalmente, calcularam-se as frequências relativas dos Elementos encontrados em cada situação-problema e guia nos Eixos estudados (^{CUSTÓDIO; VIEIRA; FRANCISCHETTI, 2020}). Estas temáticas foram dialogadas com a literatura e tiveram sua fundamentação teórica alicerçada em sua relevância para a qualidade de vida da pessoa e necessidades de saúde.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A formação de profissionais, contextualizada com a realidade, voltada à promoção, prevenção, recuperação, reabilitação e o estudo do contexto social, motivou a criação do RADS, um inventário descritivo com elementos correspondentes à dimensão social para avaliação e construção de casos em currículos de saúde que utilizam a ABP. O RADS constitui-se por nove eixos que caracterizam o perfil dos personagens e contextos das situações-problema, sendo apresentados no Quadro 1. Cada eixo apresenta alguns elementos que podem ser abordados nas situações-problema e casos na ABP para cursos na área da saúde.

Em seguida, apresentam-se a descrição e o detalhamento dos eixos e elementos da dimensão social que compõem o RADS, discutindo cada eixo com a literatura atual. Percebe-se que alguns elementos podem ser específicos à realidade brasileira ou local, mas podem ser facilmente adaptados para uso em diferentes contextos, pois se referem a aspectos comuns à saúde e relações humanas. Obviamente, outros elementos podem ser incluídos e estes deverão ser organizados ao longo dos anos e séries do curso, de acordo com seu grau de complexidade e a competência almejada em cada momento da formação. Alguns destes resultados foram publicados em ^{Custódio et al., (2019}).

4 CONCLUSÃO

Este estudo é o início de uma reflexão para melhor inserção da dimensão social nos problemas de ABP. A originalidade do conjunto deste material dá-se especialmente pela criação do roteiro, um inventário descritivo dos elementos correspondentes à esta dimensão social. Uma investigação desta natureza configura-se como estudo em profundidade da realidade observada. Dessa forma, o RADS, o inventário descritivo, fruto deste estudo, bem como a descrição detalhada de cada um dos seus eixos e elementos podem contribuir para a avaliação da dimensão social presente em problemas de currículos que utilizam a ABP, bem como a construção de novos casos e problemas, podendo servir como um norteador dos elementos a serem inseridos na matriz curricular dos Projetos Pedagógicos dos Cursos, considerando a longitudinalidade e transversalidade dos desempenhos/competências/conteúdos.

Ao utilizarem o instrumento, outras instituições podem realizar adaptações de acordo com as especificidades das realidades locais, com diversidade em políticas públicas, dados epidemiológicos, necessidades de saúde, serviços ofertados, currículos dos cursos, hábitos e culturas. A despeito destas possíveis diferenças, o roteiro apresenta eixos norteadores de certo modo universais, relativos aos seres humanos, suas relações sociais e contexto cultural e ambiental. Assim, embora diversos, os mesmos elementos costumam ser importantes na formação de médicos e demais profissionais da saúde em qualquer lugar do mundo.