INTRODUÇÃO

Durante anos, o ensino médico foi baseado no modelo proposto inicialmente por Halsted: see one, do one, teach one (veja, faça, ensine), fazendo com que aprender praticando em pacientes se tornasse uma prática ainda presente na atualidade¹. Com a evolução das metodologias de ensino na área da saúde, surgiram os conceitos habilidades e competências, que trouxeram em conjunto o ensino baseado em simulação^2,3.

A simulação como forma de aprendizado surgiu nos anos 1930 com o primeiro simulador de voo, Link Trainer. Já o primeiro simulador em medicina foi desenvolvido no início da década de 1960, um boneco para treinamento de respiração boca a boca, que ficou conhecido como Ressuci-Anne⁴. A simulação substitui temporariamente o encontro com o paciente real por modelos artificiais, permitindo que o processo de ensino e aprendizagem ocorra em ambiente seguro, de forma ativa, diminuindo o medo de causar dano durante o aprendizado, com maior retenção de conhecimento, tornando “aprender praticando em pacientes” cada vez menos aceitável^4,5,6.

A Ginecologia é uma especialidade médica que depende de treinos bem estruturados⁶. Entre os procedimentos ginecológicos, destaca-se a inserção dos dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre⁷. O DIU de cobre é um método contraceptivo de longo prazo, pois necessita de substituição somente após dez anos da inserção, é reversível, eficaz, possui poucos efeitos adversos e tem excelente custo-benefício. Em usuárias que fazem revisão médica periódica, as taxas de gravidez são inferiores a 1 em 100 mulheres/ano, mas ainda assim é um método subutilizado no Brasil^7,8.

A literatura mundial aponta que as habilidades médicas em indicar e inserir corretamente o DIU de cobre estão abaixo do esperado, muitas vezes por imperícia ou por falsas contraindicações, o que reforça a necessidade do desenvolvimento de modelos de treinamento^9,10.

Para aumentar a oferta deste método contraceptivo à população, é preciso capacitação adequada. O fundamento de modelos de treinamento preconiza que, quanto maior a prática de uma ação, menos complexa ela se torna¹¹. Os simuladores físicos imitam a realidade, auxiliam o ensino e aprendizado técnico, promovem o ganho de habilidades e competências, e permitem o sucesso final quando a aplicação de um procedimento é direcionada ao paciente^1,2,11.

OBJETIVO

Desenvolver um modelo de treinamento para aquisição de habilidades na inserção de dispositivos intrauterinos.

MÉTODO

Após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (CAAE: 75841617.0.0000.5174), foram selecionados os 15 residentes do primeiro ano do programa de residência médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (HMLMB), na cidade de São Paulo. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Não houve desistências no decorrer do estudo. Todos os residentes selecionados referiram ausência de treinamento prévio para inserção de DIU de cobre tanto com simulação quanto diretamente em pacientes.

Desenvolvimento do modelo de treinamento

Trata-se de um simulador físico que configura um modelo de utilidade para inserção de DIU, visando à capacitação teórico-prática na inserção de todos os tipos de DIU em humanos. Os autores depositaram o pedido de patente de modelo de utilidade junto ao Instituto Nacional de Proteção Intelectual (número de processo: BR 20 2018 002915 6).

O modelo de utilidade está representado nas Figuras 1 e 2. A Figura 1 representa uma vista tridimensional do suporte rígido de formato retangular contendo um protótipo anatômico de útero humano hemisseccionado, no interior do qual existe uma cavidade que se assemelha à cavidade uterina normal. Esse suporte rígido tem uma base retangular com 17 cm no maior ponto de altura, 15 cm de largura e 21 cm de profundidade, com peso de 420 gramas. Para o presente estudo, foi confeccionada em acrinolitrilabutadieno estireno (ABS).

FIGURA 1 Vista tridimensional do suporte rígido do simulador para inserção de dispositivos intrauterinos 

Está acoplada a este suporte rígido uma estrutura semiflexível, composta por um protótipo de canal vaginal, colo uterino (com local de engate para pinçamento) e região vulvar semelhantes à anatomia humana. Esta peça foi confeccionada em ácido poliático flexível (PLA-FLEX). A Figura 2 apresenta uma vista tridimensional (frontal e lateral, respectivamente) da peça semiflexível.

FIGURA 2 Vista tridimensional da peça semiflexível do simulador para inserção de dispositivos intrauterinos 

O modelo de utilidade foi projetado com o programa Autodesk 3DS Max 2015^©, e a confecção foi realizada com impressão tridimensional, utilizando-se a impressora Sethi 3D-S3, com custo final de R$ 487,00.

Graças às características do modelo, é possível realizar exame especular, identificação do colo uterino, pinçamento do colo uterino e tração com auxílio de pinça cirúrgica (Pozzi), aferição da histerometria e, em seguida, treinamento da técnica para inserção do DIU de cobre. No estudo foi utilizado o DIU TCU 380-A e foram considerados bem posicionados aqueles de localização fúndica, colocados no centro da cavidade uterina e com os braços do “T de cobre” abertos horizontalmente em direção à topografia dos óstios tubários¹².

O simulador utilizado no presente estudo foi avaliado por especialistas em Ginecologia e Obstetrícia com auxílio da escala de Likert com cinco pontos. Foi atribuído o conceito excelente ao simulador, caracterizando-o como validado para uso em ensino.

RESULTADOS

Participaram do estudo 15 alunos e não houve desistência. Quanto à média de acertos, foi observada melhora estatisticamente significante ao término do treinamento proposto em relação à avaliação inicial dos residentes (Figura 3). O diagrama de extremos e quartis (Figura 4) demonstra que durante a avaliação inicial havia grande dispersão do conhecimento, em contraste com a homogeneidade do desempenho final.

FIGURA 3 Média de acertos por questão e por aluno, comparando-se avaliação inicial e final 

FIGURA 4 Diagrama de extremos e quartis 

No primeiro contato com o simulador, a média de acertos dos residentes foi de 59,2% por questão, e a média geral de acertos por aluno foi de 63,3%. Já na avaliação final, os resultados obtidos foram 92,1% e 98%, respectivamente (Tabela 1).

Na avaliação inicial, apenas 40% dos dispositivos ficaram bem posicionados, em contraste com 93,3% de sucesso de inserção após implementado o modelo de treinamento (Figura 5).

FIGURA 5 Dispositivos intrauterinos de cobre bem posicionados nas avaliações inicial e final 

DISCUSSÃO

Houve melhora progressiva estatisticamente comprovada na média de acertos, tanto por questão quanto por aluno, após o treinamento com simulação, corroborando resultados da literatura sobre ensino baseado em simulação. Bartz et al.¹¹ descrevem um aumento de conhecimento sobre métodos contraceptivos intrauterinos com auxílio de simulação prática no consultório de Ginecologia e Obstetrícia, gerando relações mais favoráveis quanto ao método¹¹.

O modelo de treinamento baseado em simulação proposto por Oti et al.¹³gerou importante ganho de habilidades de atividades laparoscópicas, em concordância com a literatura, que evidencia a redução do nível de dificuldade técnica após treinos em simuladores de alta ou baixa fidelidade^14,15.

Os autores do presente estudo destacam a importância do feedback durante o treinamento como ferramenta de construção do conhecimento, estimulando o pensamento crítico dos alunos acerca dos erros cometidos na avaliação inicial, o que possibilitou um conhecimento mais homogêneo¹⁶.

Publicações diversas descrevem os benefícios do ensino baseado em simulação e da possibilidade de aprender com erro em ambientes controlados com simulação^14,16,17. A reflexão sobre o erro é um dos pontos principais na construção do conhecimento, pois se quantifica o desempenho de aprendizagem, gerando impacto de forma virtuosa na vida real¹⁸.

No Brasil e no mundo, a falta de conhecimento técnico sobre o DIU de cobre leva este método altamente eficaz a ser subutilizado^19,20. É preciso desenvolver modelos de treinamento acessíveis para simulação de contracepção intrauterina a fim de modificar essa situação, contribuindo para aumentar o número de indicações do método por profissionais capacitados^21,22.

CONCLUSÃO

Desenvolveu-se um modelo para treinamento baseado em simulação que contribuiu para a aquisição de habilidades na inserção de dispositivo intrauterino de cobre quando aplicado a residentes de Ginecologia e Obstetrícia.