COMPETÊNCIA CULTURAL IMPORTA?

Desde que se tem registro, o Brasil ocupa uma posição de destaque quanto à desigualdade social. Aproximadamente 30% da renda do Brasil estão nas mãos de apenas 1% dos habitantes¹. Essa desigualdade tem raízes históricas no processo de colonização e repercute na maioria dos problemas enfrentados pela população hoje, inclusive na falta de acesso a serviços de saúde².

A declaração de Alma-Ata previa saúde para todos no ano 2000. No entanto, 40 anos se passaram e metade da população mundial ainda não tem acesso a nenhum tipo de serviço de saúde³. Mesmo num país como o Brasil, que ainda oferece um sistema de saúde universal e gratuito, populações minoritárias – seja por etnia, identidade de gênero, orientação sexual ou condição socioeconômica – ainda enfrentam barreiras de acesso a esses serviços e apresentam piores indicadores de saúde⁴. As pessoas negras, por exemplo, têm pior autoavaliação de saúde e estão mais expostas a viver em domicílios com condições precárias quando comparadas à população hegemônica branca⁵. Além disso, sofrem mais com a falta de equilíbrio nas relações de poder na dinâmica médico-paciente, muitas vezes por preconceito e falta de treinamento desses profissionais para atuar com pessoas de diferentes cenários culturais⁶.

A população LGBT também enfrenta obstáculos, como atendimento discriminatório dos profissionais de saúde – seja em hospitais ou em unidade de saúde da família –, condutas inadequadas, constrangimentos, conotações preconceituosas ou mesmo ofensas verbais proferidas pelos profissionais^7,8 As pessoas em situação de rua, embora apresentem maior prevalência de ISTs e doenças mentais, por vezes se recusam a procurar os serviços de saúde devido ao frequente mau atendimento e por terem, inúmeras vezes, acesso negado a estabelecimentos de saúde⁹. Entre os indígenas, a mortalidade infantil ainda é quase três vezes maior do que a média nacional, e mais da metade dos óbitos de bebês indígenas são provocados por doenças respiratórias, parasitárias e nutricionais¹⁰. Segundo o Ministério da Saúde do Brasil¹⁰:

[…] ainda é possível observar limitações no planejamento e gestão das ações e serviços para o alcance da cobertura ideal de saúde aos povos indígenas, em especial, no que se refere à atenção básica às mulheres, crianças e adolescentes indígenas, quando comparados com a cobertura da população nacional. A maior parte dos problemas relacionados à garantia do acesso e da qualidade no atendimento em terras indígenas está relacionada às dificuldades legais, logísticas e operacionais para instalação de infraestrutura adequada, deslocamento das equipes, abastecimentos de insumos e medicamentos, além da falta de preparo dos profissionais para atuar em contextos interculturais.

O reconhecimento das características culturais dos grupos sociais e de suas diferentes necessidades e concepções do processo saúde-doença é, segundo Starfield, um importante atributo derivado da atenção primária: a competência cultural¹¹. Por meio desse atributo é possível desenvolver laços fortes com as pessoas e famílias alvo dos cuidados em saúde, obtendo-se maior satisfação, diagnósticos mais precisos e maior adesão ao tratamento¹². Apesar dos esforços do governo federal para diminuir a desigualdade em saúde mediante políticas públicas com o Programa Mais Saúde (2006) – como a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta, Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, Política Nacional para a População em Situação de Rua¹³ – e antes mesmo, por meio da criação de um Subsistema de Saúde Indígena (1992)¹⁴, as normativas ainda são incapazes de garantir que a cultura seja utilizada como um critério para a consolidação de práticas que valorizem as diversas interpretações e modos de intervenção na área da saúde¹⁵. Nesse contexto, fica evidente a necessidade de treinamento adequado dos profissionais de saúde para o desenvolvimento da competência cultural.

Este ensaio tem por objetivo a discussão do desenvolvimento da competência cultural como uma resposta às barreiras de acesso à saúde para populações minorizadas. Assim, foi realizada uma revisão exploratória da literatura, utilizando-se os descritores “competência cultural” nas bases de dados PubMed e Google Scholar, e a seleção dos artigos foi feita pelos autores segundo a relevância para com o tema. O tema começa sendo explorado de uma perspectiva mais ampla, segundo o próprio conceito de cultura, perpassa estratégias para o desenvolvimento da competência cultural e resulta numa compilação de objetivos de aprendizagem identificados como relevantes, apresentados como produto final.

MAS O QUE É CULTURA, AFINAL?

Talvez devido a sua complexidade, o conceito de cultura é amiúde reduzido à ideia de etnicidade ou raça. No entanto, enquanto etnicidade faz referência a uma origem comum de um grupo, bem como à autodefinição por parte do indivíduo, a palavra raça está mais associada a rótulos aplicados por outros, com base nas características físicas observadas num grupo determinado de pessoas e se tornou ultrapassada quando faz referência a seres humanos, sendo mantida quando trata de “igualdade racial” ou “preconceito racial”¹⁶. Já as concepções de cultura são muito mais amplas e diversas, não havendo um consenso entre os antropologistas com relação a sua definição até o momento¹⁷.

A cultura possui limites imprecisos e está submetida a mudanças graduais ao longo do tempo devido a sua distribuição psicológica e social. Ela afeta o comportamento e a interpretação do comportamento humano, bem como processos biológicos. Se diferencia da natureza humana, que é universal – algo comum a todos os seres humanos – e da personalidade única de cada indivíduo, sendo uma construção individual e coletiva da sociedade¹⁸. Um dos conceitos de cultura que melhor se enquadra na discussão da competência cultural é o de Spencer-Oatey¹⁸:

Um conjunto difuso de premissas e valores fundamentais, orientações para a vida, crenças, políticas, procedimentos e convenções comportamentais que são compartilhadas por um grupo de pessoas e que influenciam (mas não determinam) o comportamento de cada membro e suas interpretações do “significado” do comportamento de outras pessoas.

O médico de família e comunidade (MFC) em seu papel de comunicador, tendo como base o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) – no exercício diário de entender a doença, a experiência da doença e a pessoa como um todo –, precisa também reconhecer que seu conjunto de premissas e valores fundamentais influencia seu comportamento e sua interpretação do que é dito pelo outro. Podemos compreender melhor o grau de complexidade dessa relação se entendermos ainda que tanto o MFC quanto a pessoa alvo do seu cuidado podem pertencer a vários grupos culturais simultaneamente, segundo sua identidade de gênero, idade, etnia, região, religião, orientação sexual, profissão ou papel que desempenha na família, classe social, bem como de outras características, e manifestar-se de maneiras culturalmente distintas em diferentes situações¹⁸. Assim, é importante considerar também cada um desses aspectos no momento de discutir sobre saúde, doença e de construir o plano de cuidados compartilhado¹⁹.

Segundo Weaver²⁰, a cultura pode ser analisada em diferentes camadas, como um iceberg. A parte mais superficial, a parte “visível” da cultura, seria o comportamento humano. Aquilo que se exterioriza e que é possível observar, no entanto, muitas vezes é difícil de interpretar, como expressões artísticas, modo de comer, vestir e se relacionar com os outros. O segundo nível, já submerso, seria a motivação para determinado comportamento e está relacionada a normas, objetivos e valores. Seria a interpretação que as próprias pessoas fazem de seu comportamento, e portanto consciente, podendo ser acessada por meio do diálogo. Mas, para de fato entender uma cultura, é necessário ir ainda mais profundo e alcançar as motivações ocultas nas quais os valores e normas se baseiam. Essas premissas podem ser acessadas se o MFC souber fazer as perguntas “certas” durante a entrevista clínica. São premissas fundamentais, relacionadas ao que as pessoas entendem sobre a natureza humana, relacionamentos humanos, educação de filhos, conceito de tempo e espaço, o que é bom ou ruim, certo ou errado, aceitável ou inaceitável. Crenças acerca do que é a natureza e a causa das doenças ou do bem-estar²⁰.

E VOCÊ TEM COMPETÊNCIA CULTURAL PARA CUIDAR DAS PESSOAS?

Competência cultural pode ser definida como a “capacidade de realizar um cuidado efetivo, compreensivo e respeitoso, de maneira compatível com as crenças e práticas culturais de saúde do usuário, e no idioma de sua preferência”. Esse termo, criado no cenário americano, é o mais utilizado na literatura, no contexto da saúde, para se referir à relação intercultural médico-pessoa. Além dessa definição,existem muitas outras de acordo com diferentes origens²¹. Campinha-Bacote²² define competência cultural como:

o processo pelo qual um profissional de saúde se empenha para se tornar capaz de trabalhar adequadamente/efetivamente dentro do contexto cultural da pessoa, família ou comunidade que necessita de seus cuidados. Sendo resultado, antes de tudo, necessário haver um desejo/uma motivação cultural para o desenvolvimento de consciência cultural, habilidades culturais e encontros culturais.

Essa dinâmica está ilustrada na Figura 1.

FIGURA1 Fluxograma sobre o desenvolvimento de humildade cultural²² (traduzido pelos autores) 

Segundo Murray-Garcia²³, num contexto onde generalizações, estereótipos, privilégios e racismo estão arraigados na sociedade, e também presentes na relação médico-paciente, a competência cultural poderia ser mais bem descrita como “humildade cultural”:

Um compromisso vitalício de autoavaliação e autocrítica, para os desequilíbrios de poder existentes na relação médico-paciente; desenvolver parcerias clínicas de benefícios mútuos; e advocacia não paternalista com as comunidades, em nome de indivíduos e populações.

Nessa concepção, a competência cultural possui seis componentes: mente aberta, consciência de si, “ausência de ego”, autorreflexão, autocrítica e solidariedade²⁴.

Nesse mesmo período, na Nova Zelândia, foi desenvolvido o conceito de “segurança cultural”, a partir do contexto Maori. Esse conceito carrega uma responsabilidade política e social, relacionada à saúde negligenciada de um povo, demandando equidade na prestação de cuidados pelo sistema de saúde. Enfoca o empoderamento dos usuários e a diminuição da desigualdade existente na relação de poder médico-paciente. Diversas organizações e sistemas de saúde no mundo têm adotado esse conceito para a melhoria da assistência a populações minorizadas²⁵.

Uma prática de saúde culturalmente segura é caracterizada por ações que reconhecem, respeitam e alimentam a identidade cultural única de um povo e atendem às suas necessidades, expectativas e direitos. Ela acontece quando um profissional de saúde desenvolve sensibilidade cultural e é capaz de identificar e refletir sobre sua própria cultura e a influência que ela exerce sobre sua prática. Dessa maneira, a interação dos dois não é prejudicial, e a dignidade e o respeito são mantidos para ambos²⁶. Não se trata de uma lista de verificação ou memorização de normas diferentes baseadas no grupo cultural, mas de entender a pessoa à sua frente e estabelecer uma relação de confiança, considerando a interferência das opressões históricas e das relações de poder nesses relacionamentos ²⁷.

Diante do exposto, podemos afirmar que o treinamento do MFC em competência cultural, priorizando uma prática antirracista, crítica e autorreflexiva para identificação dos preconceitos inconscientes, é uma tarefa necessária e urgente. Embora não haja sistematização ou padronização do ensino dessa competência pelas instituições, que na maioria das vezes acontece de maneira empírica e informal²⁸, as evidências apontam que esse treinamento aumenta a satisfação dos usuários, podendo melhorar a aderência ao tratamento^29,30.

O processo de desenvolvimento da competência cultural pode ser descrito como um contínuo através do qual o profissional pode evoluir de forma positiva ou negativa ao longo dos anos, dependendo do seu empenho para a aquisição e manutenção dessa competência³¹. Essa autoavaliação pode ser feita por meio de uma escala representada pelo Quadro 1.

Na discussão do desenvolvimento da competência cultural, a habilidade de comunicação é um componente essencial. Ter o método clínico centrado na pessoa (MCCP) como uma das principais ferramentas do MFC permite evitar erros comuns numa relação terapêutica intercultural. Martinez sistematiza alguns erros aos quais devemos estar atentos ³² (Quadro 2). No entanto, é importante lembrar que apenas o domínio do método clínico centrado na pessoa não é suficiente para alcançar a competência cultural. Isto porque, apesar das muitas interseções entre o MCCP e a competência cultural, e de ambos se destacarem nos últimos dez anos como elementos necessários à melhoria da qualidade dos sistemas de saúde, apresentam enfoques diferentes. Enquanto o MCCP prioriza o cuidado personalizado, com o olhar voltado ao indivíduo e visando à qualidade do cuidado para todos de maneira igualitária, a competência cultural visa à equidade no cuidado em saúde, tendo como principal foco as populações minorizadas³³.

Assim, além da habilidade de se fazer entender – reconhecendo a necessidade de aprimorar comunicação, criatividade e flexibilidade –, a competência cultural é também composta por mais dois domínios: o domínio cognitivo, que engloba conhecimento da epidemiologia e manifestações de doenças em diversos grupos e conhecimento dos diferentes efeitos que os tratamentos podem desencadear em diferentes grupos étnicos, além do conhecimento sobre a história e cultura de cada grupo; e o domínio atitudinal, relacionado à consciência de como a cultura modela o comportamento e a maneira de pensar, e reconhecer que temos o nosso próprio preconceito e tendência a estereótipos³⁴.

O processo de aprendizagem da competência cultural é mais complexo do que o desenvolvimento de sensibilidade cultural e autoconhecimento. Isto porque há certa resistência dos profissionais de saúde para saírem de sua zona de conforto, no sentido de desenvolverem consciência do privilégio e desvantagem, racismo e preconceito presentes nas relações. E por este processo estar relacionado a um profundo entendimento da história dos grupos minorizados, do processo de colonização e de como isso impacta a saúde das populações que compõem o País hoje, e para além disso, utilizar esse entendimento de maneira positiva na construção das relações de cuidado²⁸. Em geral, apesar de os profissionais de saúde possuírem boa capacidade de reflexão acerca de como seus valores influenciam as relações interpessoais (sensibilidade cultural), não apresentam atitudes culturalmente competentes e pouco conhecem sobre o cuidado de populações minorizadas sob sua responsabilidade^35,36. Dessa maneira, além do treinamento para sensibilidade cultural, o acesso ao conhecimento teórico a respeito dessas populações e a um método de avaliação que considere aspectos atitudinais da competência cultural deveria ser incorporado ao currículo dos programas de residência em medicina de família e comunidade, visando à superação dessa dificuldade.

Para o desenvolvimento da competência cultural, a literatura sugere utilizar múltiplos cenários, contextos e estratégias pedagógicas que perpassem longitudinalmente e integrativamente o currículo, não devendo ser apenas uma disciplina, um estágio ou atividades isoladas, mas, sim, uma postura institucional. Existe a sugestão de incluir nos treinamentos consultas gravadas, simulações, discussões de casos, projetos com a comunidade e palestras/ treinamentos realizados por representantes de cada cultura minorizada²⁹.

Embora a competência cultural seja reconhecida como uma importante estratégia para reduzir as disparidades culturais no cenário da saúde, faltam instrumentos validados e padronizados para avaliação. A maioria dos instrumentos são autorreferidos, norte-americanos e desenvolvidos pela enfermagem, conselhos e sistemas de saúde. Focam principalmente as habilidades culturais, autoconhecimento e conhecimento sobre outras culturas. Alguns ainda avaliam flexibilidade, abertura para receber a cultura do outro, resiliência emocional, desejo e sensibilidade cultural³⁷.

CONTRIBUIÇÕES PARA OS PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA

Tendo em vista as dimensões continentais do Brasil e sua diversidade, sugerimos que cada programa realize um diagnóstico cultural da população da sua região e então construa os objetivos de aprendizagem com base nas principais competências identificadas na revisão da literatura^28,38, compiladas pelos autores segundo o domínio (Quadro 3).

Até o momento, não há uma sistematização de ensino da competência cultural em saúde no Brasil, seja na graduação ou pós-graduação, ocorrendo, na maioria das vezes, de maneira empírica e extracurricular³⁴. Este ensaio compilou objetivos de aprendizagem encontrados na literatura, no intuito de colaborar com a sistematização do ensino desta competência por meio da inserção no currículo das residências de medicina de família e comunidade, respeitando-se as especificidades regionais. Ele também corrobora a necessidade de mudanças institucionais para que haja incentivo e valorização da prática da competência cultural, com disponibilização de tempo e infraestrutura para o desenvolvimento dessa competência pelos residentes de medicina de família e comunidade³⁹. Além disso, foi identificada a necessidade de estudos futuros para a criação e/ou validação de instrumentos para avaliação direta da competência cultural no contexto brasileiro, uma vez que a maioria dos instrumentos são autorreferidos e sem tradução para o português^40,41.