INTRODUÇÃO

Competências médicas tornaram-se ponto central na educação médica em todos os níveis ao redor do mundo. Entretanto, a falta de características precisas que definam de forma clara o que realmente constitui uma competência suscita dúvidas e discussões ^1,2 .

Competência foi inicialmente definida como uma síntese de conhecimentos, habilidades e atitudes que, integrados, propiciam ao indivíduo aprimorar a utilização dos recursos cognitivos e técnicos para diagnosticar, tratar e proporcionar benefícios, menor morbidade ao doente e menor custo às instituições. Tais recursos devem ser coerentes com a ética profissional, com a melhor evidência científica disponível e com a experiência pessoal ² .

Frente à necessidade de formar um profissional com um perfil contemporâneo e baseado em competências, no início do século XXI no Brasil, foram instituídas as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os Cursos de Graduação em Medicina (CGM). Esperava-se uma mudança no modelo curricular tradicional dos cursos de graduação, geralmente formulados em “grades” e caracterizados por excessiva rigidez, advinda, em grande parte, da fixação detalhada e quase exclusiva nos conteúdos das disciplinas ³ .

Em abril de 2014, foi realizada uma atualização das DCN na perspectiva de assegurar a flexibilidade, a diversidade e a qualidade da formação oferecida aos estudantes, preparando o futuro graduado para enfrentar os desafios das rápidas transformações da sociedade, do mercado de trabalho e das condições de exercício profissional. Para isso, as DCN propõem um novo perfil profissional, fundamentado no desenvolvimento e na avaliação de competências ⁴ .

Entretanto, para a maioria dos Programas de Residência Médica (PRM) que receberam os egressos já formados com base nas DCN atualizadas em 2014, não existiam DCN propostas; o acesso aos programas e os requisitos mínimos de cada um deles se baseavam na Resolução do Conselho Nacional de Residência Médica n^o02/2006. Somente em 2018, o Ministério da Educação publicou Matrizes de Competências aprovadas pelo Conselho Nacional de Residência Médica (CNRM) ^5-7 .

Como a construção de uma matriz de competências é um tema que ainda suscita discussões, as primeiras publicadas no Brasil, como a de Medicina de Família e Comunidade e a de Medicina do Trabalho, foram feitas com base na metodologia Delphi. Esse método foi inicialmente desenvolvido na Califórnia (EUA) pela Rand Corporation no final da década de 1950 com o objetivo de auxiliar a tomada de decisões militares tendo em vista tecnologias futuras e o contexto político internacional. Desde então, o método vem sendo cada vez mais empregado e modificado para aplicação em campos diversos, como ciência da informação, educação, sociologia e saúde ^8-10 .

Em janeiro de 2018, o Brasil contava com 452.800 médicos, o que corresponde a 2,18 médicos por mil habitantes. Do total de 451.777 registros de médicos em atividade no País, 62,5% têm um ou mais títulos de especialista, enquanto 37,5% não têm título algum ¹¹ .

A Endocrinologia e Metabologia (EM) é uma especialidade médica solidificada no Brasil desde 1950, com a fundação da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Em 1968, foi firmado o convênio com a Associação Médica Brasileira (AMB), de forma a ser oficialmente outorgado no País o título de especialista em Endocrinologia e Metabologia. Hoje, a SBEM está entre as três maiores sociedades em número de associados do mundo, existindo uma crescente busca pela especialidade nos PRM, que têm como pré-requisito dois anos na área de Clínica Médica ^9,12 .

Entre as 55 especialidades médicas brasileiras reconhecidas, a EM ocupa a 19ª posição em número de médicos, com 5.210 médicos endocrinologistas com título ou residência médica cadastrados ¹¹ .

Segundo dados de 2009 do Ministério da Educação (MEC), existem 56 PRM em EM no Brasil, com oferta de cerca de 130 vagas/ano. Esses dados provavelmente estão desatualizados perante o incentivo dado nos últimos anos pelo governo federal à ampliação dos PRM pelo País. Segundo dados da SBEM de setembro de 2016, existem 56 serviços credenciados, que oferecem 144 vagas/ano, além de 18 serviços de pós-graduação credenciados pela SBEM, que ofertam 72 vagas/ano ^9,13 .

Segundo a SBEM, as áreas de atuação do endocrinologista são: andropausa, colesterol e triglicerídeos, diabetes, distúrbios menstruais, distúrbios de puberdade, doença das adrenais e da hipófise, excesso de pelos, obesidade, osteoporose, reposição hormonal da menopausa e alterações tireoidianas, sendo uma especialidade eminentemente clínica e ambulatorial ¹⁴ .

Indo de encontro ao exposto acima, a Resolução do Conselho Nacional de Residência Médica n^o02/2006, que norteava a criação e implantação dos PRM em EM, resumia-se aos seguintes critérios: unidade de internação (mínimo de 30% da carga horária anual); ambulatório (mínimo de 20% da carga horária anual); urgência e emergência (mínimo de 15% da carga horária anual); laboratório de hormônios, de radioimunoensaio e de patologia (mínimo de 15% da carga horária anual); instalações e equipamentos, laboratório de hormônios e de radioimunoensaio e serviço de medicina nuclear ⁶ .

Devido à necessidade de atualizar e normatizar a criação e fiscalização dos PRM, já que os cursos de graduação em Medicina apresentam DCN baseadas em competências, o CNRM convocou as especialidades para apresentar matrizes de competências, que foram aprovadas e publicadas em 2018. Na especialidade de EM, a matriz publicada teve como base a matriz de competências do presente trabalho, que já havia sido aprovada pela Comissão de Formação em Endocrinologia da SBEM ¹³ , com o diferencial de precisar seguir as regras das matrizes do CNRM que separa em competências do residente do primeiro e do segundo ano de residência, e não em níveis de competências ⁷ .

OBJETIVO

Elaborar proposta de Matriz de Competências para Programas de Residência Médica em Endocrinologia e Metabologia.

METODOLOGIA

Para a construção desta proposta de Matriz de Competências para Programas de Residência Médica em Endocrinologia e Metabologia (MREM), realizou-se uma revisão da literatura e um levantamento bibliográfico de matrizes existentes na América Latina, Estados Unidos, Canadá e Europa. Após essa avaliação, foram selecionadas competências coincidentes na maioria das matrizes e criou-se uma Matriz Piloto, que agrupa competências comuns de cada subárea da EM e aspectos relacionados à formação geral deste médico especialista.

Com base no fato de que, no Brasil, inúmeros Programas de Residência Médica foram implementados sem o devido preparo dos preceptores para a formação dos aprendizes e sem uma infraestrutura adequada, a matriz proposta foi idealizada com o intuito de estabelecer uma MREM que fosse apresentada aos preceptores e responsáveis pelos Programas de Residência Médica em EM do Brasil, servindo de balizamento no processo de formação e treinamento dos residentes.Foram levadas em conta as diversidades regionais e suas peculiaridades, a capacidade de recursos humanos e as limitações econômicas, de modo a compor um programa que fosse possível atingir, pelo menos na maioria dos serviços disponíveis.

Devido a isto, esta matriz de competências é estruturada com base em três pilares: Campo, Grupo e Área de Competência. O Campo é dividido em: Fundamentos, Conhecimento Específico e Formação Complementar.

O campo “Fundamentos” apresenta três grupos: Fundamentos Teóricos, Fundamentos da Prática e Gestão. Cada um deles se subdivide em Áreas de Competências, totalizando dez Áreas de Competências.

O campo “Conhecimento Específico” apresenta o Grupo “Endocrinologia e Metabologia”, com dez Áreas de Competências.

O campo “Formação Complementar” apresenta Grupo e Área de Competência com a mesma nomenclatura “Formação Complementar”.

Em cada uma das 21 Áreas de Competências, foram elencadas competências específicas e distribuídas na Matriz através dos seguintes itens: pré-requisito, competência essencial, desejável e avançada, que devem ser compreendidas da seguinte forma:

A matriz foi criada em forma de quadro, com os itens acima distribuídos horizontalmente e com as competências descritas cada uma por vez, em seu nível correspondente, permanecendo em uma mesma linha competências com mesma linha de raciocínio, porém com graduação de níveis diferentes. Ao lado de cada linha com competência(s) havia um espaço para marcar “concorda” ou “discorda” com a competência elaborada, assim como com seu nível de classificação. Havia também espaço para sugestões ou comentários.

O estudo apresentou as quatro fases descritas a seguir.

RESULTADOS

A Matriz Piloto apresentava 219 competências, sendo 29 pré-requisitos, 140 competências essenciais, 35 desejáveis e 15 avançadas. Essa matriz foi avaliada por 11 endocrinologistas, o que representa 73,3% de resposta. O Quadro 1 contém as modificações e sugestões acatadas:

Das 96 Matrizes Estruturadas, 49 foram devolvidas (51% de resposta). Ficaram assim distribuídas: Sudeste 15 (30,61%), Norte e Nordeste 12 (24,49%), Centro-Oeste 6 (12,25%) e Sul 4 (8,16%).

Das 230 competências, as que apresentaram discordância superior a 10% foram agrupadas e submetidas a nova análise por um grupo menor de especialistas (Tabela 1).

Além das competências com valor de discordância superior a 10%, foram acrescentadas para análise na quarta fase do trabalho algumas sugestões de competências dadas pelos participantes dessa fase. Elas estão apresentadas no Quadro 2 .

Na quarta fase, utilizando-se a metodologia Delphi, foram enviados questionários com as divergências e sugestões a 17 endocrinologistas, com resposta de 13 deles, o que representa 76,5% de resposta, assim distribuídos por região: Sudeste 4 (30,7%), Sul 3 (23,1%) e Norte, Nordeste e Centro-Oeste 2 (15,4%).

Das 41 competências enviadas no questionário, 25 foram para nova análise, pois já faziam parte da Matriz Estruturada, e 16 foram acrescentadas por sugestão na terceira fase. Considerando a maioria simples, das 25 competências reanalisadas, 5 foram mantidas como na proposta da Matriz Estruturada, 2 foram excluídas da Matriz e 17 foram classificadas em níveis de competências diferentes. Uma competência apresentou-se sem maioria de concordância, permanecendo em seu nível inicial.

O Quadro 3 descreve as 17 competências modificadas. Utilizaram-se setas para ilustrar a modificação dos níveis das competências, sendo que a ponta da seta mostra o nível atual, e a outra extremidade, o nível anterior da competência.

A única competência que apresentou impasse sobre seu nível foi a realização de fundoscopia, permanecendo, então, como competência avançada, como na Matriz Estruturada.

Das 16 competências sugeridas na terceira fase, 50% foram na área de “Obesidade, Síndrome Metabólica e Alterações do Apetite”. Destas 16 competências, apenas 5 foram trocadas de nível, permanecendo as 11 restantes como sugeridas pelos especialistas. O Quadro 4 descreve essas competências.

DISCUSSÃO

A elaboração de um currículo com base em competências envolve, inicialmente, a definição de uma matriz de competências, ou seja, um conjunto de competências-chave a ser desenvolvido ao longo do programa educacional. Em seguida, é necessário definir os componentes dessas competências e, posteriormente, os níveis de desempenho a serem atingidos em cada ano ou momento do desenvolvimento curricular. À medida que definimos competências e seus componentes, concomitantemente, vamos definindo o sistema de avaliação de resultados e processos ¹⁶ , indo ao encontro das etapas realizadas no presente trabalho.

A taxa de resposta dos especialistas variou de 51% a 76,5% durante as fases deste trabalho, percentual maior que os 7-13% encontrados por Galan e Vernete ¹⁷ , provavelmente por se tratar de um assunto de interesse dos endocrinologistas e por parte deles estar ligada ao ensino da especialidade, concordando com a literatura, que afirma que a taxa de resposta depende do interesse da pesquisa na percepção do respondente ^17,18 .

A criação de Matriz de Competências é tema controverso, não havendo um modelo universalmente aceito. O ACGME – Outcome Project propõe seis áreas de competências e alguns métodos para sua avaliação: patientcare; medical knowledge; practice-based learning; interpersonal and communication skills, professionalism, systems-based practice. Já a Matriz de Competências criada pela Associação Nacional de Medicina do Trabalho define como alicerce seis domínios de competências essenciais, apresentando como ponto central o profissionalismo ou competência de juízo moral.

O presente trabalho, diferentemente dos modelos citados, foi baseado na construção de níveis de competências, que podem ser adquiridas a qualquer tempo na RM de EM, como também observado no currículo baseado em competências para Medicina de Família e Comunidade. Esse modelo permite um aprendizado contínuo e facilita aos PRM inserir o residente na sua prática, pois os rodízios podem acontecer em momentos distintos nos dois anos do programa.

A validação da MREM foi orientada pela metodologia Delphi, assim como as Matrizes de Medicina do Trabalho e de Medicina de Família e Comunidade.

O objetivo do método Delphi é a obtenção de consenso de um grupo de especialistas selecionados sobre determinadas questões, com a formação de uma opinião coletiva qualificada ¹⁰ . Na educação, a técnica Delphi tem sido utilizada para selecionar competências, objetivos, conteúdo de cursos ou de disciplinas dos currículos dos cursos da área da saúde, principalmente dos cursos de Medicina e Enfermagem ¹⁹ . A quantidade de especialistas envolvidos num grupo Delphi tem efeito direto no potencial de ideias a serem consideradas na geração de informações e na quantidade de informações com que o pesquisador pretende trabalhar ²⁰ .

Todavia, não existe um consenso na academia sobre a quantidade ideal de participantes num grupo Delphi, porque ela depende do escopo e contexto da pesquisa ²¹ e de fatores extrínsecos ao pesquisador, como, por exemplo, a disponibilidade dos especialistas para participar ²² . Em geral, não são formados grupos numerosos, sendo o mais importante assegurar a qualidade da amostra, uma vez que a técnica é altamente sensível à motivação dos participantes e ao conhecimento que têm sobre o assunto pesquisado ²³ .

A técnica Delphi tem uma flexibilidade que permite considerável diversidade em sua aplicação. Assim, ela tem sido simplificada quando aplicada em alguns estudos e pesquisas, principalmente naquelas em que é preciso controlar a variável tempo. A modificação mais frequente refere-se à busca do consenso. Na forma convencional da técnica, as cinco etapas de execução são subsequencialmente repetidas, solicitando-se aos especialistas sua reconsideração frente ao resultado da etapa anterior, até que haja consenso. Na técnica denominada Delphi simplificada, que foi a utilizada neste trabalho, propõe-se um limite no número de ciclos de execução, e têm sido propostos de dois a quatro ciclos para a busca de consenso. Assim, o “consenso” representa o nível conseguido na última etapa determinada, geralmente num ponto de corte previamente definido pelo pesquisador ^19,24 .

A técnica Delphi também apresenta desvantagens. Destacamos o fato de os pesquisadores poderem influenciar os resultados, quer por meio da formulação das questões, o que pode levar à imposição de seus pontos de vista, quer ao ignorarem e não explorarem pontos de discordância, gerando um consenso artificial. Além disso, algumas das vantagens dessa técnica podem também ser vistas como desvantagens, como, por exemplo, o anonimato e o feedback, que podem levar os respondentes a se conformar, optando simplesmente por seguir a resposta do grupo ou então manipular os resultados deliberada ou inadvertidamente, levando os grupos a falsos consensos e opiniões distorcidas. Por fim, a quantidade de dados gerada pelos questionários Delphi é grande, o que dificulta a análise, principalmente nas questões abertas e quando o grupo de especialistas for grande ^25-27 .

A proposta de MREM apresentou 25 competências a mais que a Matriz Piloto, sendo que a maior parte delas (17) foi na área de competências essenciais, o que possivelmente demonstra a preocupação dos especialistas em formar novos residentes com um mínimo de conhecimento na área de EM.

A MREM final pode ser acessada pelo link : http://www.cesupa.br/mestradoesem/docs/producao/ANA%20AUGUSTA%20PRODUTO.pdf

CONCLUSÃO

A MREM foi finalizada com 21 áreas e um total de 244 competências, sendo 33 pré-requisitos, 157 competências essenciais, 36 desejáveis e 18 avançadas.

As competências distribuíram-se da seguinte forma na MREM: campo “Fundamentos” – 100 competências, 15 pré-requisitos, 65 competências essenciais, 14 desejáveis e 6 avançadas; campo “Conhecimento Específico” – 132 competências, 18 pré-requisitos, 87 competências essenciais, 19 desejáveis e 8 avançadas; e campo “Formação Complementar” – 12 competências, nenhum pré-requisito, 5 competências essenciais, 3 desejáveis e 4 avançadas.

A MREM foi aprovada pela Comissão de Formação em Endocrinologia e Metabologia da SBEM e submetida a avaliação no Ministério da Educação (MEC), sendo utilizada como base para a Matriz de Competências de Endocrinologia e Metabologia, publicada pelo CNRM em 2018.