INTRODUÇÃO

O curso de Medicina é considerado uma fonte de estresse que afeta em maior ou menor grau a qualidade de vida dos estudantes¹ . Tornar-se médico é um complexo processo de aquisição de competências, resultantes da interação de fatores individuais e ambientais. Wolf² afirma que o curso médico não é bom para a saúde do aluno, tendo em vista o estresse inerente à formação, a consolidação da sua identidade, a aquisição de atitudes e valores éticos, além de um estilo de vida diferente calcado em sacrifícios, que dificultam o equilíbrio entre a vida pessoal e a vida acadêmica.

Embora o treinamento prático dos estudantes de Medicina comece nos estágios curriculares obrigatórios, é no processo de especialização na residência médica que se propicia a verdadeira iniciação do profissional na prática³ . Esse processo de profissionalização que se desenvolve ao longo do curso se consolida na residência médica⁴ . Durante o treinamento, o residente vai constituir as bases da sua identidade profissional, que se apoia no desenvolvimento do clássico tripé psicopedagógico: conhecimentos, habilidades e atitudes⁵ .

O período da residência médica é uma fase complexa da vida do indivíduo, na qual ele está exposto a vários tipos de privações, que podem comprometer a saúde e a qualidade de vida dos médicos residentes^{6 , 7} . Nesse momento, o residente se depara com as dificuldades do exercício profissional, tendo de lidar com os intensos estímulos emocionais que acompanham o adoecer, com as incertezas e limitações do conhecimento médico, bem como com as expectativas dos pacientes e familiares^{7 , 8} .

São muitos os determinantes que comprometem a saúde e a qualidade de vida de médicos residentes. Lourenção et al .⁷ em estudo de revisão realizado sobre qualidade de vida dos residentes brasileiros, constatou que os residentes médicos estão expostos a carga horária de trabalho elevada, estresse, depressão, fadiga, sono, dificuldade de enfrentamento, levando ao prejuízo da saúde física e mental com impacto na qualidade de vida. Essa exposição desencadeia estresse emocional com alto nível de exaustão emocional e de despersonalização. Verificou-se alta taxa de incidência de síndrome de Burnout, que consiste em exaustão emocional, despersonalização e reduzida realização profissional, provocada por condições de trabalho desgastantes em residentes, sendo mais frequente nas áreas de ortopedia, clínica médica, cirurgia, pediatria, ginecologia e obstetrícia^{9 , 10} . Segundo Daniels et al .¹¹ , a síndrome de Burnout afeta metade dos ortopedistas americanos, com índices maiores em residentes e professores do departamento de ortopedia.

A qualidade de vida depende de fatores intrínsecos e extrínsecos, com conotações diferentes para cada indivíduo, decorrente de sua inserção na sociedade⁷ . A Organização Mundial da Saúde (OMS)¹² define a qualidade de vida como: “A percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. O conceito de qualidade de vida apoia-se sobre dois pilares: subjetividade e multidimensionalidade. No que concerne à subjetividade, trata-se de considerar a percepção da pessoa sobre o seu estado de saúde e sobre os aspectos não médicos do seu contexto de vida. A natureza multidimensional está ligada a quatro percepções:

Tendo em vista que determinadas especialidades médicas estão mais sujeitas a situações estressantes do que outras, por causa da rotina e da dinâmica do aprendizado mais exaustivo, é fundamental avaliar a qualidade de vida desses residentes e os fatores pertinentes. Estudos como este poderão servir de base para a elaboração e a implementação de programas de assistência aos residentes, visando a melhorias na capacitação profissional, nesse período, com impacto na assistência ao paciente. Assim, os objetivos deste trabalho foram avaliar a percepção de qualidade de vida dos residentes de ortopedia brasileiros e determinar os fatores associados.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional de corte transversal e quantitativo que foi conduzido por meio de aplicação de questionário autorrespondido para avaliação da qualidade de vida dos residentes de ortopedia do Brasil.

A população-alvo foi constituída de residentes do último ano (R3) de ortopedia e traumatologia, escolhidos por estarem finalizando a residência e, portanto, já terem passado por todas as suas fases. A coleta dos dados ocorreu no 48º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, realizado na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, em novembro de 2016, no qual a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) ofereceu um curso preparatório para a prova de Título de Especialista em Ortopedia e Traumatologia (TEOT), direcionado aos residentes do 3º ano de ortopedia e traumatologia. Com base no número de participantes desse curso, estimou-se que cerca de 350 a 400 congressistas fossem residentes do 3º ano de ortopedia e traumatologia. Nesse ano, segundo informações da SBOT, o número de residentes brasileiros do 3º ano de ortopedia e traumatologia era 636.

Previamente, foi acertado com a organização do evento, com a anuência da SBOT, um local apropriado para a realização da coleta de dados dos residentes. Foi montado um estande para o preenchimento do questionário pelos residentes, com fôlderes publicitários da pesquisa. Nesse estande, uma equipe formada por três alunos de iniciação cientifica, os pesquisadores e outros três médicos ortopedistas, todos previamente treinados, abordaram os participantes do congresso, esclarecendo o objetivo da pesquisa, e em seguida convidaram os residentes a responder voluntariamente ao instrumento, após o preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A aplicação do questionário ocorreu no primeiro dia do evento, obtendo-se o número suficiente de participantes para a realização do estudo, estimado pela análise estatística em 220, não havendo necessidade de aplicação do formulário nos demais dias.

Os dados foram coletados pelo autopreenchimento de um questionário contendo 82 perguntas, sendo 56 perguntas a respeito de dados sociodemográficos, para identificação de fatores comportamentais, de saúde e relacionados ao histórico familiar e ao ambiente de ensino; e as outras 26 perguntas acerca da versão brasileira do questionário World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)-Abreviado, baseado na versão abreviada do Instrumento de Qualidade de Vida da OMS. Duas perguntas são gerais e fazem referência à percepção da qualidade de vida e à satisfação com a saúde. As demais representam as 24 facetas que compõem o instrumento original e estão distribuídas em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Os domínios e suas respectivas facetas apresentam aspectos objetivos e subjetivos para a avaliação, e as respostas são dadas em uma escala do tipo Likert. As respostas da escala variam de intensidade (nada–extremamente), capacidade (nada–completamente), frequência (nunca–sempre) e avaliação (muito insatisfeito–muito satisfeito e muito ruim–muito bom)^{14 , 15} . O autopreenchimento desses instrumentos demorou entre 15 e 25 minutos.

A amostra do estudo foi composta de 271 questionários sendo que 21 foram excluídos por não se encaixarem nos critérios de inclusão do estudo. Foram considerados critérios de inclusão: ser residente do 3º ano de ortopedia e traumatologia de serviços credenciados pela SBOT; ter preenchido de forma completa e correta o questionário; e ter concordado com o TCLE. Os dados coletados foram tratados de modo confidencial e digitados por dois digitadores independentes, gerando dois bancos de dados diferentes, para verificação da consistência, por meio da comparação.

O cálculo dos escores de avaliação da qualidade de vida foi feito separadamente em cada um dos quatro domínios. A pontuação bruta foi transformada para uma escala de 0 a 100 (escore transformado ET 0-100) de acordo com syntax para Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) proposta pela OMS. Assim, o valor mínimo dos escores de cada domínio é 0 e o máximo 100, de maneira que, quanto maior o escore, mais positiva é a avaliação do domínio^{14 , 15} .

Para a análise dos dados, foi realizada estatística descritiva e conduziu-se uma análise univariada mediante o teste t de Student e/ou análise de variância (ANOVA), objetivando uma pré-seleção das variáveis de interesse para a condução da análise multivariada, na qual foi aplicada a análise de regressão linear múltipla. A análise de conglomerados foi empregada com o objetivo de identificar diferentes perfis de residentes R3 quanto à qualidade de vida, medida pelo instrumento WHOQOL-Abreviado, com base nos fatores latentes identificados. O nível de significância foi de 5% (p < 0,05). Utilizou-se o programa SPSS 14.0 for Windows ( software estatístico).

O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade José do Rosário Vellano, tendo recebido parecer favorável.

RESULTADOS

Participaram deste estudo 250 residentes do último ano de ortopedia (R3) que se caracterizaram por ser em sua maioria do sexo masculino (93,6%), idade média de 30,2 ± 3,7 anos, solteiros (68,4%), sem filhos (83,2 %), brancos (72,1%), não morar com a família (66%), possuir automóvel próprio (94,8%), ter até três anos de formado (51,8%) e já ter decidido sobre a subespecialidade ortopedia (84%). Observou-se ainda que 81,2% não fumam, 83,6% consomem bebidas alcoólicas regularmente e 58,7% praticam atividades físicas com frequência. Quando questionados em relação à qualidade de sono, 66% consideraram que possuem qualidade de sono de regular a péssima. Dos residentes, 82% não fazem uso contínuo de medicamentos. Entre aqueles que utilizam algum medicamento (18%), os mais citados foram estimulantes (24,4%) e ansiolíticos (35,6%). Entre os residentes, 49,2% estudam de uma a duas horas por dia e 28,4% de três a quatro horas por dia, e 54,4% não se avaliam como disciplinados para o estudo. O domínio de alguma língua estrangeira está presente em 69,2% dos residentes, sendo o inglês a língua mais citada, e 76,4% têm acesso a bancos de dados médico-científicos. Entre os residentes, 63,2% fazem a residência em alguma capital. A maioria dos residentes recebe bolsa ou compensação financeira para fazer a residência (90,4%), 87,2% relatam trabalhar em plantões fora daqueles exigidos na residência médica; 52% dizem trabalhar de 41 a 60 horas por semana na residência e 21,2% trabalham de 61 a 80 horas por semana.

Solicitados para avaliarem a residência médica e o desempenho na residência médica com uma nota de 1 a 10, os residentes deram a nota média de 7,4 ± 1,4 e 7,4 ± 1,3 nas duas avaliações, respectivamente.

Quanto às duas questões gerais do questionário, que avaliam nessa ordem a qualidade de vida e a satisfação geral com a saúde, destaca-se que 64% dos residentes consideram sua qualidade de vida de boa a muito boa e 50,8% declararam estarem satisfeitos ou muito satisfeitos com a sua saúde.

A análise dos escores da qualidade de vida do grupo de residentes nos domínios do WHOQOL-Abreviado demonstrou valores médios no domínio físico: 69,9 ± 12,6; no domínio psicológico: 64,9 ± 14,1; no domínio relações sociais: 70,1 ± 16,5; e no domínio meio ambiente: 62,5 ± 12,5 ( Tabela 1 ). O domínio relações sociais recebeu a maior pontuação, e o domínio meio ambiente, a menor.

Ao avaliarmos de forma individual as facetas que compõem cada domínio do questionário, observou-se que, no domínio físico, aquelas que receberam maior avaliação foram às relacionadas à capacidade de trabalho e locomoção. O item pertinente à satisfação com o sono foi o que recebeu a menor pontuação média. No domínio psicológico, os itens relativos à autoestima e imagem corporal apresentaram as maiores médias de escores e a questão acerca da concentração obteve o menor escore. No domínio relações sociais, que recebeu a maior pontuação, os três itens obtiveram escores semelhantes, sendo a menor média observada na faceta das relações pessoais. No domínio meio ambiente, que recebeu a menor avaliação, o item menos pontuado foi a participação em atividades recreativas/lazer, seguido por ambiente físico (poluição, ruído, trânsito, clima) e recursos financeiros.

No que tange à influência das variáveis sociodemográficas nos domínios da qualidade de vida, observou-se que os residentes que já escolheram a subespecialidade da residência apresentaram valores significativamente (p < 0,05) superiores no domínio meio ambiente. A qualidade de sono também foi uma variável que influenciou significativamente no fator meio ambiente; os residentes que apresentaram qualidade de sono excelente ou boa têm melhor qualidade de vida. O tempo de estudo maior que uma hora por dia, ter acesso a banco de dados médico-científico, se considerar disciplinado e ter domínio de uma língua estrangeira influenciaram significativamente os resultados dos domínios físico, psicológico e meio ambiente; os que se enquadram nessas variáveis apresentaram melhor qualidade de vida.

Os residentes que atribuíram pontuação de 9 a 10 na avaliação da residência médica apresentaram valores significativamente superiores nos domínios psicológico, relações sociais e meio ambiente. Além disso, os participantes que atribuíram nota até 6 pontos exibiram valores significativamente inferiores para o fator psicológico.

Já a nota atribuída ao desempenho individual na residência médica foi uma variável que interferiu em todos os domínios da qualidade de vida. Os residentes que atribuíram a si mesmos pontuação de 9 a 10 apresentaram os maiores escores de qualidade de vida em todos os domínios.

As demais variáveis estudadas não tiveram influência na qualidade de vida: sexo, idade, estado civil, ter filhos, ano de formação, cor, ter outra especialidade, tabagismo, hábito de beber, prática regular de atividade física, plantão fora da residência, morar com a família, receber bolsa, possuir automóvel, média de horas estudadas por dia, horas trabalhadas por semana na residência e/ou fora dela.

Demonstrou-se, neste estudo, que os residentes se dividiram em três grupos distintos, no que se refere ao nível de qualidade de vida. Assim, podemos concluir que existe um grupo com melhor qualidade de vida (Grau III = 41,6%), um segundo grupo com qualidade de vida intermediária (Grau II = 38,8%) e um terceiro grupo com qualidade de vida inferior (Grau I = 19,6%). A Tabela 2 apresenta os escores médios em cada um dos domínios do WHOQOL-Abreviado, nos três conglomerados (grupos) gerados.

O grupo que apresentou a melhor qualidade de vida (Grau III) se caracterizou por ter qualidade de sono de boa a excelente, avaliar o próprio desempenho na residência com notas entre 7 e 10 pontos e já ter escolhido a subespecialidade ortopedia.

DISCUSSÃO

Os primeiros programas brasileiros de residência médica surgiram em 1944 e multiplicaram-se ao longo dos anos de 1960 e 70, fundamentando a tendência de formação especializada. Entretanto, apesar de esse serviço existir há várias décadas, a preocupação com a qualidade de vida dos residentes brasileiros é relativamente recente. Estudos relatam que as dificuldades encontradas no exercício profissional, bem como as características da especialidade escolhida, são determinantes que comprometem a saúde e a qualidade de vida dos residentes^{7 , 16 , 17} .

Partindo-se do princípio de que a qualidade de vida é definida como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”¹² , é o indivíduo, portanto, quem melhor percebe e quantifica sua própria qualidade de vida.

Diante disso, este estudo propôs-se a investigar a percepção dos residentes de ortopedia brasileiros que se encontram no estágio final (R3) sobre a sua qualidade de vida. A originalidade deste trabalho reside no fato de avaliar a qualidade de vida especificamente de residentes de ortopedia de diversos serviços de residência distribuídos no Brasil e os fatores individuais e contextuais que possam estar associados.

Nossos resultados revelaram que o perfil do residente do terceiro ano (R3) de ortopedia brasileiro se caracteriza por ser do sexo masculino, com idade média de 30 anos, solteiro, sem filhos, de cor branca, morar sozinho, ter o hábito de beber regularmente, possuir automóvel próprio, ter até seis anos de formado, fazer residência em alguma capital, estudar em média de uma a quatro horas/dia, ter acesso a banco de dados médico-científico, dominar a língua inglesa e já ter escolhido a subespecialidade na ortopedia. Quanto aos hábitos de trabalho, dá plantão além do exigido pela residência, trabalhando em torno de 41 a 80 horas semanais, possui bolsa de estudo e avalia seu desempenho em 7,4 (escala de 1 a 10) e a sua residência médica em 7,4 (escala de 1 a 10).

A avaliação da qualidade de vida pelo WHOQOL-Abreviado demonstrou que a percepção geral da qualidade de vida do grupo de residentes de ortopedia estudado é boa e alcançou médias de escores superiores às observadas em residentes R3 de outras especialidades, bem como de outros anos de residência¹⁸ . O domínio mais bem avaliado foi o relações sociais e o que recebeu menor pontuação foi o domínio meio ambiente. Observou-se que os residentes de ortopedia (R3) estão satisfeitos com a sua capacidade de trabalho e locomoção, com a imagem corporal e com a autoestima, entretanto pontuações menores foram obtidas no tocante a qualidade do sono, concentração, relações pessoais, lazer, ambiente físico e recursos financeiros, que impactaram negativamente nos escores dos domínios avaliados.

Um importante problema que acomete os residentes é a sonolência excessiva decorrente das longas jornadas de trabalho⁵ . A privação do sono a que o residente se submete pode levar à deterioração mental, psicológica e física, com diminuição da capacidade de raciocínio, de reter informações, de resolução de problemas e da interpretação de exames. Essa privação é interpretada como símbolo de dedicação à profissão médica, o que, a curto prazo, parece aumentar a produtividade tanto nos estudos como no atendimento, mas a longo prazo provoca queda da produtividade, déficit cognitivo, desmotivação, desordens psiquiátricas menores, com prejuízo da saúde geral e da qualidade de vida¹⁹ . Segundo Jansen et al .¹⁹ , perturbações no sono podem acarretar alterações significativas no funcionamento físico, ocupacional, cognitivo e social do indivíduo, interferindo na qualidade de vida, uma vez que o sono tem função biológica fundamental na consolidação da memória, normalização das funções endócrinas, termorregulação, conservação e restauração da energia e do metabolismo energético cerebral. A literatura confirma a associação entre sonolência diurna e queda da qualidade de vida em estudantes de Medicina e em residentes^{20 , 21} , o que pode estar relacionado com o consumo regular de álcool (principalmente no sexo masculino) e medicamentos para dormir^{18 , 22 - 25} . Em estudo com residentes americanos de especialidades cirúrgicas, como é o caso da residência de ortopedia, Lebares et al .²⁶ encontraram porcentagem de depressão e abuso ou dependência de álcool duas vezes maior que a da população em geral, de pensamentos suicidas três vezes maior e de níveis de estresse mais de cinco vezes maior que o da população em geral.

Apesar de haver uma carga horária regulamentada pelo programa de residência médica, grande parte dos residentes de ortopedia estudados relata jornada semanal de trabalho mais longa que a preconizada (60 horas semanais)²⁷ . Na literatura, fatores como longas jornadas de trabalho, pouco tempo para descanso e lazer são descritos como possíveis preditores para piora da qualidade de vida^{7 , 20 , 27 , 28} . A exaustão desencadeia um sentimento de sobrecarga física e emocional acompanhada de dificuldade para relaxar, resultando em um estado de fadiga diário. Essa exaustão tem impacto negativo no enfrentamento das situações vivenciadas no trabalho, assim como na energia para desempenhar as atividades^{29 , 30} . Estudos relatam que a carga horária de trabalho e a má remuneração são fontes de estresse entre residentes^{5 , 31} .

Uma pontuação elevada na autoavaliação do desempenho na residência médica, bem como ser disciplinado para o estudo, o tempo diário dedicado aos estudos (uma hora ou mais), o fato de ter acesso a banco de dados científicos e o domínio de língua estrangeira influenciaram de forma positiva na qualidade de vida dos residentes de ortopedia avaliados. Segundo Bandura³² , a autoeficácia acadêmica refere-se à crença do estudante em sua capacidade de organizar e executar ações referentes às atividades e exigências acadêmicas. Segundo Guerreiro-Casanova et al .³³ , estudantes com maiores níveis de autoeficácia têm maiores probabilidades de serem bem-sucedidos nas suas intervenções, pois conseguem mais facilmente testar e utilizar as suas competências. A qualidade de vida é maior quando as ambições e esperanças correspondem à experiência pessoal e às percepções do indivíduo sobre sua posição na vida, levando em consideração o contexto cultural e os sistemas de valores locais³⁴ .

Observou-se também que a melhor avaliação da residência pelos residentes de ortopedia se correlacionou com melhor qualidade de vida. Segundo Berlim e Fleck³⁴ , a insatisfação com o programa pode afetar as percepções dos médicos residentes quanto à sua qualidade de vida por comprometer o grau de controle que eles sentem que podem exercer sobre suas vidas. Estudo realizado por Uncu et al .³⁵ encontrou associação significativa entre percepções emocionais negativas sobre o trabalho e ocorrência de depressão, ansiedade e estresse entre médicos atuantes em serviços de atenção primária.

Os residentes de ortopedia avaliados apresentaram três perfis de qualidade de vida distintos (pela análise de conglomerados). O perfil com melhor qualidade de vida se caracterizou por já ter escolhido a subespecialidade na ortopedia, apresentar excelente/boa qualidade de sono e se autoavaliar bem no desempenho na residência médica.

Os resultados do presente estudo podem contribuir para fundamentar ações que visem à melhoria da qualidade de vida dos residentes de ortopedia com impacto na assistência ao paciente, contudo devem ser ressaltadas as limitações inerentes à pesquisa, especialmente no que concerne ao desenho transversal do estudo. Como a realização do estudo foi em um congresso brasileiro realizado em Belo Horizonte, pode-se pressupor que a participação tenha tido influência de fatores relacionados à dificuldade de transporte e locomoção dos residentes de cidades mais longínquas do país. Também é preciso salientar que, embora o WHOQOL-Abreviado seja um dos instrumentos mais utilizados nas pesquisas que dizem respeito à qualidade de vida, apresenta limitações típicas de um instrumento de autorrelato. Outros instrumentos podem ser usados em pesquisas futuras para complementar este estudo.

CONCLUSÃO

Os residentes de ortopedia (R3) brasileiros relatam possuir nível de qualidade de vida variando de bom a muito bom, apesar das exigências da prática profissional. A boa qualidade do sono e a autoavaliação satisfatória do residente sobre seu desempenho na residência (9 a 10 pontos em uma escala de 1 a 10) mostraram influência positiva significativa nos fatores que avaliam a qualidade de vida. Outras variáveis, como considerar-se disciplinado para o estudo, ter acesso a algum banco de dados médico-científico, dominar uma língua estrangeira, avaliar bem o serviço de residência em que está inserido (9 a 10 pontos em uma escala de 1 a 10) e já ter escolhido a subespecialidade na ortopedia, associaram-se à melhor qualidade de vida.

Este estudo possibilitou a caracterização do residente de ortopedia e dos serviços de residência de ortopedia brasileiros sob a ótica do residente e a identificação dos fatores que influenciam em sua qualidade de vida. Esses achados tornam-se relevantes, uma vez que podem nortear ações que visem ao desenvolvimento de estratégias para promover a qualidade de vida, proporcionando o aprimoramento do ambiente de trabalho da residência e do suporte psicológico ao residente, preparando-o para lidar com o estresse durante a residência médica.