Portugués (pdf)
Articulo en XML
Traducción automática
Enviar articulo por email
Permalink
INTRODUÇÃO
Desde 2001 as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina (DCNGM) definem que as habilidades de comunicação devem ser ensinadas aos médicos brasileiros1. Em 2014, as DCNGM foram revisadas e definiram que o médico precisa ser preparado para o cuidado centrado na pessoa, desenvolvendo relação horizontal e compartilhada, condição intrinsecamente ligada à habilidade para se comunicar. Estabeleceram, ainda, que o estudante tem de ser capaz de se comunicar por meio de linguagem verbal e não verbal, com empatia, sensibilidade e interesse2. Em 2017, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou a Resolução nº 569/2017, que expressa diretrizes comuns para os cursos de graduação em saúde considerando as competências necessárias para a formação profissional3. Entre outros aspectos, destacou a importância das competências em comunicação e relações interpessoais para um cuidado em saúde seguro e de qualidade3.
Na comunidade acadêmica internacional, a comunicação eficaz entre profissionais de saúde, pacientes e seus familiares é reconhecida como condição indispensável para a qualidade dos cuidados em saúde4. Estudos revelam que a melhora na qualidade da comunicação médico-paciente está diretamente relacionada a melhores desfechos em saúde5, maior adesão ao tratamento6, maior satisfação dos usuários, redução de reclamações por má prática7 e maior segurança do paciente8.
Na atualidade, é consenso que a habilidade de se comunicar adequadamente é uma competência que não pode ser aprendida apenas por observação e tende a declinar ao longo do curso de Medicina9. Diante disso, percebe-se a importância de que haja a intencionalidade em promover o desenvolvimento dessa competência durante a formação médica10. Consensos mundiais recomendam que o ensino formal das habilidades de comunicação se estenda a todos os níveis da formação, perpassando pelo internato e por programas de residência11,12,9,13-17.
Levando em conta que a avaliação direciona e estimula o aprendizado, instituir processos avaliativos bem estruturados pode favorecer o desenvolvimento das habilidades de comunicação desejáveis durante a formação médica18. Nesse sentido, diretrizes internacionais apontam que as instituições de ensino implementem programas que permitam repetidas oportunidades de avaliação e feedback durante a graduação em Medicina e a residência médica4,12.
A escolha do método de avaliação de estudantes deve considerar critérios de qualidade e eficiência18. As habilidades de comunicação podem ser avaliadas pela observação da interação do estudante com um paciente simulado ou com um paciente real durante a prática clínica. As atividades desenvolvidas em um ambiente simulado permitem ao aprendiz ser avaliado em um ambiente protegido, de forma estruturada e ao mesmo tempo realística. Admite também que a habilidade seja verificada antes que o aprendiz realize o atendimento no ambiente real, garantindo um atendimento mais seguro ao paciente.19
Entre os tipos de avaliação de habilidades de comunicação (HC) em ambiente simulado, destaca-se o exame clínico objetivo estruturado, uma ferramenta que propicia a verificação do desempenho dos estudantes por avaliadores treinados. Sugere-se que esse tipo de exame seja incluído como parte dos programas de avaliação de HC por ser um método objetivo e padronizado20. Pondera-se também que, ao reproduzir cenários da prática real e fornecer feedback aos estudantes, esse tipo de avaliação tem potencial para impulsionar o aprendizado e, portanto, ter impacto educacional positivo20. No entanto, para alcançar esses resultados, a organização do exame deve seguir rigorosos e laboriosos padrões de qualidade21.
Diante do exposto, este artigo propôs-se a uma revisão narrativa sobre avaliação de HC com ênfase em avaliação em ambiente simulado do tipo OSCE, apresentando seus conceitos, desafios e possibilidades. Também aborda aspectos práticos para a organização desse tipo de avaliação.
AS HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO EM EDUCAÇÃO MÉDICA
As HC em educação médica podem ser definidas como tarefas e/ou comportamentos observáveis durante a entrevista: coleta de dados, explicação ao paciente sobre seu diagnóstico, prognóstico e proposta terapêutica, discussão do plano de cuidados e oferta das informações necessárias sobre procedimentos, além da obtenção do consentimento para a realização deles22. Estudos demonstram que a melhora na qualidade da comunicação no decorrer da entrevista clínica está diretamente associada a aumento na qualidade da atenção em saúde, maior satisfação de médicos e pacientes, melhor prognóstico físico e psicológico do paciente, melhor adesão ao tratamento, redução de reclamações por má prática, maior segurança do paciente e diminuição de erros23.
Apesar da crescente valorização, ainda não há consenso sobre o que seria uma comunicação médico-paciente adequada24,25. O Consenso de Kalamazoo22, baseando-se em cinco modelos teóricos de comunicação médico-paciente, determinou sete componentes-chave que caracterizam a comunicação adequada no contexto clínico:
construção de relacionamento;
abertura da consulta;
coleta de informações;
inclusão da perspectiva do paciente;
compartilhamento de decisões;
formulação de um acordo entre médico e paciente;
encerramento da consulta.
As habilidades interpessoais estão diretamente ligadas à qualidade da comunicação realizada durante a consulta e dependem do desenvolvimento de habilidades, como empatia, cordialidade, linguagem não verbal e tonalidade da voz. As habilidades interpessoais podem ser percebidas pelo efeito da comunicação no interlocutor e, juntamente às habilidades de comunicação, criam e sustentam, de forma combinada, a relação médico-paciente26.
Dessa maneira, podem-se definir as HC como a capacidade de o profissional se relacionar com os pacientes, suas famílias e outros profissionais, o que resulta em uma comunicação médico-paciente efetiva e eficaz. Espera-se, portanto, que os médicos que apresentem essas habilidades bem desenvolvidas sejam capazes de27:
criar e manter uma relação terapêutica e ética com os pacientes;
utilizar a escuta ativa para obter informações necessárias, incluindo habilidades verbais (explicativas, questionadoras, orientadoras) e não verbais, além de registrar adequadamente as informações coletadas;
trabalhar harmoniosamente com outros profissionais, seja como membro, seja como líder de uma equipe de saúde.
Apesar das evidências quanto à importância das HC, aprendizes e educadores vivenciam problemas na integração do ensino dessa competência com os demais conhecimentos clínicos5,28. Um dos problemas é o aparente conflito entre os dois modelos de entrevista clínica: o modelo construído em bases comunicacionais, que se estrutura no processo da entrevista, e o modelo tradicional de coleta de informações, que se estrutura no conteúdo da entrevista29. Isso resulta em confusão para os aprendizes e interfere na aplicabilidade desse conceito na prática médica cotidiana30.
No sentido de fortalecer a aquisição dessa competência, recomenda-se que seja instituída uma matriz de avaliação das HC que permita repetidas oportunidades de avaliação e feedback, reforçando o uso das habilidades mais básicas de entrevista clínica até as mais complexas, como, por exemplo, dar más notícias12. Nesse contexto, programas de desenvolvimento docente são fundamentais para que estratégias eficazes de ensino e avalição sejam implementadas e permitam ao futuro médico a aquisição de habilidades essenciais ao ético exercício profissional31.
QUALIDADE DE AVALIAÇÃO DO ESTUDANTE
Os processos de avaliação em educação médica desenvolveram-se muito nas últimas décadas, com foco na avaliação de habilidades clínicas e no profissionalismo32. Os novos métodos incluem avaliação de desempenho com atividades desenvolvidas em ambientes simulados, com a participação de pacientes padronizados (PP) e em cenários reais da prática profissional.
A escolha do método de avaliação deve considerar critérios de qualidade e eficiência. Segundo Norcini e McKinley32, devem-se levar em conta cinco fatores: validade, confiabilidade, efeitos educacionais do teste, viabilidade e aceitação pelo público-alvo. Se o teste não preencher um dos cinco quesitos, ainda que seja válido e confiável, não deve ser visto como um método adequado para uso naquela realidade.
Recomenda-se que as atividades de avaliação sejam programáticas, isto é, sejam parte do programa educacional ou do currículo18,32,33. Deve haver mudança de foco do processo de avaliação, sendo desejável que se concentre na avaliação “para o aprendizado”, e não somente na avaliação “do aprendizado”33. Recomenda-se que os processos avaliativos combinem testes somativos e formativos em diferentes momentos, por distintos métodos e múltiplos avaliadores, permitindo maior segurança nas decisões de progressão ou retenção dos estudantes12,33.
Uma estratégia importante para potencializar o aprendizado é o uso do feedback29. No meio médico-educacional, feedback pode ser definido como a apreciação objetiva do desempenho de um profissional, com o propósito de aperfeiçoar suas habilidades clínicas34. Evidências mostram que a observação do estudante enquanto realiza um atendimento associada a um feedback apreciativo pode afetar positivamente o seu desenvolvimento e a qualidade do atendimento prestado ao paciente35.
Em um programa de avaliação, o momento do feedback configura-se como uma avaliação formativa com potencial para corrigir erros e deficiências, evitando que falhas não percebidas se consolidem como maus hábitos. Além disso, é importante para reforçar comportamentos positivos, evitando que a não valorização favoreça a descontinuidade de comportamentos desejáveis29, 31,32.
Processos adequados de avaliação são importantes tanto para qualificar a formação quanto para dar garantias à população que será beneficiada pelos serviços prestados pelos profissionais18. Em educação médica, também está bem estabelecido o conceito de que a avaliação desempenha o importante papel de direcionar e estimular o aprendizado – os alunos sentem-se motivados a estudar os temas sobre os quais serão testados18,36
AVALIAÇÃO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO EM AMBIENTE SIMULADO DO TIPO OSCE
Na década de 1970, Harden et al.37 desenvolveram um método de avaliação de habilidades médicas com o objetivo de padronizar as provas práticas37. Esse método ficou mundialmente conhecido como OSCE, sigla em inglês para objective structured clinical examination (exame clínico objetivo estruturado). Assim também se popularizou no Brasil, sendo amplamente utilizado na literatura científica nacional30,38-42. Dessa forma, usaremos o anglicismo OSCE para nos referirmos a esse tipo de avaliação.
OSCE é um exame baseado no desempenho que permite a avaliação estruturada de habilidades clínicas, incluindo as HC, tanto em nível de graduação quanto pós-graduação24,43, bastante empregado no Brasil30,38,40,44-46. Durante o exame, os estudantes realizam tarefas em um cenário simulado, denominado de estação, e são avaliados por examinadores treinados. Tipicamente, os estudantes percorrem estações interagindo com pacientes padronizados, treinados para representar um paciente e avaliar os estudantes37.
O processo de elaboração de um OSCE deve seguir as recomendações gerais para esse tipo de avaliação20,21,33,47,48. As tarefas escolhidas precisam se basear nos objetivos de aprendizagem do curso, no nível de aprendizagem e no desempenho esperado dos estudantes. Um OSCE pode ter caráter formativo ou somativo. As estações podem ser criadas para avaliação exclusiva das HC ou para avaliar outras habilidades clínicas simultaneamente. Nas estações em que forem avaliadas as HC, deve-se definir com clareza a situação que exigirá maior domínio da comunicação por parte do estudante49,50. No Quadro 1, apresentamos exemplos de estações de OSCE para avaliação de HC.
QUADRO 1 Exemplos de estações de exame clínico objetivo estruturado (OSCE): comunicação em situações desafiadoras
| Tópico de comunicação | Descrição do caso clínico e postura do paciente | Tarefa/Comunicação em situação desafiadora | Cenário |
|---|---|---|---|
| 1. Orientação e educação do paciente: compartilhamento de decisão | Mulher, 25 anos, portadora de HIV, solicita orientação sobre planejamento familiar. Manifesta resistência ao uso de preservativo. | Lidar com a resistência e aconselhar com base nas recomendações específicas para o caso. | Atenção primária – ginecologia |
| 2. Comunicação de más notícias: resultado desfavorável de exames | Mulher casada, 30 anos, grávida do primeiro filho, com exame de VDRL positivo, e questiona como adquiriu a doença. Está tensa e ansiosa. | Lidar com as dúvidas e ansiedade da paciente diante do diagnóstico inesperado. | Atenção primária – obstetrícia |
| 3. Incerteza do diagnóstico ainda não confirmado | Mulher, 45 anos, apresenta nódulo palpável em mama durante atendimento em consulta de rotina. | Preparar o paciente para lidar com uma possível situação desfavorável, mas que ainda precisa ser confirmada. | Atenção primária – ginecologia |
| 4. Orientação e educação do paciente: comunicação de risco | Homem, 50 anos, sobrepeso, hipertenso e sem sintomas. Demonstra resistência em acreditar que sua condição seja algum problema de saúde. Não aceita tomar medicamentos. | Orientar sobre o risco cardiovascular e definir plano compartilhado de tratamento, incluindo mudança de estilo de vida. | Atenção primária – clínica médica |
| 5. Comunicação de más notícias: informar diagnóstico grave | Homem, 60 anos, retorna com resultado de biópsia gástrica positiva para carcinoma. No atendimento anterior, médico considerou tratar-se de uma gastrite. | Lidar com a comunicação do diagnóstico grave recente. | Atenção primária – clínica médica |
| 6. Erro médico: gerenciamento de conflitos | Menino, 4 anos, com dor nas pernas, tratada como dor do crescimento, mas que posteriormente recebe o diagnóstico de leucemia. Pais revoltados. | Lidar com a agressividade dos familiares e dilemas éticos. | Atenção primária – pediatria |
| 7. Suspeita de abuso sexual infantil | Menina, 10 anos, apresentando lesões genitais compatíveis com condiloma (IST). Acompanhada da mãe. | Comunicar o possível diagnóstico e lidar com a necessidade de notificar o caso às autoridades competentes. | Atenção primária – pediatria |
| 8. Violência doméstica | Mulher, 19 anos, múltiplas feridas e contusões. Paciente sozinha e chorando muito. | Lidar com casos de violência doméstica. | Serviço de urgência – cirurgia |
| 9. Diversidade de gênero | Transexual masculino, 23 anos, solicita orientação sobre a cirurgia para mudança de sexo. | Lidar com a diversidade de gênero. | Atenção primária – cirurgia |
| 10. Consentimento para realizar procedimento cirúrgico | Adolescente, 12 anos, apendicite aguda acompanhada dos pais. Pais inseguros diante dos riscos cirúrgicos e verbalizam o medo da morte da filha. | Comunicar diagnóstico, orientar sobre o procedimento e solicitar consentimento ao responsável. | Serviço de urgência – cirurgia |
HIV: vírus da imunodeficiência humana; VDRL: sorologia não treponêmica; IST: infecção sexualmente transmissível.
Os conceitos de validade e confiabilidade, impacto educacional, viabilidade e aceitação da avaliação aplicados ao OSCE são detalhados a seguir.
Validade e confiabilidade
Na atualidade, validade é compreendida como um conceito único que se refere ao grau em que as evidências dão suporte à interpretação dos resultados de um teste para o uso proposto. Nesse conceito, confiabilidade passa a ser vista como parte do processo de obtenção de validade51.
A validade de conteúdo é fundamental na elaboração de avaliações em ambiente simulado52, pois identifica se as questões do teste são relevantes e representativas dos conteúdos a serem avaliados. Isso requer que um grupo de especialistas analise (ou crie) as estações, a fim de assegurar que elas reflitam o domínio que se pretende avaliar. A elaboração de uma matriz de avaliação é indispensável para se definir os parâmetros do teste e orientar os especialistas nessa análise53. A validade de um teste, portanto, depende diretamente dos padrões de qualidade em que é elaborado20,21.
A confiabilidade ou precisão refere-se à consistência dos resultados ao longo da aplicação do teste. No OSCE, a confiabilidade está fortemente relacionada ao número de estações, ao tempo total de duração da prova e à diversidade de estações utilizadas54, além da padronização dos pacientes simulados, dos avaliadores e dos critérios de avaliação20.
Verificar a validade e a confiabilidade de um OSCE tem por objetivo garantir que padrões mínimos de qualidade sejam alcançados, legitimando o conteúdo do exame, a avaliação dos alunos e a interpretação dos resultados55. Diferentes métodos estatísticos podem ser utilizados nesse sentido51. Em avaliações de maior impacto na vida acadêmica (aprovação/reprovação, seleção, certificação profissional), são desejáveis índices elevados de confiabilidade e validade que fundamentem decisões de aprovação/reprovação. Nos exames de caráter formativo, são aceitáveis níveis mais baixos de confiabilidade20,21,51,52.
Considerando os critérios de qualidade de um OSCE, a validade e a confiabilidade da avaliação de HC no ambiente simulado serão influenciadas pelos seguintes fatores20,36,54:
•Matriz de avaliação: o primeiro passo é desenvolver uma matriz do conteúdo curricular e, a seguir, definir peso e relevância de cada conteúdo diante dos objetivos de aprendizagem. O ideal é que essa etapa seja desenvolvida por um grupo de docentes envolvidos na gestão do curso53. O próximo passo é definir a matriz de avaliação garantindo que o exame contenha uma amostra representativa dos conteúdos a serem avaliados52. Um exemplo de matriz de avaliação é apresentado no Quadro 2;
QUADRO 2 Exemplo de uma matriz de avaliação do exame clínico objetivo estruturado (OSCE) para estudantes de graduação em Medicina
| Tópico/Área | Habilidade em exame físico | Habilidade em procedimentos | Habilidade de comunicação | Total de questões |
|---|---|---|---|---|
| Obstetrícia | Estação 1 | Estação 6 | 2 | |
| Pediatria | Estação 2 | Estação 9 | 2 | |
| Clínica Médica | Estação 3 | Estação 10 | 2 | |
| Cirurgia | Estação 7 | 1 | ||
| Emergência | Estação 8 | 1 | ||
| Atenção Primária | Estação 4 Estação 5 | Estação 11 Estação 12 | 4 | |
| Total de questões | 5 | 3 | 4 | 12 |
Fonte: adaptado de Khan et al., 2013.
•Número de estações e tempo de duração da prova: este é um quesito extremamente importante. A composição da avaliação pode variar de 5 a 20 estações, com duração média de 5 a 10 minutos cada uma56. De forma prática, é necessário equilibrar a qualidade do exame com a viabilidade de recursos;
•Instrumentos de avaliação: não existe um instrumento padrão ouro para a avaliação de HC em educação médica. Os examinadores (geralmente um por estação) podem utilizar listas de verificação (checklist), escalas de avaliação (rating scale) ou uma combinação de ambas43. Para avaliação de HC, as escalas de avaliação são mais recomendadas57. Sugere-se que seja estabelecido um instrumento padrão para todas as estações, permitindo que o desempenho dos estudantes possa ser comparado ao longo de todo o teste58. Recomenda-se que seja utilizado um instrumento validado24,43,54,59.
•Quantidade, tipo e treinamento de examinadores: para avaliação de HC, as estações geralmente contam com a presença de pelo menos um examinador, que pode ser médico, PP, especialista em comunicação ou estudante de Medicina treinado21,54. Os PP são considerados bons examinadores de HC e domínio de idioma, pois vivenciam os efeitos diretos da comunicação médico-paciente durante o atendimento54. Os estudantes podem ser simultaneamente avaliados pelos PP e por outro examinador que esteja presente na estação. Os examinadores devem receber treinamento sobre os processos de avaliação, garantindo que todos os estudantes sejam avaliados com os mesmos critérios20,21.
•Seleção e padronização dos pacientes simulados: a seleção e o treinamento dos pacientes simulados são fundamentais para garantir a padronização da estação, especialmente quando o exame é conduzido em mais de um circuito ao mesmo tempo (atores diferentes desempenhando o mesmo papel). A padronização consiste em treinar os PP para representar sintomas, respostas emocionais e atitudes semelhantes60. Pacientes mal padronizados, cujo desempenho varia de um candidato para outro, podem reduzir a confiabilidade da avaliação20. Podem-se utilizar voluntários ou atores profissionais para atuar como pacientes simulados. Em avaliações de maior impacto na vida acadêmica (aprovação/reprovação, seleção, certificação profissional), recomenda-se que os PP sejam atores profissionais21,48-50,54,60.
De forma prática, pode-se dizer que um número maior de estações permite melhor abordagem do conteúdo a ser avaliado, aumentando, portanto, a validade e a confiabilidade do OSCE47. A atribuição adequada do tempo para a execução das tarefas e a padronização do desempenho dos avaliadores e dos PP também aumenta a validade do teste20.
Viabilidade
O OSCE, quando comparado a outros métodos de avaliação, exige maior investimento de recursos financeiros e logísticos, tanto na sua elaboração quanto na sua execução. Lidar com a viabilidade desse tipo de exame é um desafio para todos que trabalham com educação médica32. Por essa razão, o OSCE deve ser reservado para avaliação de habilidades práticas, e não para avaliação de conhecimento teórico. Os relatos de experiências exitosas no cenário nacional, tanto em cursos de medicina30,39,44-46,61 quanto em outras áreas da saúde38,62,63, apontam estratégias locais para lidar com dificuldades logísticas e financeiras. Esses estudos demonstram a viabilidade da utilização do OSCE nos cursos da área da saúde no Brasil. As vantagens e desvantagens do OSCE estão listadas no Quadro 3.
Impacto educacional
Sabe-se que a avaliação direciona o aprendizado, uma vez que os alunos se concentram mais em ter bom desempenho nos testes do que em seu próprio aprendizado54,64. Essa dedicação também é influenciada pelo peso que a avaliação tem na composição da nota final65. O OSCE, ao avaliar habilidades de comunicação, pode ter impacto educacional positivo ao direcionar o aprendizado para a aquisição dessa competência clínica66. Esse impacto depende do grau de realismo das estações do OSCE ao reproduzir situações semelhantes às vivenciadas nos cenários de prática real20. Mas o impacto educacional pode diminuir quando a avaliação se reduz a cumprir determinado número de tarefas predefinidas20,48. O uso de escalas de avaliação tende a estimular os estudantes a aprender e praticar a habilidade de forma mais integrada ao contexto clínico66.
Aceitação da avaliação
A aceitação de um método de avaliação significa que a comunidade acadêmica o reconheceu como pertinente, adequado e justo67. O OSCE é considerado um exame de elevada aceitabilidade tanto entre educadores quanto estudantes32. Seu impacto educacional positivo e as evidências de validade de seus resultados levaram à incorporação do método ao processo de avaliação de estudantes de Medicina em todo o mundo, tanto em avaliações que fundamentam decisões de alto impacto (aprovação/reprovação, seleção, certificação profissional) quanto formativas20,21,24,25,43,47,55,57. A cultura institucional, os altos custos e o elevado consumo de tempo em sua elaboração e execução são desafios a serem vencidos20. Na fase de implantação de um novo método de avaliação, recomenda-se que os envolvidos participem dela ativamente, visando assegurar sustentabilidade à mudança68. No Brasil, estudos experimentais apontam tanto para a satisfação dos estudantes quanto dos docentes envolvidos no OSCE38,44,61.
CONCLUSÃO
A comunicação é habilidade clínica fundamental ao exercício ético da medicina. As HC esperadas dos médicos incluem a técnica para coleta de dados durante a entrevista, as explicações dadas ao paciente, a discussão do plano de cuidados, bem como a obtenção do consentimento para a realização de procedimentos. Apesar da crescente valorização das HC na formação médica, ainda não há consenso sobre o que é uma comunicação médico-paciente adequada.
Os métodos de avaliação das HC precisam abranger aspectos distintos, tais como empatia, organização da entrevista, entonação da voz e linguagem não verbal. Recomenda-se que a avaliação das HC seja incluída nos processos de avaliação em diferentes etapas da formação, contemplando avaliações em ambiente simulado e da prática profissional. Uma estratégia importante para potencializar o aprendizado é o uso do feedback.
A avaliação de desempenho em ambiente simulado é amplamente utilizada na formação médica. Entre os métodos disponíveis, o OSCE é o mais usado tanto em nível de graduação quanto de pós-graduação. Por ser padronizado e usar múltiplos examinadores, é considerado uma avaliação mais justa e pode ter caráter formativo ou somativo. Para que tenha níveis razoáveis de validade e confiabilidade, exige elevados padrões de qualidade na sua elaboração e execução. Executar um OSCE requer base logística e treinamento para todos os envolvidos, além de disponibilidade de recurso.
