INTRODUÇÃO

A residência médica é uma especialização com características peculiares, uma vez que o residente exerce o duplo papel de professor e aprendiz, além de atuar em cenário de prática, com pacientes reais. Diversos treinamentos de como ensinar residentes a exercer a função de docência com qualidade estão sendo implementados em todo o mundo e são denominados programas de Residente como Professor (Resident as Teacher – RaT)¹.

Apesar de o processo de ensino-aprendizagem durante a residência médica ainda ser pouco estudado, dados da literatura norte-americana estimam que os residentes chegam a exercer a função docente em até um quarto do período total de tempo dos seus programas de residência². Vale ressaltar que a capacidade de ensino dos residentes não se correlaciona com a competência clínica diagnóstica, e, sem a preparação formal, eles podem adotar estratégias de ensino ineficazes¹. Uma formação estruturada em como ensinar e adquirir conhecimentos, habilidades e atitude se faz necessária, já que repercute de forma positiva na prática médica dos egressos e naqueles sob sua supervisão direta ou indireta (internos e alunos da graduação).

Recentemente, um grupo de especialistas em RaT desenvolveu um guideline como um roteiro para diretores de programas de residência médica e instituições de ensino com o objetivo de ampliar o embasamento sobre o assunto. Esse grupo realizou primeiramente uma entrevista online para avaliar as práticas locais dos residentes como professores em 47 programas de residência, em cinco hospitais. Dos programas pesquisados, 49% responderam ao questionário e relataram que os residentes eram obrigados a participar de uma orientação de ensino em 78% dos programas e que, em 91% desses programas, os residentes eram avaliados. Na maioria dos programas (91%), os residentes que se destacavam eram premiados³.

Para a implementação desses programas, deve-se, primeiramente, compreender o contexto da residência médica na qual se deseja inseri-los, além de esclarecer residentes e internos sobre a relevância e os benefícios do tema para a rotina dos serviços médicos. Assim como os preceptores da residência médica, os residentes também têm que conhecer as potencialidades de cada cenário de atuação da sua especialidade para promover uma docência eficaz, escolhendo quais as estratégias educacionais mais adequadas para cada situação⁴.

Para isso, o residente deve aprender a estabelecer objetivos educacionais e matriz de competência, tendo como base as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina⁵. Trata-se do uso habitual e criterioso de conhecimento, comunicação, habilidades técnicas, raciocínio clínico, valores, emoções e reflexões na prática clínica diária que devem ser alcançados em cenários específicos⁶. Algumas atitudes são essenciais, tais como manifestar e estimular a curiosidade dos internos, estabelecer um ambiente de aprendizado seguro, ser acessível e seguir o código de ética no ensino médico. Além disso, habilidades de comunicação, de liderança, de respeito ao discente e capacidade de mediar conflitos não podem ser esquecidas⁴.

Na formação médica, a capacitação em comunicação mostra-se essencial no aprimoramento do cuidado. Ela se faz necessária para os processos de promoção da saúde e prevenção de doenças e principalmente para a informação de diagnóstico, tratamento e/ou reabilitação⁷. Por meio de linguagem verbal ou não verbal, ela deve ser treinada para uso eficaz com usuários, familiares, comunidades e membros das equipes profissionais. Além disso, é imprescindível nesse treinamento a inclusão de temas como empatia, sensibilidade e interesse, preservação da confidencialidade, compreensão, autonomia e segurança da pessoa sob cuidado⁵.

Dentre os assuntos abordados na comunicação, a transmissão de uma má notícia é uma das mais difíceis de ser executada corretamente, além de bastante estudada na literatura internacional. Alguns estudos oferecem algumas orientações gerais sobre como sistematizar a transmissão de uma má notícia. Na prática, observa-se que os médicos utilizam sua experiência clínica e fazem essa comunicação de modo intuitivo. Para tornar a experiência menos traumática para o médico que faz essa transmissão e não gerar prejuízos ao paciente, foi desenvolvido o protocolo Spikes, que é divido em seis passos de comunicação de más notícias: 1. setting up, que corresponde à preparação do médico e do espaço físico para o evento; 2. perception, que avalia o nível de consciência do paciente sobre o seu estado; 3. invitation, que avalia o quanto o paciente deseja saber sobre sua doença; 4. knowledge, que representa o passo da transmissão da informação propriamente dita: utilizar frases introdutórias que indiquem ao paciente que más notícias virão, ter o cuidado de não fazê-lo de forma brusca ou de não usar palavras técnicas em excesso e checar a compreensão do paciente sobre a situação dele; 5. emotions, que é momento reservado para responder com empatia à reação demonstrada pelo paciente; 6. strategy and summary, que se refere ao passo da revelação do plano terapêutico do paciente e da explicação do pode vir a acontecer⁸.

Desenvolver habilidades empáticas também é importante para um bom treinamento de RaT. Deve-se estabelecer a aliança terapêutica efetiva entre os membros da equipe médica em duas dimensões: cognitiva, para compreender os sentimentos e as experiências de outra pessoa, de modo a visualizar as perspectivas do “outro”; e afetiva, que consiste em colocar-se no lugar do “outro”, compartilhar sentimentos e transmitir compreensão⁹. Existem várias maneiras de treinamento de habilidades empáticas e de comunicação, tais como teatralização, arte, simulações e discussão de casos por meio de vídeos e narrativas escritas¹⁰.

O residente também deve aprimorar os conhecimentos sobre administração e mediação de conflitos, uma vez que a criação de ambiente saudável de trabalho pode melhorar os desfechos clínicos dos pacientes. Na mediação, ocorre um processo de resolução de conflitos em que uma pessoa neutra facilita a comunicação, o desenvolvimento da compreensão e a geração de opções criativas em resolução de disputa¹¹.

Apesar de muitos acreditarem que a liderança seja uma qualidade nata, ela pode e deve ser mais uma competência ensinada¹². A liderança engloba ações como planejamento estratégico, comunicação, trabalho em equipe e tomada de decisões, e é adquirida principalmente em cenário de prática quando se desenvolve um método de aprendizagem em que os alunos adotam postura ativa ante a própria formação^13,14.

Além de todas essas competências, os residentes precisam aprimorar-se nas técnicas já consagradas pela literatura, aplicando os princípios pedagógicos sobre educação médica para que possam exercer com eficácia e segurança a função de docência. A compreensão dos princípios de educação de adultos (andragogia) também é fundamental para esse processo de ensino aprendizagem e baseia-se nos princípios da aprendizagem social¹⁵. Os pontos principais são: presença de repertório prévio de experiências do aluno, contextualização dos resultados, necessidade de motivação para o aprendizado, aprendizado com aplicação prática e necessidade de feedback qualificado e constante^16,17.

Dentre os métodos de passagem de caso comprovadamente testados, o SNAPPS (summarize, narrow, analyze, probe, plan, and select) é um tipo de aprendizagem construtiva em que os internos são tratados como pensadores capazes de desenvolver novos conhecimentos e os preceptores ou residentes como professores são considerados parceiros de aprendizagem, contrapondo-se ao método tradicional em que os professores são responsáveis pela transmissão de informação aos alunos e fornecedores da resposta correta às perguntas destes¹⁸. Esse método consiste em resumir a história e os achados, estreitar para duas ou três as possibilidades de diagnóstico diferencial, analisar o diferencial, sondar o instrutor sobre as incertezas do aprendiz, planejar a gestão conjuntamente com o preceptor e selecionar um assunto para estudo autodirigido¹⁹.

O One Minute Preceptor (OMP) é outro método que vem sendo utilizado, desde o início dos anos 1990, como uma alternativa ao modelo tradicional. O OMP está estruturado em cinco passos: 1. comprometimento com o caso, 2. busca de evidências concretas, 3. ensinamento de regras gerais, 4. ênfase no que está correto e 5. correção do que está incorreto. Essa estrutura também instrumentaliza professores com o objetivo de facilitar apresentação dos alunos e de seu processo de raciocínio clínico, além de fornecer ensino orientado²⁰.

Outra ferramenta fundamental no processo de ensino aprendizagem é o feedback: informação dada ao interno quando se descreve e discute o desempenho dele após determinada situação ou atividade. Após uma extensa revisão de literatura, concluiu-se que o feedback realmente provoca um efeito positivo no desempenho clínico de estudantes, possibilitando uma importante conscientização para a aprendizagem, à medida que se ressaltam as dissonâncias entre o resultado pretendido e o real, o que certamente incentiva a mudança^21,22. É necessário, no entanto, que o feedback seja fornecido de maneira construtiva e positiva, de modo que o aluno seja capaz fazer uma reflexão crítica e assim elaborar um plano de melhoria em prática. A efetividade do feedback é maior quando ele é assertivo, respeitoso, descritivo, oportuno e específico²³.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi desenvolver uma estrutura de programa de treinamento de docência (RaT) dividido em módulos e detalhado com suas respectivas referências bibliográficas.

MÉTODO

Realizou-se uma revisão de literatura sobre ensino médico e testaram-se alguns métodos em cenário de prática durante uma dissertação de mestrado, na qual se avaliou a performance de residentes de psiquiatria que utilizaram o método SNAPPS de passagem de caso em comparação ao método tradicional. Avaliou-se também o método OMP em uma tese de doutorado com 49 médicos residentes de clínica médica, cirurgia geral, dermatologia e infectologia.

RESULTADO

Observaram-se diferenças significativas de desempenhos dos residentes que utilizaram os métodos SNAPPS e OMP no contexto do RaT, corroborando a eficácia desses métodos de ensino já consagrados na literatura internacional^24,25.

Com base nos resultados obtidos e na revisão de literatura, estruturou-se um programa de treinamento de docência nas residências médicas, o qual pode seguir uma estrutura geral, na qual cada módulo tem a duração de um mês aproximadamente, com atividades de um turno por semana. Como as especialidades médicas apresentam características específicas, o formato da discussão pode variar de acordo com cada especialidade e com o número de residentes de cada programa. Realiza-se flipped classroom (sala de aula invertida) com o envio do referencial bibliográfico de suporte sobre os temas aos residentes por e-mail uma semana antes da realização de cada módulo. Diversas atividades podem ser postas em prática em cada módulo para sedimentação do material estudado, tais como discussão de casos, dramatizações, oficinas, elaboração de projetos, entre outros, conforme mostra o Quadro 1.

Antes do início do primeiro tema do primeiro módulo, recomenda-se a realização de um pré-teste como sugerido no Apêndice. Ao término do programa, realiza-se novamente o teste (pós-teste) com as mesmas questões do pré-teste.

A seguir, apresentam-se os temas propostos em cada módulo.

CONCLUSÃO

Após a estruturação de um roteiro a ser implementado pelos programas de residência médica no Brasil, espera-se que os residentes desempenhem com maior eficácia o papel que muitos já exercem na prática e que haja consequentemente uma melhora do nível de aprendizagem dos alunos de graduação e internos.