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Revista Brasileira de Educação Médica
versão impressa ISSN 0100-5502versão On-line ISSN 1981-5271
Rev. Bras. Educ. Med. vol.43 no.1 supl.1 Rio de Janeiro 2019
https://doi.org/10.1590/1981-5271v43suplemento1-20190143.ing
REVISÃO
Profissionalismo na Formação do Especialista Médico: Revisão Integrativa da Literatura
I Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceará, Brasil.
Introdução
O constructo profissionalismo vem, cada vez mais, sendo reconhecido como importante componente da educação médica, sendo fundamental na atuação do médico na sociedade.
Objetivo
Reunir de forma sucinta e sistematizada as informações disponíveis nas produções científicas sobre o conceito de profissionalismo médico e sua aplicação nos programas de residência médica.
Métodos
Foram encontrados 85 artigos em maio de 2018, dos quais 13 foram excluídos por duplicidade com o uso da plataforma Mendeley. Dos 72 artigos restantes, 35 foram excluídos por não responderem à pergunta de pesquisa. Dos 37 artigos selecionados pela leitura dos resumos, 8 não estavam disponíveis, restando 29 artigos. Após leitura integral de todos os artigos para a seleção definitiva, foram eliminadas 11 publicações. Destas, 6 artigos não responderam aos objetivos da pesquisa e 5 eram artigos de opinião.
Resultados
A amostra incluiu 18 artigos, de cuja análise emergiram três categorias temáticas: (a) profissionalismo: constructo multidimensional; (b) ensino de profissionalismo: papel da modelagem e do currículo; (c) avaliação de profissionalismo: estratégias múltiplas no currículo. Os domínios mais citados foram: altruísmo, responsabilidade, cuidado, trabalho em equipe, autocontrole, princípios éticos e excelência clínica. Dez artigos destacaram a importância da modelagem por preceptores e membros da equipe de saúde no programa de residência médica para o ensino de profissionalismo. Em relação às estratégias mais utilizadas para avaliação, destacaram-se as práticas de feedback e Osce em cenários para avaliar os domínios de profissionalismo.
Conclusão
Profissionalismo é um constructo dinâmico que é trabalhado na forma de domínios no ensino e avaliação nos Programas de Residência Médica. Não há consenso sobre o conceito de profissionalismo, sendo utilizadas estratégias múltiplas para o ensino, com destaque para a modelagem. O ensino do profissionalismo médico, enquanto constructo, na formação de especialistas pode reduzir lapsos e fomentar uma assistência pautada no respeito à autonomia das pessoas e na responsabilização social.
Palavras-Chave: Profissionalismo; Educação Médica; Residência Médica
Introduction
The construct professionalism is increasingly being recognized as an important component of medical education; fundamental to the physician’s role in society Objective: To group in a concise and systemized way the information available in scientific productions on the concept of medical professionalism and its applications in medical residency programs.
Methods
A total of 85 articles were found in 2018, of which 13 were excluded for duplication using the Mendeley platform. Of the 72 remaining articles, 35 were excluded for not answering the research question. Of the 37 articles selected for reading of the abstract, eight were not available, leaving 29 articles. After reading all articles for the final selection, 11 articles were excluded. Six papers did not fulfill the goals of the research, and five were opinion articles.
Results
The production included 18 articles, from which analysis emerged three thematic categories: (a) professionalism: multidimensional construct; (b) teaching of professionalism: role modeling and the curriculum; (c) evaluation of professionalism: multiple strategies in the curriculum. The most frequently cited domains were: altruism, responsibility, care, teamwork, self-control, ethical principles and clinic excellence. Ten articles highlighted the importance of role modeling by preceptors and members of the health team in the Medical Residency Program for teaching professionalism. Regarding the most commonly used strategies for the selection, feedback practices and the OSCE were highlighted in scenarios to evaluate the domains of professionalism.
Conclusion
Professionalism is a dynamic construct that is worked on in the form of teaching and assessment in Medical Residency Programs. There is no consensus on the professionalism concept, and thus, multiple strategies are used for the teaching, among which role modeling can be highlighted. The teaching of medical professionalism, as a construct, in the training of specialists can reduce lapses and foster assistance based on respect for the autonomy of people and social responsibility.
Key words: Professionalism; Medical Education; Medical Residence
INTRODUÇÃO
O constructo profissionalismo vem, cada vez mais, sendo reconhecido como importante componente da educação médica 1, sendo fundamental na atuação do médico na sociedade 2. Em 1999, o Accreditation Council on Graduate Medical Education (ACGME) e o American Board of Medical Specialties adotaram o profissionalismo como uma das seis competências centrais a serem desenvolvidas pelos médicos. As outras competências são: habilidades interpessoais e de comunicação, aprendizado e desenvolvimento baseados na prática, cuidado com o paciente, conhecimento médico e prática baseada no sistema de saúde 3. Em 2013, o ACGME e o American Board of Pathology formularam 23 de seus 27 marcos de treinamento, dos quais 6 foram dedicados ao profissionalismo 4. Em 2017, o programa do ACGME sobre profissionalismo foi atualizado 3.
Apesar de sua relevância para a formação médica e de especialistas, não existe homogeneidade no que concerne ao conceito de profissionalismo, o que dificulta sua consolidação e a padronização de estratégias que o trabalhem como componente do currículo formal, bem como do currículo oculto 5. Embora não seja formalmente ensinado, o currículo oculto é responsável por comportamentos e modelagem de papéis 6. Por isso, é imperativo que os médicos e preceptores também modelem os comportamentos profissionais que estão tentando ensinar 5. Ações nesse sentido, contudo, demandam o entendimento claro das dimensões a serem trabalhadas como parte do constructo profissionalismo médico.
Diante da relevância desta temática para a educação médica de especialistas e da falta de uniformidade na conceituação do termo profissionalismo médico, emergiram os questionamentos: o que a literatura especializada entende por profissionalismo médico? Como o profissionalismo está sendo trabalhado na formação do residente médico? Neste sentido, esta revisão integrativa se propõe a reunir de forma sucinta e sistematizada as informações disponíveis nas produções científicas sobre o conceito de profissionalismo médico e sua aplicação nos programas de residência médica.
MÉTODOS
A fim de obter uma síntese dos resultados de pesquisas relevantes e reconhecidas mundialmente, utilizou-se como método a revisão integrativa de literatura 7. A busca foi orientada pela pergunta: como o constructo profissionalismo médico vem sendo definido pela literatura científica e como este vem sendo trabalhado na formação do especialista?
A pesquisa foi realizada em maio de 2018 por meio de consulta às bases bibliográficas eletrônicas EBSCO host, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) via PubMed no período de 2013 a 2018. Os descritores utilizados foram obtidos a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) ou do Medical Subject Headings (MeSH). Em inglês, foram: Professionalism (DeCS e MeSH), Education, Medical (DeCS), Education, Medical, Graduate (MeSH), Internship and Residency (DeCS e MeSH). Utilizou-se a expressão booleana “AND”, cruzando-se sempre o primeiro descritor com um dentre os três últimos. Na base Medline, foram utilizados os descritores em inglês. Nas demais bases de dados, realizou-se a pesquisa com os descritores em inglês e seu correspondente em português. Foram incluídos estudos observacionais (coorte, caso-controle e estudos transversais) indexados nos últimos cinco anos nas bases de dados selecionadas que respondessem à pergunta de pesquisa. Foram excluídos os artigos de opinião, editoriais, cartas aos editores e comentários.
Foram encontrados 85 artigos, dos quais 13 foram excluídos por duplicidade com o uso da plataforma Mendeley. Dos 72 artigos restantes, 35 foram excluídos por não responderem à pergunta de pesquisa. Dos 37 artigos selecionados pela leitura dos resumos, 8 não estavam disponíveis na íntegra, restando 29 artigos. Após leitura na íntegra de todos os artigos para a seleção definitiva, foram eliminados 11 artigos. Dessas publicações, 6 não responderam aos objetivos da pesquisa e 5 eram artigos de opinião. O fluxograma da seleção dos artigos que compuseram a revisão integrativa encontra-se na Figura 1.
Emergiram três categorias temáticas: (a) profissionalismo: constructo multidimensional; (b) ensino de profissionalismo: papel da modelagem e do currículo; (c) avaliação de profissionalismo: estratégias múltiplas no currículo. Para facilitar a coleta de dados, foi desenvolvido um instrumento que continha autor, ano da publicação, o conceito de profissionalismo, domínios e modo de ensino e avaliação de profissionalismo. Os dados foram agrupados conforme o Quadro 1.
QUADRO 1 Distribuição dos artigos analisados segundo autor, ano, definição de profissionalismo, domínios de profissionalismo e modo de ensino e avaliação
| Ano/Autor | Definição de profissionalismo | Domínios de profissionalismo | Modo de ensino e avaliação |
|---|---|---|---|
| 2014 / Kesselheim et al. (8) | Virtude intrínseca à prática da medicina | Humanismo; integridade; excelência; compaixão; altruísmo; respeito; empatia e compromisso | Estudo de casos, currículo oculto, feedback |
| 2015 / Cummings et al. (9) | Não define | Não menciona | Ensina por meio de conferências, simulação e discussão de casos clínicos. Não avalia |
| 2015 / Jameel et al. (10) | Contrato social não escrito entre o médico e a sociedade (2). Aquisição e manutenção de competência por meio da carreira e valores como honestidade, integridade, moral, responsabilidade e altruísmo (2) | Confidencialidade, responsabilidade, respeito ao próximo, honestidade, relações com pacientes, cuidado, altruísmo, relação com outros, manejo de conflito de interesse | Feedback, estudo de casos. Na avaliação, utiliza múltiplos Osce, que avaliam os domínios, e avaliação escrita |
| 2015 / Khandelwal et al. (11) | É uma das seis competências do ACGME; não menciona definição própria | Responsabilidade, autocontrole e adaptabilidade; relações com a faculdade, estudantes, preceptores e pacientes, princípios médicos; relação com outros membros da equipe de saúde | Workshop, um programa de sala de aula invertido que foca a aplicação de princípios de profissionalismo a cenários desafiadores da vida real, incluindo questões relacionadas à mídia social. Feedback |
| 2015 / Kung et al. (12) | O profissionalismo é a base do contrato do médico com a sociedade (2) | Altruísmo, dever, responsabilidade, justiça, honra. integridade, respeito | Ensina por meio de prática reflexiva e sessões individuais |
| 2015 / Ning-Zi Sun et al. (13) | Não define | Cuidado, compaixão, presença, competência, compromisso, altruísmo e trabalho em equipe | Modelagem |
| 2015 / Hultman e Wagner (14) | A capacidade e vontade de aplicar conhecimento e habilidade para um bem social maior. Resultado de um compromisso pessoal com a ética e a conduta. É uma das seis competências do ACGME | Integridade, moralidade e ética, trabalho em equipe, competência, compromisso, responsabilidade, autocontrole, altruísmo e autonomia | Modelagem, leituras, clubes de revista. Avaliação por observação direta, feedback 360° e portfólios |
| 2016 / Byszewski et al. (15) | Não menciona definição própria | Não menciona | Utiliza modelagem, currículo oculto. Na avaliação, faz uso de LEP (avaliação de aprendizagem de profissionalismo em seus domínios); *LEP: learning environment for profissionalism |
| 2016 / Hochberg et al. (16) | É um componente vital do treinamento cirúrgico. É uma das seis competências do ACGME; envolve habilidades pessoais e de comunicação | Autocontrole, responsabilidade, trabalho em equipe, altruísmo, comunicação com o paciente e família, respeito às diversidades e excelência clínica | Grupo de discussão, vídeos, minileituras role play. Na avaliação, utiliza Osce para avaliar os domínios |
| 2016 / Jauregui et al. (17) | Profissionalismo é dinâmico, cultura específica. Sua definição permanece um desafio. Não há consenso. É uma das seis competências do ACGME | Excelência clínica, humanismo, altruísmo, dever e serviço, honra e integridade, responsabilidade, respeito pelos outros | Modelagem, questionário onde cada domínio é avaliado em uma escala de dez pontos – quanto esse fator contribuiu para o que entendo por profissionalismo? |
| 2016 / Coverdill et al. (18) | Aceitabilidade e mérito no cuidado na passagem do trabalho para a equipe | Cuidado, responsabilidade, confidencialidade, adaptabilidade e compromisso | Modelagem |
| 2016 / Riveros et al. (19) | Profissionalismo é um aspecto essencial da relação médico-paciente e da qualidade de saúde. É uma das seis competências do ACGME | Comportamento ético, manejando conflitos de interesse, altruísmo, senso de dever, autoavaliação, aprendizado ao longo da vida e aceitando críticas | Feedback de múltiplas fontes. Não avalia todos os domínios |
| 2017 / Kelly et al. (20) | O constructo inclui características de personalidade, valores, atitudes e crenças ou qualidades desejáveis exibidas por trabalhadores durante sua atividade. É uma das seis competências do ACGME | Humanismo, honestidade, integridade, cuidado, compaixão, altruísmo, empatia respeito pelos outros, dever e serviço | Modelagem, leituras iterativas em grupos, discussão de casos, currículo oculto. Avalia por meio de feedback de múltiplas fontes, Osce e diário reflexivo |
| 2017 / Phillips e Dalgarno (21) | Constructo de profissionalismo compreende uma pessoa virtuosa, ética, que tem compaixão e exerce a medicina de forma moral e competente (22) | Compaixão, cuidado, dever, expertise médica, equilíbrio de emoções e empatia | Modelagem, currículo oculto e informal; avaliação de caso clínico por meio de áudio ilustrativo, onde são avaliados os domínios |
| 2017 / Cendán et al. (23) | Constructo complexo, dinâmico e multidimensional, compreendendo fatores individuais, aprendizagem de comportamentos, normas socioculturais e apresenta dimensões interpessoais e contextuais | Confiabilidade, responsabilidade, autocontrole, adaptabilidade, relações com: faculdade, estudantes, preceptores e pacientes, outros membros da equipe, princípios médicos, compromisso com a bolsa de estudos e avanço no campo | Sessões de orientação, plataforma móvel para avaliação de profissionalismo com feedback positivo e feedback de múltiplas fontes |
| 2017 / Brissette et al. (24) | Relação entre médico e paciente que vem sofrendo mudanças nos últimos tempos com os avanços tecnológicos, com a explosão de informações, com a mudança na prestação dos cuidados de saúde e com o surgimento de campos de práticas mais complexos (25) | Excelência clínica, humanismo, altruísmo, responsabilidade, dever e serviço, honra, integridade, respeito | Modelagem dos estafes, membros da equipe de saúde da faculdade, currículo informal e oculto, sessões e leituras. Usa feedback no ensino e na avaliação, questionário online anônimo para feedback das atitudes dos alunos (survey monkey) |
| 2017 / Mitchel et al. (26) | Não define | Não menciona | Ensina por meio de sessões de discussão com feedbacks diários. Avalia por meio de feedback sobre habilidade de comunicação e profissionalismo |
| 2017 / Domen et al. (27) | Identidade profissional compreende valores e comportamentos desenvolvidos gradualmente ao longo da vida (28) | Relacionamento interpessoal, enfrentando diferenças e preconceito, confidencialidade | Modelagem, workshop com estudo de casos. Avaliação por questionário online anônimo (survey monkey) |
RESULTADOS
Os resultados demonstram a relevância do tema para a educação médica. O conceito de profissionalismo é aplicado de forma heterogênea entre as especialidades médicas. Durante os programas de residência, o constructo é abordado na forma de domínios, que traduzem comportamentos que precisam ser observados, ensinados e avaliados, por meio de múltiplas ferramentas. A seguir, apresentaremos em temas os resultados da pesquisa realizada.
Profissionalismo: constructo multidimensional
A maior proporção das publicações 11 ocorreu nos anos de 2016 e 2017. Os domínios de profissionalismo mais citados foram: altruísmo, responsabilidade, cuidado, trabalho em equipe, autocontrole, princípios éticos e excelência clínica. Os domínios respeito, honestidade, honra, integridade, confidencialidade e compromisso foram agrupados em princípios éticos.
Os domínios encontrados estão inseridos parcialmente no ACGME, responsável pela certificação dos programas de residência médica, que incorporam, em suas práticas, estratégias de ensino e avaliação em ética e profissionalismo. Conforme esse Conselho, a atuação do médico residente deve incluir ética, honestidade, contribuição para o ambiente de aprendizagem, resolução de conflitos, linguagem profissional, atenção plena e proteção ao sigilo do paciente. Em sua prática, deve ainda demonstrar: compaixão, integridade, resposta às necessidades do paciente em relação ao seu interesse próprio, respeito pela diversidade, privacidade e autonomia, prestação de contas aos pacientes, à sociedade e à profissão, sensibilidade e capacidade de resposta individualizada3.
Em relação aos conceitos, oito artigos mencionaram suas próprias definições 8,14,16-19,20,23. As outras publicações não definiram profissionalismo 9,11,13,15,26 ou mencionaram o conceito de outros autores 10,12,21,24,27 , permanecendo o constructo sem consenso entre as especialidades médicas.
Ensino de profissionalismo: papel da modelagem e do currículo
Nove artigos destacaram a importância da modelagem por preceptores e membros da equipe de saúde no programa de residência médica para o ensino de profissionalismo 13,14,15,17,18,20,21,24,27. O modo como o profissionalismo é ensinado na formação do especialista médico impacta seus comportamentos em sua atuação profissional após o treinamento, gerando satisfação para o programa e a sociedade. No entanto, comportamentos não profissionais, modulados ou não, podem ameaçar a segurança do paciente 29. O ACGME recomenda o ensino de profissionalismo por meio de role modeling, por estudos de casos sobre ética e profissionalismo, clubes de revista, vídeos e portfólios 3.
A modelagem conforme Cruess e Cruess 30 constitui a estratégia principal para a transmissão de valores no ensino do profissionalismo. O currículo informal ou oculto, cuja aprendizagem ocorre por meio da experiência e observação, também exerce influência, uma vez que favorece o desenvolvimento de uma pr
A revisão de literatura demonstrou que a maior proporção dos estudos trabalha o ensino de profissionalismo também por meio de feedback formativo, feedback de múltiplas fontes ou 3600, estudo de casos, leituras sobre o tema, workshops, sessões de discussão de casos clínicos, elementos do currículo oculto e informal, discussões em pequenos grupos, workshops interativos, discussão de casos clínicos, vídeos com casos que suscitam discussão ética e profissional 8-12,14,16,19,20,21,26,27. O ensino do profissionalismo pela observação de comportamentos profissionais ou não em estudo de casos tem sido uma ferramenta potencial na formação do futuro profissional27Ofeedback é uma estratégia na educação médica utilizado com muita frequência, contribuindo para a formação de várias especialidades 10,11,14,19,20,23,24.
Avaliação de profissionalismo: estratégias múltiplas no currículo
Na avaliação de profissionalismo na residência médica, são utilizadas ferramentas como teste escrito e questionários online (survey Monkey)) 17,24,27. Na avaliação comportamental são utilizadas estratégias em ambiente real e simulado. São mencionadas a observação direta14e o Objective Structured Clinical Evaluations (Osce), que avaliam domínios de profissionalismo em cenários 10,16,20. Destaca-se ainda mais de uma estratégia de feedback na avaliação, como feedback de múltiplas fontes e feedback formativo 12.
Um estudo inovador na avaliação e remediação de lapsos de profissionalismo foi o desenvolvimento de uma plataforma móvel conforme os domínios de profissionalismo, acompanhada de feedback imediato 23 Dois artigos não mencionaram o modo de avaliação de profissionalismo do programa de residência médica 9,13. Nos programas de residência médica recomenda-se adotar mais de uma estratégia de avaliação e a autoavaliação do residente 20.
DISCUSSÃO
Como evidenciam os resultados, definir profissionalismo médico é uma tarefa complexa em razão da dificuldade em determinar a conduta esperada de um médico na atualidade 32. A determinação dos domínios que compõem o constructo profissionalismo médico visou lançar mais clareza sobre essas questões 3. Nesse sentido, dois pontos merecem reflexão: a abrangência do constructo e os ajustes culturais que o permeiam 33. A ampla abrangência do termo profissionalismo médico dificulta sua avaliação integral, levando estudos a trabalharem os domínios isoladamente 12,16,27.
Embora tais estudos trabalhem o constructo de modo fragmentado, isto não fica claro em suas justificativas, contribuindo para a falta de entendimento sobre a temática. Além disso, os estudos não abordam as nuances regionais e culturais capazes de interferir nas perspectivas sobre comportamentos profissionais, atitudes e valores 33. Nesse sentido, os estudos sobre profissionalismo médico e sua avaliação precisam situar-se de forma mais clara em seus contextos educacionais, regionais e culturais 34 a fim de dar mais transparência à flexibilidade cultural necessária à consolidação de uma abordagem global sobre profissionalismo 33.
Outro ponto-chave dos resultados é a importância da modelagem na formação profissional 33. Vale aqui destacar que, embora o constructo profissionalismo médico seja recente, sempre houve uma regra social tácita do comportamento esperado para os médicos, e a transmissão desse padrão de atitudes vem se consolidando pela modelagem, mesmo antes de esta ser assim denominada 32. A importância de se ensinar profissionalismo médico na formação de especialistas deriva em parte das contradições entre a formação atitudinal dos profissionais médicos nas últimas décadas e as demandas sociais contemporâneas. Essa disparidade demandou funções de autorregulação da profissão médica, perpassando pelo ensino do profissionalismo 35. Ocorre que os atuais professores e preceptores foram formados segundo um modelo anterior. Deste modo, o ensino e a avaliação do profissionalismo médico na formação de especialistas requerem um trabalho contínuo também com professores e preceptores. Este trabalho requer a sensibilização para a importância de uma autocrítica e vigilância constantes, sob pena de os médicos em formação não encontrarem na prática de seus modelos os conceitos por estes ensinados 25.
CONCLUSÃO
As demandas sociais da atualidade exigem mudanças atitudinais e relacionais dos profissionais médicos. Nesse sentido, o ensino do profissionalismo médico, enquanto constructo, na formação de especialistas pode reduzir lapsos e fomentar uma assistência pautada pelo respeito à autonomia das pessoas e pela responsabilização social. O ensino e a avaliação do profissionalismo médico na formação de especialistas, contudo, ainda são incipientes. Os poucos estudos nessa área ainda abordam o constructo de forma fragmentada. Além disso, é necessário situar socioculturalmente esses estudos de forma mais clara e fortalecer o trabalho com professores e preceptores de modo a fomentar uma modelagem positiva.
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Recebido: 10 de Junho de 2019; Aceito: 11 de Agosto de 2019
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