INTRODUÇÃO

Em 1889, o cirurgião William Stewart Halsted teve a ideia de implantar o primeiro programa de treinamento profissional em serviço hospitalar, no Johns Hopkins Hospital, onde se tornou o chefe do serviço no ano seguinte¹. Ele constatou que o ensino da cirurgia na época, realizado por meio da exposição direta à prática médica (prática clássica: aprendiz-mestre), era falho e ineficiente. A partir de então, criou novos métodos para um treinamento especializado e supervisionado e mais eficaz, o qual denominou “residência” porque os médicos realmente moravam no hospital.

A história da medicina e da cirurgia no Brasil começa efetivamente com a vinda da família real portuguesa, em 1808. Iniciou-se com o Dr. José Correia Picanço, cirurgião-mor do reino, formado pela Escola Médica de Montpelier, que ajudou D. João VI a implantar a primeira escola médica do Brasil, a Escola Anatômico-Cirúrgica e Médica da Bahia, inaugurada em 1808, em Salvador, hoje Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. No mesmo ano, foi inaugurada a Escola de Anatomia, Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro que posteriormente passou a ser a Universidade do Brasil e atualmente é a Escola de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Iniciava-se o ensino universitário no país^1,².

Como ocorria nos Estados Unidos, no Brasil, por volta da década de 1950, a formação médica era questionada, quando o Prof. Mariano de Andrade, no Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro, e o Prof. Alípio Correa Neto, no Hospital de Clínicas em São Paulo, idealizaram os primeiros programas de residência médica (RM) em cirurgia geral (CG) no país.

Desde então, o número de RM em CG se expandiu, assim como houve um constante aprimoramento não apenas na estrutura dos hospitais de residência, mas também nos meios de ensino e metodologia, tudo isso alinhado à globalização das informações e novas técnicas, que foram incorporadas nas residências e ensinadas aos novos cirurgiões.

Pode-se dizer que a cirurgia videoassistida também apresentou o mesmo fenômeno nos últimos 30 anos, no Brasil. Isso ocorreu não apenas nos hospitais privados, mas também nos públicos, onde cada vez mais as técnicas minimamente invasivas têm sido adotadas como via de escolha, seguindo o caminho dos países desenvolvidos.

O objetivo deste estudo é verificar se, no Brasil, o aumento do número de vagas de RM em CG e consequentemente de novos cirurgiões contribuiu para o aumento no número de cirurgias videoassistidas no Sistema Único de Saúde (SUS), em especial a colecistectomia videolaparoscópica (por ser a cirurgia videoassistida mais realizada no país), pois acreditamos que há uma correlação entre os dados em questão.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo transversal com análise de prevalência de colecistectomia laparoscópica (CL) e colecistectomia aberta (CA) dos anos de 2008 a 2017. Posteriormente, esses dados foram comparados ao número de vagas de RM e de cirurgiões no país. Os dados foram retirados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus)³ (base de dados nacional de registro de saúde pública), tendo em vista que as instalações que fazem parte do SUS devem emitir uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH) referente à internação hospitalar para o procedimento cirúrgico indicado e posterior faturamento dos valores a serem pagos pelo governo.

Os dados foram coletados no dia 13 de janeiro de 2019, seguindo as etapas descritas a seguir:

Obteve-se o número de vagas de RM por intermédio do Ministério da Educação (MEC)⁴. Quanto à quantidade de cirurgiões gerais, este estudo baseou-se nas informações obtidas no Conselho Federal de Medicina(CFM)⁵ e nos estudos realizados por Scheffer^6-8.

RESULTADOS

Quanto à RM em CG, constatou-se que, em 2008, ofereceram-se 1.148 vagas para o primeiro ano (R1). Já em 2018, esse número subiu para 1.876 vagas, um aumento de 63%. O Norte brasileiro (N) apresentou o maior aumento (85%), seguido das regiões Sul (S) (69%), Centro-Oeste (CO) (68%), Nordeste (NE) (63%) e Sudeste (SE) (58%). A região SE apresentou o maior número absoluto, com 1.024 vagas.

A região N também apresentou o maior aumento no número de cirurgiões (308%), seguido das regiões NE (304%), SE (206%), CO (204%) e S (85%). O maior número absoluto novamente encontrou-se na região SE, com 17.401 cirurgiões em 2018.

Já as CLs, que apresentavam apenas 12% das colecistectomias (CT) em 2008, passaram em 2017 para 40%. Na Tabela 1, podemos observar que o maior aumento no período ocorreu na região CO (760%), seguido das regiões NE (380%), SE (243%), N (233%) e S (73%). O maior número absoluto novamente ocorreu na região SE, com 43.307 procedimentos em 2007 e a maior taxa percentual de CL, com 55% das CT realizadas por tal via.

DISCUSSÃO

Nos últimos dez anos, observou-se um incremento do número de CLs em todas as regiões do país, acompanhado de um incremento do total de novos cirurgiões gerais formados e do aumento do número de vagas de RM. O total de CLs, procedimento videoassistido mais realizado no país, passou de 19.277 em 2008 para 81.072 em 2017, enquanto o aumento do número de cirurgiões no mesmo período foi de 174%, e das vagas em CG, 63%. Como podemos analisar na Tabela 2, as regiões apresentam um padrão de crescimento proporcional no aumento de videolaparoscopias conforme houve aumento do número de vagas em RM e, por conseguinte, de novos cirurgiões gerais. O dado positivo encontra-se na região CO que, apesar de apresentar o terceiro maior aumento de vagas (68%) e o quarto maior aumento de novos cirurgiões (204%), teve o maior aumento percentual em CL (760%). Já a região N, que detinha o maior aumento de vagas em RM (85%) e o maior aumento de novos cirurgiões no período (308%), apresentou apenas o quarto maior aumento de CL (233%). A região SE apresentou o maior número absoluto em vagas de RM em CG, número de cirurgiões, procedimentos realizados por ano e percentual de CL relação a CA. Nas regiões do país, não se observou decréscimo do número de vagas de RM nem do número de cirurgiões absolutos por localidade, mas houve aumentos expressivos do número de CLs em todo país, sem decréscimos.

Com base nos dados, podemos inferir que houve relação entre o aumento de vagas em RM e o consequente aumento de novos cirurgiões gerais, com o aumento de CL por região. Todavia, como podemos observar nas regiões N e CO, estes não devem ser considerados como fatores isolados para que houvesse aumento no número de CL.

Entre as explicações para a expansão das CLs, destacam-se menor tempo de internação hospitalar, menor índice de dor no pós-operatório, menores incisões cirúrgicas - o que leva a um resultado estético mais favorável -, menor índice de complicações e retorno precoce ao trabalho. Esses motivos fazem a laparoscopia ganhar papel de destaque e tornar-se o acesso de escolha por muitos profissionais e serviços de CG.

Deve-se destacar que o crescimento das vagas em RM é apenas um dos fatores relevantes que levaram ao aumento do número de cirurgias videoassistidas no Brasil. Podemos considerar que a melhora nas estruturas dos hospitais e a difusão dos materiais videolaparoscópicos, principalmente nas regiões mais interioranas, foram fundamentais para esse processo. Todavia, os menores números da cirurgia por vídeo são analisados em cidades sem a infraestrutura adequada, o que sinaliza, mais uma vez, a necessidade de maiores investimentos em tecnologias.

Fonte: Datasus.

Gráfico 1 Colecistectomias laparoscópicas versus cirurgiões gerais 

Quando analisamos a possibilidade de o aumento de lesões biliares ter sido provocado pelo aumento do número de CLs, constatamos, no início do uso do método, um aumento de lesões iatrogênicas de vias biliares duas a três vezes maior do que na técnica aberta. A identificação precoce da injúria biliar é de extrema importância para o seu tratamento, entretanto menos da metade dos casos é diagnosticado precocemente, resultando em graves complicações tardias, como cirrose biliar, insuficiência hepática e óbito. Com a elevação do número de procedimentos, o aumento na experiência dos cirurgiões e a melhora dos materiais e da qualidade da imagem dos vídeos, houve uma redução de 0,1%-0,4% da utilização de CL nos casos de lesões de vias biliares^9,10.

Relatórios recentes da Organização Mundial de Saúde sobre segurança e qualidade do desempenho em cirurgia enfatizam a necessidade urgente de melhoria da formação, avaliação e acreditação para procedimentos cirúrgicos tecnologicamente dependentes, como a videocirurgia¹⁰.

No Brasil, há um grande déficit na formação e no treinamento em videocirurgia, nas diferentes especialidades cirúrgicas¹¹. De acordo com o nosso levantamento, apesar dos avanços no país, ainda estamos longe dos países desenvolvidos. Esse fato nos leva a inferir que o ensino da videocirurgia no Brasil ainda não conseguiu formar profissionais capazes de realizar com segurança procedimentos por meio desse método. Diversos fatores estão envolvidos nessa defasagem: 1. surpreendente desinformação sobre o método inclusive por médicos especialistas; 2. contexto profissional de deterioração socioeconômica do médico, desestimulado a investir em atualização; 3. alto custo dos equipamentos, muitas vezes bancados pelo próprio médico, em medicina de convênios ou de atendimentos pelo SUS, os quais não remuneram o suficiente para viabilizar grandes investimentos; 4. falta de know-how organizacional e estrutural acerca do método, o que dificulta muito a iniciação e a evolução profissional; 5. autossuficiência e conservadorismo dos cirurgiões com manutenção de velhos “dogmas cirúrgicos”; 6. deficiência qualitativa e quantitativa de cursos e programas de RM; 7. aspectos técnicos específicos do aprendizado que determinam dificuldades educacionais de complexa resolução; 8. desconexão do processo evolutivo do método entre as especialidades cirúrgicas que repetem as dificuldades já vencidas pelas outras; 9. falta do desenvolvimento de “escolas cirúrgicas” direcionadas à videocirurgia¹². Além disso, a preceptoria e o volume de procedimentos videocirúrgicos também colaboram para essa realidade¹². Esses fatos trazem prejuízo aos pacientes, aos cirurgiões e ao conceito do método perante a comunidade científica e a população em geral^11-13.

Na era dos procedimentos minimamente invasivos, em especial, realizados por videocirurgia, o aprendizado psicomotor não deve e não pode ser desenvolvido diretamente no paciente. Deve ser realizado por meio da simulação cirúrgica. Ela, seja em modelos orgânicos, inorgânicos ou virtuais, deve anteceder a fase de treinamento em campo cirúrgico em humanos. O treinamento em cirurgia deve passar de um modelo “halstediano” (“See one, do one, teach one”) para um modelo determinado pela simulação (“Do many, mentored always”)¹⁴.

Como modelos encontramos na Europa o Laparoscopic Surgical Skills Programme (LSS), projeto da Sociedade Europeia de Cirurgia Endoscópica, sendo uma plataforma curricular multinível de educação e treinamento em videocirurgia¹⁵. Já América do Norte, o sistema mais utilizado é o Fundamentals in Laparoscopic Surgery (FLS) desenvolvido pelos líderes da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal Endoscópica e também aprovado pelo Colégio Americano de Cirurgiões^16,17. No Brasil, há uma lacuna para esses modelos, para a criação de mais centros de treinamento, melhores aparelhados tanto do ponto de vista humano como estrutural, de caráter permanente, com projetos de ensino de duração mais prolongados, consistentes do ponto de vista pedagógico, com maior ênfase em orientação organizacional e apoio tutorial. O desenvolvimento de “escolas formadoras de videocirurgiões” deve ser incentivado¹¹.

Um viés que destacamos do estudo em questão é o de que foram coletados apenas os dados relacionados às cirurgias videolaparoscópicas realizadas no SUS, não se incluindo cirurgias do sistema privado e de planos de saúde, sobre os quais não se encontram dados concretos. Contudo, sabe-se que, no Brasil, o segmento privado tem predomínio absoluto da CL sobre a CA (90% ou mais do total). Como 75,7% da população brasileira não possui plano de saúde privado¹⁸, o que significa que, em tese, ela seria unicamente coberta pelo SUS, tais informações refletem com boa precisão os números da saúde pública do país.

CONCLUSÃO

Podemos concluir, com base no levantamento feito neste estudo, que há, no Brasil, relação entre o aumento do número de vagas de RM e o aumento do número de cirurgias videoassistidas, principalmente no âmbito do SUS. Esse aumento não apenas foi evidenciado nos principais centros do país, como também se difundiu para as áreas interioranas, regiões geralmente mais carentes de recursos e novas tecnologias. Esse é apenas um dos fatores que podem estar contribuindo para que esse aumento de cirurgias videolaparoscópicas tenha ocorrido. Entretanto, os dados ainda encontram-se longe da realidade dos países desenvolvidos ou até mesmo do sistema privado do Brasil. Deve haver mudanças no ensino das RMs de CG por meio de processos pedagógicos mais eficientes, para que os futuros cirurgiões possam aliar a sua melhor qualificação a boas condições de trabalho e aplicar as novas técnicas videoassistidas cada vez mais no território nacional, em benefício dos pacientes.