INTRODUÇÃO

O déficit quantitativo e as desigualdades na qualificação e na distribuição geográfica de profissionais de saúde caracterizam o que se convencionou chamar de crise global da força de trabalho em saúde^1,2. Esse problema se acentuou a partir da década de 1990, por causa das mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população mundial, do subfinanciamento dos sistemas de saúde e do deslocamento de pessoas e de informações internamente e internacionalmente, acarretando fluxos migratórios desses profissionais dos países de baixa e média renda para aqueles de renda alta^3-7.

Entre os profissionais de saúde, os desafios relativos aos médicos são ainda maiores, pois, além dos aspectos já citados, acrescentam-se as especificidades de seu processo de trabalho, especialmente disparidades na distribuição entre as diferentes especialidades médicas e os níveis de atenção à saúde, com enorme prejuízo para a atenção primária à saúde (APS), que, em muitos países, não tem se consolidado como um campo de trabalho atrativo^2,8. A compreensão do conjunto de aspectos complexos e de distintas ordens que permeiam tais escolhas profissionais é fundamental para o enfrentamento desse cenário de desigualdades no acesso à assistência médica.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) traçou recomendações para o enfrentamento da escassez e das desigualdades na distribuição dos profissionais, sendo as estratégias educacionais as mais estruturantes a longo prazo e com maior impacto nos países que adotam sistemas de saúde com cobertura universal^2,9. Dentre as estratégias educacionais, existem evidências na literatura de que as experiências vivenciadas durante a graduação influenciam de forma significativa as decisões dos médicos recém-formados, tanto na escolha da especialidade quanto do local de trabalho¹⁰. As escolas médicas desempenham papel primordial na adequação da formação profissional e na produção de evidências científicas que contribuam para a efetividade dos sistemas de saúde e para a melhoria das condições de vida e de saúde da população^9,11,12.

Antes da inclusão desse tema na agenda política brasileira, diversos países desenvolveram pesquisas e políticas educacionais para enfrentamento da escassez de médicos em áreas desassistidas. No entanto, são necessários estudos mais robustos que definam, entre as características educacionais da graduação, quais fatores estão associados positivamente com a fixação de profissionais médicos em tais regiões e que possam ser norteadores de outros programas educacionais^13,14.

No Brasil, destaca-se o Programa Mais Médicos (PMM) como política educacional associada ao provimento emergencial de médicos e ao fortalecimento da infraestrutura da APS, em conformidade com as necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS). Iniciado em 2012, o PMM foi inserido em um contexto de expansão de vagas de graduação em Medicina, tendo como referência critérios desenvolvidos por um grupo de trabalho nomeado pela Secretaria de Educação Superior do Ministério da Educação¹⁵. Foram elencados fatores determinantes e preditores da fixação tanto em relação à formação generalista quanto no que concerne à especialização médica. O PMM contemplou a abertura de novas vagas de graduação e de residência médica, especialmente em áreas prioritárias, assim como a reorientação da formação médica, com maior ênfase para a APS^16,17. Possibilitou ainda a atualização das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de Medicina, estabelecendo o ano de 2018 como prazo-limite para que as instituições formadoras públicas e privadas adequassem suas matrizes curriculares¹⁸.

Ressalta-se ainda no contexto brasileiro que a adoção da Estratégia Saúde da Família (ESF), antecedendo o PMM, fortaleceu a APS com impactos positivos no acesso aos serviços e nos indicadores de saúde^19-21, porém a grande dificuldade para atração e fixação de médicos em áreas remotas, rurais e/ou de difícil acesso tem sido relacionada à lenta expansão de cobertura (cerca de 1,5% ao ano)^16,22,23. Além disso, pode agravar esse cenário a pequena parcela dos estudantes de Medicina que pensa em trabalhar em municípios de pequeno porte ou se especializar em áreas ligadas à APS ou à saúde coletiva^8,22,24.

Assim, o tema dos preditores educacionais da fixação de médicos torna-se relevante, uma vez que se constituem em norteadores das políticas educacionais para enfrentamento das desigualdades no acesso ao cuidado, especialmente na APS. Entretanto, ainda que a importância da graduação médica nas escolhas dos futuros profissionais esteja bem estabelecida na literatura sobre o tema, persistem lacunas na definição de quais componentes educacionais específicos desse nível da formação exercem maior influência na fixação de médicos em áreas rurais e/ou remotas¹⁰. Os objetivos do presente estudo são a identificação e a compreensão dos preditores educacionais da graduação que favorecem a fixação dos futuros profissionais em áreas remotas e desassistidas.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão narrativa da literatura internacional acerca dos aspectos educacionais determinantes da fixação de médicos em regiões desassistidas ou de escassez profissional. Optou-se por esse tipo de estudo pelo importante papel das revisões, sobretudo as narrativas, em mapear o conhecimento construído ou o estado da arte sobre determinado tema e apontar lacunas e recomendações para pesquisas futuras²⁵.

Em uma primeira etapa, foram selecionadas revisões que abordaram os impactos dos cursos de Medicina sobre a força de trabalho médico e selecionadas aquelas com resultados positivos sobre a fixação de seus egressos em regiões desassistidas ou com escassez profissional. Em uma segunda etapa, buscou-se entre as revisões selecionadas aquelas que explicitaram os aspectos educacionais associados aos bons resultados dessas escolas médicas, considerados determinantes, ou seja, preditores de fixação médica.

A busca inicial das revisões foi realizada em duas fases: pesquisa em bases de dados e busca manual a partir das referências encontradas nos itens selecionados. Utilizaram-se as bases de dados US National Library of Medicine (PubMed), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), as quais foram acessadas no período de fevereiro a março de 2019. Os descritores foram definidos segundo o Medical Subject Headings (MeSH), para aqueles em língua inglesa, e segundo os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), para aqueles em português e espanhol.

Definidos os operadores booleanos, construíram-se três chaves de busca: (medical education OR rural medical education OR rural medical school) AND (career choice) AND (physician distribution); (educación médica OR estudiantes de Medicina) AND (selección de profesión OR motivación) AND (area sin atención médica); e (educação médica OR estudantes de Medicina) AND (escolha da profissão OR motivação) AND (área carente de assistência médica). Selecionaram-se 17 revisões, oito delas por meio da busca no PubMed e nove via busca manual.

Inicialmente, procedeu-se à leitura dos resumos disponíveis, excluindo-se as revisões que não abordavam resultados de escolas médicas ou que estavam restritas às intenções de estudantes ou apenas a programas de residência ou de educação continuada. Destas, restaram 13 revisões que foram lidas na íntegra e selecionadas as dez que explicitavam os fatores educacionais associados aos resultados positivos das instituições formadoras, as quais constituíram o corpo de análise deste estudo.

O estudo integra uma pesquisa de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), cujo projeto na íntegra foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e aprovado sob o Parecer de número: 3.069.904.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dentre as dez revisões incluídas no estudo, todas foram publicadas em língua inglesa no período de 2008 a 2017, com predomínio dos contextos dos Estados Unidos, da Austrália e do Canadá. Três são revisões narrativas publicadas em 2009, 2011 e 2013; duas revisões integrativas, ambas publicadas em 2015; três revisões sistemáticas publicadas em 2008, 2013 e 2017, e duas metanálises de 2016 e 2017. Assim, apesar do reduzido número de estudos, nota-se crescente investimento no rigor metodológico dos estudos sobre o tema ao longo dos últimos anos.

Diversos autores apontaram limitações metodológicas em um número expressivo de estudos e uma grande variação conceitual, especialmente relativa à expressões “área rural” e “área remota”, bem como às definições das especialidades relacionadas à APS, o que dificulta a obtenção de evidências científicas robustas sobre o assunto^26-30.

A síntese das revisões é apresentada no Quadro 1, de modo a favorecer a visualização dos possíveis preditores de fixação relativos à formação médica, a partir dos resultados positivos de escolas ou programas específicos.

O processo de seleção dos estudantes para a graduação médica foi apontado, na maioria das revisões, como um fator importante para a fixação em áreas rurais ou urbanas com escassez profissional^26,27,29-33. Inúmeros estudos mostraram, inclusive, que o vínculo com a região é o critério isolado mais importante, corroborando evidências prévias da literatura sobre o tema^{26,27,29,30,34}. É importante ressaltar que esse vínculo se caracteriza tanto pela naturalidade do estudante quanto pelo tempo de residência e/ou de ter cursado o ensino médio nessas áreas.

Em direção semelhante, um estudo recente realizado com médicos graduados por escolas rurais da Austrália mostrou resultados positivos para a fixação em zonas rurais ou em pequenos municípios, com 25% dos médicos dessas instituições trabalhando nessas áreas³⁵. Apenas 4% voltaram especificamente para sua região e 3% para sua cidade de origem; porém a pesquisa mostra o êxito da política na redução da escassez e das desigualdades no acesso, pois um número expressivo dos profissionais (25%) dispersou-se e fixou-se em regiões rurais distantes dos grandes centros urbanos.

Ressalta-se ainda o baixo percentual de estudantes de origem rural ou de zonas urbanas mais pobres nos cursos de Medicina, ilustrado, por exemplo, pelo caso do Canadá, onde representam apenas 6% do total de alunos²⁹. Esse fato suscita duas reflexões: a primeira concerne a importância das universidades que mantêm cursos preparatórios direcionados a estudantes de ensino médio oriundos de áreas prioritárias, que favorecem a seleção deles para a graduação, com destaque para instituições com campi-satélites localizados nas próprias regiões estratégicas³⁶ e que mantêm políticas institucionais para dar suporte aos alunos durante o curso, de modo a minimizar/evitar a possibilidade de evasão³³; a segunda reflexão diz respeito ao estímulo para trabalho futuro nesses locais (de forma específica, na APS) para os estudantes de origem urbana, que constituem a maioria nos cursos de Medicina. Autores sugerem fortes evidências de que programas de incentivos financeiros visando a redução de dívidas estudantis estão associados à maior fixação profissional em áreas periféricas e/ou rurais³¹.

Alguns estudos destacaram a origem rural do(a) companheiro(a) do(a) estudante como critério que favoreceu a escolha profissional por áreas desassistidas, até mesmo por médicos(as) de origem urbana^27,29; outros, o papel relevante da seleção de estudantes pertencentes a minorias étnicas - como aqueles de origem latina ou asiática^32,33; em duas revisões, curiosamente, questões de gênero representaram forte determinante das escolhas profissionais futuras. Neste último caso, pertencer ao gênero feminino foi considerado um preditor negativo de fixação médica, ainda que os próprios autores ponderem que esse aspecto também sofre influência de políticas de suporte às mulheres, como a melhoria nas condições de vida e de acesso à educação e ao lazer, entre outros aspectos^27,29.

A qualidade da formação também exerceu grande influência na escolha profissional dos graduandos, especialmente para os estudantes de origem urbana. Muitos desses profissionais que escolheram trabalhar em áreas rurais ou remotas relataram que os fatores mais determinantes para sua decisão foram a experiência dos preceptores e docentes, particularmente em APS, Medicina de Família e Medicina Rural, assim como a infraestrutura local, permitindo aprendizado clínico de excelência e uma abordagem efetiva das necessidades locais em saúde^29,31. Ainda com relação aos estudantes de origem urbana, destacam-se os resultados positivos alcançados com a associação de estratégias educacionais a políticas de incentivo financeiro e de recrutamento²⁷. Porém, quando essas estratégias foram implementadas de modo isolado, apresentaram evidências moderadas e fracas de fixação, e apenas no curto prazo, o que reitera o papel fundamental da implementação de estratégias educacionais estruturantes.

A estrutura curricular dos cursos de graduação tem papel determinante, com destaque para os currículos baseados na comunidade, com foco em APS e que adotam práticas longitudinais dispostas ao longo de todo o curso, iniciando nos primeiros períodos e seguindo até o último ano, com complexidade e carga horária crescentes^{26,27,29,31-33,36}. A definição da carga horária ideal para estágios e internatos nessas regiões estratégicas permanece como uma lacuna nas pesquisas. Alguns estudos indicaram um período de 20 e 32 semanas como duração mínima para bons resultados^29,37; outros autores recomendaram estágios/internatos rotativos durante o terceiro e quarto ano ou em tempo integral ao longo dos dois últimos anos de curso^26,31.

Em muitas universidades existem programas curriculares específicos objetivando reduzir a escassez de médicos em regiões prioritárias, os quais apresentam adesão voluntária. Em sua maioria os participantes são estudantes com vínculos com as regiões específicas onde esses programas são desenvolvidos. Entretanto, tais programas têm uma baixa adesão do conjunto dos estudantes, de modo que autores defendem a necessidade de estágios obrigatórios, com abordagem integral ao longo de toda a graduação médica³⁰.

Uma das revisões analisou a Educação de Profissionais de Saúde com Responsabilidade Social (Social Accountability Health Professional Education - Sahpe), adotada por escolas de Medicina e Ciências da Saúde com a missão explícita de aumentar a equidade no acesso aos serviços de saúde, sendo a melhoria na distribuição dos profissionais médicos um de seus maiores fins. Essas instituições formaram uma rede virtual conhecida como Training for Health Equity Network (THEnet), com escolas parceiras localizadas em países de alta, média e baixa rendas, a maioria localizada em comunidades rurais isoladas e regiões urbanas mais carentes. Essas escolas apresentam estruturas curriculares voltadas para a melhoria da desigualdade na distribuição dos profissionais e alcançam resultados expressivos nas taxas de fixação, com retenção por tempo médio consideravelmente maior que as médias nacionais³³. Esses resultados atestam que suas estratégias podem ser consideradas fortes preditores de fixação, seja por meio da seleção de estudantes com vínculos regionais, pertencentes a minorias excluídas e/ou que demonstrem interesse pela prática nessas regiões de escassez profissional, seja pela construção de currículos que estimulem a imersão dos estudantes nas comunidades por meio de estágios e internatos conduzidos por preceptores qualificados, com carga horária extensa e muitos projetos alinhados às necessidades dos serviços e das comunidades locais.

A localização das escolas médicas em áreas desassistidas, rurais ou urbanas foi um preditor destacado em várias das pesquisas analisadas, estando associada a maiores taxas de fixação profissional^{28,30,32,36,37}. Destaca-se a revisão de Farmer et al ³⁰, em que estudos comparativos entre os resultados de campi urbanos e rurais, de uma mesma universidade, concluíram que os últimos apresentaram maiores taxas de fixação. A importância da localização das escolas médicas e/ou de seus campi-satélites em regiões urbanas ou rurais desassistidas foi reforçada por uma metanálise recente, cujos resultados destacam uma probabilidade três vezes maior (RR = 2,94) de que estudantes egressos dessas escolas se fixem nessas regiões, após a conclusão da graduação, em relação aos demais estudantes. Além disso, esses discentes têm uma probabilidade quatro vezes maior (RR = 3,94) de trabalhar em APS quando comparados aos demais³⁶.

Farmer et al ³⁰ também compararam estudos de instituições com a graduação em área rural em tempo integral e em tempo parcial, com melhores resultados nas primeiras, as quais alcançaram médias de 30% a 56% de fixação de seus egressos, bem acima das médias nacionais, além de apontarem, ainda que um pequeno número de estudos (três em um total de 17), a possibilidade de mensurar os resultados e confirmar um aumento da fixação diretamente proporcional à duração da exposição dos estudantes às experiências em área rural.

Finalmente, todas as revisões assinalaram a importância da inserção dos estudantes nessas regiões com escassez de médicos. Além disso, deve-se enfatizar que os resultados positivos sobre a fixação ocorreram na dependência da qualidade das práticas vivenciadas, seja em uma graduação de tempo integral ou parcial. Esses estudos destacaram, como fatores decisivos, a especialidade e a experiência de preceptores e/ou docentes, a infraestrutura local, e a relação entre a instituição formadora, os serviços de saúde e as comunidades^28,32,36,37.

Ademais, Reeve et al.³³ recomendaram a formalização dessas pactuações como forma de assegurar a integração ensino-serviço-comunidade, compreendendo que quanto maior a aproximação e a compreensão das necessidades em saúde e da cultura local, maior a possibilidade de trabalho futuro com essas populações.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Entre os preditores educacionais da fixação de médicos identificados neste estudo, destacam-se a existência de processos seletivos que priorizem o ingresso de estudantes previamente vinculados às próprias áreas remotas e desassistidas, e a construção de estruturas curriculares com metodologias de problematização concentradas em questões locais de saúde e com ênfase na abordagem clínica da APS e da MFC. Merece destaque ainda a qualidade das experiências formativas vivenciadas pelos estudantes durante a graduação, as quais, por sua vez, envolvem a formação e experiência docente, assim como a infraestrutura e a localização dessas instituições em áreas estratégicas, permitindo a aproximação dos discentes com as comunidades vulneráveis.

Entretanto, é importante ressaltar que a elaboração de estratégias educacionais que contemplem tais preditores, além de complexa do ponto de vista operacional, demanda o enfrentamento de fatores socioculturais, econômicos e políticos que frequentemente transcendem a governabilidade das instituições formadoras. Em outras palavras, ainda que certos aspectos sejam passíveis de modificação no âmbito restrito das instituições (por exemplo, características dos processos seletivos e das matrizes curriculares), outros envolvem questões e disputas que permeiam o conjunto da sociedade e, portanto, intervenções sistêmicas, como incentivos para a docência universitária diante do restante do mercado de trabalho médico e critérios para escolha das localidades estratégicas para abertura de vagas na graduação.

Quanto às características do próprio estudo, ainda que o pequeno número de revisões selecionadas possa ser apontado como uma limitação metodológica, o fato de serem pesquisas robustas, oriundas de diferentes países e desenvolvidas em cenários diversos, torna consistentes os resultados aqui apresentados, sobretudo para que possam apontar vertentes promissoras para novos estudos (por exemplo, o papel das questões étnicas e de gênero nas políticas de atração e de fixação médica), reiterar a necessidade de uma maior uniformidade conceitual entre as pesquisas (com o intuito de assegurar evidências científicas mais sólidas sobre o assunto) e corroborar a importância da realização de pesquisas (sobretudo revisões) que contemplem o contexto latino-americano e, de forma específica, o Brasil, onde ainda é escassa a literatura sobre o tema.

Os resultados ora apresentados pretendem contribuir para a efetividade de estratégias educacionais e de políticas públicas abrangentes, tais como as propostas pelo PMM e equivalentes internacionais para o enfrentamento da escassez de médicos em áreas remotas e vulneráveis, de forma a reduzir iniquidades no acesso ao cuidado em saúde, tanto em âmbito global quanto nacional.