Estratégia de busca nas bases de dados

Para a busca de publicações, quatro bases de dados foram selecionadas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Scopus e Publisher Medline (PubMed). Uma chave de busca foi projetada para cada base, combinando o operador booliano “AND” com os Medical Subject Headings (MeSH terms) “Telemedicine” e “Remote Consultation” (Tabela 1). Títulos, resumos e palavras-chave foram rastreados. A escolha de uma estratégia de busca tão ampla deu-se pela inconsistência nos termos adotados sobre o assunto teleconsulta, encontrados em pesquisas prévias.

Seleção dos estudos

Os critérios de inclusão foram estabelecidos com base na pergunta de pesquisa, e, para análise, mantiveram-se as publicações, em inglês, português ou espanhol, que abordavam a utilização, os benefícios e ou as limitações da teleconsulta médica para atendimento ao paciente. Dada a natureza emergente e escassez de pesquisas sobre do assunto, optou-se por incluir artigos originais e de opinião, revisões de literatura, editoriais, cartas e relatos de experiências publicados em periódicos científicos. Também foram incluídos artigos que abordavam a utilização da teleconsulta para assistência a condições específicas.

Os estudos que não abordavam a questão norteadora foram excluídos, incluindo aqueles que tratavam de áreas específicas do telediagnóstico, como teledermatologia, telepatologia e teleoftalmologia, assim como o acompanhamento contínuo por ações de telemonitoramento envolvendo sensores de coleta e ações de teleducação. Além disso, excluíram-se os estudos que abordavam o sistema de referenciamento eletrônico, dispositivos de realidade virtual, suporte para emergências ou casos em que a interação se dava com outro profissional de saúde, que não o médico.

Análise dos dados

Um instrumento contendo as informações necessárias para responder à questão de pesquisa foi adaptado de ^{Ursi e Gavão (2006})¹¹ para orientar a coleta de dados, possibilitando a organização do conteúdo e o agrupamento em categorias, para posterior apresentação da análise descritiva.

As categorias coletadas e analisadas com relação à publicação foram: autor, ano, título, periódico, país e língua da publicação, período e abordagem do estudo, pergunta de pesquisa, objetivo, método de coleta e análise de dados, tamanho da amostra e/ou participantes da pesquisa, principais resultados, conclusões e pontos fracos e fortes da publicação.

Sobre a teleconsulta, as categorias coletadas e analisadas, quando presentes, foram: momento da interação (síncrona ou assíncrona), caráter (aditivo, substitutivo ou alternativo), meio de comunicação ou tecnologia adotada, terminologia empregada, especialidade médica, finalidade da teleconsulta, natureza do serviço (público ou privado), restrições de uso, forma de pagamento e principais benefícios e limitações.

Características das publicações analisadas

O Quadro 1 apresenta uma análise geral das 42 publicações selecionadas. A maior concentração (15) ocorreu nos últimos dois anos, e o país com o maior número de publicações foi a Inglaterra (15), seguida dos Estados Unidos (dez). O Brasil teve uma publicação no período analisado. Em relação aos periódicos, o British Journal of General Practice e o British Medical Journal (BMJ) tiveram o maior número de publicações.

Foram analisados diferentes meios de comunicação, sendo vídeo o canal mais presente (20). O telefone (três) apareceu não apenas como um mecanismo de triagem, mas também para orientações básicas ou resolução de questões administrativas, e essas duas últimas também foram realizadas por e-mail (quatro). O sistema de consulta eletrônica (quatro), também encontrado como uma alternativa à teleconsulta, consiste em uma plataforma on-line com verificador de sintomas, localizador de assistência farmacêutica e possibilidade de acesso a serviços administrativos, como apresentação de resultados de exames e solicitação de receita para medicamentos de uso contínuo¹². Adicionalmente, foram encontradas publicações que analisaram uma combinação de meios de comunicação, sendo a junção de telefone, e-mail e vídeo a mais frequente (cinco).

As terminologias adotadas para a teleconsulta foram variadas, inclusive diferentes para um mesmo meio de comunicação. Sendo o vídeo a estratégia mais utilizada, ele apresentou o maior número de nomenclaturas.

Análise descritiva

A teleconsulta médica pode ter caráter aditivo (quando a realização acrescenta momentos de interação entre médico e paciente, além das consultas presenciais), alternativo (quanto substitui a consulta presencial) ou parcialmente substitutivo (quando algumas consultas presenciais são substituídas por teleconsultas ao longo do tratamento ou acompanhamento)²⁷.

Com base nessa classificação, os artigos relataram que o telefone pode ser utilizado em caráter aditivo, alternativo ou parcialmente substitutivo^38,43-44. Já o e-mail tem sido utilizado em caráter aditivo¹⁶ ou parcialmente substitutivo^16,20, especialmente para agendamento de consultas, renovação de receitas, resolução de dúvidas e resultados de exames¹⁹.

O sistema de consulta eletrônica tem sido utilizado para serviços administrativos, manejo de condições específicas, resolução de dúvidas e recomendações médicas^12,22,24. Já o vídeo tem sido empregado para intermédio da relação médico-paciente em caráter aditivo, alternativo ou parcialmente substitutivo para cuidados agudos, subagudos e crônicos. Entretanto, sua utilização tem majoritariamente (91%) uma combinação de propósitos: manejo, diagnóstico, aconselhamento e monitoramento²⁵. Os estudos apontam que seu principal uso tem sido o manejo de doenças crônicas^25-26.

A combinação dos meios citados tem sido adotada em caráter aditivo e parcialmente substitutivo¹⁹, especialmente para retorno de pacientes^21,48. Entre suas principais utilizações, estão questões administrativas, resolução de dúvidas sobre medicações e resultados de exames, assim como solução da maior parte do seguimento de problemas agudos e crônicos¹⁸.

Um resumo de cada meio de comunicação empregado foi agrupado no Quadro 2, considerando seus benefícios e suas limitações.

Meios de comunicação

A resolução não cita quais meios de comunicação podem ser utilizados para a teleconsulta médica. Apenas expõe que “a teleassistência médica, em tempo real on-line (síncrona) ou off-line (assíncrona), por multimeios em tecnologia, é permitida dentro do território nacional”⁹.

No Reino Unido, na tentativa de garantir o acesso aos cuidados primários em saúde, a maioria das unidades de saúde pública adota como procedimento padrão uma ligação telefônica realizada por um médico ao paciente que solicita uma consulta^38,43- >^,44. Esse mecanismo de triagem é resolutivo em 50% das solicitações de consultas na Inglaterra⁴⁴ e 59% na Dinamarca>^,43. Entretanto, não há evidências de que essa abordagem reduziria custos^13,44 ou o uso da atenção secundária⁴⁴. Ambas as experiências de resolutividade ocorrem em sistemas universais, mas esse mecanismo não reduz a necessidade de médicos, inclusive as pesquisas apontam aumento na carga de trabalho⁴⁴, o que pode ser justificado pelo atendimento a uma demanda reprimida. Entretanto, essa triagem tem o potencial de qualificar o encaminhamento, seja para a consulta presencial imprescindível ou para outros níveis de atenção, quando for o caso.

Na Dinamarca, a quantidade de consultas telefônicas diminuiu 20% e as consultas por e-mail cresceram cinco vezes entre 2007 e 2013. Ainda assim, as chamadas telefônicas são quatro vezes mais representativas na comunicação de pacientes com médicos da atenção primária¹⁹ - apesar da dificuldade em explicar o problema sem o contato visual⁴⁴ e das alegações de que as consultas por telefone são mais apropriadas para problemas simples, acompanhamento de casos e pacientes nativos, dadas as dificuldades referentes à língua que pacientes estrangeiros podem apresentar¹⁵. Outro dado importante é que uma em cada cinco chamadas telefônicas resulta em prescrição médica>^,43-44.

Quanto ao uso do e-mail, de 20% a 25% dos médicos nos Estados Unidos e na Europa afirmam utilizá-lo para comunicar-se com seus pacientes¹⁶. Ambos, pacientes e médicos, têm dúvidas quanto às situações em que esse meio pode ser adequado, eficiente e com garantia da segurança dos dados¹⁶. Outra preocupação apontada refere-se à carga de trabalho adicional^15,16,20 e ao pagamento dessas comunicações eletrônicas²⁰. Atualmente, os programas de saúde pública norte-americanos (Medcare e Medcaid) não reembolsam a comunicação por e-mail, ao contrário de alguns planos privados que estão considerando diferentes formas de incentivo, com modelos de reembolso mensal ou pagamento por paciente. Contudo, alguns gestores afirmam que estarão pagando por algo que já é feito espontaneamente pelos médicos²⁰.

Estudos conduzidos no Reino Unido demonstraram que o sistema de consulta eletrônica na atenção primária não supre de forma eficaz a necessidade de consultas médicas dos pacientes, não justificando seu financiamento^12,24. Apesar de a sua estruturação possibilitar a obtenção de informações necessárias para a conduta clínica, tida como principal vantagem em relação ao e-mail¹², a submissão inicial pode resultar em marcação de consulta presencial ou substituição dela, ou ainda na resolução pelo próprio corpo administrativo. O percentual de necessidade de agendamento de consulta presencial é elevado pela falta de interação em tempo real¹², sendo 38,1% na Inglaterra²⁴ e aproximadamente 27% na Escócia²². Esse meio tem sido considerado uma forma de contornar o sistema de marcação de consultas pelo telefone¹².

Além disso, a experiência internacional aponta que a característica assíncrona, como do e-mail ou do sistema de consulta eletrônica, não se adéqua às condições agudas¹⁶. Alega-se que o uso de dispositivos de vídeo, que permite a interação síncrona, pode melhorar o acesso aos cuidados de populações que vivem em áreas remotas, bem como atender à crescente demanda de pacientes com capacidade motora limitada²¹, além de adequar-se melhor às restrições de tempo atuais⁴¹, apesar da falta de evidências que sustentem essas alegações⁴².

Indicações da teleconsulta

A exposição de motivos da Resolução CFM nº 2.227/2018 menciona que a telemedicina é uma evolução natural dos cuidados de saúde e torna-se indiscutível sua capacidade de melhorar a qualidade, a equidade e a acessibilidade⁹. Todavia, a resolução não deixa claro em que situações a teleconsulta é adequada, citando apenas o seguinte: “não se deve esperar que se torne um remédio para todos os problemas de assistência à saúde”⁹.

No que se refere à equidade e acessibilidade, a literatura afirma que a teleconsulta não é adequada para todos os pacientes ou para todas as situações, o que pode diminuir o acesso dos mais vulneráveis que têm dificuldades para utilizar a tecnologia^15,21,29,32, como idosos^15,41 ou crianças⁴⁵.

A pesquisa sobre o tema ainda é deficiente na representação de estratos particulares da população, como de pacientes com comorbidades, comprometimento cognitivo, deficiências ou problemas sociais⁴². Sabe-se que pacientes e médicos jovens estão mais propensos a utilizar a teleconsulta por vídeo⁴¹. Já o sistema de consulta eletrônica pode ser menos apropriado para pessoas com dificuldades de aprendizagem, demência, necessidades complexas e determinadas condições de saúde, como dependência química, doenças terminais, mulheres fragilizadas ou idosos⁴⁰. O uso do e-mail está diretamente relacionado ao grau de escolaridade dos pacientes¹⁹, e o telefone é mais apropriado para pacientes nativos¹⁵.

Encontraram-se diversos estudos que abordam o manejo de doenças crônicas e situações agudas específicas. Quanto às situações nas quais a teleconsulta médica pode ser indicada, esta revisão identificou 11 estudos que abordavam agravos específicos, dos quais sete utilizaram a teleconsulta por vídeo e os outros três empregavam o sistema de consulta eletrônica ou uma combinação de vídeo e telefone ou ainda vídeo, telefone e e-mail.

Os estudos que compararam a teleconsulta médica por vídeo com consultas presenciais identificaram equivalência nos resultados no controle glicêmico de pessoas com diabetes³⁹, assim como nas exacerbações, no controle da doença e na qualidade de vida de pacientes com asma³⁴ e no tratamento da obesidade infantil³⁷. Também foram identificadas altas taxas de satisfação dos pacientes atendidos em reumatologia⁴⁷ e melhor experiência dos cuidados e resultados de saúde no atendimento em nefrologia³⁵.

A teleconsulta por vídeo também se apresenta como uma modalidade segura e viável para o cuidado ambulatorial de pacientes com queimaduras³⁰ e na avaliação e no tratamento de transtornos mentais comuns. Entretanto, nesse último caso, os autores alertaram para o cuidado na generalização dos resultados²³. Outros estudos também apontam a necessidade de pesquisas futuras^30,34,47 com potencial promissor³⁷.

A teleconsulta por vídeo em caráter aditivo aos cuidados paliativos, em comparação aos cuidados paliativos habituais, levou à maior carga de sintomas relatados por pacientes domiciliares com câncer avançado, apesar do alto grau de satisfação com o serviço. Uma possível explicação apontada é o modelo ser orientado para a oferta, independentemente da necessidade dos pacientes, fornecendo atenção excessiva aos sintomas e ao sofrimento³¹.

A incorporação de e-mail no autogerenciamento de doenças crônicas, como a doença inflamatória intestinal, tem o potencial de melhorar o atendimento e a segurança clínica, desde que haja clareza de suas limitações e das situações nas quais esse meio de comunicação é apropriado⁴⁶. A teleconsulta, utilizando uma combinação do telefone, e-mail e vídeo no tratamento de doenças raras, permite contato com maior número de pacientes com as mesmas condições, superando as barreiras geográficas e possibilitando ampliar o conhecimento e escopo de ação dos médicos¹³. Por fim, muitos transtornos mentais não previstos em um sistema de consulta eletrônica foram identificados sob a denominação de “outros”. Apesar da necessidade de desenvolvimento de ferramentas on-line para o diagnóstico e tratamento desses transtornos, os pacientes devem estar cientes dos riscos que esse sistema apresenta, e questiona-se se as decisões tomadas com base em algoritmos seriam apropriadas, dada a natureza dessas condições e a importância terapêutica da relação com o médico¹⁴.

Além dos estudos apresentados, Greenhalgh, Shaw, Wherton, Vijayaraghavan, Morris, Bhattacharya et al.²⁹ citam alguns ensaios clínicos randomizados que demonstram aceitabilidade, segurança e eficácia da teleconsulta, com potencial de redução de custos individuais quando esse fator é avaliado, desde que adequada aos pacientes nas seguintes condições: diabetes, doença crônica renal, doença obstrutiva pulmonar crônica, saúde mental, dor crônica, pós-operatório ortopédico, cirurgia plástica, câncer de próstata e suporte ao nascimento prematuro e a pacientes em casas de repouso.

Parece necessário que se prossiga identificando em quais situações e agravos ela é indicada, assim como o meio de comunicação apropriado para cada uma delas, considerando sua sincronicidade ou não.

Segurança dos dados

A análise da Resolução CFM nº 2.227/2018⁹ juntamente com o Parecer CFM nº 14/2017, que permite o uso do WhatsApp e de plataformas similares para comunicação entre médicos e pacientes⁷, dá margem ao entendimento de que fica permitida a realização de teleconsulta médica por esse meio. É importante que seja feita uma ressalva quanto à segurança dos dados, expressa no artigo 3º da resolução, em relação à necessidade de infraestrutura para assegurar o registro digital apropriado, seguro e unificado nos serviços de telemedicina, atendendo aos requisitos do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) e do padrão ICP-Brasil⁹.

Com relação aos achados na literatura, dois estudos norte-americanos citam que, para a ocorrência de uma teleconsulta, ambos, paciente e médico, devem ter acesso a um sistema HIPAA-compliant, ou seja, certificado de acordo com a Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)^30,48. Aprovada em 1996, a HIPPA - Lei de Portabilidade e Responsabilidade dos Seguros de Saúde - estabelece um conjunto de regras para proteção das informações em saúde. Essa certificação é semelhante ao processo de certificação realizado pela Sociedade Brasileira de Informática Médica para os sistemas de registro eletrônico de saúde, só que, no caso norte-americano, abrange sistemas de comunicação entre médico e paciente por vídeo ou mensagens de texto. Outro estudo britânico aponta que a privacidade do paciente e a confidencialidade são pontos importantes não comumente abordados¹⁷.

Apesar de tratar-se de um aplicativo protegido por criptografia de ponta a ponta, o que alguns estudos encontrados na revisão de Flodgren, Rachas, Farmer, Inzitari e Shepperd²⁷ consideram garantia de confidencialidade, as imagens, os áudios e os documentos enviados via WhatsApp ficam salvos no dispositivo móvel, que pode ser facilmente roubado ou interceptado. Dada a inexistência de regulamentação específica, cabe ao médico decidir em que situações esse meio é adequado para comunicar-se com o paciente, além de, conforme estabelecido na resolução, ser ele o responsável pela guarda das informações. Essa responsabilidade médica não é relatada na literatura analisada, mas sabe-se que os desafios técnicos podem prejudicar o trabalho dos médicos^29,33, que devem concentrar-se no atendimento ao paciente³⁶.

No que se refere ao Sistema de Registro Eletrônico unificado do paciente, cabe refletir sobre de que forma será possível a interoperabilidade de informações no sistema privado, que atua de forma fragmentada, ou entre os sistemas público e privado, que possuem lógicas diferentes. Destaca-se também a exigência de assinatura digital no caso de prescrição médica feita a distância, prática não difundida entre os médicos brasileiros, apesar de já regulamentada pelo Conselho Federal de Farmácia desde 2011⁵³.

Relação médico-paciente

Uma pesquisa foi realizada no Reino Unido utilizando o Roter Interaction Analysis System (RIAS), uma metodologia que permite analisar conversas durante consultas médicas, considerando três categorias: fala concentrada na tarefa (por exemplo, aplicação do conhecimento médico para diagnóstico, tratamento e aconselhamento), fala e comportamento socioemocional (por exemplo, cumprimentos, demonstração de preocupação etc.) e fala relacionada aos processos (por exemplo, convidar o paciente para sentar). No caso dessa análise das teleconsultas por vídeo, foi adicionada uma quarta categoria referente à tecnologia utilizada. Essa pesquisa comparou a fala e o comportamento dos médicos e pacientes entre teleconsultas e consultas presenciais, para as mesmas condições clínicas e quando adequadas aos pacientes, e identificou que nos dois casos esses fatores são muito semelhantes, com exceção das falas relativas aos ajustes ou problemas tecnológicos, que ocorreram apenas nas teleconsultas. Além disso, as teleconsultas foram ligeiramente mais curtas, com maior chance de fala dos pacientes. Tanto médico quanto paciente, por vezes, precisavam tornar explícitas coisas que normalmente estavam implícitas em um encontro presencial, pelo fato de não dividirem o mesmo ambiente físico. Foi destacada a importância de haver uma relação prévia de confiança entre médico e paciente²⁹.

Essa última afirmação corrobora a premissa obrigatória de uma relação presencial prévia entre médico e paciente apresentada na Resolução CFM nº 2.227/2018⁹. Há falta de evidências que justifiquem a adoção da teleconsulta para pacientes novos. Entretanto, as pesquisas demonstram que os pacientes têm vontade de conectar virtualmente com o seu médico da atenção primária⁵¹, e os efeitos benéficos da teleconsulta parecem estar relacionados à sua utilização com um médico já conhecido^29,41. Isso reforça a necessidade de continuidade do cuidado, que também é importante para os pacientes¹⁵, além da necessidade de explorar caminhos flexíveis para atender às necessidades das pessoas e melhorar o acesso.

Contudo, restam dúvidas quanto à exclusão dessa premissa para cobertura assistencial em áreas geograficamente remotas, conforme colocado na resolução. Não fica clara a definição dessas áreas, como garantir suporte tecnológico para a realização de teleconsultas nesses locais ou de que forma será realizado o exame físico do paciente. Nos Estados Unidos, a exigência de uma consulta presencial anterior à teleconsulta visa garantir a acurácia do diagnóstico. Para que haja exceção à regra, o paciente deve ser examinado pelo médico que fez o encaminhamento ao especialista ou em uma clínica ou farmácia equipada para diagnósticos. Se o paciente já conhece o médico, toda a interação estará menos sujeita aos erros que o elemento virtual pode trazer⁴⁸.

Nessa perspectiva, a incapacidade de realização do exame físico apresenta-se como principal desvantagem da teleconsulta por vídeo^26,28. No entanto, um estudo conduzido na Austrália indicou que essa não deve ser uma barreira, já que a clínica geral, a cardiologia e a neurologia estão entre as cinco especialidades que mais utilizam a teleconsulta por vídeo e são as que mais dependem do exame físico²⁵.

Outro estudo conduzido no Japão comparou o diagnóstico presencial ao realizado por vídeo na primeira visita a um hospital e concluiu que o diagnóstico por vídeo poderia fornecer o mesmo nível de precisão para pacientes adultos, desde que existam técnicos treinados para auxiliar no exame físico e equipamentos eletrônicos desenvolvidos, como estetoscópios e câmeras de alta definição, para exame de cavidades e órgãos⁴⁵. A resolução não relata a necessidade da presença de outros profissionais para auxílio ao exame físico ou diagnóstico no caso de atendimento em áreas remotas. Apenas expõe que, se for esse o caso, os profissionais deverão receber treinamento adequado sob responsabilidade do médico ou diretor técnico da empresa intermediadora⁹.

A aceitabilidade de teleconsultas por vídeo por parte de pacientes e profissionais de saúde não é clara por causa dos dados limitados relatados para essa análise²⁷. No entanto, há um conjunto de requisitos organizacionais, profissionais e do contexto a serem atendidos quando se consideram alternativas para consultas presenciais¹⁷. Para que a teleconsulta seja bem-sucedida, deve haver integração de prestadores, organizações e profissionais de saúde, em uma nova maneira de oferecer serviços de saúde, o que dependerá da adequação clínica e da preferência do paciente³³. Para tanto, deve-se realizar um planejamento capaz de maximizar seu potencial de sucesso e com forte possibilidade de redesenho do serviço^33,36e dos modelos de cuidado. De fato, a eficácia da teleconsulta depende do público-alvo que se pretende atingir, da função da intervenção, do prestador de serviços de saúde e do sistema envolvido no fornecimento da intervenção²⁷.