INTRODUÇÃO

Na maior parte das sociedades, as relações de gênero são desiguais, e essas desigualdades evidenciam-se em leis, políticas e práticas sociais, nas identidades, nas atitudes e nos comportamentos das pessoas. Esses desequilíbrios tendem a aprofundar outras desigualdades sociais e discriminações, como a de classe, raça, idade, orientação sexual, etnia, deficiência, idioma e/ou religião, entre outras¹.

Nas décadas de 1960 e 1970, com o aumento da visibilidade do movimento feminista, as mulheres começam a reivindicar também na saúde uma mudança nos paradigmas, nos quais seus corpos eram vistos apenas como reprodutores da espécie e os programas governamentais tinham como foco a Saúde da Mulher no âmbito do período gravídico-puerperal². Em 1984, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (Paism), no Brasil, surge para romper com esse conceito restritivo, ampliando a visão das necessidades em saúde das mulheres².

Dando sequência às conquistas para o cuidado em saúde integral, equânime e universal, a Constituição Cidadã de 1988 explicita que a Saúde, entendida de maneira ampliada, é considerada um direito de todos e dever do Estado e estabelece o marco legal para o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS), o que amplia a visão do cuidado em saúde^3,4. No ano de 2004, é publicada a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher que incorpora o gênero como norteador da atenção integral à saúde da mulher, considerando esse conceito como um determinante em saúde¹.

Para além da discussão de gênero no âmbito da “Saúde da Mulher”, deve-se destacar também que, historicamente, a população de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT) enfrenta, na saúde, barreiras ao acesso de serviços de saúde e na qualidade dos serviços a ela oferecidos, tanto em nível nacional^5-8quanto internacional^9-11. Essas barreiras são reflexos daquelas enfrentadas por essa população na sociedade, ou seja, a discriminação por orientação sexual e por identidade de gênero e o estigma social enfrentado pela população LGBT que incidem na determinação social do processo saúde-doença^5,10.

Essas desigualdades e barreiras trazem às pessoas LGBT necessidades específicas em saúde, como a abordagem das questões de identidade de gênero, orientações de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis para homens que fazem sexo com outros homens e mulheres que fazem sexo com outras mulheres, hormonioterapia e cirurgia de redesignação sexual para sujeitos transexuais, entre outros aspectos, que exigem entendimento sobre o assunto por parte dos profissionais da saúde^5,12. Em 2007, com o relatório da 13ª Conferência Nacional de Saúde, o tema começa a ser incluído como um elemento organizador das Políticas Públicas. Quatro anos depois, é publicada a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, cuja intenção é a redução das desigualdades por orientação sexual e identificação de gênero e, sobretudo, relacionadas à saúde desses grupos sociais⁵.

Nessa esteira de discussões, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que um elemento-chave para a promoção de políticas de igualdade de gênero na saúde e promoção dos direitos humanos nas práticas de ensino e saúde é tratar desses assuntos de maneira integral e transversal nos currículos da graduação dos profissionais da saúde¹³. Em consonância com a OMS, no Brasil, o Conselho Nacional de Educação estabeleceu em 2012 as Diretrizes Nacionais para a Educação em Direitos Humanos que reiteram o “reconhecimento e valorização da diferença e da diversidade” (p. 48)¹⁴ como fundamentos para promoção da educação e da transformação social. Além do mais, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de graduação em Medicina reiteram a ampliação do cuidado em saúde que considere os direitos humanos, bem como corrobora a perspectiva de cuidado em saúde pautada nos determinantes sociais em saúde (DSS)¹⁵.

No Brasil, observa-se que, na perspectiva docente, a temática da sexualidade é predominantemente abordada de forma não padronizada e fragmentada, com predomínio de tópicos com um viés orgânico/biológico e patológico¹⁶. Entretanto, não há informações, em relação aos cursos de Medicina no Brasil, da integração da temática de gênero e sexualidade aos Projetos Pedagógicos Curriculares (PPC), os quais se constituem como documentos institucionais oficiais acerca dos conteúdos a serem abordados e do planejamento da abordagem desses conteúdos ao longo da graduação¹⁵. Dessa forma, este estudo objetiva identificar e analisar, por meio de uma análise qualitativa e quantitativa, a presença ou não de conteúdos que abordam as temáticas de gênero e sexualidade nos PPC dos cursos de Medicina das Instituições Federais do Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS

RESULTADOS

Foram identificados 78 PPC de cursos de graduação em Medicina de 54 Instituições de Ensino Superior Federais (Iesf) na plataforma virtual do MEC, o e-MEC. Dessas, 69 tiveram seus PPC incluídos na análise deste estudo, dos quais 16 foram obtidos a partir das respostas aos e-mails enviados às coordenações dos cursos de Medicina das Instituições em estudo e 53 foram obtidos nos sítios eletrônicos das Instituições. As demais foram excluídas por não apresentarem os PPC no sítio eletrônico da instituição e não responderem às três tentativas de e-mails enviados.

Com relação a esses 69 PPC, dez são da Região Norte (que apresenta dez cursos de Medicina de Iesf); 21, da Região Nordeste (que apresenta 25 cursos de Medicina de Iesf); sete, da Região Centro-Oeste (que apresenta nove cursos de Medicina de Iesf); 19, da Região Sudeste (que apresenta 21 cursos de Medicina de Iesf); e 12, da Região Sul (que apresenta 13 cursos de Medicina de Iesf).

Os 69 PPC incluídos na análise foram lidos em sua extensão, de forma a identificar as palavras-chave da pesquisa. Em 48 PPC (69,56%), identificou-se pelo menos uma das palavras-chave (Figura 1). Em relação à região geográfica, sete (14,58%) são da Região Norte (dos dez cursos de Medicina de Iesf incluídos na análise); 16 (33,34%), da Região Nordeste (dos 21 cursos de Medicina de Iesf incluídos na análise); cinco (10,42%), da Região Centro-Oeste (dos sete cursos de Medicina de Iesf incluídos na análise); 11 (22,92%), da Região Sudeste (dos 19 cursos de Medicina de Iesf incluídos na análise); e nove (18,75%), da Região Sul (dos 12 cursos de Medicina de Iesf incluídos na análise) (Figura 2). Em relação à temática, há um predomínio do tema sexualidade nos PPC de todas as regiões geográficas (Figura 2), com uma abordagem para além da perspectiva exclusivamente biológica (63,5% dos 48 PPC) (Figura 3).

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 1 Descrição quantitativa dos Projetos Pedagógicos Curriculares analisados 

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 2 Discriminação do número de Projetos Pedagógicos Curriculares que apresentam o tema de gênero, sexualidade ou ambos por região geográfica brasileira, considerando a amostra dos 48 projetos que abordam pelo menos um dos temas 

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 3 Discriminação do número de Projetos Pedagógicos Curriculares por região geográfica de acordo com a abordagem - biológico, determinantes sociais em saúde (DSS), ampliado e nenhuma das anteriores (NDA), definida a partir da abordagem presente na(s) unidade(s) curricular(es) de cada PPC 

Além disso, dentre os 48 documentos que apresentavam as palavras-chave, 16 PPC (33,34%) foram publicados antes das DCN, que incentivam a discussão desses temas no currículo dos cursos de Medicina e 32 PPC (66,67%) foram publicados após as DCN. Entre os 21 PPC que não abordam nenhum dos temas, 11 (52,38%) foram publicados antes das DCN; nove (42,86%), após as DCN; e em um (4,76%) não foi possível identificar a data de publicação.

A análise desses 48 PPC evidenciou também a presença, em todos eles, de 137 unidades curriculares em cujas ementas os termos identidade de gênero/gênero e/ou sexualidade são citados, e a quantidade de unidades curriculares variou de uma a 26 em cada PPC, com média de 2,85 unidades curriculares por PPC, mediana de duas unidades por PPC e moda de uma unidade curricular por PPC. Destaca-se que um PPC apresentou 26 unidades curriculares que continham ambas as palavras, pois descrevia na ementa a necessidade de uma “atitude ética e profissional” que considere a “diversidade de gênero e de orientação sexual”.

Em relação às DCN, 31 (22,63%) dessas unidades curriculares estão em PPC publicados antes das DCN e 106 (77,37%) estão em PPC publicados após as DCN. Das unidades curriculares que têm uma abordagem biológica, 36 (75%) são posteriores à publicação das DCN, o que ocorre com 20 (74%) daquelas que têm uma abordagem dos DSS e 46 (79,31%) daquelas que têm uma abordagem ampliada. Todas aquelas unidades curriculares em que não foi possível identificar a abordagem são posteriores à publicação das DCN.

Em relação à natureza das unidades curriculares, 121 (88,32%) são obrigatórias, dentre as quais 46 têm uma abordagem biológica, 23 têm uma abordagem relacionada aos DSS, 50 têm uma abordagem ampliada e em duas não se conseguiu identificar a abordagem. Das 15 (10,95%) unidades curriculares que são complementares/optativas, uma apresenta uma abordagem biológica, quatro têm uma abordagem relacionada aos DSS, oito têm uma abordagem ampliada e em duas não se conseguiu identificar a abordagem. Além disso, há uma (0,73%) unidade curricular em que não consta nenhuma informação em relação à sua natureza e que apresenta uma abordagem biológica. Assim, observa-se que 62,04% das unidades curriculares têm uma abordagem para além da biologia (Figura 4).

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 4 Discriminação do número de unidades curriculares de acordo com a natureza (obrigatória, complementar/optativa ou não identificada) e de acordo com a abordagem (biológica, determinantes sociais, ampliada ou não identificado) em relação à temática de gênero e sexualidade 

Não foram evidenciadas associações significativas, por meio do teste qui-quadrado, entre a abordagem ou não dos temas com a região geográfica ou com a data de publicação do PPC, ou em relação à natureza da unidade curricular (obrigatória ou complementar/optativa) e a perspectiva de abordagem (biológica, DSS ou ampliada).

Em relação à análise documental com a técnica de análise de conteúdo por meio do método de análise temática, incluíram-se, na categoria “gênero e sexualidade associados a uma perspectiva biológica”, todas as unidades curriculares dos PPC analisados que versassem sobre gênero e sexualidade, nos quais a perspectiva predominante da ementa está relacionada à biologia. Observa-se, desde o primeiro momento, que essa categoria é marcada pelo enfoque prioritário que os PPC dão sobre a sexualidade, em detrimento das questões de gênero e de outros DSS. Nesse sentido, gênero e principalmente sexualidade são abordados como componentes do universo do biológico, da natureza, intimamente relacionados às funções fisiológicas e patológicas do corpo humano, estando atrelados a seis tópicos principais: desenvolvimento sexual nos/nas adolescentes; processos relacionados à/ao gestação/parto/puerpério; infecções sexualmente transmissíveis; envelhecimento; psiquiatria; e disfunções sexuais masculinas. É possível observar um predomínio dos três primeiros tópicos, com maior destaque de frequência ao segundo elemento.

Desenvolvimento de caracteres somáticos e sexuais secundários (PPC 8950).

Crescimento e puberdade. Síndrome do adolescente normal. Sexualidade, gravidez e anticoncepção na adolescência. O adolescente em situação de risco (PPC 9642).

Sexualidade na mulher adulta e na adolescente. Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (PPC 6813).

Problemas reprodutivos e irregularidades durante a gravidez e parto e problemas relacionados com a sexualidade humana; contracepção (PPC 1162).

Atenção ao idoso portador de patologias crônicas. O idoso e a sexualidade (PPC 9282).

Disfunção sexual masculina. Infecções sexualmente transmissíveis (PPC 2753).

Nessa categoria, ainda se encontram ementas que abordam também a sexualidade a partir da padronização estritamente relacionada à biologia de um desenvolvimento sexual “normal” ou “esperado”, concebendo suas variações como patológicas:

Informação e avaliação de conhecimentos [...] referentes à anatomia do aparelho reprodutor feminino nas diversas fases, identificação dos seus desvios e orientação preventiva com terapêutica das patologias ginecológicas e obstétricas mais prevalentes (PPC 2269).

Descrever os aspectos da sexualidade normal e as suas inadequações (PPC 6320).

Na categoria “gênero e sexualidade associados a uma perspectiva predominantemente ampliada ou dos determinantes sociais em saúde”, a abordagem de sexualidade e das questões de gênero é marcada, principalmente, pelo debate em torno dos DSS. Observa-se uma explicitação mais evidente do termo gênero em intersecção com outros DSS como “raça-etnicidade”. Dessa forma, esse debate surge quando não há a reiteração de uma proposta pedagógica atrelada somente a faixas etárias ou ciclos de vida ou a especialidades médicas que seguem, por exemplo, uma discriminação anatômica, mas sim a uma perspectiva de integralidade do sujeito, como expresso em alguns PPC que fazem uma análise bioética, social, histórica, sociológica, antropológica e cultural desses determinantes no processo de saúde-adoecimento-cuidado. Há, inclusive, um debate em torno das relações de poder e dos direitos humanos, conforme os exemplos:

Desigualdades e iniqüidades em saúde; Determinação social do processo saúde doença; Epidemiologia e desigualdades. A mulher e sua história. Aspectos sócioculturais e biológicos. A exploração de classe e a opressão de gênero. Gênero: conceito e relações de gênero. Identidade de gênero e identidade sexual. Igualdade de gênero e eqüidade de gênero. As ciências e a discriminação contra a mulher. A medicina e a expropriação do corpo da mulher. A medicalização do corpo da mulher. A sexualidade. Os direitos reprodutivos e os direitos sexuais. O aborto e a polêmica do estado laico. A controvérsia entre a saúde da mulher e a saúde materno-infantil. A saúde da mulher no SUS, os princípios e os programas. A epidemiologia da violência contra a mulher. Os direitos das mulheres como direitos humanos (PPC 9386).

Perspectiva histórica das desigualdades de gênero. [...] Tipificação da violência contra as mulheres. A Lei Maria da Penha e os avanços contra a violência no Brasil. Perspectivas futuras do movimento feminista e da luta pela igualdade de gênero. Implicações de Gênero no processo de adoecimento e na organização do Sistema de Saúde (PPC 1234).

Identidade, gênero, religiosidade e relações étnico-raciais (PPC 5906).

É importante observar que nessa categoria há uma ampliação do debate em torno de gênero e sexualidade para diferentes cenários de saúde-adoecimento-cuidado, diferentes grupos populacionais e para as questões relacionadas a preconceito, violência, racismo, sexismo, machismo e LGBTfobia, conforme os exemplos:

[...] a sexualidade do médico e do paciente (PPC 7544).

Diferenças de gênero e diversidade na sala de aula (PPC 5906).

Violência de gênero em diferentes cenários: doméstica, sexual e obstétrica. [...]. Atenção integral à saúde da mulher nas populações indígenas, negras, quilombolas, gays, bissexuais, travestis, transexuais, transgênero, trabalhadoras rurais, mulheres com deficiência, em situação de risco, em situação carcerária (PPC 2929).

Violência de Gênero e LGBTfobia (PPC 2929).

Destaca-se que na categoria “gênero e sexualidade associados a uma perspectiva biológica” predominam unidades curriculares relacionadas a órgãos, sistemas ou ciclos de vida do ser humano. Em contrapartida, na categoria “gênero e sexualidade associados a uma perspectiva dos determinantes sociais em saúde” predominam unidades curriculares relacionadas às ciências sociais e humanas aplicadas à saúde e à Atenção Primária à Saúde.

DISCUSSÃO

A presença do debate em torno dos temas gênero e/ou sexualidade em mais de 50% dos PPC vai ao encontro das orientações internacionais^21-25e nacionais^5,15sobre a temática. Acessar esses elementos, segundo propõem os PPC, amplia as práticas de cuidado integral em saúde. É preciso integrar ao cuidado o território, a família, o trabalho, a sociedade, os direitos humanos, os DSS, entre tantos outros elementos que têm importância, associando-os aos sinais e sintomas apresentados pelas pessoas.

Essa mudança rompe com os preceitos biomédicos²⁶ e amplia a concepção do ser biopsicossocial, podendo ir, ainda, ao encontro da compreensão da determinação social no processo saúde-adoecimento-cuidado²⁷. Nessa perspectiva, inclui-se o gênero como uma categoria útil de análise²⁸ e de problematização do cuidado em saúde, como uma possível estratégia de reduzir os efeitos deletérios das iniquidades em saúde²⁹. Isso reitera a perspectiva de Contatore, Malfitano e Barros²⁶ de que o cuidado baseado somente em aspectos técnico-científicos pouco responde às necessidades de um cuidado integral em saúde, que precisa de uma abordagem “sócio+lógica” emancipadora.

Além disso, a articulação de diferentes marcadores sociais da diferença pode potencializar a reflexão crítica dos modos por meio dos quais os dispositivos de poder são acionados nas práticas de cuidado em saúde³⁰. Nessa esteira de discussão, Sharma, Pinto e Kumagai³¹ reiteram que, para potencializar o alcance da equidade em saúde, há a necessidade de os documentos oficiais dos cursos, como os PPC, terem um enfoque nos DSS como “condições a serem desafiadas” e não somente como “fatos a serem conhecidos”. Ou seja, é fundamental, por exemplo, o debate da violência contra a mulher, do sexismo, do racismo e da LGBTfobia em articulação com os marcadores sociais da diferença³¹ no processo de saúde-adoecimento-cuidado e na organização do cuidado em saúde. Isso é observado em algumas unidades curriculares analisadas, as quais estão presentes na categoria “gênero e sexualidade associados a uma perspectiva predominantemente ampliada ou dos determinantes sociais em saúde”.

Além do mais, observa-se a presença de questões até então não debatidas, como a sexualidade na população idosa que, em muitas situações, é incluída dentro de uma cultura da assexualidade e na qual a sexualidade seria uma experiência destinada apenas aos mais jovens³². Assim, essa formação pode reduzir os comportamentos profissionais de “ficar envergonhado(a)”, “ter impaciência”, “de fingir não ter ouvido”, “de não saber o que fazer” e/ou “de fazer brincadeiras para aliviar o clima”³³. O que resulta em um aprimoramento de competências relacionadas ao cuidado integral em saúde^34,35.

Os PPC e as unidades curriculares que proporcionam essas abordagens estão localizados principalmente na Região Nordeste. É importante considerar, nessa região, a forte atuação dos movimentos sociais envolvidos com essas temáticas, como o Grupo Gay da Bahia, que é considerado um dos primeiros agrupamentos civis no Brasil em defesa dos direitos LGBT, proporcionando uma ampliação do debate em torno das questões de gênero e sexualidade, inclusive no cuidado e na formação em saúde⁵. Apesar disso, há a necessidade de outras metodologias de pesquisa para avaliar uma possível associação do maior número de PPC e unidades curriculares com esses movimentos sociais.

Apesar dessas questões, percebe-se nos PPC, bem como nas unidades curriculares, que ainda há uma lacuna na ampliação de competências clínicas para além do corpo de sujeitos heterossexuais. Isso é também observado por Bonvicini¹¹ ao buscar compreender as mudanças na educação médica estadunidense após 15 anos das publicações sobre a ampliação da temática de gênero e sexualidade para além da heterossexualidade.

Somando a isso, identifica-se um predomínio da temática em torno da sexualidade, em detrimento do gênero, como observado nas perspectivas discente³⁶ e docente¹⁶ no Brasil e em outros países^11,12,37-39. Destaca-se que, mesmo após a publicação das DCN para os cursos de Graduação em Medicina¹⁵, em que se explicita a necessidade de abordar ambos os temas, há um maior número de PPC e, consequentemente, de unidades curriculares que trabalham a temática da sexualidade, mesmo não identificando uma associação estatística entre as DCN e os PPC.

Nesse sentido, identifica-se ainda uma íntima relação entre a sexualidade e o corpo físico, entre a sexualidade e as doenças que podem ser adquiridas ao expressá-la, vivenciá-la; e deixando em segundo plano ou preterindo a abordagem de gênero, e de outras expressões, de outras performances da sexualidade para além do corpo. Há nisso uma reiteração do corpo como fato universal e inquestionável da “natureza” inerente aos processos corporais⁴⁰. Isso pode ser um dos elementos que resultam na perpetuação da matriz heteronormativa na formação médica⁴¹. Nesse sentido, reitera-se que uma suposta identidade fixa dos sujeitos está em suas genitálias, pois determinada genitália indica um determinado gênero que, por sua vez, induz a uma determinada orientação afetivo-sexual^42,43.

Entretanto, deve-se considerar que há um predomínio quantitativo de unidades curriculares e, consequentemente, de PPC que têm uma abordagem para além da perspectiva exclusivamente biológica, o que ocorre principalmente nos PPC publicados após as DCN para os cursos de Graduação em Medicina. Apesar disso, o que se reflete nas práticas de cuidado em saúde é uma “visibilidade seletiva” para o cuidado voltada aos órgãos genitais, à reprodução/parto/puerpério e às IST/HIV/Aids, o que é evidenciado, por exemplo, por autores(as) que investigaram as práticas de cuidado para a população LGBT^8,39,41,44. Dessa forma, retratam-se o predomínio hegemônico e uma maior valorização de uma prática de cuidado e ensino em saúde voltada para a “natureza”^41,45, desconsiderando a subjetividade imersa nos processos sociais e culturais e de perspectiva educacional “sócio+lógica” emancipadora²⁶.

Ademais, temos que considerar que os PPC e as unidades curriculares analisadas tendem a ser sucintas e podem não apresentar atualizações que ocorreram em determinadas unidades curriculares sem necessariamente ter sido publicizada uma versão atualizada do PPC. Além do mais, por ser um tema negligenciado, é possível que os descritores aqui utilizados para análise não emerjam na leitura dos PPC e/ou que outros termos podem ter sido escolhidos por cada instituição de ensino para se referir às questões de gênero e/ou sexualidade. Outrossim, para potencializar essa discussão, novos trabalhos que envolvam a análise dos PPC de todos os cursos de graduação em Medicina no Brasil, uma vez que o presente estudo analisou somente os cursos federais, e a análise do currículo “vivo”, presente no cotidiano real da formação dos(as) futuros médicos(as), fazendo intersecção com outros DSS, são fundamentais para compreender essa questão no cenário nacional.

A busca pela superação de uma noção binária “nós-e-eles”, “biologia-e-social/cultural”, poderá, também, efetivamente promover um diálogo interdisciplinar entre as ciências biológicas, exatas e humanas⁴⁶, a fim de garantir uma formação integral, humanística e socialmente referendada¹⁵, em que uma pedagogia da esperança⁴⁷ seja possível e promulgada, como reiterado por Paulino, Rasera e Teixeira⁸, Rufino, Madeiro e Girão¹⁶ e Raimondi et al.³⁵. Amplia-se assim a concepção dos “reducionismos” biologicistas da formação médica⁴⁶, propiciando um enriquecimento das reflexões sobre saúde e doença como fenômenos existenciais e societários, individuais e coletivos⁴⁸.

CONCLUSÕES

Diante dessa análise, torna-se evidente que não devemos cair no essencialismo de separar biológico de social, almejando que uma discussão suplante a outra. A análise demonstra uma nova construção dos PPC a partir das orientações dos documentos oficiais aqui citados, no sentido de integrar essas abordagens, oferecendo uma formação que considere a integralidade das pessoas cuidadas.

Assim, deve-se pensar em estratégias de aprimoramento das atividades curriculares, descritas nos PPC e nas unidades curriculares. Quando se discriminam explicitamente nos PPC, os termos utilizados nesta pesquisa, produz-se importante discurso institucional que poderá reverberar nas práticas de ensino-aprendizagem. Destarte, explicitar a abordagem dos DSS de forma transversal à formação acadêmica, incluindo as discussões dos efeitos deletérios das iniquidades em saúde e do preconceito manifesto, por exemplo, no sexismo, no machismo e na LGBTfobia, permite ampliar a perspectiva da formação acadêmica e do próprio cuidado em saúde, garantindo a integralidade do cuidado pautada na autonomia dos sujeitos e nos direitos humanos.