INTRODUÇÃO

As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação em Medicina, seguindo a proposta de redefinição da formação médica da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), destacam que os cursos médicos precisam ampliar o enfoque na comunidade e inserir os estudantes desde o início da graduação e ao longo do curso nas redes de serviços de saúde, que se constituem em importantes ambientes de aprendizagem. As DCN apontam para uma formação médica mais geral, humanista e crítica com capacidade para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, dando centralidade para o ensino da atenção básica organizado e coordenado pela área de Medicina de Família e Comunidade (MFC). A inserção do estudante em cenários de atenção primária deve ser contínua durante todo o curso médico. No período do internato, ao menos 30% da carga horária deve ser desenvolvida na atenção primária e em serviço de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (SUS), com predomínio da carga horária dedicada à atenção primária e voltada para a área de MFC^{1), (2}. Tal imersão social do estudante visa favorecer a construção das competências necessárias para que o cuidado integral dos pacientes se dê de forma interligada, permanente e contextualizada, sempre permeado pelo compromisso social^3)-(6.

Para além da graduação, outra preocupação dos gestores públicos e da sociedade em geral recai sobre a futura especialidade a ser exercida pelos egressos dos cursos médicos brasileiros, uma vez que a má distribuição e a desproporção das especialidades impactam diretamente o funcionamento do sistema de saúde. Idealmente, a escolha da especialidade deveria resultar do equilíbrio entre o interesse do profissional e as necessidades dos cidadãos, uma vez que ela determina a disponibilidade de especialistas que prestarão assistência de saúde à população de determinada região do país^{7), (8}.

São várias as razões que interferem na escolha da especialidade: caraterísticas individuais, como idade, gênero, tipo de personalidade, situação conjugal e ter filhos dependentes; currículo vivenciado durante a graduação, tipo de estágio, exposição às diferentes especialidades; remuneração; uso de novas tecnologias; estilo de vida; status social; e características da própria especialidade^{9), (10}. Paralelamente, sabe-se que governantes e autoridades de saúde podem influenciar nos fatores que levam recém-graduados a escolher seu campo de prática futuro¹¹.

Dentre as especialidades médicas, a MFC é considerada a que mais intimamente se relaciona com os princípios de longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado da atenção primária à saúde (APS), porta de entrada para os demais níveis de atenção à saúde¹². Há evidências de que o aumento de médicos atuando na APS, especialmente médicos de família, melhora a saúde da população, promove maior equidade de assistência e reduz os gastos em um sistema de saúde efetivo, enquanto o aumento da proporção de especialistas não tem impacto positivo em nível populacional, podendo ser inclusive prejudicial em casos de encaminhamentos desnecessários^13)-(15.

Apesar dessa reconhecida importância da MFC na organização dos sistemas de saúde, a pesquisa Demografia médica no Brasil 2018 mostrou que apenas 1,4% dos especialistas que atuam no Brasil é composto de médicos de família e comunidade^{16), (17}. Esse número causa mais impacto quando comprado com países como o Canadá, onde o percentual de médicos de família chega a mais de 50% do total de médicos¹⁸. Essa baixa procura dos egressos do curso médico pela atuação no campo da MFC tem sido encarada como um alerta para o governo e as escolas médicas¹⁹.

No âmbito da formação médica, observa-se que, a despeito do que é preconizado pelas DCN do curso de graduação em Medicina, a inserção dos graduandos na APS e MFC se dá de maneira heterogênea entre os cursos. Alguns estudos apontam que a especialidade de MFC tem sido mais valorizada, tanto por docentes como por discentes, nas instituições de ensino superior (IES), em que médicos de família compõem o corpo docente e os estudantes são precoce e frequentemente expostos à prática em APS, sobretudo quando os preceptores são modelos de médicos de família. Nessas condições, os estudantes podem se identificar mais facilmente com a especialidade durante o curso e ter maior chance de escolher a carreira de MFC^20)-(27.

Diante da importância da MFC no contexto da APS e do SUS, este estudo se propõe a conhecer os fatores que influenciam os médicos na escolha da especialidade de MFC, sobretudo aqueles relacionados com o currículo da graduação.

MÉTODO

Realizou-se um estudo de corte transversal no estado de Pernambuco, no período de junho de 2017 a maio de 2018. A população do estudo foi composta de 129 médicos egressos e residentes dos programas de residência de MFC da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES-PE) que ingressaram entre 2012 e 2017. Até a conclusão do estudo, existiam quatro faculdades de Medicina no estado de Pernambuco com turmas já concluídas: três públicas - Universidade Federal de Pernambuco (Ufpe), Universidade Estadual de Pernambuco (UPE) e Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf) - e uma privada - Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS). Como a FPS teve sua primeira turma de Medicina concluída em 2011, optou-se por subdividir a amostra da pesquisa em dois grupos - médicos formados antes e a partir de 2011 -, a fim de comparar os resultados das quatro faculdades de forma igualitária. A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação de um questionário eletrônico estruturado, composto por duas seções: 1. perguntas sobre as características sociodemográficas e acadêmicas dos participantes e 2., em escala tipo Likert de cinco pontos, questões sobre os fatores que influenciaram na escolha da especialidade. Para cada assertiva da segunda seção, o candidato poderia escolher um dos cinco itens da escala: 1 - discordo fortemente; 2 - discordo; 3 - indiferente; 4 - concordo; 5 - concordo fortement e. O questionário foi elaborado em formato eletrônico e enviado para o WhatsApp e/ou e-mail pessoal dos participantes por meio do programa LimeSurvey versão 2.0.

Os dados coletados foram armazenados no próprio LimeSurvey 2.0 e posteriormente organizados em planilha Excel. O programa utilizado para a análise estatística foi o Epi Info versão 7.0. Para analisar os fatores influenciadores da escolha da especialidade da escala de Likert, utilizou-se o ranking médio da pontuação, relacionado à frequência das respostas dos participantes que fizeram tal atribuição. Como a escala foi de cinco pontos, os valores maiores que três foram considerados concordantes. Calculou-se o alfa de Cronbach para avaliar a consistência das variáveis analisadas. Fizeram-se análises descritivas das variáveis do estudo, apresentadas em distribuição de frequência, e medidas de tendência central e dispersão

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Pernambucana de Saúde: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) nº 65565517.9.0000.5569.

RESULTADO

Do total de 129 médicos que ingressaram nos programas de residência de MFC do estado de Pernambuco, três foram excluídos do estudo por terem desistido da residência ao longo dos dois anos do programa. O índice de resposta obtido foi de 82,5%, com 104 questionários respondidos de forma completa. A média de idade foi de 31+6,1 anos, com três participantes abaixo dos 25 anos e dois acima dos 50. Houve predomínio de mulheres (58,6%). Em relação à cor, 51 (49%) se declararam brancos e 51 (49%) mencionaram que eram pardos ou pretos. Mais da metade dos participantes eram solteiros (51%) e cerca de 80% não tinham filhos. Quanto à naturalidade, 58 (55,8%) nasceram em cidades do interior do Brasil (Tabela 1).

Em relação à graduação, a maioria dos participantes cursou Medicina em faculdades públicas (72,1%), e, dos 29 (27,9%) que estudaram em faculdades privadas, 44,8% utilizaram o Fundo de Financiamento Estudantil (Fies) como forma de financiamento parcial ou total. Quanto ao momento da escolha da especialidade, 69 (66,3%) médicos escolheram fazer a residência de MFC após a conclusão da faculdade (Tabela 2).

No período do estudo, 65 (62,5%) eram residentes e 39 participantes (37,5%) já haviam concluído a residência. Dos respondentes, 75% ingressaram na residência entre 2015 e 2017. Pouco mais de 10% dos participantes fizeram outra residência além de MFC (Tabela 3).

Na opinião dos participantes, os aspectos pessoais que influenciaram na escolha da especialidade foram: compromisso social, aptidão e afinidade com a especialidade, e circunstâncias da vida familiar ou pessoal. A opinião e o exemplo dos pais ou de outros parentes não foram relevantes na escolha da MFC.

Em relação às características da residência, tanto a duração quanto a disponibilidade de vagas nos programas de MFC do estado favoreceram a escolha da especialidade.

Quanto às características intrínsecas da própria especialidade, a maioria delas exerceu influência positiva na escolha dos participantes, tais como: conteúdo técnico, perspectivas de crescimento profissional, oportunidade de ensino e pesquisa, diversidade de casos, atmosfera no ambiente de trabalho, oportunidade de realizar procedimentos ambulatoriais, carga horária média semanal, tipo de relação médico-paciente, trabalho em equipe multidisciplinar, estilo de vida que a especialidade propicia, assistência predominantemente ambulatorial, cuidado integral do paciente, longitudinalidade do cuidado, preferência por cuidado primário versus cuidado hospitalar, trabalho na comunidade e autonomia que a especialidade propicia. Em contrapartida, as características da especialidade que se destacaram como não influenciadoras foram: o prestígio social da MFC, o retorno financeiro, o mercado de trabalho, na perspectiva da segurança profissional, e a flexibilidade de horário.

No âmbito do currículo da graduação médica, apenas dois fatores foram apontados como tendo favorecido a escolha da especialidade: a influência de algum docente ou preceptor modelo e as atividades práticas vivenciadas no contexto da MFC durante os estágios. Os demais fatores do currículo, como disciplinas ou módulos relacionados com a MFC, atividades extracurriculares, participação em ligas acadêmicas, movimento estudantil e projetos de extensão ou de pesquisa, não exerceram papel positivo na escolha dos participantes (Tabela 4).

A aplicação do coeficiente alfa de Cronbach com valor de 0,847 demonstrou uma boa consistência das variáveis analisadas.

DISCUSSÃO

As crescentes mudanças nas demandas de saúde apontam a atenção primária e a MFC como estratégias de saúde eficazes em diversos países, entretanto ainda está longe de ser uma das principais escolhas entre os egressos dos cursos médicos no Brasil^{16), (17}. Estudos que abordam essa temática ainda são escassos. Com essa preocupação, estudamos a opinião de residentes e ex-residentes de MFC sobre os fatores que contribuíram para a escolha da especialidade.

Perfil da instituição de graduação

Em relação à distribuição da faculdade de origem, não houve diferença entre os egressos das três faculdades de Medicina da região metropolitana do estado de Pernambuco, considerando que o quantitativo anual de vagas no período analisado foi semelhante entre elas. Entretanto, a única faculdade localizada no interior do estado teve um quantitativo absoluto e percentual significativamente maior de egressos entre os participantes do estudo, apesar de disponibilizar menos vagas anuais no curso de Medicina quando comparada com as demais citadas³¹. Especulamos que a presença de faculdades de Medicina em cidades do interior, longe dos grandes centros urbanos, onde se concentram os complexos hospitalares superespecializados, seja um fator que influencie no aumento pela procura de uma especialidade básica essencialmente voltada para a atenção primária ambulatorial como a MFC. Outro aspecto importante a ser destacado é que essa universidade oferece vagas de residência de MFC, favorecendo a permanência dos egressos da faculdade na própria região em que se graduaram.

Dos participantes 75% ingressaram na residência nos três anos finais do período do estudo e 25% nos três anos iniciais, o que pode sugerir uma tendência de crescimento na procura pela especialidade de MFC no estado, necessitando, entretanto, de estudos com outro desenho para confirmação (Gráfico 1).

Fonte: Elaborada pelas autoras

Gráfico 1 Médicos que ingressaram na residência de Medicina de Família e Comunidade no estado de Pernambuco, no período de 2012 a 2017 - Recife, 2018 

Uma limitação do estudo refere-se à não análise dos currículos das faculdades do estado de Pernambuco, o que permitiria aprofundar a discussão sobre as diferentes influências que possam ter ocorrido de acordo com a inserção da MFC e APS ao longo dos cursos médicos.

CONCLUSÃO

Entre os fatores referidos pelos residentes como influenciadores na escolha da especialidade de MFC, incluem-se aspectos pessoais, características do programa de residência, assim como características da própria especialidade. Por sua vez, aspectos relacionados ao currículo da graduação de forma geral não contribuíram para a essa escolha, entretanto houve concordância de que a vivência em cenário de prática de MFC e o exemplo de preceptores modelos influenciaram na decisão pela especialidade. A qualificação de todos os ambientes de aprendizagem e o planejamento integrado do currículo com participação de profissionais de MFC podem contribuir para uma visão ampliada da atuação da especialidade de MFC desde a graduação.

Contudo, independentemente da especialidade que os graduandos terão na sua prática profissional futura, pensar em um currículo embebido da essência generalista, humana e integral permitirá aos egressos uma visão diferenciada do cuidado, com o compromisso social necessário para a transformação da prática médica vigente.