Acesso à universidade e ensino médico

O Brasil sustenta um legado pós-colonial de iniquidades socioeconômicas e raciais no acesso à universidade. Postos de trabalho socialmente valorizados são perpetuadores de desigualdades e não de democratização^{20), (21}. Isso é mais evidente em cursos de maior prestígio social, como Medicina²², tradicionalmente ocupados por brancos, ricos e de classe média alta^22)-(24, apesar de 54% dos brasileiros se considerarem pretos ou pardos²⁵. Em São Paulo, apenas 0,9% da população médica que se forma é composta de pretos ou pardos²⁶. Por conseguinte, é possível inferir que esses profissionais não compartilham características culturais com sua população assistida.

Nos Estados Unidos, evidenciou-se que quanto maior é o percentual de profissionais não brancos numa unidade de saúde, mais culturalmente apropriado é o comportamento deles, possibilitando reduzir disparidades em saúde²⁷. Com as Diretrizes Curriculares Nacionais para Medicina, o governo federal brasileiro entendeu que um profissional culturalmente competente forma-se exposto à diversidade²⁸, devendo o currículo “contribuir, também, para a compreensão, interpretação, preservação, reforço, fomento e difusão das culturas nacionais e regionais, internacionais e históricas, em um contexto de pluralismo e diversidade cultural”²⁸.

Segundo o censo da educação superior de 2016, no Brasil somente 14,05% dos docentes são pardos, e há 1,81% de pretos e 0,12% de indígenas²⁹. Nessa situação, cabe questionarmo-nos como é possível formar profissionais culturalmente competentes se os estudantes não estão expostos à diversidade em sala de aula.

Política de ações afirmativas no ensino superior

Iniciativas para lidar com esse cenário, as cotas sociais e raciais ocorrem por pressão da sociedade civil organizada brasileira¹⁸. Desde o final dos anos 1990, os governos estaduais e federal trabalham para o desenvolvimento de políticas públicas que respondam a essa demanda social. No ano de 1999, o governo federal criou o Fundo de Financiamento Estudantil (Fies)³⁰. Em 2003, a Universidade de Brasília (UnB) e a Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj) iniciaram o processo de reserva de vagas para estudantes negros, indígenas e provenientes de escola pública. Essas iniciativas foram seguidas em 2005 pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e em 2006 pela Universidade Estadual de São Paulo (USP), aplicando a política de reserva de vagas para todas elas³¹.

Na década de 2010, a esfera federal unificou os vestibulares de suas universidades por meio do Sistema de Seleção Unificada³¹. Dois anos após, a Lei nº 12.711/2012³² definiu que as universidades públicas federais adotassem políticas de ações afirmativas garantindo acesso a grupos historicamente excluídos das universidades. Tais políticas são esforços institucionais com o objetivo de melhorar as oportunidades desses grupos socialmente excluídos³³, assegurando igualdade de oportunidades, princípio básico da economia capitalista meritocrática saudável.

Políticas afirmativas originam-se no início do século XX, na Índia, pela desigualdade do sistema de castas³⁴ e foram adotadas por mais países nos últimos 100 anos. Nos Estados Unidos, tais políticas foram iniciadas no governo Kennedy por meio da Executive Order 10925³³ em 1961 que resultou no Comitê Presidencial para Igualdade nas Oportunidades de Emprego.

No Brasil, a liderança do movimento antirracista capitaneou a luta política pelo sistema de cotas raciais¹⁸. Apesar de a demanda inicial da sociedade civil organizada ser a questão racial, o debate foi atravessado por interesses conflitantes. O Estado brasileiro, ligado à elite branca e ao discurso da democracia racial, redirecionou a discussão para o viés econômico³⁵.

Por conseguinte, a Lei n° 12.711/2012 incorporou marginalmente as ações afirmativas raciais. Nela, 50% das vagas são reservadas para estudantes de escola pública, critério principal de inclusão. Ademais, há sub-reservas específicas para pretos, pardos, indígenas, pessoas com baixa renda e deficientes físicos³⁶. Durante os primeiros sete anos de existência, notou-se maior democratização econômica do acesso à maioria dos cursos de ensino superior²⁰, assim como foi observado nas experiências anteriores como a da Unicamp³¹ e da Uerj. Nessa última, verificou-se, inclusive, um aumento de desempenho curricular associado³⁷. Contudo, a Medicina, em específico, segue como a mais resistente à mudança e ao cumprimento do objetivo da lei, tendo seu perfil discente pouco modificado^{20), (22), (24}.

Questão de estudo

Nossa hipótese é que a lei de políticas afirmativas no ensino superior (Lei nº 12.711/2012)³⁶ incluiu seletivamente pessoas pobres-brancas nas escolas médicas. Se verdadeira, a lei que reduziria iniquidades raciais no acesso ao ensino médico no Brasil - por aproximar os médicos do perfil populacional brasileiro - falha em abordar o racismo estrutural da sociedade brasileira³⁸.

Essa falha sobrepõe-se duplamente:

Ferreira Filho⁴⁰ assevera a importância da empatia à beira do leito, em que as boas práticas são a essência da arte médica. O autor emprega o termo “empatia” como a capacidade de estar ciente dos sentimentos e das emoções de outrem. Por isso, a importância de compreender o racismo e a pobreza. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da População Negra⁴¹ reconheceu as iniquidades sociais e raciais no Brasil como fatores que interferem na atenção à saúde. O racismo consiste em um determinante fundamental do acesso e da qualidade nos serviços de saúde^{9), (42), (43}. Sabe-se também que negros brasileiros experienciam menores expectativa de vida e qualidade nos indicadores de saúde^{44), (45}.

De acordo com Batista, Monteiro e Medeiros³⁸, o racismo está relacionado aos seguintes aspectos: qualidade do cuidado, perfis e estimativas de mortalidade infantil, sofrimentos evitáveis ou mortes precoces, taxas de mortalidade e perfis, indicadores e coeficientes de mortalidade materna. O viés racial do corpo de médicos pode, heuristicamente, ser corresponsável pelas iniquidades em saúde^46)-(49.

O presente estudo é pioneiro na análise da efetividade das políticas de ações afirmativas sociais e raciais para estudantes negros e pobres em cursos de Medicina do Ocidente. O objetivo foi verificar alterações no perfil racial e social dos ingressantes desse curso nos cinco primeiros anos de implementação da política, e, para tanto, escolhemos o corpo discente da Faculdade de Medicina de uma universidade pública do estado do Rio de Janeiro.

Perfil da população

A Tabela 1 elenca as frequências relativas dos estudantes para as variáveis: faixa etária, identidade de gênero, cor/raça, conclusão de nível superior na família, escolaridade dos pais e nível de instrução paterno e materno. As 658 respostas para faixa etária demonstram que 68,4% dos alunos da amostra têm entre 25 e 30 anos. A idade variou de 18 a 41 anos, com média de 23,6 (desvio padrão = 3,1 anos). Quanto ao gênero, a pergunta foi feita por autodeclaração e aberta. Das 657 respostas válidas, 49% se identificaram com o gênero masculino e 51% com o feminino.

Desagregamos as 677 respostas válidas para o quesito raça/cor em cada uma das suas opções de resposta. O perfil encontrado foi de maioria branca (69,87%), seguido de pardos (23,78%), que juntos somam quase a totalidade de estudantes. Os estudantes autodeclarados pretos foram 3,2%; amarelos 2,7%; os que se declararam indígenas representam apenas 0,3% do total dos participantes. Como tal valor não se mostrou relevante estatisticamente, fizemos a opção metodológica de analisar os dados apenas com as variáveis de cor: branca, amarela, parda e preta, excluindo-se os indígenas.

Ao serem questionados se alguém na família, independentemente do grau de parentesco, havia concluído curso superior, os alunos forneceram 676 respostas, dentre as quais 86,5% foram afirmativas. Em oposição, 13,5% dos estudantes disseram que são os primeiros da família a estar numa universidade.

Para o nível de escolaridade paterna e materna, obtiveram-se 666 respostas. Os resultados foram agregados em três respostas: pai e mãe com curso superior, que correspondeu a 46,4%; somente pai ou mãe, com 30,2%; e nem pai nem mãe com terceiro grau, 23,4% dos alunos.

A Tabela 2 descreve as variáveis relacionadas à situação financeira dos alunos participantes do censo. Avaliamos renda familiar mensal, condição de moradia, situação financeira pessoal, situação de trabalho, recebimento de auxílio-permanência e recebimento de bolsa de estudos. A renda familiar mensal, em reais (R$), foi descrita em números de salários mínimos recebidos, levando-se em conta o valor nacional em 1º de janeiro de 2018, e transformados, posteriormente, para rendimento anual em dólar estadunidense (US$), com a cotação comercial de 1º de junho de 2018. De acordo com as 673 respostas obtidas, 44,3% dos participantes possuíam renda anual entre US$ 8.640,00 e US$ 28.760,00, 42,6% afirmaram que a renda era superior a US$ 28.760,00 e, apenas, 13,1% estavam na faixa de renda anual mais baixa, até US$ 8.640,00.

Dos 684 que responderam sobre sua situação financeira pessoal, 79,2% não têm renda própria e seus gastos são financiados pela família. Em relação à situação de trabalho, 685 respostas revelaram que 90,1% dos estudantes, no período estudado, não exerciam atividade remunerada, ocupando-se apenas dos estudos.

A Tabela 3 mostra as variáveis relacionadas à trajetória acadêmica dos alunos estudados. Observamos que 85,2% formaram-se na modalidade tradicional de ensino médio e 13% na profissionalizante (675 respostas); 60,5% em escola privada e 35,1% em escola pública (729 respostas).

Quanto à forma de entrada na universidade, os dados coletados foram desagregados em cada uma das modalidades de ingresso previstas pela Lei nº 12.711/12³². Das 643 respostas válidas, 65,9% apontaram ampla concorrência e 34,1% mencionaram entrada por políticas de ações afirmativas. Quando se isolou a especificação das reservas de vagas relação ao total de alunos, observamos que a maior parte entrou por ampla concorrência.

Entre os beneficiados pela reserva de vagas, as principais formas de entrada foram, em ordem decrescente: somente escola pública; escola pública com renda anual de até US$ 8.640,00; escola pública, com renda anual de até US$ 8.640,00 e negro ou indígena; escola pública e negro ou indígena, independentemente da renda.

O Gráfico 1 demonstra o perfil racial de cada uma das modalidades. Na via de ingresso por ampla concorrência, os brancos predominam com 82%; na via por escola pública, independentemente de outros fatores, verificam-se 76%, e, na via por escola pública com recorte de renda, há 71%. Nas modalidades com componente racial obrigatório, houve franco predomínio de pardos. No acesso por escola pública com recorte exclusivamente racial, 77% dos ingressantes declararam-se pardos. Com recorte racial e de renda, pardos representaram 84% das respostas. Dois dos três ingressos de pessoas com deficiência com recorte racial foram indivíduos declarados como pardos.

Gráfico 1 Distribuição da frequência absoluta de alunos segundo raça por modalidade de ingresso em uma Faculdade de Medicina do estado do Rio de Janeiro (2013-2017). Rio de Janeiro, Brasil, 2018 

Apenas dois estudantes identificaram-se como indígenas, um acessou a universidade por meio da modalidade racial exclusiva e o outro por ampla concorrência. Apenas um estudante (branco) ingressou na modalidade voltada exclusivamente para deficientes e nenhum ingressou na modalidade para deficientes subordinada à renda.

Análise comparada das categorias classe social e raça

Em relação à ajuda financeira da família, 96,5% dos alunos de ampla concorrência a recebem, em oposição a 90% dos cotistas. Entre os da ampla concorrência, 3,5% não recebem, enquanto, nos cotistas, são 10%. Ainda que a diferença seja pouca, alunos cotistas, independentemente da modalidade, têm uma proporção maior dos que não recebem ajuda. Sobre a situação financeira da família, 3,9% dos alunos de ampla concorrência têm renda anual de até US$ 8.640,00, e, no caso dos cotistas, 27,6% se enquadram nesse perfil. Dos alunos de ampla concorrência, 38,1% têm renda familiar anual entre US$ 8.640,00 e US$ 28.760,00, contra 57,6% em relação aos cotistas (Tabela 4).

Dos alunos de ampla concorrência, 58,1% têm renda familiar anual acima de US$ 28.760,00, enquanto os cotistas representam 14,7%. Em relação à escolaridade dos pais, 57,9% dos alunos de ampla concorrência têm os dois pais com ensino superior; no caso dos cotistas, são 24,7%. Já 28,9% dos alunos de ampla concorrência têm só pai ou só a mãe; no caso dos cotistas, são 33%. Dos alunos de ampla concorrência, 13,2% têm pais sem terceiro grau completo; e os cotistas representam 42,3%. Dos alunos que têm os dois pais com ensino superior, os estudantes da ampla concorrência são a maioria. Dentre os estudantes em que nenhum dos pais cursou a graduação, os cotistas são a maioria (Tabela 4).

Ao compararmos os discentes segundo a raça/cor autodeclarada e a procedência do ensino médio, observamos (Tabela 5) que 73% dos alunos brancos e 81,3% dos amarelos são da escola privada. No caso de pardos e pretos, esses números são bem inferiores: 29,9% e 27,3%, respectivamente. Em relação à ajuda financeira da família, 95,1% dos alunos brancos declararam que a recebem, assim como 77,8% dos amarelos. Quanto aos pardos e pretos, 91,4% e 71,30%, respectivamente, contam com apoio da família.

Ao desagregarmos os alunos pelas faixas de renda familiar mensal e associarmos com a cor da pele autodeclarada, percebemos que, dos alunos brancos, 8,6% têm renda familiar anual de até US$ 8.640,00; no caso dos amarelos, são 11,1%. Novamente há oposição nas comparações entre brancos e amarelos com pardos e pretos, pois 25,8% e 19%, respectivamente, estão no menor estrato de renda.

Na faixa entre US$ 8.640,00 e US$ 28.760,00, estão 39,9% dos alunos brancos; os amarelos representam 33,3%; os pardos, 56,6%; e os pretos, 52,4%. Ao avaliarmos os que têm renda superior a US$ 28.760,00, 51,5% dos brancos têm os rendimentos familiares anuais nesse estrato, e os amarelos representam 55,6%. Já os pardos são 17,6%, e os pretos, 28,6%.

Em relação à escolaridade dos pais, 54% dos brancos, 62,5% dos amarelos, 26,4% dos pardos e 22,7% dos pretos têm os dois pais com ensino superior. Dentre os brancos, 29,9% têm só o pai ou só a mãe com terceiro grau; dos alunos amarelos, 25% se enquadram nesse perfil; dos pardos, verificam-se 32,7%; e dos pretos, há 22,7%. Dos alunos brancos, 16,1% têm pais sem graduação; dos amarelos, são 12,5%; dos pardos, 40,9%; e dos pretos, 54,5%.

Dentre os alunos com pai e mãe com graduação, a maioria é formada por alunos brancos e amarelos. Entre os alunos com pai e mãe sem graduação, a maioria é formada por alunos pardos e, principalmente, pretos.

Na Tabela 5, em relação ao quesito “recebe ajuda financeira da família”, os pardos aproximam-se mais dos brancos do que dos pretos. Quanto à origem escolar do ensino médio e a escolaridade dos pais, os pardos, assim como os pretos, e diferentemente dos brancos, são em sua maioria oriundos de escola pública. O mesmo perfil se repete com a renda familiar mais baixa e com pais sem ensino superior. Ainda na Tabela 5, os dados referentes à comparação entre pretos e pardos e pardos e brancos, demonstraram que, na origem escolar, renda familiar e escolaridade dos pais, os brancos diferem, com significância estatística, dos pardos, enquanto os pretos não. O único quesito em que pardos e brancos são semelhantes é quanto à ajuda financeira da família, também não havendo diferença entre pretos e pardos. Apesar de os pretos serem o maior grupo que não recebe ajuda (quase duas vezes mais que pardos e quatro vezes mais que brancos), a maioria ainda recebe.

Análise temporal do perfil racial e econômico

Em 2013, primeiro ano de adoção total da Lei de Cotas pela universidade, dos alunos ingressantes, 26,4% eram pretos e pardos, e 73,6%, brancos e amarelos. Pelos dados da Tabela 6, notam-se redução da proporção de negros em 2014 e crescimento destes nos anos seguintes, sem significância estatística em nenhum dos anos.

Quanto à análise da renda, desde 2013 houve aumento de ingressantes com a menor faixa de renda e redução daqueles com as maiores faixas. Ainda que a diferença entre o primeiro ano de aplicação da lei e os anos de 2014 e 2015 não possua significância estatística, é possível ver uma diferença significativa nos anos de 2016 e 2017 (Tabela 7).