Português (pdf)
Artigo em XML
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Permalink
INTRODUÇÃO
A depressão é um distúrbio heterogêneo com curso variável, resposta inconsistente ao tratamento e fisiopatologia multifatorial. A detecção, o diagnóstico e o manejo da depressão são desafiadores para os profissionais de saúde, o que prejudica o funcionamento psicossocial e reduz a qualidade de vida do paciente1. Em 2015, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou em 4,4% a prevalência global de depressão, o que representou um aumento de 18,4% em relação a 2005. Tal agravo é o maior contribuinte individual para incapacidade (7,5% dos anos vividos com incapacidade) e para suicídio (800 mil casos por ano)2.
Entre os mecanismos fisiopatológicos da depressão, destaca-se a hipótese da deficiência de monoaminas, base para o tratamento antidepressivo atual, mas que falha em explicar a variabilidade da apresentação clínica e da resposta aos antidepressivos. Pensa-se ainda em fatores genéticos, alterações no eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal, inflamação e distúrbios relacionados à neuroplasticidade, neurogênese e epigenética1), (3.
Os transtornos depressivos são caracterizados por sintomas como presença de humor triste ou vazio, alterações somáticas e/ou cognitivas e prejuízo na funcionalidade individual4. Entre os grupos populacionais vulneráveis, destacam-se os estudantes universitários. Estima-se que 15% a 25% desse grupo apresente transtornos psiquiátricos durante sua formação acadêmica, notadamente transtornos depressivos e de ansiedade5. Uma metanálise que avaliou especificamente alunos dos cursos médicos apontou uma prevalência média de depressão de 27,2%, com prevalências que variaram de 9,3% a 55,9%6.
As escolas médicas propiciam um ambiente psicológico tóxico, traduzido por alta carga horária, falta de tempo para lazer, forte competição entre os colegas, exposição à morte e ao sofrimento humanos, situações de abuso, dificuldades financeiras, insegurança em relação ao ingresso no mercado de trabalho, autocobrança e cobrança da sociedade5),(7)-(9. A despeito do alto nível de aflição durante o curso de Medicina, os discentes tendem a não buscar ajuda médica para seus problemas. Em metanálise que avaliou esse pormenor, apenas 15,7% dos acadêmicos de Medicina com depressão procuraram tratamento psiquiátrico6. Tal cenário culmina em prejuízos nas esferas pessoal - término de relacionamentos, abuso de substâncias psicoativas, declínio no vigor físico, suicídio - e profissional - pior performance acadêmica, prejuízos na capacidade ética e de exercer empatia, desonestidade acadêmica, influência negativa na escolha da especialidade e maior incidência de erros médicos8.
Ao analisar a relação dos transtornos depressivos com o método de ensino adotado pela escola médica, um estudo apontou que alunos inseridos em currículos fundamentados na Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) apresentam menor chance de depressão em relação aos do método tradicional. Os autores sugeriram que tal diferença decorreria de características psicológicas desenvolvidas nos estudantes, como maiores índices de autoatualização na ABP10.
Entretanto, a literatura referente à depressão ainda é escassa no contexto de cursos médicos que adotam metodologias ativas de ensino, como a ABP11. Dessa forma, o presente estudo tem o propósito de estimar a prevalência de sintomas depressivos em acadêmicos do curso de Medicina da Universidade Estadual de Feira de Santana (Uefs) e investigar possíveis associações entre variáveis sociodemográficas e sintomas depressivos.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional com delineamento transversal descritivo realizado com discentes de Medicina da Uefs regularmente matriculados e que cursavam do primeiro ao sexto ano no primeiro semestre de 2019. O curso de medicina da Uefs conta com 32 vagas por ano e adota a metodologia ABP como uma das propostas inovadoras de ensino-aprendizagem. A trajetória acadêmica é dividida em dois ciclos: ciclo básico clínico (do primeiro ao quarto ano) e ciclo clínico/internato (quinto e sexto anos).
Os dados foram coletados por meio de aplicação de um questionário anônimo on-line, disponibilizado na plataforma Google Forms. O link do questionário foi enviado ao e-mail de cada estudante e para grupos de WhatsApp. O questionário continha, em primeiro plano, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Somente após a leitura do TCLE e da seleção da opção “aceito participar da pesquisa”, eram disponibilizados o questionário sociodemográfico e o Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory - BDI).
O BDI é um instrumento de autoavaliação com fins de rastreio, sem pretensão diagnóstica12, validado em amostras clínicas e populacionais brasileiras13 e composto de 21 itens. Cada item avalia um determinado sintoma depressivo presente na última semana, com intensidade de 0 a 3, totalizando um escore de 0 a 63 pontos. Na análise, consideramos os pontos de corte sugeridos pelo Center for Cognitive Therapy: pontuações de 0 a 9 (pessoa sem sintomas de depressão/sintomas mínimos), de 10 a 18 pontos (sintomas de depressão leve a moderada), de 19 a 29 pontos (sintomas de depressão moderada a grave) e ≥30 pontos (sintomas de depressão grave)14.
Na análise estatística, as variáveis quantitativas, contínuas ou ordinais, foram descritas por suas medidas de tendência central (médias ou medianas) e pelas respectivas medidas de dispersão (desvio padrão, variação interquartil ou valores mínimos e máximos), enquanto as nominais ou qualitativas, por seus valores absolutos e percentagens. Na comparação dos dados categóricos, utilizaram-se os testes de Fisher ou do qui-quadrado e suas variantes.
Utilizou-se a análise univariada para determinar a associação entre as variáveis sociodemográficas e a prevalência de sintomas depressivos. Calcularam as odds ratio (OR) para cada variável com intervalos de confiança de 95% (IC95%). Em seguida, variáveis com valor de p < 0,1 na análise univariada foram incluídas em regressão logística multivariada, permanecendo no modelo final se p < 0,05. Nas análises, empregou-se o programa estatístico computacional GraphPad Prism, versão 6.0.3, GraphPad Software, San Diego - Califórnia, EUA.
Foram seguidas integralmente as recomendações da Resolução n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde15 a fim de atender aos princípios éticos que envolvem as pesquisas com seres humanos. O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uefs por meio do Parecer nº 3.212.213.
Como estratégia para minorar os possíveis danos oriundos desta pesquisa e acolher os alunos participantes que sentissem necessidade, simultânea à manutenção de seu anonimato, informaram-se, no início e no final do questionário on-line, o local de funcionamento e a disponibilidade (horário de funcionamento, telefone e e-mail) dos serviços prestados pela Comissão de Apoio ao Discente do Colegiado de Medicina e pelo Núcleo de Apoio Psicossocial e Pedagógico da Uefs, os quais englobam profissionais da psiquiatria, pedagogia, psicopedagogia, psicologia e assistência social.
RESULTADOS
No ano de realização do estudo, havia 191 alunos matriculados no curso de Medicina da Uefs, com predominância do sexo masculino (55,5%). Obtivemos participação de 173 acadêmicos, o que representou uma taxa de resposta de 90,5% e manutenção do predomínio do sexo masculino: 93 homens (53,7%). A idade mediana dos participantes foi de 24 (22-26) anos. Dos participantes, 66 (38,1%) estavam no internato médico, 73 (42,2%) moravam com os pais, 92 (53,2%) referiram ter parceiro fixo, 73 (42,2%) tinham atividade extracurricular remunerada, 33 (19,1%) não estavam satisfeitos com o método ABP, 112 (64,7%) praticavam atividade física e 92 (53,2%) relataram uso de álcool (Tabela 1).
Tabela 1 Características sociodemográficas dos estudantes segundo a presença de sintomas de depressão
| Variáveis | Total | Deprimidos | Não deprimidos | P | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | n | % | n | % | ||
| Sexo | ||||||
| Feminino | 80 | 46 | 57,5 | 34 | 36,6 | 0,006 |
| Masculino | 93 | 34 | 42,5 | 59 | 63,4 | |
| Série | ||||||
| Do 1º ao 4º ano | 107 | 53 | 66,2 | 54 | 58,1 | 0,277 |
| Do 5º ao 6º ano | 66 | 27 | 33,8 | 39 | 41,9 | |
| Mora com os pais | ||||||
| Sim | 73 | 40 | 50 | 33 | 35,5 | 0,053 |
| Não | 100 | 40 | 50 | 60 | 64,5 | |
| Parceiro fixo | ||||||
| Sim | 92 | 40 | 50 | 52 | 55,9 | 0,449 |
| Não | 81 | 40 | 50 | 41 | 44,1 | |
| Atividade física | ||||||
| Sim | 112 | 45 | 56,2 | 67 | 72,1 | 0,038 |
| Não | 61 | 35 | 43,8 | 26 | 27,9 | |
| Insatisfação com a ABP | ||||||
| Sim | 33 | 24 | 30 | 9 | 9,7 | <0,001 |
| Não | 140 | 56 | 70 | 84 | 90,3 | |
| Atividade extracurricular remunerada | ||||||
| Sim | 77 | 35 | 43,8 | 38 | 40,9 | 0,758 |
| Não | 100 | 45 | 56,2 | 55 | 59,1 | |
| Uso de álcool | ||||||
| Sim | 94 | 39 | 48,8 | 55 | 59,1 | 0,554 |
| Não | 79 | 41 | 51,2 | 38 | 40,9 | |
| Outros diagnósticos psiquiátricos | ||||||
| Sim | 51 | 30 | 37,5 | 21 | 22,6 | 0,044 |
| Não | 122 | 50 | 62,5 | 72 | 77,4 | |
Fonte: Elaborada pelos autores.
Diagnóstico prévio ou atual de depressão foi relatado por 17 (9,8%) participantes, 23 (13,3%) já realizaram tratamento psicológico e 12 (6,9%) fizeram tratamento medicamentoso. Ansiedade foi o transtorno relatado mais frequentemente associado nessa população: 41 (23,7%) dos participantes. Outros transtornos foram referidos por 6,9% dos alunos: transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (três = 1,7%), síndrome do pânico (três = 1,7%), transtorno bipolar (dois = 1,1%), transtorno obsessivo-compulsivo (dois = 1,1%), transtorno alimentar (um = 0,5%) e fobia social (um = 0,5%).
De acordo com os escores do BDI adotados, observou-se a prevalência de sintomas depressivos em 80 (46,2%) participantes. Desses sintomas, 58 (33,5%) foram classificados como leves, 16 (9,2%) como moderados e 6 (3,4%) como graves. A distribuição da prevalência de sintomas depressivos para cada série do curso é apontada na Tabela 2. Autoacusações (75,1%), fadiga (74%) e distúrbios do sono (65,3%) foram os sintomas depressivos mais prevalentes. Ideação suicida foi referida por 9,8%; a frequência de cada sintoma está mais bem detalhada na Tabela 3.
Tabela 2 Prevalência dos sintomas depressivos por série do curso de Medicina da Uefs
| Sintomas depressivos | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variáveis | Sem sintomas (0-9 pontos) | Leves (10-18 pontos) | Moderados (19-29 pontos) | Graves (≥ 30 pontos) | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Série do curso | ||||||||
| 1º ano (n = 32) | 16 | 50% | 11 | 34,4% | 4 | 12,5% | 1 | 3,1% |
| 2º ano (n = 25) | 15 | 60% | 7 | 28% | 2 | 8% | 1 | 4% |
| 3º ano (n = 30) | 17 | 56,7% | 11 | 36,7% | 2 | 6,6% | 0 | 0% |
| 4º ano (n = 20) | 6 | 30% | 7 | 35% | 6 | 30% | 1 | 5% |
| 5º ano (n = 34) | 19 | 55,9% | 11 | 32,3% | 2 | 5,9% | 2 | 5,9% |
| 6º ano (n = 32) | 20 | 62,5% | 11 | 34,4% | 0 | 0% | 1 | 3,1% |
| Total (n = 173) | 93 | 53,8% | 58 | 33,5% | 16 | 9,2% | 6 | 3,4% |
Fonte: Elaborada pelos autores.
Tabela 3 Prevalência de cada sintoma depressivo avaliado pelo Inventário de Depressão de Beck
| Sintomas depressivos | Questão | N | % |
|---|---|---|---|
| Autoacusações | 8 | 130 | 75,1% |
| Fadiga | 17 | 128 | 74% |
| Distúrbios do sono | 16 | 113 | 65,3% |
| Irritabilidade | 11 | 101 | 58,4% |
| Indecisão | 13 | 85 | 49,1% |
| Falta de satisfação | 4 | 84 | 48,5% |
| Inibição para o trabalho | 15 | 84 | 48,5% |
| Autodepreciação | 7 | 81 | 46,8% |
| Retração social | 12 | 78 | 45,1% |
| Preocupação somática | 20 | 77 | 44,5% |
| Sensação de culpa | 5 | 74 | 42,7% |
| Distorção da imagem corporal | 14 | 67 | 38,7% |
| Tristeza | 1 | 66 | 38,1% |
| Crises de choro | 10 | 54 | 31,2% |
| Pessimismo | 2 | 49 | 28,3% |
| Redução da libido | 21 | 49 | 28,3% |
| Sensação de fracasso | 3 | 47 | 27,2% |
| Perda de apetite | 18 | 45 | 26% |
| Sensação de punição | 6 | 44 | 25,4% |
| Perda de peso | 19 | 33 | 19,1% |
| Ideias suicidas | 9 | 17 | 9,8% |
Fonte: Elaborada pelos autores.
As características sociodemográficas dos discentes que se associaram com a presença de sintomas de depressão na análise univariada (Tabela 4) foram prática de atividades físicas (OR = 0,49 [0,26-0,95] IC95%) (p = 0,038), sexo feminino (OR = 2,34 [1,27-4,32] IC95%) (p = 0,006), morar com os pais (OR =1,8 [0,98-3,34] IC95% (p = 0,053), outros diagnósticos psiquiátricos (OR = 2,05 [1,05-3,96] IC95%) (p = 0,044) e insatisfação com a ABP (OR = 4 [1,72-9,09] IC95%) (p < 0,001).
Tabela 4 Análise univariada e regressão logística multivariada para presença de sintomas depressivos em alunos de Medicina
| Variáveis | Análise univariada | Análise multivariada | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC95% | p | OR | IC95% | p | |
| Sexo feminino | 2,34 | 1,27-4,32 | 0,006 | 2,05 | 1,06-3,96 | 0,032 |
| Série do curso | 1,41 | 0,74-2,72 | 0,277 | - | - | - |
| Morar com os pais | 1,8 | 0,98-3,34 | 0,053 | 1,94 | 0,99-3,78 | 0,051 |
| Parceiro fixo | 0,79 | 0,42-1,44 | 0,449 | - | - | - |
| Atividade física | 0,49 | 0,26-0,95 | 0,038 | 0,61 | 0,33-1,22 | 0,16 |
| Insatisfação com a ABP | 4 | 1,72-9,09 | < 0,001 | 3,57 | 1,44-8,33 | < 0,001 |
| Atividade extracurricular remunerada | 1,12 | 0,61-2,01 | 0,758 | - | - | - |
| Uso de álcool | 0,66 | 0,36-1,21 | 0,554 | - | - | - |
| Outros diagnósticos psiquiátricos | 2,05 | 1,05-3,96 | 0,044 | 1,81 | 0,88 - 3,74 | 0,105 |
Fonte: Elaborada pelos autores.
Após a regressão logística multivariada (Tabela 4), apenas sexo feminino e insatisfação com a ABP permaneceram no modelo final como variáveis independentes associadas aos sintomas depressivos. Sexo feminino (p = 0,032) e estar insatisfeito com a metodologia ABP (p < 0,001) aumentam a chance de sintomas depressivos em 2,05 e 3,57 vezes, respectivamente.
Não foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes na prevalência de sintomas depressivos relacionadas ao ciclo do curso, à estabilidade dos relacionamentos afetivos, à atividade extracurricular remunerada e ao uso de bebidas alcoólicas.
DISCUSSÃO
A depressão é mais comum entre estudantes de Medicina que entre a população em geral16. Em comparação a estudos realizados com metodologia semelhante (mesmos pontos de corte para o BDI), a prevalência de sintomas depressivos encontrada no curso pesquisado foi similar à encontrada em outras universidades do Brasil (41,3%)9. A prevalência também foi similar na Índia (48,4%)17, mas inferior na Polônia (56,3%) e superior na Alemanha (34,9%) e em Portugal (26%)18.
Não houve diferenças significantes na prevalência de sintomatologia depressiva entre os ciclos ou por série do curso. Contudo, a literatura aponta aumento de sintomatologia depressiva no início do curso, quando há a vivência de uma “fase de decepção” após um deslumbramento inicial, e no anos finais (internato médico), fenômeno atribuído pelos autores à maior privação da vida social, ao contato com a doença e morte, e à dificuldade em comunicação de más notícias7),(19),(20.
A prevalência de sintomas depressivos foi significativamente maior em mulheres, o que é corroborado pela literatura na população em geral e em universitários de Medicina de outras partes do mundo1),(4),(6),(9),(16. Maiores níveis de marcadores inflamatórios, neurotróficos e serotoninérgicos21, diferenças no perfil hormonal22 e fatores socioculturais como desigualdade de gênero23) podem explicar a maior sintomatologia depressiva em mulheres.
Tal cenário se associa com pior qualidade de vida entre as médicas residentes24. A despeito de atualmente serem maioria nas escolas de Medicina, as mulheres médicas ainda detêm menor remuneração25, são influenciadas pelo “sexismo” em ambientes de aprendizado para escolha de especialidade26) e possuem progressão de carreira acadêmica mais lenta25. Ainda assim, as mulheres médicas são mais empáticas e seus pacientes têm melhores desfechos quando comparados com os de homens25.
O fato de morar com os pais se associou aos sintomas depressivos. O ambiente familiar é geralmente tido como fator de proteção27, e é referido que se afastar do núcleo familiar torna os universitários mais expostos a distúrbios psicológicos5. Em contrapartida, a alta expectativa dos pais é tida como fator estressor pelos acadêmicos de Medicina28, e a pressão parental já foi associada com maior prevalência de depressão27 nesse grupo. Não obstante isso, os discentes que vivem com os pais podem ter menor desempenho acadêmico por conta do comprometimento de seu tempo de estudo pelo ambiente e por causa das atividades familiares29.
Constatamos que os alunos não satisfeitos com a ABP têm maior chance de desenvolver sintomas depressivos. Na mesma direção, o curso de Medicina que adotou o método ABP obteve maior prevalência de sintomas depressivos ao ser comparado com curso de método tradicional30. Na metodologia ativa ABP, os acadêmicos são responsáveis pelo próprio aprendizado ao mesmo tempo que são expostos a situações reais de forma precoce. No método tradicional, o conteúdo é transmitido de forma passiva pelo professor, pois o aprendizado é apoiado na memorização por rotina30.
A maior prevalência de sintomas depressivos em cursos com ABP pode se relacionar ao maior comprometimento pessoal exigido pelo método e a uma insegurança inicial na organização do aprendizado na transição entre o ensino médio - no método tradicional - e o ingresso no curso de Medicina com ABP31),(32. Ademais, deficiências na aplicação do método, como a falta de clareza sobre os limites dos objetivos de aprendizado relatada por “calouros” e a ausência de feedback dos professores na ABP, podem atuar como fatores estressantes33.
Os alunos da ABP ainda relatam uma insegurança em relação à profundidade de aprendizado dos conteúdos, ao real domínio dos conceitos importantes e necessários, ao detalhamento excessivo de temas aparentemente irrelevantes e à quantidade de tempo necessária para estudo. Tais aspectos culminam no temor em falhar em futuras avaliações31.
O uso de álcool é frequente entre discentes de Medicina34. Atribui-se ao uso excessivo de álcool um modo de escapar das preocupações diárias. Esse hábito é prejudicial e preocupante, visto que os estudantes experimentam mais eventos negativos (blackouts) do que alívio das dificuldades. O uso excessivo de álcool também está associado a comportamento agressivo, direção alcoolizada, relações sexuais desprotegidas e comportamentos sabidamente danosos34.
A prevalência de sintomas depressivos foi maior naqueles que referiram outros diagnósticos psiquiátricos. No curso de medicina da Uefs, a ansiedade foi o transtorno mais relatado, com prevalência pouco inferior à encontrada em metanálise de estudos brasileiros (32,9%)16. A associação entre ansiedade e sintomatologia depressiva em universitários de medicina também já foi descrita na literatura9),(35. Os transtornos depressivos ainda se associam a transtornos relacionados a substâncias, síndrome do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, anorexia e bulimia nervosas e transtorno de personalidade borderline4.
Dentre os sintomas depressivos avaliados pelo BDI, ideação suicida foi o sintoma menos prevalente entre os participantes deste estudo, o que, de modo algum, não minora o problema nem atenua nossa preocupação. A taxa de suicídio entre acadêmicos de Medicina é maior que na população em geral e em outros grupos de acadêmicos36.
A prática de exercícios físicos se associou com menor prevalência de sintomas depressivos no presente estudo. Além de reduzir a sintomatologia depressiva, o exercício físico melhora a qualidade do sono e a função cognitiva37, sendo efetivo como terapia complementar para a depressão38. A atividade física está incluída nos guidelines para tratamento da depressão de países como Suécia e Canadá39. No curso de Medicina da Uefs, os alunos se organizam para a prática de atividade física e lazer por meio da Associação Atlética de Medicina, a qual participa de campeonatos e confraternizações como o Intermed, competição que reúne os discentes de Medicina dos cursos do estado, momento em que os alunos participantes são dispensados das atividades acadêmicas. Ratificamos a importância da atividade física e sugerimos a implantação de programas de atividade física e prática esportiva regular com objetivo de prevenir/minimizar os sintomas depressivos nessa população.
Os achados desta pesquisa contribuem para alertar sobre a necessidade de reflexão acerca do tema e de planejamento de ações que contribuam para a saúde mental de estudantes de cursos de graduação que trabalham com metodologias inovadoras como a ABP. Muitos são os artigos que apresentam resultados sobre temas como depressão, suicídio e uso de álcool e drogas em discentes de Medicina, todavia, com a difusão das metodologias inovadoras nos cursos médicos, faz-se necessário compreender como elas colaboram ou não para a saúde mental dos alunos.
Entre as limitações deste estudo, ressaltamos seu desenho transversal e sua característica unicêntrica, o que reduz a validade externa. Acreditamos que os resultados não traduzem uma realidade universal, mas certamente podem ser úteis para o planejamento de políticas locais. A despeito dessa limitação, alguns dos nossos achados vão ao encontro da maioria dos artigos sobre a temática, reiterando a gravidade do problema.
Destaca-se a boa impressão do uso de questionários eletrônicos em estudos sobre temas sensíveis em populações de boa compreensão e escolaridade. Entendemos que se minimizam os constrangimentos proporcionados pelas entrevistas presenciais e se proporciona melhor anonimato.
CONCLUSÃO
O presente estudo revelou que alunos de Medicina da Uefs apresentam alta prevalência de sintomas depressivos, tal qual a encontrada em outras instituições brasileiras e internacionais. Demonstrou-se maior prevalência dos sintomas depressivos nas mulheres, nos que moram com os pais, naqueles com outros diagnósticos psiquiátricos, nos insatisfeitos com a ABP e naqueles sem atividade física regular; destes, apenas sexo feminino e insatisfação com a ABP se associaram de forma independente aos sintomas depressivos. Vislumbramos que tais achados possam contribuir para a ampliação das ações desenvolvidas pela Comissão de Apoio ao Discente do Colegiado de Medicina.
A associação entre insatisfação com a ABP e sintomas depressivos pode suscitar ao curso reflexões sobre as condutas pedagógicas e a aplicação da metodologia ABP. Ressaltamos a importância de se considerar a implementação de atividades esportivas no projeto pedagógico e curricular como estratégia para a promoção da saúde física e mental dos acadêmicos. Talvez resida no apoio às Associações Atléticas de Medicina e no estabelecimento de horários protegidos para atividade física uma opção para a atenuação dos sintomas depressivos nos discentes de Medicina. Reiteramos a necessidade de novos estudos em cursos médicos com metodologia ativa de aprendizagem.
