INTRODUÇÃO

Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e a implantação e expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF), a atenção primária à saúde (APS) necessita de médicos especialistas qualificados para proporcionar cuidados adequados aos indivíduos, devendo ser competentes clinicamente e levar em conta a situação cultural, socioeconômica e psicológica dos indivíduos, família e comunidade. O médico de família e comunidade (MFC) é um desses especialistas^1)-(3.

A residência médica, modalidade de ensino de pós-graduação com treinamento em serviço, é o padrão-ouro para a formar esse profissional, sendo responsabilidade de uma instituição de saúde mediante orientação/supervisão de profissionais denominados preceptores^4,5. No cenário da residência, o preceptor facilita o ensino do residente e compromete-se com a assistência de pessoas que estão sob seus cuidados, devendo manter conduta profissional, técnica e ética^6)-(8.

Diversos autores definem as características e competências necessárias para o preceptor. Algumas são conhecimento em ensino, habilidades para o ensino e atitude ao ensinar. Incluem atividades necessárias no processo de trabalho do preceptor, como a realização regular de observação e análise de atividades do residente, avaliando e oferecendo feedbacks constantes sobre suas competências na prática. Outros aspectos também são citados como importantes: conhecimento de teorias de aprendizado e de estilos de aprendizagem, assim como especificidades do aprendizado do adulto. Tudo isso permite ao preceptor determinar o status do processo de ensino-aprendizagem em que o residente se encontra, traçando metas para a sua formação como MFC^9),(10.

Sugere-se que o ensino de Medicina de Família e Comunidade seja sustentado pelas metodologias ativas de aprendizagem (MAP), portanto centrada no residente e na problematização das demandas sociais e de saúde de um indivíduo ou população. Por sua vez, as MAP ancoram-se na pedagogia crítica e trabalham com problemas do cotidiano para o desenvolvimento dos processos de ensino-aprendizagem. Problematizar significa ser capaz de responder ao conflito intrínseco que o problema traz¹¹. As MAP partem da prática e buscam a teoria, e, dessa forma, preparam o aluno para tomar consciência de seu mundo e atuar para sua transformação^12),(13. Além disso, questionam o quanto a experiência mudou a compreensão, a apreensão, as atitudes e o comportamento tanto do aluno como do professor¹⁴.

As MAP são concretizadas nos processos pedagógicos pelas estratégias didáticas ativas de ensino-aprendizagem, que são recursos pedagógicos efetivos utilizados pelos preceptores no cotidiano de formação do residente. Essas estratégias podem ser divididas em dois grupos: dinâmicas ativas de ensino-aprendizagem, que são técnicas de ensino, e ações para o ensino ativo, que compreendem posturas tomadas pelo facilitador para potencializar o ensino ativo¹⁵.

O Quadro 1 apresenta exemplos dos dois grupos de estratégias didáticas ativas de ensino-aprendizagem^15)-

¹⁷.

Diversas ofertas educativas sustentadas nas MAP têm sido disponibilizadas no país aos preceptores dos Programas de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade (PRMMFC). A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade tem trazido ao Brasil, desde 2011, os Cursos para Formadores em Medicina de Família Leonardo EURACT, da Academia Europeia de Professores de Medicina de Família (European Academy for Teachers in General Pratice). Entre 2011 e 2018, foram realizadas quinze edições do curso - nível 1 - no Brasil, tendo sido consolidado um grupo significativo de preceptores com formação pedagógica.

O Projecto Leonardo EURACT, que teve início, na Europa em 2004, objetiva a estruturação e desenvolvimento de um curso de educação continuada para preceptores/formadores em Medicina Geral e Familiar, ou Medicina de Família Comunidade, como esta especialidade é denominada no Brasil. O referencial teórico-metodológico dos cursos Leonardo EURACT é sustentado por MAP, mais especificamente nas estratégias didáticas ativas de ensino-aprendizagem, objetivando a problematização da prática do preceptor ao conduzir o desenvolvimento profissional do futuro MFC. Ao longo do curso, os preceptores aprendem várias dinâmicas e ações de ensino-aprendizagem ativas que podem ser utilizadas no processo educativo dos residentes. É um programa abrangente, com cursos que respondem adequadamente às diferentes necessidades educativas dos formadores de Medicina de Família^18),(19.

Em três dias de curso, 36 preceptores de diferentes PRMMFC do Brasil e seis facilitadores conduzem discussões sobre o processo de formação do residente MFC. O curso Leonardo EURACT nível 1 aborda os seguintes temas: o que é um bom formador/preceptor, teoria da educação e avaliação, estilos de aprendizagem e plano de formação pessoal, métodos de ensino e feedback na prática, dramatização em educação médica e como desenvolver um plano de ensino²⁰.

No curso Leonardo EURACT nível 1, os preceptores são apresentados às dinâmicas de aprendizagem e estimulados a vivenciá-las: compartilhamento de ideias em pares ou grupo (brainstorming, buzz group), trabalho em pequenos grupos, dramatização (role play), discussão de caso, aquário, observação direta e uso do vídeo no ensino. Além disso, várias ações de ensino ativo são experienciadas de forma crítica pelos preceptores, como: feedback, plano de desenvolvimento pessoal, uso dos estilos de aprendizagem no ensino com a aplicação de inventário de estilos de aprendizagem e aplicação de teorias de aprendizado de adultos no ensino de residentes.

Esta pesquisa teve como objetivo avaliar as estratégias didáticas ativas de ensino-aprendizagem na formação pedagógica de preceptores de Medicina de Família e Comunidade ofertadas pelo curso de formação de preceptores Leonardo EURACT nível 1, assim como comparar as diferenças de prática de preceptoria com aqueles que não fizeram esse curso.

METODOLOGIA

Trata-se de pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso comparativo, que descreve e analisa os contextos, as relações e as percepções de um episódio em questão²¹.

A população inicial deste estudo foi composta por 37 preceptores de quatro PRMMFC do estado de São Paulo que realizaram ou não o curso Leonardo EURACT nível 1. Todos foram contatados por mensagem eletrônica (WhatsApp) e e-mail; 20 não responderam, três não atendiam aos critérios de inclusão da pesquisa e quatro, apesar de inicialmente terem aceito o convite, não responderam ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou não disponibilizaram data/horário para a sua participação na pesquisa. Assim, o número de participantes foi de dez preceptores, sendo cinco no grupo daqueles que cursaram o Leonardo EURACT nível 1 e cinco que não participaram do curso de formação.

Os participantes que fizeram o curso cumpriram os critérios de inclusão, a saber: conclusão do nível 1 do curso Leonardo EURACT há mais de seis meses; supervisão de residentes no período da coleta das informações; experiência de, pelo menos, seis meses como preceptor; e desejo de participar do estudo. Os preceptores que não fizeram o curso tinham como critério de inclusão: supervisão de residentes no período da coleta das informações; experiência de, pelo menos, seis meses como preceptor; e desejo de participar do estudo.

Embora o número de participantes na pesquisa tenha ficado abaixo do esperado, as informações coletadas demonstraram aprofundamento do tema proposto, grande abrangência de categorias empíricas e analíticas, assim como diversidade no processo de compreensão das percepções trazidas pelos preceptores dos dois grupos estudados²².

Coletaram-se as informações entre julho e outubro de 2018, oriundas de três fontes: formulário sociodemográfico, respondido após o aceite e a assinatura do TCLE; entrevista individual semiestruturada, com duração aproximada de 50 minutos realizada via Skype; e diário de campo, elaborado pela pesquisadora principal a partir das impressões obtidas durante a realização das entrevistas.

Os participantes foram identificados pela letra “e”, seguida por um algarismo atribuído conforme a ordem de entrevistas de cada grupo. Criaram-se dois grupos para comparação dos efeitos da tecnologia estudada: no grupo 1 (G1) foram incluídos os participantes que realizaram o Leonardo EURACT nível 1 (identificados de e1 a e5) e, no grupo 2 (G2), os que não o realizaram (identificados de e6 a e10).

Tabularam-se e analisaram-se os dados referentes ao questionário sociodemográfico de acordo com sua frequência. As entrevistas foram transcritas na íntegra e interpretadas de acordo com a técnica de análise de conteúdo, que leva à compreensão das temáticas por intermédio do sentido das falas e de suas significações. O diário de campo constituiu apoio à pesquisadora principal em todas as etapas da pesquisa, trazendo observações, conclusões de comportamentos, ou seja, aspectos que complementam os observados nos outros instrumentos de avaliação²¹.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição via Plataforma Brasil, mediante o Parecer nº 2.659.588, de 17 de maio de 2018.

O foco deste artigo é uma das categorias de análise identificadas, as estratégias didáticas ativas de ensino-aprendizagem no cotidiano de formação de residentes de MFC.

RESULTADOS

O Quadro 2 apresenta os dados coletados pelo questionário sociodemográfico. As informações coletadas mostram que preceptores dos dois grupos realizaram residência em MFC, porém nenhum deles cursou pós-graduação stricto sensu. Quatro preceptores do G1 haviam realizado outro curso de formação em preceptoria além do Leonardo EURACT nível 1, enquanto no G2 três fizeram apenas um curso e dois não participaram de nenhum.

Com relação ao tempo dedicado à preceptoria, a maioria dos participantes de ambos os grupos dedica entre 31 e 40 horas por semana a essa atividade. Porém, em relação à gratificação financeira pelo seu exercício, apenas dois preceptores do G2 a recebem.

Para demostrar o uso das estratégias didáticas ativas de ensino-aprendizagem, os resultados desta pesquisa foram divididos em dinâmicas ativas de ensino-aprendizagem e ações para o ensino ativo.

DISCUSSÃO

Cursos de formação melhoram a capacidade de os MFC desempenharem seu papel no cenário de ensino, devendo haver uma avaliação formativa contínua para manutenção do desenvolvimento pedagógico. Existem evidências de que esses cursos promovem impacto nas práticas de ensino e mostram sinais de que também podem modificar o aprendizado e a performance dos alunos²⁴. O treinamento aumenta o foco do preceptor sobre o aluno qualificando, portanto, a sua aprendizagem: a formação do preceptor qualifica também a formação do aluno²⁵.

A análise dos dados sociodemográficos demonstra que preceptores do G1 realizaram mais cursos de formação, tanto em número quanto em diversidade, do que aqueles no G2. A diversidade do uso de dinâmicas ativas enriquece o processo pedagógico e pode, assim, torná-lo mais efetivo. A realização de cursos de formação, porém, não está ligada à remuneração pela atividade de preceptoria.

Alguns autores definem as competências pedagógicas do formador especificando conhecimentos e habilidades em ensino, além de atitude ao ensinar. Boendermaker et al.⁹ e Vernooij-Dassen et al.¹⁰ destacam a realização regular de observação e análise de atividades do residente, avaliação e feedbacks constantes sobre suas competências, aplicação de conhecimentos de aprendizado de adultos, teorias de aprendizado e de estilos de aprendizagem. Essas ações permitem ao preceptor determinar o status do processo de ensino-aprendizagem do residente, traçando estratégias para sua formação como MFC.

Neste estudo, quando analisamos o uso referido das estratégias didáticas ativas de ensino-aprendizagem, constatamos a diferença apresentada entre os grupos G1 e G2, que, além do número de dinâmicas e ações utilizadas, também apresentam diferença nos tipos utilizados. Preceptores do G1 informam o uso de maior variedade de estratégias para o ensino, principalmente aquelas que se utilizam de conhecimentos prévios, geram reflexão e influenciam na aquisição de habilidades e atitudes dos residentes. Já preceptores do G2, mesmo indicando o uso de tais estratégias, mencionam menor variedade, o que pode levar a uma menor efetividade do processo de ensino-aprendizagem do residente.

Quando analisamos a aplicação das estratégias didáticas ativas de ensino-aprendizagem, verificamos uma diferença entre as dinâmicas e ações utilizadas em cada grupo da pesquisa. Analisaremos cada uma das estratégias utilizadas e a comparação entre os grupos.

Por avaliar habilidades, atitudes e conhecimentos, a observação direta deve ser bastante utilizada no processo de preceptoria do MFC para acompanhamento e avaliação do ganho das competências a serem adquiridas na prática do residente²⁶.

Com relação à observação direta, tanto preceptores do G1 quanto do G2 mencionam seu uso. Preceptores de ambos os grupos utilizam a observação direta na prática cotidiana, bem como instrumentos de avaliação para essa dinâmica, como o Calgary Cambridge e a Communication Observation Tool^23),(27.

A discussão de caso é uma dinâmica muito utilizada por preceptores durante a graduação, pós-graduação e até mesmo na prática clínica do médico. A importância da discussão de casos clínicos na educação médica reside em conectar a ciência básica e os problemas reais da medicina prática, sendo uma importante estratégia de aprendizado em medicina empregada durante a formação do profissional²⁸, pois exige do preceptor o conhecimento técnico da dinâmica e a atitude de facilitador de ensino.

O estudo mostrou que, nas residências de MFC, o processo também acontece, aparecendo como dinâmica utilizada nos dois grupos. Foi possível, porém, observar que os preceptores do G1 focam a discussão de caso nos conhecimentos trazidos pelos residentes, quando apresentam a atitude de facilitador do ensino, que prioriza a autonomia do residente sobre o caso, e problematizam o ensino. Dessa forma, mostram o foco nas metodologias ativas de ensino.

A dramatização ou role play é uma dinâmica de ensino que oportuniza aos participantes a possibilidade de eles assumirem um papel em uma situação específica, ao imaginarem que são outra pessoa ou eles mesmos. Pretende atingir os objetivos educacionais especificados para cada situação, sempre sob a orientação de um tutor, sendo seguida por uma discussão, parte integrante do processo²⁹.

Os entrevistados do G1 demonstram o uso cotidiano dessa dinâmica, apontando que pode ser usada em diversos espaços e situações, e, por isso, é potente na prática da preceptoria. Já os entrevistados do G2 usam essa dinâmica com menos frequência e apontam as principais barreiras ao seu uso.

O feedback regula o processo de ensino-aprendizagem fornecendo continuamente informações para que o estudante perceba o quão distante ou próximo está dos objetivos almejados³⁰. É, assim, uma ação para o ensino ativo que auxilia na revisão do processo de aprendizagem, apontando lacunas e pactuando objetivos, métodos e resultados entre o preceptor e o residente.

Os preceptores do G1 indicam que é uma ação importante para sua prática pedagógica e que o curso Leonardo EURACT nível 1 proporcionou um treinamento prático. Os preceptores do G2 mostram que a ação é aplicada, porém a fala deles não se mostra tão assertiva quanto à utilização da técnica em si e sua efetividade.

O reconhecimento dos estilos de aprendizagem tem reflexos educacionais no processo de ensino tanto para alunos quanto para professores³¹. É importante a busca pelo conhecimento dos estilos de aprendizagem e seu uso na estratégia de ensino de alunos por meio da aplicação de inventários/questionários como os de Kolb ou VARK^26),(32. O Kolb se refere ao inventário de estilos de aprendizagem desenvolvido por David Kolb e que, após preenchido, define o estilo de aprendizagem de preferência do aluno³³. Por sua vez, o VARK, o acrônimo de visual, auditivo, reading (leitura) e kinestesic (cinestésico), é um questionário desenvolvido na Universidade Lincoln que fornece informação sobre a melhor forma de absorver informações e gera um estímulo para reflexão e mudança nos métodos de ensino dos professores³⁴.

O Kolb é apresentado no curso Leonardo EURACT nível 1, e os preceptores do G1 mostram que compreendem e aplicam inventários como uma ação para o ensino. Os preceptores do G2 percebem os diferentes estilos de aprendizagem, porém não conseguem aplicar a técnica e, por conseguinte, não utilizam essa ferramenta no processo de ensino.

A autonomia sobre as próprias necessidades de aprendizado contribui para o crescimento intelectual e o desenvolvimento pessoal necessário para profissionais de saúde. A pactuação de metas de aprendizado baseadas nas necessidades de ensino, tanto as almejadas pelo aluno como as lacunas apuradas pelo professor, constitui um desafio³⁵. O PDP é mais uma ação para o ensino ativo e materializa um plano de ação focado no desenvolvimento do processo de ensino do aprendiz, baseado na reflexão do sujeito e no auxílio, na facilitação e no mentoring de seu preceptor, objetivando alcançar as competências da MFC.

Os preceptores do G1 utilizam o PDP no processo de preceptoria, sendo facilitadores na construção de um plano que reforce o ganho de autonomia do residente, no aprender a aprender. Por sua vez, os preceptores do G2 demonstram não ter vivência no uso do PDP e, por vezes, acontece um equívoco de conceito (PDP não é um checklist), mas avaliam a necessidade da inclusão dessa ação no processo de preceptoria.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo apresentou limitações com relação ao número de participantes. No decorrer da pesquisa, entre a idealização do projeto e a fase de coleta de dados, houve muitas mudanças no cenário dos programas de residência médica em São Paulo, como a migração de preceptores para outros PRMMFC e até mesmo para os serviços privados, o que reduziu o número de participantes neste estudo. Além disso, a falta de disponibilidade de tempo dos preceptores limitou o aceite de participação nesta pesquisa. Apesar disso, por ser uma pesquisa qualitativa e por ter havido saturação das informações coletadas, o número de participantes não diminui a importância do estudo, devendo-se avançar em outras pesquisas sobre o tema para reforçar as informações levantadas aqui.

A partir do demonstrado nos resultados e na discussão, com relação às estratégias didáticas de ensino-aprendizagem, o curso Leonardo EURACT nível 1 mostrou que pode ampliar o número dessas estratégias, trazer diversidade, enriquecer o processo pedagógico e torná-lo mais efetivo, além de qualificar o conhecimento prático das estratégias didáticas ativas de aprendizagem no cotidiano de preceptores, em comparação com os preceptores que não participaram do curso. Isso é corroborado por Schofield e Hasler³⁶ que, já em 1984, ressaltavam a importância das estratégias de ensino utilizadas na prática de preceptores. O conhecimento e o uso efetivo dessas estratégias são primordiais para o processo de preceptoria.

Por meio deste estudo, foi possível perceber que os preceptores que realizaram o curso Leonardo EURACT nível 1 e aprenderam uma ampla variedade de dinâmicas ativas de ensino-aprendizagem e ações para o ensino ativo sentem-se apropriados para sua utilização, qualificando o ensino dos residentes de MFC, ao contrário dos preceptores que não fizeram o curso. Constatou-se que o Leonardo EURACT nível 1, que tem como referencial pedagógico as MAP para abordar o processo de preceptoria, faz isso principalmente pela problematização da prática do formador, por meio da abordagem de conteúdo e da vivência prática das dinâmicas e ações ativas de ensino-aprendizagem

Esta pesquisa mostrou que o curso para formadores em MFC Leonardo EURACT nível 1 tem efeitos positivos no processo de preceptoria dos participantes, já que eles incorporam à sua prática estratégias ativas de ensino que qualificam suas habilidades e atitudes como formadores, tornando-se profissionais com maior arcabouço de competências necessárias para o desenvolvimento do processo de preceptoria.

O cuidado ao integrar ensino e serviço é importante na organização dos programas de residência médica para oportunizar espaços protegidos para o ensino. Na elaboração de novas ofertas pedagógicas, é necessário que se mantenha o foco na aquisição de competências para o preceptor, atentando-se para a metodologia de ensino aplicada, pois o melhor modo de ensinar metodologias ativas de ensino-aprendizagem é vivenciá-las e utilizá-las para qualificar o ensino e torná-lo efetivo e ativo.