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INTRODUÇÃO
A medicina é uma área do conhecimento diretamente associada às relações humanas e influenciada por elas. A prática médica requer mais que conhecimento técnico, necessita de habilidades agregadas que possibilitem a aplicação adequada da técnica para a recuperação e promoção da saúde de um indivíduo. Essas habilidades vêm sendo cada vez mais requisitadas pela sociedade, o que fundamenta a necessidade de ir além do conhecimento técnico1.
Nessa perspectiva, o Ministério da Educação, nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o curso de graduação em Medicina, de 2014, aponta o seguinte no artigo 3°:
O graduado em Medicina terá formação geral, humanista, crítica, reflexiva e ética, com capacidade para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, nos âmbitos individual e coletivo, com responsabilidade social e compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana, da saúde integral do ser humano e tendo como transversalidade em sua prática, sempre, a determinação social do processo de saúde e doença2.
Com esse texto, as DCN corroboram uma tendência universal de tornar a formação médica direcionada para uma prática generalista e humanizada, no entanto a inserção dessas competências no currículo médico ainda é difícil por diversos motivos: falta de interesse dos estudantes, despreparo dos docentes e técnicas não bem estabelecidas. Além disso, essas competências, por vezes, acabam sendo relegadas a um currículo oculto, o que foge à possibilidade de avaliar o alcance delas1), (3. O currículo oculto inclui conteúdos, processos, pressões e restrições que estão fora do currículo formal e que são muitas vezes desarticulados ou inexplorados. Esses aspectos ocultos do currículo são, muitas vezes, especialmente importantes na educação profissional4.
Faz-se imprescindível também a conceituação das competências referidas nas DCN, visto que, no texto oficial, não há referência sobre as definições dessas dimensões. Por meio de revisão da literatura, encontraram-se e fundamentaram-se os conceitos sobre formação geral, humanista, crítica, reflexiva e ética.
De acordo com a literatura, a formação generalista visa desenvolver a capacidade do profissional médico para que ele tenha a percepção da globalidade e possa agir com base na lógica da integralidade das ações de saúde, com conhecimento consistente sobre o ciclo de vida, de modo a atuar na promoção da saúde, realizar intervenções de recuperação e reabilitação de maneira contínua e integrada entre os serviços de saúde, valorizar o contexto sociocultural dos indivíduos e articular os recursos disponíveis em saúde a favor do cidadão e de sua coletividade5)-(7.
No caso da formação humanista, trata-se, segundo a literatura, de uma competência que propicia maior compreensão das expressões do sofrimento humano e das manifestações socioculturais dos adoecimentos, assim como de habilidades de comunicação e construção de vínculos que possibilitam a interação necessária a qualquer ato médico. É a formação que permite aproximações com a filosofia e a ética não só como exercício reflexivo do pensar, mas também como método para a tomada de decisão clínica e assistencial, momento-chave da prática médica8. Sendo assim, essa competência permite uma nova compreensão da vivência e do sofrimento da pessoa por meio da empatia, incorporando a realidade social e a experiência individual à interface entre médico e paciente. Trata-se de uma concepção integrada que pretende melhorar as capacidades de comunicação dos médicos e aprofundar a narrativa sobre enfermidade, com o propósito de procurar novas formas de promoção do bem-estar do paciente9)-(11.
Para a formação ética, os conceitos encontrados versaram sobre a criação de juízo de valor, necessário para estabelecer e seguir limites legais para a vida profissional. A palavra “ética” vem do grego ethos, cujo significado é “modo de ser” ou “caráter”. Moral vem do termo latino morales, que significa “relativo aos costumes”12. Sendo assim, uma formação ética é aquela que busca desenvolver a capacidade de soluções razoáveis e prudentes em casos que apresentam conflitos morais existentes entre o profissional de saúde, o paciente e os familiares, sempre respeitando a vida humana13), (14. O Conselho Federal de Medicina, no Código de ética do estudante de medicina, apresenta diversas orientações sobre como o estudante, futuro médico, deve se portar e entender os limites da prática médica, como desenvolver conhecimentos sobre a tanatologia e pautar-se pelos princípios de beneficência, não maleficência, justiça e autonomia do paciente como guias, seja nas esferas da assistência, do ensino ou da pesquisa13.
Em relação à formação crítica, a literatura traduz o pensamento crítico como uma análise contextualizada da realidade, que, nessa compreensão, é dinâmica, podendo se modificar com os transcursos histórico e circunstancial15), (16. Além disso, o pensamento crítico preza as seguintes características: busca pela verdade, mente aberta e perfil sistemático, autoanalítico, inquisitivo e maduro. Dessa maneira, o pensamento crítico é entendido como uma busca pela verdade por meio de um jeito racional de pensar16.
Já a formação reflexiva é vista como um processo metacognitivo no qual os profissionais fazem uma pausa e utilizam uma abordagem atenta, interativa e exploratória para analisar criticamente seus pensamentos, suas ações e sua base conceitual, tudo isso com o objetivo de promover o aprendizado e nutrir seu desenvolvimento pessoal a partir das experiências vivenciadas no dia a dia17), (18.
As formações crítica e reflexiva apresentam ainda uma interface entre seus conceitos. Isso decorre da interdependência criada pela necessidade de reflexão para se atingir um pensamento crítico e da indispensabilidade desse pensamento para se realizar uma reflexão. Dessa maneira, alguns autores tratam-nas como uma competência única, denominada crítico-reflexiva, porém, no presente estudo, essas competências serão consideradas separadas, como são citadas nas DCN.
Nesse contexto, diante da necessidade de retirar as referidas competências do currículo oculto e trazê-las para a matriz curricular, buscou-se com esta revisão identificar as estratégias de ensino-aprendizagem utilizadas para o alcance dessas competências na graduação médica e sistematizá-las de acordo com o critério conceitual em que se enquadram, classificando-as de acordo com a formação a que se referem, seja generalista, humanista, crítica, reflexiva ou ética.
MÉTODO
Foram pesquisados artigos que apresentassem intervenções e/ou métodos pedagógicos para a aquisição, durante a graduação médica, de competências necessárias a uma formação médica generalista, humanista, crítica, reflexiva e ética. O registro do protocolo desta revisão foi realizado no site PROSPERO e pode ser encontrado em: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=120001.
Critérios de inclusão e exclusão
Incluíram-se estudos primários, do tipo ensaio controlado (randomizado ou não), que apresentassem intervenções realizadas com estudantes de graduação em Medicina referentes à aquisição de competências em uma das seguintes áreas: formação generalista, humanista, crítica, reflexiva e ética. Os demais critérios de inclusão foram: os estudos deveriam apresentar um método de avaliação da intervenção proposta e estar escritos em inglês, português ou espanhol. Excluíram-se estudos observacionais, relatos de experiência e artigos de opinião.
Estratégia de busca
A pesquisa dos artigos foi realizada nas bases de dados PubMed, Cochrane e Embase, em que se usaram os termos em somatório para cada uma das competências. Para formação generalista, utilizou-se general formation and medical students and pedagogic; para formação humanista, humanities and medical student and pedagogic; para formação ética, ethics and medical students and pedagogic; para formação crítica, critical thinking and medical students and pedagogic; e, para formação reflexiva, reflective formation and medical students and pedagogic.
As bases de dados SciELO e Lilacs também foram consultadas com os termos em português: para formação generalista, generalista e educação médica e métodos pedagógicos; para formação humanista, humanidades e educação médica e métodos pedagógicos; para formação ética, ética e educação médica e métodos pedagógicos; para formação crítica, pensamento crítico e educação médica e métodos pedagógicos; e, para formação reflexiva, pensamento reflexivo e educação médica e métodos pedagógicos. As buscas foram realizadas entre novembro de 2018 e fevereiro de 2019.
Uma primeira avaliação foi feita por dois revisores independentes, tendo por base os títulos e os resumos dos artigos, e rejeitaram-se aqueles que não preencheram os critérios de inclusão ou apresentaram algum dos critérios de exclusão. Em casos de divergência entre os avaliadores, um terceiro avaliador analisou o artigo de forma independente para desempate.
Além das bases dados, foram consultados os anais da Revista Brasileira de Educação Médica e os bancos de dados da Medical Harvard School e da Faculty of Health, Medicine & Life Sciences of Maastricht University.
Síntese e comparação dos estudos
Realizou-se uma síntese narrativa dos estudos selecionados com base na competência a que se referem, nas características das populações, no local do estudo, nas intervenções e nos desfechos encontrados. Para a elaboração dessa síntese narrativa, utilizou-se o documento “Cochrane Consumers and Communication Review Group: data synthesis and analysis”19. A análise de risco de viés dos artigos selecionados foi feita por dois avaliadores independentes, e adotaram-se os critérios do sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grade)20. A presente pesquisa foi desenvolvida como uma revisão sistemática, de acordo com o guideline PRISMA para revisões sistemáticas e metanálises21.
RESULTADOS
A estratégia de busca inicialmente resultou em 98 artigos elegíveis. Após segunda avaliação mais detalhada, também por dois revisores independentes, os artigos que não preencheram os critérios de inclusão ou apresentaram algum dos critérios de exclusão foram excluídos, resultando em 11 artigos primários selecionados (Figura 1).
Fonte: Elaborada pelos autores conforme o Diagrama Prisma
Figura 1 Fluxograma da busca em bases de dados
Agruparam-se os artigos conforme a competência de formação pesquisada: generalista, humanista, ética, crítica e reflexiva. Em formação humanista, selecionaram-se seis artigos; em formação crítica, quatro; e em formação ética, um. A busca pelos descritores das competências de formações generalista e reflexiva não retornou artigos selecionáveis.
Após a seleção, reorganizaram-se os artigos de acordo com o critério conceitual em que se enquadravam, como mencionado anteriormente. Assim, dos 11 artigos selecionados com a estratégia de busca, seis foram classificados como formação humanista, dois como formação crítica, dois como formação reflexiva e um como formação ética.
Populações
As populações dos estudos variaram em número de participantes de 13 a 438; a idade média em todos os artigos que trouxeram essa informação esteve entre 23 e 26 anos. Apenas um artigo envolveu estudantes de mais de dois anos diferentes da graduação, a maioria dos artigos trabalhou com estudantes de apenas um ano específico da graduação, e oito desenvolveram seus estudos nos dois primeiros anos da graduação.
Quadro 1 Características das populações dos estudos
| Artigo Variável | Hayton, Kang, Wong e Loo (2015) | Aronson, Niehaus, Hill-Sakurai, Lai e O’Sullivan (2012) | Ludwig, Schuelper, Brown, Anders e Raupach (2018) | Wang et al. (2017) | Becker et al. (2016) | Liu, Lim, McCabe, Taylor e Calvo (2016) | Coret et al. (2017) | Alexander, Sheeler, Rasmussen e Hayden (2015) | Devi, Abraham e Kamath (2017) | Foster et al. (2016) | Afandi et al. (2009) |
| Competência | Formação reflexiva | Formação reflexiva | Formação crítica | Formação crítica | Formação humanista | Formação humanista | Formação humanista | Formação humanista | Formação humanista | Formação humanista | Formação ética |
| Local do estudo | Loma Linda Universit, Estados Unidos | University of California, Estados Unidos | Göttingen Medical School, Alemanha | Sichuan Universit, China | University of Michigan and University of Virginia, Estados Unidos | University of Sidney, Austrália | University of Toronto, Canadá | Mayo Clinic Institutional, Estados Unidos | Melaka Manipal Medical College, Índia | Medical College of Georgia, Estados Unidos | University of Riau, Indonésia |
| Participantes (homens/mulheres) | 428 (90/64) | 149 (S/I) | 93 (33/60) | 158 (S/I) | 421 (S/I) | 268 (Grupo A 46/81 e Grupo B 62/68)* | 27 (04/23) | 13 (S/I) | 328 (S/I) | 70 (37/33) | 70 (25/45) |
| Idade média (anos) | S/I | S/I | 25,8 | S/I | 25,4 | S/I | 23,1 | S/I | S/I | 23,43 | S/I |
| Ano da graduação | 3° ano | 3° ano | 4° e 5° anos | 4° ano | 2° ano | 2° ano | 1° ano | 2° ano | 2° ano | 1° ano | 1°, 2°, 3° e 4° anos |
S/I: sem informações; grupo A: intervenção; grupo B: controle. Fonte: Elaborado pelos autores
Intervenções
Formação humanista
Para o desenvolvimento dessa competência, obteve-se uma variedade de intervenções: simulação virtual de atendimento a uma paciente, utilização de um aplicativo para análise do comportamento não verbal durante teleconsultas, simulação de atendimento com atores e discussões em grupo e posterior redação de textos. Nesse item, avaliaram-se os seguintes artigos:
“Using a computer simulation for teaching communication skills: a blinded multisite mixed methods randomized controlled trial”22: O estudo foi realizado com método misto, cego, randomizado, que comparou o programa de simulação MPathic-VR ao aprendizado baseado em computador. A análise multivariada de variância foi usada para comparar os resultados. Na intervenção, os estudantes deveriam assumir o papel de um médico residente durante uma simulação virtual. Apresentaram-se dois cenários para a simulação: no primeiro, o estudante tinha que informar a uma paciente e à mãe dela, personagens virtuais, o diagnóstico de leucemia e mediar os conflitos interculturais entre as duas. Nessa situação, o estudante deveria guiar-se pelo protocolo Spikes para más notícias e pelo protocolo Crash para os princípios de competência cultural. O segundo cenário focava a comunicação interprofissional, em que o estudante deveria comunicar-se com a enfermeira responsável pela paciente sobre a situação e conduta; o objetivo nesse cenário era desenvolver habilidades de trabalho em equipe, baseado no protocolo TeamSTEPPS. Após a simulação, os estudantes recebiam um feedback sobre seu comportamento não verbal por meio da gravação da interação com seus personagens virtuais. Essa gravação permitia a visualização da postura corporal, do movimento de sobrancelhas e do sorriso. Os demais estudantes tinham acesso aos referidos protocolos pelo computador, mas não participaram da simulação com o MPathic-VR. Ao final, estudantes de ambos os grupos participaram de uma avaliação no modelo de exame clínico objetivo estruturado (Objective Structured Clinical Examination - OSCE). Os alunos treinados em MPathic-VR melhoraram seu desempenho de comunicação intercultural e interprofissional entre a primeira e a segunda interação com cada cenário. Também alcançaram pontuações compostas significativamente mais altas no Osce do que os estudantes treinados em aprendizado baseado em computador. Atitudes e experiências foram mais positivas entre os alunos treinados com o MPathic-VR que valorizaram o fornecimento de feedback imediato. Além disso, o MPathic-VR ensinou-lhes habilidades de comunicação não verbal e os preparou para encontros difíceis com pacientes.
“A web-based telehealth training platform incorporating automated nonverbal behavior feedback for teaching communication skills to medical students: a randomized crossover study”23: Trata-se de estudo cruzado e randomizado de dois grupos, em que os participantes foram alocados aleatoriamente para realizar um treinamento com o aplicativo EQClinic on-line durante as semanas 1-5 (grupo A) ou para concluir o treinamento EQClinic nas semanas 8-11 (grupo B). O aplicativo apresentava três componentes: a função de interação em tempo real com as teleconsultas por videoconferências, o detector de comportamento não verbal com sensibilidade para movimentos da cabeça, expressões faciais e movimentos de corpo e mãos, além de um gerador de feedback que permitia aos estudantes acesso ao relatório feito pelos professores e pelos pacientes sobre as teleconsultas. Além das consultas virtuais com o EQClinic, os estudantes também realizaram uma atividade com um paciente real padronizado (PP) e tiveram a oportunidade de receber feedback dele acerca da consulta. Todos os alunos tiveram duas oportunidades para concluir consultas presenciais com os PPs. As duas consultas presenciais foram realizadas nas semanas 6-7 e 12-13 nos dois grupos e avaliadas por tutores cegos para a alocação do grupo. A Avaliação da Comunicação Observada Estudante-Paciente (Student-Patient Observed Communication Assessment - SOCA) foi coletada por avaliadores cegos (n = 28) em dois momentos e também por um PP (n = 83). Um tutor em consultas presenciais avaliou a habilidade de comunicação clínica e obteve o resultado primário, o que também ocorreu a Soca. Utilizaram-se testes t para examinar o desempenho dos alunos durante as consultas presenciais antes e após a exposição ao EQClinic. O estudo demonstrou que as medidas de habilidades de comunicação Soca (intervalo de pontuação de 4 a 16) desde a primeira consulta presencial foram significativamente maiores para os alunos do grupo A que concluíram o treinamento EQClinic e revisaram o feedback não verbal do comportamento, em comparação com o grupo B, que concluiu apenas o componentes do currículo do curso (p = 0,04). Além disso, na segunda avaliação presencial, o grupo que concluiu uma teleconsulta entre as duas consultas presenciais (grupo B) apresentou melhores habilidades de comunicação (p = 0,005) do que o grupo que possuía teleconsultas antes da consulta. A primeira consulta presencial (grupo A) não apresentou melhora.
“Patient narratives as a teaching tool: a pilot study of first-year medical students and patient educators affected by intellectual/developmental disabilities”24: Nesse estudo, a intervenção consistiu em apresentar aos estudantes de Medicina do primeiro ano pessoas com deficiências intelectuais e de desenvolvimento (PCD), utilizando uma experiência educacional combinada que incluía narrativas em vídeo e interações diretas com PCD. O estudo recrutou estudantes de Medicina do primeiro ano e os distribuiu aleatoriamente em dois grupos. O grupo controle recebeu uma palestra em vídeo introdutória sobre assistência médica a PCD, seguida de um questionário. O grupo narrativo recebeu a mesma palestra, seguida de uma discussão reflexiva de vídeos com PCD compartilhando suas perspectivas e histórias. Todos os alunos participaram de quatro encontros clínicos simulados com docentes que viveram experiências com PCD. Os grupos focais foram conduzidos com os estudantes após os encontros simulados para explorar suas experiências e percepções dessa atividade de aprendizado misto. Além disso, coletaram-se dados quantitativos secundários para avaliar o desempenho dos estudantes nos encontros clínicos, além de relatos de conforto, confiança e competência para interagir com PCD (pré e pós-participação). Análises descritivas revelaram que os alunos do grupo narrativo apresentaram maiores medidas autoavaliadas de conforto, confiança e competência em comparação ao controle; eles também tiveram maiores pontuações médias de desempenho em todas as estações de entrevistas com os educadores.
“Teaching an experiential mind-body method to medical students to increase interpersonal skills: a pilot study”25: Estudantes de Medicina do segundo ano foram randomizados em grupos experimentais e de controle e pesquisados no pré e pós-curso sobre autoconsciência e conforto percebido com habilidades clínicas interpessoais. Os estudantes participaram de um curso de 20 horas sobre o foco no relacionamento interno, seguido por cinco meses de sessões semanais. As atividades semanais consistiam em dois horas de aula, uma hora de prática e uma hora de leitura. Um instrutor da Universidade de Berkley (Califórnia) participou das aulas via videoconferência. O curso utilizou a metodologia inner relationship focusing (IRF) que combina a consciência mente-corpo com a escuta empática. As pontuações pré e pós-curso foram calculadas em média por grupo; e as diferenças médias, calculadas e comparadas com a utilização do teste t de duas amostras. O grupo experimental mostrou melhora em todas as áreas em comparação ao grupo controle. A melhoria em uma área (conforto conversando com os pacientes sobre como os sintomas recorrentes podem se relacionar com problemas em suas vidas) alcançou significância estatística (p = 0,05).
“Teaching and assessing reflecting skills among undergraduate medical students experiencing research”26: Trata-se de estudo experimental realizado com grupos de teste e controle. Os estudantes de Medicina do segundo ano do curso, prestes a concluir o projeto de pesquisa, foram considerados o grupo de teste, e aqueles que estavam no meio da atividade de pesquisa formaram o grupo controle. O grupo de teste recebeu uma atividade de ensino-aprendizagem sobre reflexão. Depois disso, os estudantes foram convidados a escrever um resumo reflexivo sobre a experiência de fazer pesquisas. O grupo controle que não recebeu nenhum treinamento em reflexão também foi solicitado a escrever resumos reflexivos. Dois autores, de forma independente, classificaram, por meio de uma escala desenvolvida por eles, os resumos reflexivos. Posteriormente, as notas foram designadas com pontuações. A perspectiva sobre essa atividade de ensino-aprendizagem foi coletada do grupo de teste. Examinou-se a viabilidade durante a atividade de ensino-aprendizagem e avaliação. Posteriormente, todos os estudantes receberam feedback construtivo sobre a qualidade da reflexão. As pontuações sumárias reflexivas médias dos grupos controle e teste foram expressas como média ± desvio padrão e comparadas usando amostras t-teste independentes. A confiabilidade interobservadores da rubrica foi analisada usando a estatística Kappa, sendo de 0,784, indicando concordância substancial entre os avaliadores. Houve diferença estatisticamente significante (p < 0,001) nos escores médios do resumo reflexivo entre os grupos controle (26,45 ± 9,43) e teste (51,66 ± 6,56).
“Using virtual patients to teach empathy: a randomized controlled study to enhance medical students’ empathic communication”27: Nesse estudo randomizado, os participantes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos de estudo separados. Cada grupo interagiu com um paciente virtual (PV) em uma determinada situação. Os grupos foram: 1. um PV controle simulando depressão, 2. um PV que simulou esconder seus sintomas e 3. um PV capaz de dar feedback imediato sobre empatia comunicação (PV empatia-feedback). Posteriormente, os estudantes entrevistaram um paciente padronizado (PP), retratando um cenário que incluía oportunidades para expressar empatia. Todas as entrevistas realizadas com o PP foram gravadas e posteriormente avaliadas quanto ao desempenho do estudante. Os estudantes que interagiram com o PV de empatia-feedback mostraram maior empatia na entrevista com o PP do que os estudantes no PV que escondia os sintomas e nos grupos de controle - os escores médios de empatia (DP) codificados em uma escala de 0-6 foram 2,91 (0,16) 2,20 (0,22) e 2,27 (0,21), respectivamente. A diferença nas pontuações foi significativa apenas para o PV empatia-feedback versus o grupo PV que escondia os sintomas (p = 0,027). Os PPs consideraram os grupos que passaram pelo PV de empatia e feedback significativamente mais altos do que o grupo VP de controle por oferecer declarações empáticas (p < 0,0001), parecer caloroso e atencioso (p = 0,015) e formar vínculo (p = 0,004).
Formação crítica
As intervenções encontradas para o desenvolvimento dessa competência consistiram em um seminário virtual sobre discussão acerca de pensamento crítico pautado em casos clínicos guiado por testes em forma de perguntas-chave e em um curso de Medicina baseada em evidências. Os artigos avaliados nesse item foram os seguintes:
“How can we teach medical students to choose wisely? A randomised controlled cross-over study of video- versus text-based case scenarios”28: Trata-se de estudo prospectivo randomizado, controlado e cruzado, em que foi avaliado se o teste repetido com base em vídeo é mais eficaz do que o teste repetido com base em texto no treinamento de estudantes para escolher testes de diagnóstico apropriados, chegar a diagnósticos corretos e identificar terapias recomendadas. Após um exame de admissão, estudantes de Medicina do quarto ano participaram de dez seminários semanais baseados em computador, durante os quais estudaram histórias de pacientes. Cada caso continha cinco questões-chave (itens) sobre o diagnóstico e tratamento do paciente apresentado. Os estudantes foram alocados aleatoriamente para ler casos de texto (controle) ou assistir a vídeos (intervenção), e a atribuição de texto ou vídeo foi alternada entre grupos todas as semanas. O desempenho do estudante em itens baseados em vídeo e em texto foi avaliado 13 semanas (exame de saída) e nove meses (teste de retenção) após o primeiro dia de atividade. O resultado primário foi a diferença de aprendizado do assunto no desempenho nos itens baseados em vídeo e em texto no exame de saída. O estudo demonstrou que casos clínicos e questões em vídeo foram mais efetivos com resultados do teste pós-intervenção significativamente (p < 0,05) melhores no grupo com intervenção em relação ao controle (76,2 ± 19,4% versus 72,4 ± 19,1%, T = 2.263; df = 92; p = 0,026).
“The effect of an evidence-based medicine course on medical student critical thinking”29: Esse estudo comparativo por linha do tempo analisou os participantes por meio de uma escala Likert contendo 70 questões aplicadas antes e depois de passarem por um curso de Medicina baseada em evidências. O curso possibilitou a discussão de pontos como o foco em métodos de observação clínica e interpretação. O conteúdo tratava da observação do desenho de estudos, bem como da qualidade destes. As discussões basearam-se em como tais condições e condutas impactam a qualidade de vida, os aspectos econômicos, a ética e a pesquisa. Essa intervenção mostrou que os estudantes apresentaram uma melhora nos aspectos de “busca da verdade” (r = 0,214, p = 0,029) e “mente aberta” (r = 0,246, p = 0,012).
Formação reflexiva
Nessa competência, dois métodos de ensino foram encontrados como intervenção. O primeiro propõe um modelo de oficina, realizado em várias etapas no mesmo dia, pautado na reflexão acerca de um conteúdo audiovisual. O segundo utiliza o manual de habilidades reflexivas e uma avaliação com o feedback tanto do conteúdo das reflexões quanto da habilidade reflexiva do participante. Os artigos incluídos nesse item foram os seguintes:
“Teaching medical students to reflect more deeply”18: O estudo comparou um grupo de estudantes do terceiro ano antes e depois de uma oficina sobre habilidades reflexivas. Introduzida no início do rodízio de medicina interna e com duração de 90 minutos, a oficina foi composta de cinco estações. Os componentes principais das estações incluíam um videoclipe estimulando a reflexão, exercícios para pequenos e grandes grupos e a reflexão pessoal de um membro do corpo docente. Os estudantes foram convidados a escrever dois textos de reflexão. Posteriormente, avaliaram-se os textos. Para minimizar o viés, os nomes e as datas foram removidos de cada artigo de reflexão e combinados com documentos de reflexão de um grupo de controle histórico. Quatro avaliadores usaram uma ferramenta previamente validada, a escala REFLECT, para classificar independentemente os papéis de reflexão escritos como não refletivos (como 1), ação ponderada (2), reflexão (3) ou reflexão crítica (4). A nota final de cada trabalho foi determinada por consenso entre os avaliadores. Os artigos escritos após a oficina foram comparados com os artigos escritos pelos mesmos estudantes antes da oficina. A análise primária mostrou que o número de estudantes que escreveram trabalhos de reflexão crítica aumentou após a intervenção educacional, de 14% para 47% (p = 0,0002). A estatística Kappa usada para medir a confiabilidade entre avaliadores entre os quatro alunos foi de 0,37.
“A comparison of two methods of teaching reflective ability in year 3 medical students”30: O estudo designou aleatoriamente metade da amostra de estudantes de Medicina do terceiro ano para receber diretrizes de reflexão crítica e a outra metade para receber apenas uma definição de reflexão crítica. Em seguida, os dois grupos foram divididos aleatoriamente pela metade novamente, para que metade de cada grupo recebesse feedback sobre o conteúdo e a capacidade reflexiva em suas reflexões, e o outro recebesse apenas o feedback sobre o conteúdo. O desempenho dos estudantes foi medido na primeira e terceira reflexões escritas do ano acadêmico, usando uma escala de pontuação previamente validada. Calculou-se a estatística descritiva para os escores de reflexão e realizou-se uma análise de variância de medidas repetidas com dois fatores entre grupos, diretrizes e feedback, e um fator dentro do grupo, por ocasião, usando a medida da capacidade reflexiva como variável dependente. O fornecimento de diretrizes de reflexão crítica melhorou a capacidade reflexiva em comparação com o fornecimento de apenas uma definição de reflexão crítica (F = 147,1, df = 1, 145, p < 0,001). O feedback também melhorou a capacidade reflexiva, mas apenas quando abrangia a habilidade reflexiva além do conteúdo (F = 6,5, df = 1, 145, p = 0,012).
Formação ética
Para essa competência, um único artigo foi selecionado.
“Effects of an additional small group discussion to cognitive achievement and retention in basic principles of bioethics teaching methods”31: O estudo randomizado dividiu os participantes em um grupo controle que recebeu aulas de bioética e um segundo grupo de intervenção que, além das aulas, participou de discussões acerca do tema em pequenos grupos. As aulas de ambos os grupos tinham 30 minutos. As discussões do grupo que sofreu a intervenção eram guiadas por casos para motivar o debate sobre o tema. A comparação do conhecimento de cada grupo foi realizada por meio de pré-teste, pós-teste e teste de retenção (três meses após o pós-teste). O grupo que sofreu intervenção mostrou uma melhor aquisição de conhecimentos no pós-teste e no teste de retenção (p = 0,000 e p = 0,000).
Quadro 2 Características dos estudos e respectivas intervenções
| Artigo Variável | Hayton, Kang, Wong e Loo (2015) | Aronson, Niehaus, Hill-Sakurai, Lai e O’Sullivan (2012) | Ludwig, Schuelper, Brown, Anders e Raupach (2018) | Wang et al. (2017) | Becker et al. (2016) | Liu, Lim, McCabe, Taylor e Calvo (2016) | Coret et al. (2017) | Alexander, Sheeler, Rasmussen e Hayden (2015) | Devi, Abraham e Kamath (2017) | Foster et al. (2016) | Afandi et al. (2009) |
| Competência | Formação reflexiva | Formação reflexiva | Formação crítica | Formação crítica | Formação humanista | Formação humanista | Formação humanista | Formação humanista | Formação humanista | Formação humanista | Formação ética |
| Nível de evidência (Grade) | Moderado | Alto | Moderado | Moderado | Alto | Alto | Moderado | Moderado | Moderado | Moderado | Alto |
| Intervenção | Workshop | Guideline + conceito de reflexão + feedback | Casos clínicos em vídeo + questões-chave para direcionar o aprendizado | Curso de Medicina baseada em evidências | Simulação computacional com feedback de linguagem verbal e não verbal | Software de simulação de consultas com feedback de comportamento não verbal | Narrativas de pacientes em vídeo + redação reflexiva + interação com pacientes atores | Curso de consciência mente-corpo com escuta empática + sessões semanais de entrevistas entre pares | Aula de habilidades reflexivas + questões para orientar a reflexão + redação reflexiva | Simulação com paciente virtual + consulta com paciente real padronizado | Aulas de bioética + pequenos grupos de discussão |
| Duração da intervenção | 90 minutos | S/I | 45 minutos semanais por 14 semanas | S/I | 5 semanas | 20 horas de curso + 1-2 horas semanais | S/I | S/I | 1 hora de aula + discussão |
Fonte: Elaborado pelos autores
DISCUSSÃO
A pesquisa revelou 11 intervenções que dissertam acerca do tema de desenvolvimento de competências das ciências sociais na graduação em Medicina. Foram selecionados estudos originados de quatro continentes - América do Norte, Ásia, Europa e Oceania -, mostrando-se, assim, uma tendência de interesse global, haja vista a quantidade relevante de estudos sobre esses temas. Os estudos fomentam uma discussão importante acerca dos aspectos na formação médica que vão além do conhecimento técnico-biológico.
Existe também uma tendência para que a medicina recupere sua formação generalista, em contraponto a uma formação hiperespecializada. No entanto, há escassez de estudos acerca de como trabalhar na graduação de forma apropriada e de maneira que capacite o estudante a ter, de fato, uma formação generalista, e isso se demonstrou com o resultado nulo de intervenções nessa competência. No entanto, a literatura traz, como estratégias pedagógicas defendidas para a aquisição de tal competência, a diversificação dos cenários de ensino-aprendizagem - os quais devem ser vividos pelos estudantes desde o primeiro período - e a utilização de metodologias ativas de ensino-aprendizagem5. Não se trata necessariamente de métodos ou intervenções, mas de maneiras de trabalhar os conteúdos que favoreçam uma visão generalista da prática médica.
Já no âmbito da formação humanista, há estudos que trabalham com o desenvolvimento dessa competência, principalmente focados no desenvolvimento da empatia e no aprimoramento das habilidades em comunicação, colocando essas competências como essenciais para o chamado atendimento humanizado. Humanização é um termo abrangente e atualmente recorrente no contexto do atendimento em saúde, cujo propósito é realizar ações com respeito, acolhimento e empatia. O respeito traduz-se como respeitar os costumes, os desejos, as crenças e os valores do paciente, compreendendo que são importantes para ele; acolher é conhecer os pacientes para além de sua doença; e empatia é a capacidade de enxergar o mundo com os olhos do outro32. Para isso, uma formação humanista necessita desenvolver as habilidades em comunicação, o que foi um ponto bastante explorado nas intervenções. A comunicação é o componente mais importante do encontro médico-paciente, e evidências confirmam que uma fraca habilidade de comunicação do médico está associada a níveis mais baixos de satisfação do paciente, taxas mais altas de queixas, resultados piores e negligência. Falha de comunicação também resulta em retorno excessivos, tratamentos desnecessários e indesejados, testes de diagnóstico excessivos, amplificação dos sintomas e oportunidades perdidas de aconselhamento22.
A simulação virtual da abordagem de uma paciente foi uma intervenção bem completa, que conseguiu permitir ao estudante desenvolver suas habilidades em comunicação, pautadas em protocolos estabelecidos, como o protocolo de orientação em como dar más notícias, o Spikes, e o protocolo Crash para o manejo de princípios culturais. O protocolo Spikes é uma proposta de modelo para comunicação com o paciente. Trata-se de um mnemônico de seis passos que pode proporcionar mais segurança ao médico. Os objetivos do Spikes são os seguintes: perceber o que o paciente e seus familiares estão sabendo da situação como um todo - o que ajuda o médico a saber por onde começar -, fornecer as informações de acordo com o que o paciente e sua família suportam ouvir, acolher qualquer reação que possa acontecer e, por último, fornecer um plano de acolhimento e conduta da situação33. Já o Crash é um mnemônico para os seguintes componentes essenciais dos cuidados de saúde relacionados à competência cultural: considerar a cultura, mostrar respeito, avaliar diferenças, mostrar sensibilidade e autoconsciência, e fazer tudo com humildade. O objetivo do Crash em competência cultural é criar confiança e competência na capacidade do clínico de se comunicar efetivamente com diversas populações de pacientes34. Com essa intervenção, o estudante pode passar pela mesma experiência diversas vezes e identificar, por meio de feedback dos docentes responsáveis, os pontos da comunicação precisam ser melhorados. Outro ponto importante trabalhado nas intervenções dessa competência foi o feedback, ou seja, o retorno para o estudante do seu desempenho em uma atividade, de forma que ele possa identificar pontos fortes e fracos e melhorar seu desempenho numa próxima atividade semelhante.
Com relação à formação ética, há também uma extensa lista de estudos que abordam essa competência, porém poucos apontam objetivamente intervenções para o alcance dela no contexto da graduação; apenas um artigo foi selecionado durante a pesquisa. No entanto, diversos estudos discutem sobre a importância da ética na prática médica. A literatura relata que há pouco consenso sobre o que é a ética e o que deve ser ensinado, como deve ser ensinado e quem deve ensiná-lo na graduação em Medicina. Em parte, isso ocorre porque a ética é uma área ampla de conteúdos e abordagens, e envolve a consideração de valores e diálogo além das fronteiras e entre diferentes perspectivas. Conseguir consenso no enfoque que deve ser dada à ética médica no ensino, portanto, é uma tarefa desafiadora. No entanto, os conceitos mais amplamente aceitáveis para a maioria dos educadores na graduação em Medicina concentram-se, ao que tudo indica, na ética do atendimento ao paciente35. Sendo assim, é importante citar os princípios que regem a bioética e norteiam muitos códigos de ética médica: beneficência, não maleficência, justiça e autonomia do paciente. Esses princípios provêm da chamada bioética principialista, que conjuga esses quatro princípios fundamentais. O princípio da autonomia diz respeito ao direito de os indivíduos tomarem suas decisões - no âmbito da pesquisa, é representado pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, uma declaração da vontade do paciente em participar ou não do protocolo de uma pesquisa. Os conceitos de beneficência e não maleficência são complementares e indicam que toda ação em medicina, na clínica ou pesquisa, deve visar ao bem e não promover o mal, seja ele físico, psíquico ou emocional do paciente. E por fim, o princípio da justiça sintetiza a proposta do Sistema Único de Saúde (SUS) de garantir que todos tenham acesso ao tratamento em igualdade de condições e segundo sua necessidade13. Conhecer esses princípios e saber colocá-los em prática deve ser, portanto, o foco do ensino da ética na graduação médica.
No âmbito da competência reflexiva somente dois estudos encontrados propõem técnicas de ensino e formas objetivas de avaliação da reflexão, apesar de ser bem definida sua função de evitar erros diagnósticos, melhorar o raciocínio clínico e promover a aprendizagem continuada30. A reflexão é um processo metacognitivo que requer uma análise conjunta do indivíduo e da situação em que se encontra, com a finalidade de aprendizado, aperfeiçoamento pessoal e desenvolvimento profissional. Ela constitui uma habilidade-chave para estudantes da área da saúde, pois permite o aprendizado por meio da experiência e autoavaliação e a manutenção da competência profissional através dos longos anos de carreira18. O desenvolvimento de técnicas reflexivas está intimamente ligado ao tempo, à oportunidade e à motivação destinada a essa finalidade, tendo em vista que é pouco provável que os estudantes voluntariamente se dediquem a essa tarefa30. Assim, é necessária a implementação curricular de atividades que desenvolvam a habilidade reflexiva. As propostas sugeridas nos estudos prospectados foram: a utilização de filmes, seguidos de discussões orientadas por perguntas em pequenos grupos, e a adoção de manuais que ensinem aos estudante as técnicas reflexivas de maneira mais aprofundada. Além disso, verificou-se uma melhora no aprendizado das habilidades reflexivas por meio do fornecimento de feedback tanto do conteúdo das reflexões quanto da habilidade reflexiva aos estudantes. Por fim, nota-se que a utilização da redação de textos pelos estudantes como forma de exteriorizar o exercício reflexivo é um fator em comum entre os estudos, e preconiza-se que a reflexão seja ensinada em conjunto com outras matérias curriculares dado ao currículo já bastante sobrecarregado da graduação médica18.
Em relação à formação crítica, por causa da amplitude do conceito de criticidade, há uma grande diversidade de métodos de ensino propostos para preencher toda a dimensão que representa o pensamento crítico. Os métodos selecionados neste estudo dizem respeito à análise de informações no momento de sua aquisição e à análise de problemas para emprego de soluções de forma mais adequada. O pensamento crítico pode ser entendido como um conjunto de características, como busca pela verdade e indivíduo com mente aberta, analítico, sistemático, autoanalítico, inquisitivo e maduro29. A intervenção encontrada nesta revisão consistiu na criação de um curso de Medicina baseado em evidência para os alunos de graduação e mostrou aprimoramento efetivo na habilidade de busca pela verdade e de sistematização29.
A outra intervenção encontrada refere-se à habilidade analítica com foco no raciocínio clínico. O estudo comparou duas modalidades de instruções, uma em vídeo e a outra em texto, e utilizou questões-chave para direcionar o conhecimento dos alunos. Ficou demonstrado que a utilização de casos clínicos em vídeos associada com o uso de questões-chave promove o desenvolvimento de um pensamento crítico mais aprofundado, e esse resultado foi atribuído à riqueza de informações que o formato em vídeo pode proporcionar, facilitando, dessa forma, a assimilação de informações28.
CONCLUSÃO
Os estudos encontrados mostram que dimensões importantes da formação médica, muitas vezes deixadas de lado durante a graduação, podem ser abordadas de maneira sistemática e com métodos pedagógicos já validados na literatura.
Dentre as intervenções encontradas, todas apresentaram nível de evidência de moderado a alto, segundo o protocolo Grade. Desses estudos, alguns se destacam pelos resultados encontrados e pela classificação Grade como alto nível de evidência: em formação reflexiva, o uso de diretrizes mais fornecimento de feedback do conteúdo e das habilidades reflexivas do estudante. Na formação humanista, todos os estudos que utilizaram simulação virtual tiveram um alto nível de evidência, demonstrando que a utilização de pacientes virtuais e softwares de reconhecimento de comportamento não verbal e verbal é efetiva para o ensino da habilidade comunicativa, essencial à formação humanística.
As intervenções existem, são efetivas e agregam habilidades fundamentais ao graduando em Medicina, retirando do currículo oculto competências fundamentais ao médico em formação. Com a passagem dessas competências para um currículo formal, torna-se possível avaliá-las e melhorar a qualidade da formação médica. Dessa forma, essas intervenções incorporam atitudes que podem significar o sucesso ou insucesso profissional médico.
Limitações do Estudo
A principal limitação encontrada pelos autores refere-se à heterogeneidade das intervenções, o que impossibilitou o desenvolvimento de uma metanálise. Essa limitação ocorreu pela diferença de parâmetros utilizados para a avaliação do resultado das intervenções dos estudos. Entretanto, para redução dessa limitação, foram selecionados apenas estudos que trabalharam estatisticamente seus resultados com populações semelhantes.
Outra limitação foi a ausência de estudos selecionados na dimensão de formação generalista. Essa ausência pode ter decorrido da estratégia de busca predominantemente com termos de uso corrente em português, o que pode ter limitado o aparecimento de artigos produzidos em línguas estrangeiras. Ainda assim, os autores entendem que, pelo menos no Brasil, a promoção da formação generalista é mais encontrada como uma filosofia de não especialização precoce na graduação médica do que como intervenção específica em si.
