INTRODUÇÃO

A intervenção imediata em situações de emergência é necessária para a redução das possíveis sequelas de um evento traumático e aumento da sobrevida das vítimas. Anualmente, cerca de 60 milhões de pessoas sofrem algum tipo de traumatismo, o que corresponde a uma em cada seis internações hospitalares¹. Neste contexto, o atendimento pré-hospitalar (APH) é de fundamental importância para a minimização das sequelas ao paciente², o que demanda o preparo adequado das equipes para agir de forma rápida e eficaz.

O atendimento pré-hospitalar prestado às vítimas compreende desde orientações médicas, até procedimentos de socorro a partir de veículos para suporte básico ou avançado³. As medidas de intervenção visam à manutenção da vida por meio da estabilização da vítima e posterior locomoção para o ambiente hospitalar, onde poderá receber atendimento avançado. Dessa maneira, o APH se mostra essencial, uma vez que na maioria dos casos não há tempo para que ocorra a locomoção até o ambiente hospitalar, sem que o paciente já não tenha evoluído a óbito ou adquirido sequelas, caso o atendimento inicial não tenha sido prestado⁴.

Dentre as emergências médicas, a parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como cessação ou redução da atividade mecânica do coração, confirmada pela ausência de circulação, sem pulso central detectável, além de apneia ou respiração parcialmente ausente, que culminam em redução do aporte de oxigênio aos tecidos, sendo uma das principais causas de morte no mundo⁵. Há estimativas de que, anualmente, 200 mil pessoas sofram uma PCR no Brasil⁶. Além disso, de acordo com a American Heart Association (AHA), aproximadamente 90% das vítimas que sofrem de parada cardiorrespiratória fora do hospital evoluem a óbito^7),(8.

O Suporte Básico de Vida (SBV) é definido por um conjunto de estratégias que visam manter o suporte à vítima até a chegada da equipe de emergência, através de ações voltadas à melhora do prognóstico do paciente vítima de PCR em ambiente pré-hospitalar^9),(10.

Vale ressaltar que o protocolo do SBV engloba diversos aspectos do APH, desde a ligação para o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), passando pelo reconhecimento adequado de uma situação de PCR e aplicação do protocolo¹¹. As recomendações iniciais incluem verificar a ausência de pulso central e também de movimentos respiratórios, os quais constituem importantes sinais indicativos de parada respiratória¹².

O protocolo é constituído por quatro passos descritos pela sigla CABD (Circulation, Airway, Breathing, Desfibrilation)¹³. De modo geral, é esperado que estudantes e profissionais de saúde tenham conhecimento das recomendações nele contidas diante da eventual ocorrência de uma parada cardiorrespiratória¹⁴ e, por esse motivo, sua apresentação deve ser contemplada nos conteúdos curriculares, e em eventos de treinamento e capacitação para intervenções dessa natureza.

A utilização do protocolo aliada à preparação dos profissionais é de fundamental importância, pois objetiva alcançar um melhor prognóstico, garantindo o aproveitamento do oxigênio residual no momento da parada e o fornecimento de mais oxigênio por meio das ventilações^15),(16.

No cenário da educação médica, é preciso fomentar o desenvolvimento de habilidades e competências para a atuação nas urgências e emergências, considerando as suas repercussões para a eficácia das ações em saúde. Em se tratando de eventos que demandam intervenção qualificada, a inclusão de conhecimentos em primeiros socorros e SBV deve ser considerada como um aspecto essencial no currículo médico, assim como uma medida capaz de atenuar o sofrimento e salvar vidas¹.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo exploratório, descritivo e transversal, com participação de 245 acadêmicos regularmente matriculados nas diversas séries do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Pará. A coleta de dados somente teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, sob parecer 3.434.814.

Os dados foram coletados a partir de um questionário de autoria dos pesquisadores, contendo 18 questões de múltipla escolha a respeito do protocolo de Suporte Básico de Vida (SBV) e sobre Parada Cardiorrespiratória (PCR). O questionário foi disponibilizado no e-mail dos participantes após anuência da coordenação do curso, com o uso da Plataforma do Google Forms, e mediante aceite do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

As perguntas do questionário foram projetadas para atender aos objetivos da pesquisa e incluíam questões sobre sinais indicativos de parada cardiorrespiratória; sequência de medidas aplicadas durante o atendimento pré-hospitalar; recursos, técnicas e manobras indicadas na realização das intervenções.

Após a coleta, os dados foram agrupados por cada série do curso e armazenados em forma de planilha nos programas Microsoft Excel 2016 e Microsoft Word 2016. Posteriormente, foi realizada a análise pelos programas Bioestat 5.3 e Microsoft Excel 2016.

RESULTADOS

Do total de 245 estudantes, 70 (28,6%) eram alunos do primeiro ano, 53 (21,6%) do segundo, 42 (17,1%) do terceiro, 33 (13,5%) do quarto, 28 (11,4%) do quinto e 19 (7.8%) do sexto ano do curso de medicina.

Quando questionados sobre a vivência em uma situação de parada cardiorrespiratória, 202 (82,4%) alunos responderam negativamente e 43 (17,6%) responderam afirmativamente. Desse total que respondeu positivamente, 20 (46,51%) eram do internato, 14 (32,55%) do ciclo clínico e 9 (20,93%) do básico.

Em relação ao sinal indicativo de parada cardiorrespiratória, 226 (92,2%) alunos responderam corretamente à pergunta. Observou-se que a taxa de erro do primeiro ano foi de 18,58%, e do terceiro ano foi de 7,15%, sendo essas as maiores proporções dos seis anos do curso.

Em relação à pergunta que tratava da primeira medida no atendimento pré-hospitalar diante de uma parada cardiorrespiratória, 216 (88,2%) alunos responderam corretamente, mencionando a importância de checar a segurança do local. Vale ressaltar que os índices de acerto foram mais elevados nos três últimos anos do curso.

Quando perguntados sobre a manobra a ser utilizada na retificação de vias aéreas nos pacientes que, além da PCR, têm suspeita de trauma cervical, 161 (65,7%) alunos responderam “Jaw- Thrust”. Além disso, em relação ao tempo mínimo e máximo para a checagem do pulso, 166 (67,8%) dos acadêmicos apontaram “5 a 10 segundos”.

Quanto à atitude na chegada do dispositivo externo automático (DEA), 143 (58,4%) participantes responderam corretamente que devem ser interrompidas as compressões para o posicionamento imediato do DEA; 69 (28,2%) afirmaram que a medida correta seria colocar o DEA e manter as compressões; 29 (11,8%) escolheram a alternativa que afirmava que deveria ser feito primeiramente o término do ciclo para a posterior colocação do DEA e apenas 4 (1,6%) alunos afirmaram a necessidade de colocar o DEA e manter a ventilação.

No que concerne ao ritmo mais adequado para simular os batimentos cardíacos durante as compressões, 160 (65,3%) alunos marcaram corretamente a opção “100 a 120 compressões por minuto”. Ademais, 164 (66,9%) alunos afirmaram nunca ter feito nenhum curso extracurricular envolvendo o assunto. Dos 229 (93,5) alunos que já participaram de simulações de compressão torácica, constatou-se que 151 (61,6%) deste total não se sentem preparados para atuar frente a uma situação de PCR.

Fonte: Protocolo da pesquisa

Figura 1 Participação em curso relacionado à temática. 

Fonte: Protocolo da pesquisa

Figura 2 Segurança para atuar em uma situação de PCR. 

DISCUSSÃO

A literatura científica é continuamente atualizada quanto à abordagem da parada cardiorrespiratória; entretanto, pesquisas sugerem que, apesar dos estudos disponíveis, as habilidades e o nível de informação sobre a detecção da PCR, sequência do suporte básico de vida e manobras a serem realizadas, ainda são insuficientes na implementação das intervenções¹⁷. Em razão dessa realidade, pesquisadores têm defendido a importância de ações educativas que permitam aos profissionais uma sólida fundamentação teórica, com atualização contínua sobre as diretrizes a serem adotadas. Nesse cenário, também estão incluídos os treinamentos a serem ofertados aos estudantes de medicina, antes mesmo de terminarem o ciclo clínico. Esse esforço visa melhorar o atendimento às vítimas de PCR e aumentar sua sobrevida¹⁸.

No curso de medicina onde a coleta de dados foi realizada, o ensino de conteúdos relacionados à ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é iniciado no segundo semestre, durante o módulo de Habilidades Profissionais (HP), com uso de metodologias ativas de aprendizagem. Nesta ocasião, os alunos são submetidos a um treinamento prático com foco no Suporte Básico de Vida (SBV), no qual são utilizados manequins não vivos. Os conteúdos são novamente abordados de forma mais sistemática no oitavo semestre, tanto em HP quanto nas sessões tutoriais, agora com ênfase no Suporte Avançado de Vida (SAV).

É importante destacar que, de acordo com as orientações do American College of Emergency Physicians, o contato precoce com o protocolo do SBV, bem como a possibilidade de treinamento prático das compressões torácicas por estudantes da área da saúde, determina um melhor desempenho frente ao cenário de uma parada cardiorrespiratória¹⁹. Os achados da presente pesquisa corroboram a importância das experiências práticas no aprendizado de tais conteúdos, o que possivelmente favorece de forma positiva a incorporação e a retenção das informações.

A PCR é um evento frequente na prática clínica e no cotidiano médico; entretanto, a maior parte dos participantes da pesquisa nunca presenciou esse acontecimento. Trata-se de um fator importante a ser destacado, tendo em vista que logo estarão desenvolvendo suas atividades como futuros médicos. Em relação aos alunos do primeiro ao sexto ano, há elevação na porcentagem de estudantes que já presenciaram uma PCR de acordo com a progressão no curso, o que pode estar associado às atividades de articulação ensino-serviço - estratégia característica nos cursos que adotam metodologias ativas²⁰.

O reconhecimento adequado de PCR é indispensável na definição das medidas terapêuticas a serem realizadas, haja vista que existem outras condições que também podem ocasionar perda de consciência. De acordo com o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), a ausência de pulso e de movimentos respiratórios caracteriza adequadamente a PCR²¹, sendo que a maior parte dos discentes mostrou-se apta à identificação desses sinais. Cabe ressaltar, entretanto, que tais achados divergem de outras pesquisas com a mesma temática, as quais demonstram limitações nesse conhecimento, por parte de discentes e também de profissionais da área de saúde²².

O Serviço Móvel de Urgência (SAMU) é o principal órgão responsável pelo atendimento de pacientes em ambiente pré-hospitalar, incluindo a PCR, e seu acionamento, por meio do número 192, deve ocorrer de forma precoce²³. O percentual de discentes que conheciam o fluxo de funcionamento do SAMU foi satisfatório e representa uma informação fundamental para melhorar a eficácia das intervenções, haja vista que os serviços de transporte têm papel importante em emergências médicas dessa natureza²⁴.

A garantia da segurança do local é indispensável para a integridade da vítima e do socorrista em ambiente pré-hospitalar e deve ser priorizada antes do início dos procedimentos. Os achados da pesquisa revelaram que há um grau satisfatório de conhecimento acerca dessa orientação, estando as respostas dos alunos condizentes com o descrito como sequência de atendimento adequada nos protocolos da American Heart Association (AHA)¹¹. Vale destacar que esse conhecimento é importante para a redução de riscos desnecessários durante o atendimento pré-hospitalar.

A perda súbita de consciência é uma das principais características que levam à suspeita de uma PCR, mas é muito importante ressaltar que outras patologias podem apresentar esse quadro, a exemplo da hipoglicemia²⁵. Muitos pacientes, no momento da checagem da responsividade, podem demonstrar alguma resposta, como movimentos musculares ou abertura ocular, devendo-se, nesse caso, descartar a hipótese de PCR e evitar compressões torácicas desnecessárias. Essa habilidade foi demonstrada por um percentual satisfatório de participantes da pesquisa.

O conhecimento sobre as manobras de retificação das vias aéreas foi a área na qual se observou uma das maiores discrepâncias em relação à resposta correta, sendo que 34,3% dos alunos não identificaram corretamente qual a maneira de se obter a perviedade da via aérea em suspeita de lesão cervical. De certa forma, o resultado é preocupante, haja vista que a estabilidade da coluna cervical do paciente deve ser uma das principais preocupações do socorrista, visando diminuir possíveis sequelas no pós-PCR, sendo muitas vezes negligenciada pelos profissionais²⁶. Do mesmo modo, um estudo realizado na Índia, que contou com a participação de 42 alunos de medicina, também relatou um baixo nível de conhecimento sobre as manobras de retificação, com apenas 5 alunos sabendo realizar as manobras²⁷.

O início imediato do protocolo do SBV é importante para que se obtenha a minimização das sequelas. Dessa forma, o tempo ideal gasto para a confirmação da ausência de pulso é um conhecimento de fundamental importância em uma abordagem emergencial e pré-hospitalar, pois quanto mais rápido e eficiente for o atendimento, melhor o desfecho clínico²⁸. O estudo demonstrou que cerca de um terço dos alunos não sabe identificar o tempo correto de checagem do pulso. Entretanto, mais de 90% soube identificar o pulso carotídeo como o mais indicado para avaliação da PCR, resultado semelhante ao encontrado em um estudo feito com alunos de uma universidade do Rio de Janeiro, em que o índice de acertos quanto a essa habilidade foi satisfatório²⁸.

O fornecimento de um fluxo adequado de compressões e ventilação é de suma importância na manutenção da oxigenação tecidual, principalmente do coração e cérebro, visando diminuir as chances de sequela¹¹. Nesse aspecto, foram identificadas lacunas no conhecimento em relação à técnica de 5 ciclos de 2 ventilações a cada 30 compressões. De maneira oposta, um estudo observacional realizado com leigos, no qual foi usado manequins não vivos no treinamento, mostrou resultados positivos no processo de ressuscitação, tendo em vista que um número significativo de participantes se mostrou apto a realizar a frequência correta de compressões/ventilações²⁹.

Quanto à chegada do DEA, uma parcela significativa dos estudantes não soube responder adequadamente e de acordo com o protocolo da AHA, o que deve ser feito. Observou-se que o maior número de acertos ocorreu nos primeiros anos, ao contrário do esperado, uma vez que os alunos de semestres mais avançados deveriam demonstrar maior conhecimento teórico e prático sobre o assunto.

O elevado número de estudantes que respondeu à pergunta incorretamente corrobora os achados de um estudo realizado com profissionais da área de enfermagem, o qual constatou insuficiência no conhecimento quanto ao uso do DEA, aparelho que deve ser utilizado de imediato para a análise do ritmo cardíaco e desfibrilação precoce. A utilização do aparelho aumenta a taxa de sobrevida, mas, nesse caso, o dispositivo deverá ser usado em até 5 minutos após a parada cardiorrespiratória^30),(31.

Quando questionados acerca de como realizar ventilações eficientes, um número significativo dos alunos respondeu corretamente, com aumento dos acertos nas séries mais avançadas. Vale destacar a importância da alta taxa de acerto quanto a essa etapa da RCP, uma vez que reconhecer a elevação do tórax como indicativo de ventilações eficientes é útil para que, quando ausente, o socorrista saiba que deve fazer a reavaliação da técnica, visando garantir insuflação eficaz. Além disso, dados da literatura ressaltam a importância de se evitarem ventilações rápidas e forçadas, com o intervalo de tempo ideal entre elas sendo de até 5 segundos, no máximo³².

Durante a parada cardiorrespiratória, a compressão cardíaca e a ventilação objetivam garantir a permanência do fluxo sanguíneo ao cérebro e ao miocárdio. Dessa forma, de acordo com recomendações da AHA, o ritmo mais adequado para a prevenção de danos é de 100 a 120 compressões por minuto, e a profundidade das compressões, de 5 a 6 cm¹¹. De outro modo, estudos também demonstram que compressões bem-sucedidas garantem melhor resposta cardíaca após o uso do DEA²⁸.

De maneira semelhante ao encontrado na literatura, os resultados indicam conhecimento insatisfatório quanto ao ritmo e à profundidade adequada das compressões, o que prejudica a qualidade do atendimento pré-hospitalar prestado à vítima^33),(34. Em relação a essas duas variáveis, não foi possível observar aumento do conhecimento nos anos mais avançados do curso, quando comparados aos anteriores.

Uma das formas para melhorar a agregação de conhecimentos sobre SBV é a realização de cursos e treinamentos na área. Nesse aspecto, Baldi et al. (2019) ressaltam que uma das possíveis justificativas para o conhecimento insuficiente de alguns estudantes e profissionais da saúde é a limitada oferta de atividades acadêmicas voltadas ao conhecimento prático e teórico sobre o suporte básico de vida, ao longo da sua formação³⁵. Dessa forma, é necessário estimular a maior oferta de conteúdos curriculares dessa natureza para os alunos da instituição, visto que uma parcela significativa ainda não teve contato com nenhum tipo de atividade acadêmica voltada a essa finalidade.

Além disso, mais da metade dos participantes afirmaram não se sentir seguros/preparados para intervenções dessa natureza, com destaque para o elevado número de alunos do internato que responderam negativamente ao questionamento. Esse resultado está de acordo com o encontrado em um estudo realizado com alunos de medicina da Faculdade Federal de Sergipe, no qual foi constatado que 72,43% dos alunos não consideravam seus conhecimentos suficientes para atuar frente a uma PCR¹⁹. Tais achados precisam ser problematizados, considerando que, para um atendimento de qualidade às vítimas, é esperado que os profissionais da saúde estejam confiantes e capacitados para realizar as intervenções, um objetivo que precisa ser incentivado desde o começo da graduação³⁶.

Os achados evidenciam a necessidade de intensificar as aulas práticas e treinamentos, a fim de que os acadêmicos se sintam mais confiantes para realizar o Suporte Básico de Vida, uma vez que inúmeras pesquisas relatam que aqueles que foram treinados para atuar frente à PCR e não têm um contato contínuo com a prática do protocolo acabam tendo mais dificuldade para reter o aprendizado de tais conteúdos³⁷.

A formação dos profissionais deve priorizar o desenvolvimento de habilidades teórico-práticas, mas deve estar articulada com a realidade. Porém, ainda que tais conteúdos sejam parte da rotina de muitos cenários de atendimento, o número reduzido de experiências e simulações acarreta lacunas no acesso a informações e no aprendizado de procedimentos que deveriam ser priorizados como parte importante da educação médica³⁸.

CONCLUSÕES

Os resultados da pesquisa demonstraram que o ensino do suporte básico de vida no início da graduação contribui positivamente para o conhecimento dos alunos sobre o protocolo, o que manteve satisfatória a porcentagem de acertos na maioria das questões, mesmo que só 17,6% dos participantes já tenham presenciado uma parada cardiorrespiratória. É importante destacar que mais de 90% dos alunos sabe assinalar os sinais indicativos de PCR e o contato do serviço que deve ser imediatamente acionado, o SAMU, e mais de 80% reconhecem a sequência correta de atendimento, a se iniciar pela garantia da segurança do local. Os principais déficits de conhecimento se encontram na técnica correta de compressão, com percentual de erro acima de 35% dos participantes quanto à profundidade e ao ritmo que devem ser realizados. Além disso, menos de 60% dos participantes reconhece o posicionamento do DEA como prioridade durante a chegada do serviço de atendimento, prejudicando o prognóstico do paciente. Outra relevante falha está relacionada à utilização das manobras de retificação de via aérea, com mais de 35% não sabendo indicar qual a técnica mais adequada em casos de trauma cervical. Quando comparados os conhecimentos dos alunos em relação ao ano em que estão regularmente matriculados, observou-se que há um aumento na quantidade de acertos de alunos em semestres mais avançados em comparação aos alunos de semestres iniciais, o que pode estar relacionado à intensificação das atividades práticas e à revisão do protocolo no semestre pré-internato. Mesmo com uma média de acertos sempre acima de 50%, é importante ressaltar que há importantes lacunas no ensino médico que precisam ser avaliadas e enfrentadas. Considerando a importância do SBV, pretende-se que os achados do presente estudo possam estimular o maior debate sobre o tema, contribuindo para a formação de futuros profissionais e, assim, potencializando ações mais eficazes no suporte às vítimas de PCR.