INTRODUÇÃO

A violência é uma das principais causas de morbimortalidade de crianças e adolescentes¹. Dadas as repercussões na saúde física e psicológica das vítimas, esse é um tema que deve ser amplamente debatido em todos os setores das políticas públicas. Todavia, a formação inicial e continuada dos profissionais de saúde está centrada quase exclusivamente no binômio saúde-doença, o que resulta em despreparo para enfrentar situações como a violência contra crianças e adolescentes (VCCA)^{2), (3}.

A pesquisa de Koifman et al.⁴, realizada com estudantes do curso de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), revelou que a maioria dos participantes (53%) nunca teve acesso ao tema da VCCA durante a graduação. Somente 9% mencionaram que o tema foi bem abordado e não apresentaram dúvidas sobre o assunto, e 44% relataram que não se sentem preparados para lidar com essa questão na prática profissional. Ainda no mesmo estudo, nas entrevistas com médicos residentes, metade relatou não ter tido experiências educativas relativas ao tema, e apenas um participante afirmou ter segurança na identificação dos casos, embora tenha expressado imprecisão em relação à conduta correta a ser seguida caso se deparasse com um caso de VCCA⁴. Essas constatações são semelhantes aos resultados obtidos na pesquisa conduzida por Margarido et al.⁵ e Nunes et al.⁶ com médicos atuantes no Programa Saúde da Família (atualmente denominado Estratégia Saúde da Família - ESF).

Similarmente, outro estudo realizado com acadêmicos de Medicina, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)⁷ evidenciou que o conceito sobre violência entre os entrevistados está relacionado apenas aos danos físicos provocados à vítima. Os sentimentos mais relatados pelos participantes diante de casos de VCCA foram o medo e a impotência, já que, para os acadêmicos, há um distanciamento do profissional diante dos problemas sociais da população. No currículo desses cursos, concluem os pesquisadores, pouco se discute sobre protocolos de atendimento às vítimas de violência⁷. A falta de informação técnica leva a um despreparo desses profissionais no reconhecimento da VCCA, especialmente nos casos com sinais e sintomas mais sutis⁴. No estudo de Silveira et al.⁸, realizado com profissionais das unidades básicas de saúde (UBS), foi contatado que há uma priorização na atenção aos sinais e sintomas físicos, negligenciando sintomas comportamentais e emocionais.

O levantamento de suspeita depende dos aspectos emocionais dos profissionais e da formação técnica que recebem^7),(9. Além disso, ocorre uma subnotificação dos casos de VCCA pelo medo do envolvimento legal que essa conduta acarreta, bem como pela ausência de mecanismos legais de proteção ao profissional e, até mesmo, pelas ameaças que os profissionais sofrem dos autores da violência^10),(11. A ausência de espaços de formação inicial e continuada, o excesso de atividades na rotina, o tempo limitado para realizar as consultas, a falta de privacidade para estabelecer um diálogo com os pacientes e os recursos reduzidos também colaboram para que haja uma subdetecção dos casos de VCCA¹².

Entretanto, o atendimento em pronto-socorro, UBS, ESF, ambulatório ou consultório é, muitas vezes, a primeira possibilidade para o reconhecimento da violência. Os médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde devem estar atentos aos fatores de risco, sinais e sintomas apresentados pelos pacientes. Dessa forma, faz-se necessário incorporar aos currículos de graduação e de pós-graduação formas de amenizar o déficit de aprendizagem teórica e prática no tema da VCCA^4),(12),(13.

No Brasil, assim como em diversos países do mundo, existem implicações jurídicas para os profissionais da saúde que não notificarem as autoridades públicas mediante um caso suspeito de VCCA. O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)¹⁴ no artigo 245 pontua como crime “deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente”, sob pena de multa de 23 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. Portanto, o profissional de saúde precisa lidar com diferentes tipos de sentimentos e situações para os quais não se sente preparado, mas que pode responder judicialmente por seus atos^6),(9),(15.

A denúncia de casos de VCCA identificados em serviços de saúde é fundamental para o rompimento da violência e encaminhamento das vítimas à rede de atenção psicossocial. A notificação dos casos, suspeitos ou confirmados, está prevista nos códigos de ética de diversos profissionais da saúde e não configura quebra de sigilo. A Portaria nº 104 do Ministério da Saúde prevê a notificação compulsória de casos novos de doenças e agravos, incluindo a violência, e a Portaria nº 1.968, de outubro de 2001, estabelece que os responsáveis pelas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) deverão notificar ao Conselho Tutelar todo caso suspeito ou confirmado de VCCA^9)-(11.

Dadas as possíveis repercussões da violência na vida de crianças e adolescentes, entende-se como imprescindível inserir conteúdos acerca desse fenômeno na formação inicial e continuada de profissionais da saúde. A ausência de espaços de formação repercute na dificuldade do reconhecimento e encaminhamento dos casos, perpetuando a condição de violação de direitos. Desse modo, é imprescindível a elaboração de propostas pedagógicas e modelos educativos sobre o tema que contribuam para a formação desses profissionais, de modo que possam estar mais preparados para quando se depararem com casos de VCCA.

Com base nessas considerações, o objetivo deste artigo foi avaliar a eficácia de um programa de intervenção desenvolvido para habilitar estudantes e profissionais da área da saúde a reconhecer e encaminhar casos de VCCA. Como objetivo secundário, buscou-se verificar em qual nível de formação (graduação, pós-graduação e profissionais em exercício) uma intervenção desse porte teria um efeito maior.

MÉTODO

Esta pesquisa constitui-se como um estudo quase experimental, delineada a partir de uma análise que empregou pré e pós-testes em um grupo controle não equivalente¹⁶. Desse modo, a pesquisa de campo foi estruturada com um grupo que participou do programa de intervenção (grupo experimental - GE) e outro que não participou de nenhuma etapa (grupo controle - GC). Ambos os grupos foram avaliados, em termos dos conhecimentos sobre o tema da VCCA, antes e depois do término da intervenção. Embora o trabalho de campo tenha produzido dados qualitativos e quantitativos para avaliação da efetividade do programa, priorizaram-se, neste artigo, os dados provenientes da análise quantitativa.

RESULTADOS

Após a aplicação dos questionários nas etapas de pré e pós-testes do GE e GC, foram analisados os itens do instrumento para avaliar a eficácia da intervenção. A Tabela 1 aponta os resultados por categorias nas quais os itens do questionário estavam agrupados: aceitação e naturalização da VCCA, violência física, violência sexual, violência psicológica, negligência e atuação profissional.

Observa-se que no GC não houve diferença estatística entre o pré e o pós-teste em nenhuma das categorias. Já no GE, em todas as dimensões avaliadas houve alterações estatisticamente significativas, o que comprova que a intervenção trouxe mudanças nas concepções prévias que os participantes tinham a respeito do tema da VCCA. Destaca-se a diferença importante que houve na categoria atuação profissional, que evidencia que, após a formação ofertada, os participantes se sentiram mais aptos e confiantes na atuação de casos de VCCA, bem como mais seguros para o encaminhamento para a rede de proteção.

Quando se compararam as respostas obtidas nos questionários entre os três grupos (graduandos, pós-graduandos e profissionais de saúde) para verificar em qual grupo uma intervenção dessa natureza seria mais eficaz, ficou constatado que não houve diferença estatística intergrupos (Tabela 2), muito embora seja importante destacar que em todos os grupos houve melhoras estaticamente significativas nas concepções sobre VCCA dos participantes, conforme apresentado na Tabela 1. Esses dados evidenciam que modelos educativos ou programas de formação acerca do tema da VCCA podem ser propostos em qualquer fase da formação dos profissionais da saúde (inicial, na pós-graduação e como ações de formação continuada).

DISCUSSÃO

O Ministério da Saúde define como VCCA “quaisquer atos ou omissões dos pais, parentes, responsáveis, instituições e, em última instância, da sociedade em geral, que redundam em dano físico, emocional, sexual e moral às vítimas”²⁰. É preciso que os profissionais assumam que essa é uma problemática também da área da saúde e entendam que possuem um papel fundamental no que diz respeito ao enfrentamento da VCCA. Em especial, médicos pediatras e enfermeiros, muitas vezes responsáveis pelo primeiro atendimento às vítimas, devem estar atentos a casos que levantarem suspeita^4),(13.

Além de todas as condutas clínicas, é dever do pediatra, em parceria com a equipe, avaliar a gravidade e o risco de revitimização, proceder à denúncia no Conselho Tutelar e comunicar o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Tais condutas devem ser tomadas em toda suspeita ou confirmação de violência, além de internação quando há gravidade ou risco para a criança ou o adolescente^21),(22. Entretanto, ainda se observam muitas dificuldades dos profissionais de saúde no tema da VCCA. Por isso, entende-se como imprescindível o aprimoramento dos cursos ofertados nas instituições de ensino responsáveis pela graduação, pós-graduação e educação continuada em saúde. As lacunas no processo formativo levam à falta de informações para o reconhecimento e encaminhamento dos casos²³.

Esta pesquisa revelou que um programa de formação bem estruturado produz mudanças importantes na concepção dos profissionais e estudantes da saúde sobre a VCCA, bem como colabora para que se sintam mais preparados para lidar com essas demandas. Apesar das constatações provenientes desta investigação, Christian²⁴⁾ alega que, no contexto internacional, inexistem levantamentos sobre a quantidade e qualidade de programas elaborados especificamente para preparar estudantes de Medicina no tema da VCCA. Na mesma direção, Gebara e Lourenço²⁵ afirmam que os profissionais da saúde do contexto brasileiro não têm espaços formativos para habilitá-los para lidar com esse tipo de demanda, e, em muitos casos, os conhecimentos sobre o tema ocorrem por iniciativa própria.

Estudos da década de 1990, como o de Dubowitz e Black²⁶, já apontavam que o oferecimento de uma série de seis seminários, com a duração de 90 minutos cada sessão, já era capaz de ampliar significativamente o conhecimento de estudantes das residências médicas sobre o tema de violação de direitos de criança e adolescentes. Os achados do presente estudo robustecem essa afirmativa, na medida em que um programa de 20 horas se mostrou eficaz e bem-sucedido nessa empreitada. Além disso, os resultados positivos também se estenderam aos estudantes de graduação e profissionais que atuam em diferentes políticas públicas de saúde.

Lise e Motta²⁷ afirmam que a VCCA atinge todas as camadas socioeconômicas, étnicas e religiosas. Entretanto, seus efeitos são ainda mais nevrálgicos em grupos expostos a situações de vulnerabilidade social, sobretudo provenientes de famílias que enfrentam desemprego, baixo nível de escolaridade dos cuidadores e escassez de recursos. Sobre esse assunto, Christian²⁴⁾ alerta que os estudantes e profissionais da saúde, sobretudo da área da medicina, podem não compreender a complexidade da VCCA justamente por serem provenientes de grupos mais favorecidos socioeconomicamente. Faz-se necessário que os programas de intervenção voltados para ações formativas desse contingente contextualizem, de forma não estigmatizada, a realidade sociocultural das famílias que, por vezes, também se tornam vítimas de um modo de organização social perverso, excludente e promotor de violência.

Uma tarefa inadiável para as instituições de ensino que ofertam cursos de formação inicial e continuada dos profissionais da saúde é a inserção de disciplinas e espaços formativos permanentes que contemplem esses temas²⁸. Todavia, para Margarido et al.⁵, os currículos de formação de profissionais da medicina insistem em programas de ensino descontextualizados e acríticos da realidade social. Ainda de acordo com os autores supracitados, os currículos desses cursos respondem, majoritariamente, a demandas do mercado e a práticas elitistas, o que acaba gerando “um hiato entre o contingente de egressos dos centros formadores e as demandas dos serviços de saúde pública” (p. 408).

Este artigo não tem como finalidade defender que é uma responsabilidade exclusiva dos profissionais da saúde atuar na identificação de casos de VCCA existentes. Mas, sem dúvida, esses profissionais podem ser decisivos no reconhecimento dessa realidade e fortalecer, sobremaneira, a rede de proteção das vítimas. Este estudo evidencia que programas de formação podem qualificar a concepção dos profissionais, bem como auxiliar para que se sintam mais preparados para lidar com essas demandas. Cabe, no entanto, um esforço coletivo para que esses conteúdos sejam incorporados de forma propositiva no processo formativo, em todos os níveis, da graduação à formação continuada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O objetivo da pesquisa foi avaliar a eficácia um modelo de intervenção, voltado para estudantes e profissionais da área da saúde, capaz de auxiliá-los na identificação e no encaminhamento de casos de VCCA. Além disso, buscou-se verificar em qual nível de formação um programa desse porte seria mais eficaz. Ficou demonstrado, por meio das análises estatísticas, que o programa apresentou eficácia e atingiu os objetivos propostos, ou seja, alterou positivamente as concepções prévias dos estudantes e profissionais e os preparou para a condução dos casos e o enfrentamento da VCCA. Também foi constatado que programas desse porte produzem resultados positivos em estudantes e profissionais com diferentes tipos de formação e experiência, o que sugere que ações educativas sobre VCCA sejam inseridas em programas de formação inicial e continuada dos cursos de formação em saúde.

Algumas limitações desta pesquisa podem ser observadas, como a impossibilidade de implementar uma avaliação do nível follow-up ou mesmo acompanhar os profissionais e estudantes longitudinalmente para verificar a aplicação prática dos conhecimentos adquiridos no programa. Recomenda-se, desse modo, que estudos futuros acompanhem e avaliem o desempenho dos estudantes e profissionais em situações reais. Também cabe notar que existem questionamentos acerca dos ganhos obtidos na participação de apenas um programa de curta duração, como é o caso deste estudo. Há, na literatura especializada, amplo debate sobre a necessidade de que ações desse porte sejam inseridas de forma intermitente na formação dos profissionais da saúde. Portanto, esta investigação lança novas perguntas investigativas e provoca os pesquisadores da área a se debruçar nos dilemas que ainda persistem sobre a temática.