INTRODUÇÃO

A nutrição humana envolve aspectos culturais, psicológicos, educacionais, sociais, políticos e econômicos. Recentemente, com o avanço nas tecnologias alimentares e na zootecnia, o cenário da alimentação se torna ainda mais complexo e, sem dúvida, gera impacto na saúde da população¹.

Diversos autores reportaram o impacto que a alimentação tem no processo saúde-doença^2),(3)-(6. Pesquisa publicada em 2016 reportava a doença cardiovascular aterosclerótica como a principal causa de morte prevenível nos Estados Unidos (EUA) e que fatores alimentares comprovadamente reduzem a morbidade e mortalidade desse tipo de patologia⁷. Outras patologias crônicas como diabetes tipo 2 e hipertensão arterial também são fortemente influenciadas por práticas nutricionais⁸.

A desnutrição hospitalar também é ponto crítico. Pacientes desnutridos permanecem mais tempo internados e cursam com comprometimento de funções respiratórias e cardíacas, função imunológica diminuída e maiores taxas de morbidade e mortalidade⁹.

Em relação aos pacientes desnutridos internados em unidade de terapia intensiva (UTI), por exemplo, observam-se aumento no tempo de internação na unidade, ventilação mecânica prolongada e maiores taxas de mortalidade¹⁰. Porém, continua a ser um tema que não costuma fazer parte do currículo da graduação médica^1),(11.

Atualmente, a prevalência de desnutrição em ambiente hospitalar varia, entre os autores, de 20% a 60%^12,13. Evidências mostram que aproximadamente 50% dos pacientes já se encontram com algum grau de desnutrição no momento da internação, e, ao final desta, a avaliação nutricional realizada evidencia que essa taxa aumenta para 62%^5),(13.

Han et al.¹⁴ avaliaram o conhecimento e a percepção da nutrição em médicos residentes na atenção primária e constataram que 86% não se sentiam adequadamente treinados para discutir nutrição com pacientes. Entretanto, a nutrição é indissociável de todas as outras formas terapêuticas, sejam clínicas ou cirúrgicas¹⁵. Apesar disso, os próprios médicos relatam que se sentem sem condições de promover cuidados nutricionais^16),(17.

Alguns médicos residentes reconhecem que, nesse aspecto, existe uma carência de treinamento em seus programas de residência^18),(19. Devries et al.¹⁸, em seu estudo, verificaram que 31% dos cardiologistas e 21% dos residentes de cardiologia não lembram de assuntos relacionados à nutrição terem sido ministrados nas suas graduações, e 90% apontam o mesmo fato durante a residência de cardiologia.

Entre os fatores apontados como as causas da fragilidade na formação médica, estão um currículo muito denso e extenso, a dificuldade de encontrar professores especialistas na área e que defendam a inclusão desses assuntos, assim como a falta de um consenso de quais assuntos nutricionais deveriam ser abordados^16),(20.

Em 1977, foi publicada pesquisa na qual somente 19% das escolas médicas dos Estados Unidos possuíam algum curso sobre nutrição. Uma pesquisa realizada em 1985 com 45 escolas médicas dos Estados Unidos demonstrou que 60% das escolas dedicavam menos de 20 horas para a educação nutricional e 20% destinavam menos de dez horas ao assunto²¹.

Além disso, observa-se que as escolas médicas que incluem algum conteúdo nutricional o fazem geralmente nos anos iniciais da graduação. A falta de aplicabilidade clínica do assunto tende a fazer com que os estudantes não tenham a percepção da importância do assunto^22),(23.

Essa falta de preparo em cuidados nutricionais é evidente no ambiente hospitalar^5),(6. Ferreira et al.,²⁴ em 2017, avaliaram o conhecimento de médicos de diferentes clínicas sobre terapia nutricional parenteral (TNP) e constataram que 50% deles não se sentiam preparados para trabalhar com esse tipo de terapia Além de ser o primeiro item da prescrição médica no hospital, a dieta é complexa, pois tem variações no que diz respeito à administração, à apresentação, à composição e ao fracionamento²⁵.

Considerando que a hipótese mais aceita para a insegurança médica em prescrever a dieta é o ensino insuficiente desse assunto no currículo da graduação, este trabalho visa fazer a investigação sobre como está o ensino nutricional nas escolas médicas segundo a literatura.

METODOLOGIA

Esta pesquisa foi realizada na Universidade do Estado do Pará, por meio de uma scoping review (revisão de escopo), do tipo transversal, descritiva, com amostra por conveniência, a partir da busca de estudos acessíveis, indexados e prontamente disponíveis nas seguintes bases de dados: PubMed (US National Library of Medicine/ National Institute of Health), Eric (Education Resources Information Center), Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de informações em Ciências da Saúde) e Google Acadêmico, desde dez anos antes do dia 31 de julho de 2019, último dia de coleta de dados. Após pesquisa de sinônimos utilizando as ferramentas Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), os descritores foram definidos. Para melhorar a acurácia da pesquisa de artigos relevantes, aplicaram-se os seguintes filtros: dez anos de publicação (2009-2019), humanos e idiomas inglês, português e espanhol.

Quanto às fórmulas utilizadas para a pesquisa e seus respectivos operadores boolianos, elas foram realizadas de três formas: “Nutrition” AND “Medical Education” OR “Medical School” AND “Curriculum” AND “Nutrition Science” AND “Nutrition Therapy”, publicados nos últimos dez anos, envolvendo seres humanos, escritos em inglês, português e espanhol; “Nutrition” AND “Medical Education” OR “Medical School” AND “Curriculum” AND “Nutrition Science” AND “Nutrition Therapy”, com filtro temporal de dez anos; e “Nutrição” E “Educação Médica” OU “Escolas Médicas” E “Currículo” E “Ciências Nutricionais” E “Terapia Nutricional”.

A partir da formação do pool de artigos alcançados com os descritores definidos pela pesquisa, selecionaram-se os artigos. Algumas palavras e/ou termos foram definidos como excludentes por desviarem-se do objetivo deste estudo, como: “medicina veterinária”, “educação infantil”, “nutrição na pré-escola” e “política na educação”.

Excluíram-se da revisão estudos que não avaliaram a população de interesse ou não analisaram pelo menos um dos desfechos definidos.

Os desfechos definidos para esta pesquisa foram:

RESULTADOS

O total de artigos encontrados nas bases de dados escolhidas foi de 1.057 trabalhos referenciados até 31 de julho de 2019

Referente à distribuição desses manuscritos por bases de dados, quando se aplicou a fórmula “Nutrition” AND “Medical Education” OR “Medical School” AND “Curriculum” AND “Nutrition Science” AND “Nutrition Therapy”, foram coletados 1.012 manuscritos apenas na plataforma PubMed, sem achados nas demais. Quanto à fórmula “Nutrition” AND “Medical Education” OR “Medical School” AND “Curriculum” AND “Nutrition Science” AND “Nutrition Therapy”, computaram-se 16 trabalhos na plataforma Bireme e 28 na plataforma Google Acadêmico, totalizando 44 manuscritos para essa operação. Por fim, quando se realizou a busca com a fórmula “Nutrição” E “Educação Médica” OU “Escolas Médicas” E “Currículo” E “Ciências Nutricionais” E “Terapia Nutricional”, nenhum trabalho foi exibido em quaisquer bases de dados.

A síntese dessa seleção pode ser observada no fluxograma da Figura 1.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos 

Característica dos estudos incluídos

A pesquisa resultou em estudos de sete países e três de caráter multicêntrico (um mundial, um europeu, um africano), com 50% dos trabalhos (oito) realizados nos Estados Unidos.

Após o processo de triagem e leitura dos artigos completos, eles foram classificados quanto ao desenho de pesquisa apresentado. Do total de 16 artigos, sete (43,75%) foram do tipo transversal, e o segundo tipo mais frequente de trabalho foi do método antes e depois (before and after), representado por três artigos (18,75%) (Gráfico 1).

Fonte: Elaborado pelos autores.

Gráfico 1 Desenhos de pesquisa identificados nos artigos selecionado (n = 16) 

É importante ressaltar que alguns estudos apresentavam mais de um desfecho. Entre os desfechos definidos e analisados nos trabalhos que fizeram parte do escopo da pesquisa estão os seguintes:

• Desfecho 1: Encontrado em 31,25% dos estudos avaliados. Foco nas escolas médicas. Das 243 escolas médicas avaliadas, mais de 50% apresentavam menos do que 25 horas de formação nutricional em seu currículo.

• Desfecho 2: Encontrado em 50% dos estudos avaliados. Foco no aluno. Dos 860 alunos questionados nas pesquisas dos diferentes artigos, mais da metade referiu que não se sentia confiante em manejar assuntos relacionados à nutrição.

• Desfecho 3: Encontrado em 43,75% dos estudos avaliados. Temas relevantes. Entre os temas mais frequentemente sugeridos para inclusão no ensino médico, destacaram-se três grupos principais:

1. Temas sobre ciências nutricionais básicas, como estudo dos macro e micronutrientes, gasto energético, avaliação nutricional e risco nutricional.

2. Temas sobre orientações nutricionais aplicadas nas doenças crônicas, como cardiovasculares, obesidade, hipertensão, diabetes e câncer.

3. Temas sobre suporte nutricional no doente hospitalizado, incluindo nutrição enteral e parenteral.

DISCUSSÃO

O papel da nutrição na medicina tem sido modificado de uma função passiva para uma terapia proativa e sofisticada, que previne diversos agravos à saúde e modifica a história natural da doença³⁰. Mesmo assim, as causas mais prevalentes de morbidade e mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento estão relacionadas direta ou indiretamente à dieta².

No ambiente hospitalar, o problema é latente. Um estudo nacional envolvendo quatro mil pacientes, publicado em 2001, demonstrou uma taxa de desnutrição hospitalar de 48%. Passados mais de 15 anos, uma metanálise publicada em 2017, tendo como amostra 29.474 pacientes de 12 países da América Latina, dos quais 57,7% eram brasileiros, evidenciou uma taxa de desnutrição hospitalar ainda maior, alcançando até 60%^31),(32.

A educação de massa é entendida como o melhor caminho para modificar os hábitos nutricionais que cursam com o processo de doença. Esse fato se mostra claro na Lei nº 13.666/2018 que torna obrigatória a educação alimentar e nutricional nos currículos escolares de alunos dos ensinos fundamental e médio de instituições públicas e privadas de todo o Brasil³³.

Paradoxalmente, não há regulamentações em relação a quanto de conhecimento nutricional o médico em formação precisa obter para se tornar um agente modificador dessa realidade. E a falta de estudos publicados no Brasil sobre a educação nutricional nas escolas médicas sugere que nem foi iniciada a discussão em relação a essa fragilidade. Recentemente um estudo randomizado e controlado demonstrou o potencial impacto positivo em pacientes que participaram de curso de educação nutricional ministrado por estudantes de Medicina³⁴.

Apesar da crescente importância dos aspectos nutricionais no manejo terapêutico do paciente e de o médico estar posicionado na linha de frente para conscientização de hábitos alimentares mais saudáveis, essa competência não tem sido alcançada pelas escolas formadoras de profissionais médicos de todo o mundo, tanto que um estudo global capitaneado pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen), com representação de 57 países, demonstrou que a educação nutricional nos cursos médicos é heterogênea e insuficiente^2),(11.

Uma pesquisa realizada na Austrália com alunos de Medicina constatou que 99% dos estudantes consideraram importante a educação nutricional e variou de 12% a 64% o grau de confiança referido por eles em manejar os cuidados nutricionais³⁵.

A preocupação com o ensino nutricional nas escolas não é um fenômeno recente fora do Brasil. Em 1985, a Academia Nacional de Ciências (National Academy of Sciences - NAS), por meio de seu Comitê sobre Nutrição na Educação Médica (Committee on Nutrition in Medical Education), apresentou à sociedade o trabalho intitulado Nutrition education in U.S. medical schools (Educação nutricional nas escolas médicas dos Estados Unidos), considerado um marco na literatura médica sobre o tema³⁶.

Impulsionado por esse estudo, foi lançado o Prêmio de Nutrição Acadêmica (Nutrition Academic Award - NAA) que promoveu a integração do conteúdo nutricional no currículo médico e produziu diretrizes de como realizar essa integração. Entretanto, em 2005 os recursos para esse programa foram suspensos, limitando seu impacto a apenas 21 escolas médicas norte-americanas. Passadas três décadas da avaliação nacional organizado pela NAS, a nutrição nas escolas médicas ainda é uma questão a ser resolvida²¹.

A relevância do tema para a saúde pública norte-americana é clara quando se considera que os principais agravos à saúde nos Estados Unidos são obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes e câncer, os quais estão diretamente relacionadas com fatores alimentares e hábitos de vida potencialmente preveníveis⁹.

Enquanto os autores internacionais discutem, há mais de 30 anos, a deficiência na educação nutricional nas escolas médicas e nos programas de residência, propondo ações e conferências específicas para esse tema³⁷, na literatura pesquisada, a partir da fórmula de descritores utilizada, não foi encontrado nenhum trabalho realizado no Brasil. Esse fato preocupa, visto que no Brasil levantamentos recentes evidenciaram que mais de 50% da população está acima do peso e que a prevalência de desnutrição hospitalar pode chegar a até 60% dos pacientes internados^38),(39.

Quaresma et al.⁴⁰, em 2019, avaliaram médicos plantonistas de uma UTI de um hospital público no Brasil e constataram que 65% dos entrevistados possuem dificuldade de reconhecer pacientes em risco nutricional.

Entre as barreiras descritas para o avanço do ensino da nutrição nas escolas médicas, estão a baixa aplicabilidade clínica, a percepção de que o cuidado nutricional não é responsabilidade do médico, a falta de conhecimento da faculdade em nutrição clínica, a desmotivação dos professores em lecionar o assunto, o currículo superlotado, entre outros¹⁷.

Na última década (2009-2019), foco desta pesquisa, verificou-se que 43,75% dos estudos selecionados foram do tipo transversal. Isso sugere que os gestores da educação médica buscam aumentar a discussão sobre o tema trabalhando inicialmente para definir um diagnóstico situacional e assim conduzir o processo a ações mais contundentes.

Outros trabalhos foram do tipo antes e depois, 18,75%, tendo como intervenções cursos dedicados à nutrição clínica que não faziam parte do currículo regular da graduação de Medicina. É perfeitamente inteligível que uma mudança curricular não é simples de se realizar, pois turmas mais avançadas, por exemplo, não se beneficiariam das inserções curriculares somente em semestres iniciais do curso.

Apesar de antiga, a recomendação mínima de 25 horas de ensino de nutrição para o currículo médico é ponto de partida e referencial para a maioria das intervenções. Foram descritos cursos de nutrição nos seguintes formatos: apenas cinco palestras; outros com carga horária de 13 horas; duas semanas de duração e ainda aqueles que são inseridos por três anos no ciclo clínico da graduação^34),(41)-(43.

Quanto à população avaliada em cada estudo selecionado, duas foram as encontradas: a faculdade e o aluno. As escolas médicas foram avaliadas por meio de questionários encaminhados aos coordenadores e gestores das instituições, o que pode configurar um viés de seleção, pois o responsável por responder ao formulário era o maior interessado em oferecer uma fotografia mais “adequada” do que a realidade era de fato.

Das 243 escolas avaliadas nos diversos estudos somados, em 40 não foi possível identificar quantas horas de educação nutricional foram ministradas. Nas escolas em que se pôde avaliar a carga horária, constatou-se que mais de 50% ofereciam menos do que o mínimo de 25 horas preconizado pela NAS³⁶, variando de 4,2 a 19,6 horas. Quando se considera que um curso de Medicina possui carga horária mínima de 7.200 horas, fica evidente que o tempo para o ensino da nutrição é pouco valorizado.

Nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de Medicina, publicadas em 2014, não há praticamente nenhuma linha sobre os cuidados nutricionais do paciente. Na subseção “Da atenção às necessidades individuais de saúde”, o artigo 13, que trata dos planos terapêuticos, cita como um dos objetivos o “estabelecimento, a partir do raciocínio clínico-epidemiológico em contextos específicos, de planos terapêuticos, contemplando as dimensões de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação”. Nesse contexto, planejar a intervenção terapêutica significa estar preparado para todos os itens como o cuidado com a alimentação, pois este pode se configurar tanto como prevenção quanto como tratamento de algumas patologias⁴⁴.

Recentemente, Neumann et al.⁴⁵ adaptaram e aprimoraram para a língua portuguesa as competências para alunos do internato médico, com base na avaliação de 15 Entrustable Professional Activities (EPAs). Destacamos duas EPAs que se relacionam fortemente ao ensino nutricional: colaborar como membro de uma equipe multiprofissional e educar pacientes: manejo da doença, promoção da saúde e medicina preventiva.

A avaliação do estudante de Medicina foi semelhante à das escolas médicas, em que se utilizaram questionários de percepção e, às vezes, de conhecimento. Os acadêmicos eram selecionados e avaliados por pesquisadores da própria instituição de ensino, o que favorecia o viés de avaliação.

Dos 860 alunos questionados nos estudos selecionados, mais de 50% mencionaram que não se sentiam preparados para o manejo dos cuidados nutricionais destinados ao paciente. Frantz et al.⁴⁶ conduziram uma pesquisa com 122 internos do curso de Medicina, dos quais 71% referiram que se sentiam inadequadamente preparados para praticar nutrição clínica.

Na tentativa de resolver essa deficiência, alguns cursos introduziram a nutrição a partir de temas básicos, como estudo de macro e micronutrientes, gasto energético e necessidades nutricionais, nos dois primeiros anos da graduação, chamados de pré-clínicos⁴². Porém, com o surgimento de evidências de que doenças crônicas, como as cardiovasculares, a diabetes, a hipertensão e o câncer, sofrem influência direta da alimentação e que, portanto, para o tratamento delas, era necessária a intervenção médica, começou-se a inserir o assunto nos quatro primeiros anos de graduação, com o enfoque mais clínico no terceiro e quarto ano, buscando desenvolvimento de habilidades no manejo nutricional dos pacientes e se utilizando de métodos de aprendizado baseado em problemas⁴⁷.

Nesta pesquisa, 50% dos artigos apresentaram o desfecho 3, relacionado aos temas mais frequentemente citados e considerados mais relevantes para fazerem parte do currículo médico. Os assuntos foram reunidos em três grupos.

Os temas de nutrição básica foram citados por todos os artigos, visto que esse conhecimento é elementar para o entendimento da fisiopatologia dos distúrbios nutricionais e para a viabilização da aplicabilidade clínica. Entre eles, destaca-se o conhecimento sobre macro e micronutrientes, necessidades nutricionais e avaliação nutricional e do gasto energético. Dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas (Vigitel) do Ministério da Saúde publicados em 2017 evidenciaram que somente 24,9% a 49,8% dos brasileiros fazem consumo de frutas e hortaliças regularmente. Essa informação sugere a precária conscientização da população quanto às principais fontes saudáveis de macro e micronutrientes⁴⁸.

O manejo nutricional das doenças crônicas influenciadas pela dieta também foi tema frequentemente citado. São exemplos: as doenças cardiovasculares, que configuram uma das principais causas de morte no mundo; a hipertensão, diretamente relacionada ao consumo de sal e alimentos embutidos; a diabetes, que tem como pilar de seu controle um adequado consumo de carboidratos; alguns tipos de câncer, que podem ter seu gatilho a partir de fatores oncogênicos presentes na alimentação; e, por fim, a obesidade, que tem influência direta do padrão alimentar da população^17),(49),(50.

Por fim, um tema que tomou maiores proporções na década de 1970, quando surgiram as primeiras publicações sobre desnutrição hospitalar, e segue em ascensão até os dias atuais foi a terapia nutricional no paciente hospitalizado. Esse tema merece destaque porque envolve o cuidado do doente em situações patológicas limítrofes. E diferentemente de outros ambientes de prática, o médico é o disparador do cuidado nutricional por meio de sua indicação e prescrição. Exige um conhecimento diferenciado, visto que os tipos de terapia nutricional, como a nutrição enteral e parenteral, além de representarem um custo significativamente maior para o hospital, são permeados por maiores riscos e possibilidades de complicações no processo de execução.

Para a regulação do uso desse tipo de terapia, foram criadas, no Brasil, pelo Ministério da Saúde normativas que regulamentam todo o processo de uso de nutrição enteral e parenteral, desde sua indicação até sua administração, passando por controles de qualidade, do transporte e da manipulação^51),(52.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nesta revisão de escopo, evidenciamos que, a despeito dos vários estudos ratificando a relação bem estabelecida da nutrição, tanto na prevenção e no tratamento de doenças crônicas que demandam cuidados ambulatoriais, quanto em patologias que dependem de terapias em nível hospitalar, a educação nutricional na formação médica não acompanhou essas evidências, e, por muitos anos, o assunto foi subestimado. Nos dias atuais, ele vem sendo cada vez mais discutido fora do Brasil.

A ausência de estudos brasileiros nessa área oportuniza o desenvolvimento de novas pesquisas no sentido de diagnóstico da realidade nacional e posterior busca de estratégias condizentes com o contexto encontrado. No momento, assim como nos outros países, cursos extracurriculares podem ser uma alternativa para suprir o conhecimento e habilidades que não estejam sendo entregues pelas faculdades de Medicina.