INTRODUÇÃO

As universidades influenciam a comunidade em que estão inseridas e são influenciadas por ela. Os profissionais formados são agentes que compartilham o conhecimento gerado na educação superior com a população que recebe seu cuidado¹.

A relação entre educação médica e o sistema de saúde vigente não é diferente. A relevância da determinação social no processo saúde-doença tomou força ao longo do século XX, impulsionando o estudo de Ciências Sociais na área de saúde pública². O movimento da Reforma Sanitária iniciou-se no Brasil nos primórdios da década de 1970 visando a uma política de saúde que considerasse a comunidade e o seu contexto. Esse movimento culminou no acordo entre grupos políticos, governamentais e privados para o estabelecimento de um Sistema Único de Saúde (SUS), de acesso universal, igualitário e gratuito, valorizando o cuidado coletivo como aspecto inseparável da saúde individual³, oficializado na Constituição Federal de 1988 e em regulamentações posteriores necessárias para sua implementação.

Paralelamente, desde a década de 1950, havia discussões iniciais quanto ao currículo médico e ao processo de ensino⁴, as quais foram intensificadas a partir dos anos 1980. Ficou clara a necessidade de profissionais que pudessem atuar de forma competente no novo sistema de saúde em estruturação, nos seus diferentes níveis de atenção. A transformação na formação ofertada pelas escolas médicas (EM) foi considerada como um dos meios mais eficazes para iniciar mudanças no futuro profissional e, portanto, em sua forma de atuação no sistema de saúde⁵.

A transformação na visão da saúde pública e de sua representação nos currículos de graduação em medicina também ocorreu em todos os continentes em que o ensino de saúde pública era abordado no curso de Medicina. Países como Canadá^6),(7, China⁸, Espanha⁹, Austrália¹⁰, Reino Unido^11),(12) e Gana¹³ são alguns exemplos.

No Brasil, em 2001, foram elaboradas as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os Cursos de Graduação em Medicina, para que a educação médica se alinhasse às necessidades do SUS e da população e proporcionasse a formação de médicos capacitados “a atuar [...] no processo de saúde-doença” nos diferentes níveis de atenção¹⁴. Essas DCN foram desenvolvidas a partir de uma ampla avaliação das EM e discussões posteriores entre educadores, profissionais de saúde e governo para tomada de decisão compartilhada¹⁴. O incentivo a uma formação de médico generalista, incluindo práticas em cenários de atenção primária e desenvolvimento de competências relacionadas à saúde pública destacou-se como diferencial em relação aos currículos existentes até então, que eram predominantemente voltados a especialidades médicas e com práticas principalmente nos hospitais. Após 13 anos, as DCN foram reestruturadas para que a educação médica respondesse “aos novos desafios das sociedades contemporâneas” contemplando adequadamente a atenção primária e valorizando a formação alinhada ao SUS. Nessa nova versão, reforçou-se o que já havia sido abordado nas DCN anteriores, e a formação médica foi abordada em três eixos: atenção à saúde, gestão em saúde e educação em saúde¹⁵.

As DCN estabelecem também a carga horária (CH) mínima de 7.200 horas para os cursos de Medicina¹⁵ e as porcentagens do internato em relação à carga horária do curso e às áreas de saber consideradas essenciais. Porém, e até para maior flexibilidade das escolas no planejamento curricular, não sugerem limites de carga horária para conteúdos antes do internato. Se, por um lado, o fato de não haver limites definidos para as áreas de saber e conteúdos antes do internato representa uma possibilidade de maior liberdade para o planejamento curricular em cada escola, por outro, isso pode resultar em uma grande variação nas CHs de cada área, o que dependerá de escolhas de gestores e docentes. Nesse cenário, como afirma Lima-Gonçalves¹⁶, apesar da fundamental importância da CH na estrutura curricular, a decisão da CH a ser reservada para cada disciplina tem sido, muitas vezes, realizada como “moeda de troca” na construção dos currículos e pode ocasionar um tempo insuficiente ou excessivo em determinadas áreas.

Em relação ao ensino de Saúde Coletiva (SC), apesar de ambas as versões das DCN^14),(15 reconhecerem a importância dessa aprendizagem em cenários de prática da atenção primária, nem todas as EM conseguiram efetivá-la de forma abrangente. Ainda, como cada EM pode considerar de maneira diferente as CHs de teoria e prática a serem destinadas à SC, os limites atuais da CH de SC nos currículos de Medicina precisam ser conhecidos.

O curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) mudou o currículo em 2003 para atender às recomendações das DCN. Em 2018, o currículo continha CH total de 7.670 horas, com um módulo denominado Saúde e Sociedade destinado à SC, ministrado do primeiro ao oitavo semestre do curso (antes do internato). A CH total do módulo era de 480 horas (6,2% da CH total do currículo), com CH teórica total de 240 horas em SC, a qual incluía 90 horas de epidemiologia e bioestatística (EB) e 30 de saúde do trabalhador (ST), e com CH prática total de 240 horas, realizada na atenção primária, denominada interação comunitária. No internato, a CH de SC era de 736 horas. Portanto, a CH total de SC nessa universidade era de 1.094 horas, correspondendo a 14,3% da CH total do currículo. Visando avaliar a adequação dessa CH, buscamos artigos sobre os limites de CH de SC antes internato nas EM do Brasil que propiciassem comparações com limites nacionais. Porém, não encontramos estudos nacionais abrangentes. Emergiu então a pergunta de pesquisa:

Como estão os limites de CH de SC antes do internato nas EM brasileiras?

Para responder a essa questão, o objetivo deste estudo foi analisar a CH de SC antes do internato em EM brasileiras.

MÉTODO

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta a distribuição das escolas incluídas e não incluídas por região geográfica, administração e gratuidade. Como pode ser observado, 222 das 323 EM existentes foram incluídas (68,7%). Não houve diferença entre as escolas incluídas e não incluídas, segundo a administração e gratuidade dentro de cada região. Também, o número de escolas privadas e não gratuitas é maior no Brasil do que o de gratuitas (63,5%). As regiões Sudeste e a Sul têm a maior proporção de escolas privadas e não gratuitas em relação ao número de escolas em cada uma destas regiões (respectivamente de 77,8% e 64,2%). As demais regiões apresentam uma proporção mais equilibrada entre escolas gratuitas e não gratuitas.

A Tabela 2 exibe a CH total do curso e a CH de SC antes do internato, bem como a porcentagem desta em relação à CH do curso por região geográfica, administração e gratuidade. Como pode ser observado, não houve diferença na CH de SC antes do internato, nem em sua porcentagem em relação à CH do curso por região geográfica, porém, ambas foram maiores em escolas não gratuitas. A média da CH de SC antes do internato foi de 487,0 horas (DP = 249,3) e sua porcentagem em relação à CH do curso foi de 5,9% (DP = 3,0).

A Tabela 3 exibe as CHs de teoria e de prática de SC antes do internato das escolas que forneciam estes dados e a CH total de SC das escolas que só forneciam a CH de SC sem discriminar a CH de teoria e de prática, por região geográfica, administração e gratuidade. Como pode ser observado, na Região Norte, a CH teórica de SC antes do internato foi maior entre nove das 20 escolas que forneciam este dado. Entre as 124 escolas que não discriminavam se a carga era teórica e/ou prática, a CH de SC antes do internato foi maior naquelas que não eram gratuitas.

A Tabela 4 exibe as CHs de EB e de ST por região geográfica, administração e gratuidade. Não houve diferença em nenhuma das variáveis estudadas.

DISCUSSÃO

Nosso estudo incluiu 68,7% das EM reconhecidas pelo MEC e ativas até 31 de dezembro de 2017. Constatamos um maior número de escolas não gratuitas e privadas no Brasil, especialmente na Região Sudeste. Também verificamos que há maior proporção de escolas privadas e não gratuitas nas Regiões Sul e Sudeste e uma distribuição mais equilibrada entre escolas gratuitas e não gratuitas nas outras regiões, a qual poderia ser parcialmente. Esse maior equilíbrio, talvez, possa em parte justificado pela expansão das EM federais, de 2013 a 2015, decorrente do Programa Mais Médicos, implementado em 2013²⁰. Nesse período, foram criadas 30 escolas: 13 no Nordeste, três no Norte, quatro no Centro-Oeste, cinco no Sudeste e cinco no Sul²⁰.

Outro achado foi uma CH de SC antes do internato maior entre as escolas não gratuitas, porém, não conseguimos aventar uma hipótese plausível para esse achado.

Ainda, a CH teórica de SC antes do internato foi maior na Região Norte. Entretanto, cabe ressaltar que apenas nove escolas dessa região disponibilizavam suas CHs teórica e prática de forma discriminada, o que pode ter levado a um viés nessa análise, pois, ao considerarmos a CH total de SC, não houve diferença entre as regiões.

Na literatura, identificamos artigos nacionais em forma de estudo ou relato de caso, entre eles um realizado em três universidades do Paraná²¹, um sobre a Universidade Estadual de Londrina (UEL) e seu processo de transformação curricular ⁽²² e outro sobre o currículo da Faculdade de Medicina de Marília (Famema)²³. Há também estudos sobre a Universidade Estadual do Ceará (Uece)^18),(24. Porém, devido à inexistência de recomendações de limites de CH para SC antes do internato nas DCN e de estudos nacionais abrangentes que contemplassem a maioria das escolas brasileiras, não foi possível compararmos nossos achados com dados nacionais. Essa lacuna foi a principal motivação para realização de nosso estudo. Encontramos, porém, recomendações e estudos internacionais que possibilitaram comparações.

O Ministério da Educação de Cuba preconiza que o currículo do curso de Medicina tenha CH de 1.242 horas antes do internato destinadas às disciplinas analisadas em nosso estudo^25),(26. Esse valor equivale a mais que o dobro do percentil 75 (P₇₅) obtido em nosso estudo.

No curso de Medicina da Universidade de Toronto, no Canadá, o período antes do internato é de dois anos²⁷, no qual a CH de SC é de 328 horas²⁸. Esse valor é próximo ao percentil 25 (P₂₅) de nosso estudo. Revendo a evolução do currículo dessa universidade ao longo de dez anos, constatou-se que a redistribuição da CH de SC ao longo dos dois anos antes do internato, sem alterar a CH total, resultou em maior aproveitamento dos alunos²⁸.

Alguns outros estudos internacionais citam a CH, mas não especificam se ela se refere ao total do curso ou apenas ao período antes do internato. Um estudo catalão²⁹, com quatro EM, encontrou uma variação de 1,5 a 12 créditos nas CHs. No Sistema Europeu de Transferências e Acumulação de Créditos, cada crédito equivale de 25 a 30 horas³⁰. Assim, a CH de SC do estudo catalão variou de 37,5 a 360 horas²⁹, valor abaixo do P₂₅ encontrado em nosso estudo.

Um estudo com 16 EM de seis países do Leste Europeu encontrou uma variação de 235 a 615,0 horas na CH de SC³¹. Outro estudo com 32 EM de 18 países da Europa constatou uma variação de 18,5 a 500 horas nas CHs³². Ainda que não fosse possível saber se a CH incluía o internato, entre as 16 EM do estudo do Leste Europeu³¹, em 13 a CH de SC estava entre o P₂₅ e P₇₅ de nosso estudo e, em duas, abaixo do P₂₅ de nosso estudo. Quanto ao estudo com 32 escolas europeias³², em dez a CH de SC ficava entre o P₂₅ e P₇₅ de nosso estudo e, em 22, abaixo do P₂₅.

Na Grã-Bretanha, em 2008, entre 29 de 31 escolas, a média da porcentagem do ensino de SC em relação ao total do curso era de 13,0%, variando de 3,4 a 20,0%. Os autores não especificaram se a CH de SC era relativa ao período antes do internato ou de todo o curso³³. Essa média fica bem acima da mediana encontrada em nosso estudo. Porém, ressaltamos que essa porcentagem pode representar a CH de SC de todo o curso, incluindo o internato.

Quanto à CH de ST, em um estudo na Grã-Bretanha³⁴, o conteúdo variou de zero a mais de seis horas semanais, enquanto, em outro no México³⁵ com 35 EM, a disciplina de ST durava um semestre e a CH variou de uma a oito horas semanais. No estudo com 16 escolas do Leste Europeu³¹, a CH de ST variou de 30 a 165 horas. Ao comparar a CH dessas escolas com a encontrada em nosso estudo, constatamos que ela estava abaixo do P₂₅ em uma escola, acima do P₇₅ em dez e entre o P₂₅ e P₇₅ em quatro. No estudo com 32 escolas europeias³², a CH variou de zero a 105 horas, ficando cinco delas abaixo do P₂₅ de nosso estudo, quatro acima do P₇₅ e três entre o P₂₅ e P₇₅.

Quanto à CH de EB, em Cuba²⁶ ela era de 120 horas, o que equivale ao P₇₅ de nosso estudo. No Leste Europeu³¹, essa CH variou de 75 a 180 horas, ficando a CH de quatro EM acima do P₇₅ de nosso estudo e as 11 restantes entre o P₂₅ e P₇₅. No estudo com 32 escolas europeias³², a CH foi de 7,0 a 225 horas, ficando a CH de 11 escolas abaixo do P₂₅ de nosso estudo, de cinco acima do P₇₅ e de sete entre o P₂₅ e P₇₅.

As limitações de nosso estudo incluem a impossibilidade de diferenciar a CH teórica e a CH prática em quase metade das escolas incluídas, bem como de incluir escolas que não explicitavam a CH destinada à SC em seus módulos integrados. Ainda que a integração curricular seja preconizada, idealmente a CH destinada a cada área poderia ser especificada a fim de fornecer parâmetros objetivos de comparação. Outra limitação foi a análise de dados disponíveis apenas na internet.

Para maior compreensão sobre o ensino de SC, sugerimos estudos futuros que analisem a concepção política e pedagógica e a corrente de pensamento que fundamenta o ensino de SC das escolas, a distribuição de SC ao longo do curso, seus conteúdos e estratégias e cenários de ensino-aprendizagem, incluindo a avaliação do estudante. Para tanto, seria necessário fazer uma análise pormenorizada dos projetos políticos do curso e dos planos de ensino-aprendizagem, associada a entrevistas com gestores, docentes e discentes.

CONCLUSÕES

As escolas incluídas tiveram representatividade quanto à administração e gratuidade em cada região geográfica.

Houve grande variabilidade na mediana de CH de SC antes do internato, bem como na de sua porcentagem em relação à CH total, e essas medianas foram maiores em escolas não gratuitas, as quais têm maior proporção nas regiões Sudeste e Sul.

Os conteúdos de EB e ST são similares por região, administração e gratuidade.