INTRODUÇÃO

A cirurgia é uma das grandes áreas da medicina, sendo um componente do currículo de graduação em Medicina. No passado, esperava-se que um médico recém-formado fosse capaz de realizar cirurgias. Porém, atualmente, há a expectativa de que o tempo destinado ao aprendizado sobre detalhes das técnicas cirúrgicas das especialidades não ocupe muito espaço do currículo, deixando esse ensino para a residência médica em cirurgia^1)-(4.

Muitos fatores contribuíram para essa mudança na educação médica e em todas as áreas do saber. Na década de 1970, Bohoslavsky já apontava características inadequadas no modelo existente da educação universitária na maior parte do mundo. Havia uma discrepância entre a organização educacional e a estrutura produtiva que gerava uma formação de profissionais cuja prática não era alinhada às necessidades do país. Havia também a segmentação do saber em fragmentos, pela dificuldade ideológica de ver a realidade de forma mais integrada, em sua complexidade, o que resultava na formação de especialistas em fragmentos da realidade. Como consequência, havia uma importante cisão entre saber e fazer, cognição e ação, e universidade e realidade⁵.

Na educação médica, essa fragmentação exacerbou-se com a reforma do currículo proposta por Flexner em 1910⁶, adotada por uma maioria de escolas médicas (EM), e, em paralelo, com o aumento acelerado e contínuo na produção de conhecimentos, acarretando aumento progressivo na carga horária (CH) dos currículos de Medicina e sobrecarga teórica para os estudantes^7),(8.

Diante dessa realidade, em todo o mundo, foram organizados movimentos visando ao alinhamento da formação médica às necessidades de aprendizagem dos estudantes e às necessidades de saúde individuais e coletivas da população. Esse processo intensificou-se a partir das décadas de 1970 e 1980⁹, e, a partir dos anos 1990, foram elaborados projetos, recomendações e diretrizes para os cursos de Medicina, entre eles Tomorrow’s doctors, no Reino Unido^10),(11, CanMEDS, no Canadá^12),(13, Outcome-based education¹⁴ e Processo de Bologna¹⁵, na Europa, e Core entrustable professional activities for entering residency, nos Estados Unidos¹⁶. As recomendações abrangiam a inclusão de apenas conteúdos considerados essenciais no currículo obrigatório, o ensino de forma integrada e abordagens pedagógicas que associassem a teoria à prática e propiciassem uma aprendizagem significativa, com foco nas competências a serem alcançadas¹⁷ para o bom desempenho do futuro profissional médico¹⁸.

No Brasil, um movimento nacional para mudar a educação médica resultou na composição de uma comissão com diversas instituições envolvidas com a educação médica, para avaliação nacional das EM, a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem)¹⁹. Os achados dessa avaliação embasaram a discussão coletiva sobre as mudanças necessárias na educação médica e resultou, em 2001, na elaboração das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o Curso de Graduação em Medicina²⁰, as quais foram revisadas em 2014²¹. Entre suas diversas recomendações, as DCN estabelecem que o médico tenha um perfil ético, crítico, humanista e reflexivo, com competência para atuar como médico generalista, atendendo às necessidades de saúde individuais e coletivas da população^20),(21.

Especificamente em relação à cirurgia, as DCN não fornecem conteúdos específicos a seu ensino, mas elencam ações-chave da atenção às necessidades de saúde que a incluem, por exemplo, aventar hipóteses diagnósticas com base no raciocínio clínico-epidemiológico e identificar situações de emergência prevalentes e atuar de forma autônoma e competente nesse contexto . Além disso, as DCN estabelecem que a cirurgia é uma área essencial do internato²¹. Espera-se então que, durante sua formação, o estudante de Medicina desenvolva o raciocínio clínico-cirúrgico, diagnostique patologias eventualmente cirúrgicas e adquira habilidades para realizar procedimentos cirúrgicos básicos, como sutura, drenagens e punções, necessários ao futuro profissional médico generalista^7),(8.

A CH e os conteúdos de cirurgia têm gerado debates e estudos internacionais. No Reino Unido, um consenso sobre o conteúdo de cirurgia para o currículo das EM elaborado por cirurgiões²² considerou que o tempo dedicado ao ensino de cirurgia em seus cursos de Medicina era insuficiente²², sendo necessário garantir que a formação tornasse os estudantes competentes em procedimentos cirúrgicos básicos²³. Nos Estados Unidos, outra preocupação relacionada à CH de cirurgia foi a diminuição de médicos que escolhiam carreiras cirúrgicas, constatada após redução de 30% na CH obrigatória de cirurgia durante o internato nas escolas norte-americanas durante a década de 1990^24),(25.

No Brasil, as DCN não fornecem limites de CH antes do internato, nem para cirurgia, nem para outras áreas²¹. Se, por um lado, isso permite flexibilidade às EM no planejamento de seus currículos, por outro, há risco de déficit ou excesso de determinados conteúdos em uma área do saber, na dependência de seus gestores e professores. Como afirma Lima-Gonçalves²⁶, a CH atribuída a cada disciplina é de fundamental importância na estrutura curricular, mas tem sido usada como uma moeda de troca na construção dos currículos, para garantir a representatividade de cada disciplina no curso médico, muitas vezes, sem que todos os seus conteúdos sejam essenciais para a formação.

Em Cuba, as diretrizes nacionais, redigidas pelo Ministério da Educação, requerem que as EM cubanas formem médicos competentes para realizar cirurgias das patologias prevalentes na população. Para tanto, as diretrizes estabelecem que a CH de cirurgia seja de 514,0 horas antes do internato e de 416,0 horas no internato, totalizando uma CH de 930,0 horas²⁷.

Estudo com 26 EM de 16 países da Europa verificou que a CH mínima de cirurgia era de 90,0 horas em Bruxelas (Bélgica) e a máxima de 590,0 horas em Atenas (Grécia)4. Outro estudo com 16 EM de seis países do sudeste europeu encontrou variação de CH de cirurgia antes do internato, com os limites de 180,0 horas em Osijek (Croácia) e 480,0 horas em Sofia (Bulgária)²⁸.

Estudo nos Estados Unidos realizado pela Association of American Medical Colleges (AAMC) incluindo 153 EM constatou a média de 270,0 horas de CH de cirurgia antes do internato e de 720,0 horas no internato, totalizando a CH de cirurgia de 990,0 horas²⁹.

No Brasil, o curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) mudou seu currículo em 2003 para se alinhar às DCN^21),(30. O currículo é modular integrado, e a cirurgia de adultos tem sido ministrada longitudinalmente no Módulo de Saúde do Adulto, e a cirurgia pediátrica, no Módulo de Saúde da Criança. A CH total do currículo do curso de Medicina é de 7.670,0 horas, sendo a CH total de cirurgia de 968,0 horas, composta por 355,0 horas antes do internato, incluindo 90,0 horas de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental (Toce) e 613,0 horas no internato.

A lacuna existente na literatura sobre a CH de cirurgia nas EM brasileiras, parte importante do currículo dos cursos de graduação em medicina, levou-nos a questão de pesquisa:

Como está distribuída a CH de cirurgia nas EM brasileiras?

Para responder a essa questão, este estudo foi realizado com o objetivo de analisar a CH de cirurgia em EM brasileiras.

MÉTODO

RESULTADOS

Do universo de 323 EM, foi possível encontrar a CH total do curso de 205 que continham alguma carga de cirurgia disponvíel na internet (63,3%). Entre as 205, 175 escolas (85,4%) forneciam a CH do internato de cirurgia, 157, de cirurgia antes do internato (76,6%), e 129 forneciam informação a CH dos dois períodos (62,9%).

O currículo das 157 escolas que especificavam sua CH de cirurgia antes do internato era tradicional em 81 (51,6%), baseado em problemas (problem based learning - PBL) em 11 (7,0%), modular em oito (5,1%), misto em três (1,9%), integrado em uma (0,6%), seriado em uma (0,6%) e não especificado em 52 (33,1%), e, devido à predominância de currículos tradicionais ou não especificados, essa variável não foi usada para outras análises.

A CH da Toce teve distribuição não normal (p = 0,000 em teste de Kolmogorov-Smirnov), com mediana de 90,0 horas (P_25-75 = 60,0-120,0), média de 96,2 horas (DP = 45,2; IC 95% = 87,2-105,2) e os limites de horas entre 30,0 e 300,0.

O número de EM brasileiras com CH de cirurgia disponível na internet, segundo a região geográfica, administração e gratuidade, é apresentado na Tabela 1.

As CHs de cirurgia antes do internato, no internato, do total de cirurgia e do total do curso são apresentadas na Tabela 2.

A porcentagem das CHs antes do internato e durante o internato em relação à CH total do curso é apresentada na Tabela 3.

A Tabela 4 exibe as CHs de cirurgia antes do internato, do internato e seu total entre as 129 EM que continham todas essas variáveis disponíveis na internet, por região geográfica e gratuidade do curso. Como pode ser observado, não houve diferença estatística nas CHs por região geográfica. Também não houve diferença nas CHs total de cirurgia, nem de cirurgia antes do internato por gratuidade. A única diferença encontrada foi a maior CH mediana do internato em escolas gratuitas.

DISCUSSÃO

No presente estudo, constatamos uma variação entre os valores mínimos e máximos da CH de cirurgia antes do internato e durante esse período nas escolas brasileiras estudadas. Entretanto, a média da CH antes do internato e a mediana da CH total de cirurgia foram semelhantes por região geográfica e gratuidade da escola. A única diferença que encontramos foi a maior mediana da CH de cirurgia do internato nas escolas gratuitas.

Os limites extremos encontrados de CH de cirurgia nos fizeram refletir quanto à possibilidade de que, enquanto, em algumas escolas, o conteúdo teórico e/ou prático de cirurgia poder estar muito baixo, o que poderia resultar em um preparo insuficiente do estudante para alcançar as competências requeridas nessa área, em outras, esse conteúdo pode estar excessivo, não sendo essencial para a formação, podendo representar uma causa a mais de sobrecarga para os estudantes.

Quanto à maior mediana na CH do internato em escolas gratuitas, é difícil explicarmos tal achado porque a definição dessa CH pode ser influenciada por vários fatores. Como não houve diferença estatística na CH total de cirurgia por gratuidade, uma possível razão poderia ser a forma como o conteúdo teórico-prático é distribuído no currículo dessas escolas. Entretanto, explicações mais consistentes só poderiam ser dadas após investigação de vários outros aspectos além da carga horária do curso. Alguns desses, por exemplo, seriam a visão da escola sobre o valor da área cirúrgica (que poderia ser avaliada no PPP e por entrevistas com os gestores), o período de início das práticas em ambulatório e de procedimentos cirúrgicos, os cenários de prática e como os estudantes são alocados nesses cenários, o número de professores/médicos que atuam como preceptores no internato que têm domínio em cirurgia.

Quanto aos valores da CH de cirurgia, não encontramos estudos nacionais que propiciassem comparação com os achados de nosso estudo. Há documentos nacionais sobre os conteúdos da matriz curricular para fins de revalidação de diplomas de médicos obtidos no exterior³³, mas sem recomendações de carga horária.. Essa lacuna, na verdade, foi o que nos motivou a desenvolver esta pesquisa, para que os conhecimentos construídos pudessem propiciar futuras comparações, contribuindo assim para o processo de construção e avaliação dos currículos.

Por sua vez, os estudos internacionais propiciam comparação^4),(27)-(29. Em Cuba, a CH de cirurgia preconizada pelo Ministério da Educação de Cuba antes do internato está acima da média e do IC 95% encontrados em nosso estudo e a CH de cirurgia no internato e a total estão dentro dos limites dos percentis de nosso estudo²⁷. Isso nos faz refletir sobre a possibilidade de haver um excesso de conteúdos relativos à cirurgia nos currículos das EM brasileiras, pois os médicos cubanos recebem formação para realizar procedimentos cirúrgicos mais amplos, o que no Brasil é praticado apenas por cirurgiões.

No estudo com 16 escolas do sudeste europeu, cinco instituições tiveram uma CH de cirurgia antes internato abaixo do IC 95% de nosso estudo, nove acima e duas dentro dos limites de nosso em estudo, uma em Mostar (Bósnia e Herzegovina) e outra em Pristina (Kosovo)²⁸.

No outro estudo europeu, com 26 escolas, sete tinham CH de cirurgia antes do internato abaixo do limite do IC 95% de nosso estudo, 13 acima e seis dentro do limite de nosso estudo (Split na Croácia; Brno na República Tcheca; Roma, Florença e Nápoles na Itália; e Viena na Áustria)⁴.

Quanto à CH de cirurgia nas 153 escolas norte-americanas, a média da CH de cirurgia antes do internato encontra-se dentro do limite do IC 95% de nosso estudo, a do internato acima do limite do P_25-75 de nosso estudo e a total de cirurgia dentro do limite do P_25-75 de nosso estudo²⁹.

Percebemos então que há uma grande variação nos países europeus em todas essas cargas e que os limites de percentis 25 e 75 da CH total de cirurgia nas escolas brasileiras incluem os valores encontrados nas escolas cubanas e norte-americanas. Por sua vez, a CH antes do internato está dentro dos limites da cubanas e abaixo das norte-americanas, enquanto a do internato está dentro dos limites das escolas cubanas e menor do que as norte-americanas.

As limitações de nosso estudo incluíram a impossibilidade de encontrar a CH de cirurgia em currículos integrados que não a especificavam e de localizar a documentação completa das CHs das disciplinas. Apesar de se almejar a integração curricular das diversas áreas do conhecimento, idealmente a CH destinada aos conteúdos poderia ser especificada para fornecer parâmetros objetivos de comparação. Outra limitação de nosso estudo foi a coleta de dados disponíveis na internet, enquanto o ideal seria coletar esses dados diretamente das EM para melhor compreensão sobre a distribuição das CHs teórica e prática e sobre o conteúdo abordado.

Finalmente, sugerimos novos estudos para avaliar a corrente de pensamento predominante que guia os currículos das escolas, a percepção de gestores e professores sobre o que é essencial e necessário ensinar na área cirúrgica durante a graduação e a abordagem pedagógica do ensino de cirurgia, incluindo métodos de avaliação discente, cenários de prática e conteúdos entre outros aspectos.

Nosso estudo sobre a CH propicia a identificação do valor/peso dado à cirurgia no currículo das escolas estudadas e contribui para que gestores e responsáveis pela educação médica tenham parâmetros sobre como está a CH de cirurgia nas escolas brasileiras. Entretanto, estes achados devem ser considerados como a “ponta do iceberg”, não sendo suficientes para a análise da qualidade destes cursos de medicina e dos fatores que influenciam a decisão sobre a CH da cirurgia em cada escola^34),(35.

CONCLUSÕES

Respondendo aos objetivos de nosso estudo, apesar de os limites extremos da CH de cirurgia serem bastante variáveis, não há diferença estatística nem na CH média de cirurgia antes do internato, nem na mediana da CH total de cirurgia por região geográfica e gratuidade das escolas, e não há diferença estatística na mediana da CH de cirurgia no internato por região geográfica. Entretanto, a maior CH de cirurgia no internato é significantemente maior nas escolas gratuitas.

Os dados de nosso estudo podem ajudar os responsáveis pela educação médica a compreender a distribuição da CH de cirurgia nas EM brasileiras e auxiliar os gestores de EM na avaliação e no planejamento da CH de cirurgia em suas escolas.

Sugerimos que futuros estudos incluam mais informações, desde a concepção político-pedagógica do curso até os cenários e métodos de ensino e avaliação do ensino de cirurgia, com dados coletados tanto em documentos das escolas como por meio de entrevistas ou grupos focais com os envolvidos no seu processo de ensino-aprendizagem.