Intervenção

A intervenção estudada foi adaptada do programa do livro Mindfulness-based cognitive therapy for depression³⁰, que tem como base o programa Kabat-Zinn, e realizada em grupo. Apesar de existirem adaptações, manteve-se a estrutura original das sessões. Os áudios originais indicados para serem ouvidos durante as sessões práticas foram substituídos pela leitura das diretrizes traduzidas do livro para as meditações guiadas em grupo.

O programa durou dois meses e foi composto por sessões presenciais semanais de duas horas de duração. Além disso, guias para a realização das práticas diárias individuais foram fornecidos pelos pesquisadores. Tais práticas abrangiam compreensão corporal e percepção dos estados da mente durante o dia a dia. A meditação sentada com atenção à respiração, às sensações corporais e aos estados emocionais foi usada como exercício para habilitar a percepção corporal, e adotaram-se também as poses de ioga para trabalhar a consciência física. Nas sessões em grupo, havia rodadas de perguntas-respostas e reflexões sobre as experiências individuais da semana.

O recrutamento inicial foi feito por meio de anúncios em redes sociais e de avisos durante as aulas do curso. As sessões ocorreram dentro da estrutura da universidade, em sala de aula adaptada para esse propósito, onde os alunos se sentavam no chão com almofadas que traziam de casa, arranjados em círculo. Do total de 41 participantes que iniciaram a intervenção, dez compareceram em menos de duas sessões, dez em menos de três sessões e 21 compareceram a um mínimo de cinco sessões.

Coleta e análise dos dados

Os dados foram colhidos pelos próprios pesquisadores. Realizaram-se grupos focais em diversos momentos da vivência dos estudantes na prática de meditação: grupos focais pré-intervenção (G1, G2), grupos focais logo após a intervenção (G3, G4, G5) e um último grupo focal realizado seis meses após a intervenção (G6). Os grupos focais pré-intervenção contaram com a participação de 41 pessoas. Os grupos pós-intervenção tiveram 21 participantes, enquanto, no grupo focal após seis meses da intervenção, compareceram nove pessoas. Um roteiro único para cada momento de realização dos grupos focais foi elaborado.

Grupos focais consistem em um modo de obter dados a partir de sessões em grupo em que as pessoas partilham as experiências comuns. Tais grupos permitem a coleta de informações relevantes sobre um assunto particular, o que possibilita a apreensão não só do que pensam os participantes, mas também dos porquês desses pensamentos. Além disso, é possível observar a interação entre os participantes do grupo e os diferentes graus de consenso e discordância^31),(32. Essa técnica é amplamente utilizada nas áreas de saúde, educação e sociologia para a coleta de dados e avaliação de programas e serviços³³.

Os grupos focais foram gravados e transcritos. Preservou-se a transcrição dos trechos, e aqueles similares em sua temática foram aglutinados em categorias semânticas a partir de uma leitura hermenêutica do material^34),(35. A hermenêutica é entendida não como uma metodologia em si, mas como uma postura interpretativa que se sustenta pela busca da compreensão de um texto ou de um fenômeno humano, posicionando-se entre a explicação da natureza e a compreensão da história³⁵. Visa, portanto, compreender de modo interpretativo os processos de construção de sentido e o universo de significações situados em determinado momento histórico.

Para seguir a dinâmica hermenêutica, foi feito um processo de leituras inicialmente superficial das transcrições, e, após, iniciou-se o processo de transformar os textos em narrativas, em que se manteve o sentido das falas originalmente criadas pelos participantes. Buscou-se, também, sintetizar os textos, enfatizando ideias repetidas. Apresentaram-se exemplos de forma resumida, e os vícios de linguagem foram transformados em escrita, para tornar o texto mais corrido e compreensível, sem perder a essência das falas dos participantes. Segue-se assim o preceito hermenêutico de buscar o significado a partir dos fenômenos emanados dos discursos, extraindo-se categorias semânticas sem realizar interpretações, a priori, do material³⁵.

Avaliamos, em seguida, as diferenças e semelhanças entre os textos das narrativas dos diferentes grupos. Procuramos entender as explicações para as diferentes experiências, que impactos a vivência teve no curso de Medicina e as possíveis mudanças provocadas pela prática da atenção plena.

As categorias semânticas estão listadas no Quadro 1, de modo que as ideias centrais foram comparadas entre si. Após a primeira análise das transcrições para a construção das categorias, uma segunda análise foi realizada por um pesquisador diferente, com o intuito de reduzir o viés interpretativo. Com relação aos dados, adotou-se a sequência demonstrada na Figura 1 e analisou-se um total de oito horas e meia dos sete grupos focais realizados.

Figura 1 Sequência da construção dos dados 

A experiência relacionada à técnica

Os estudantes relataram, nos grupos pós-intervenção, que vivenciaram um estado mais consciente e desenvolveram um autocuidado maior, exemplificado no sentido de alcançar a calma, melhorar a organização pessoal, aumentar a concentração e ter um maior controle de suas emoções. Os resultados encontrados estão de acordo com os obtidos por outros pesquisadores^36)-(40. Segundo estas pesquisas, alguns dos temas que pareciam ser os principais fatores responsáveis pelas mudanças positivas nos participantes desse tipo de programa incluem a capacidade de retomar o autocontrole por meio da compreensão, conscientização e aceitação, e pelo impacto do grupo.

Na última [reunião] que eu vim eu percebi que eu tava mais capaz de [me] controlar e que isso acontecia no dia a dia também. Numa semana em que tive uma prova, consegui notar o estresse de todo mundo ao meu redor. Melhorei meu entendimento sobre as coisas ao meu redor. Quando você toma um remédio por causa do estresse de uma prova, por exemplo, você fica inerte, mas com a meditação você não fica assim, você percebe os motivos que te levaram ao estresse (G3).

Os estudantes relataram também que o aumento da autoconsciência ajudou no autocontrole, criando um tipo de “radar” para estados mentais considerados por eles mesmos como indesejados. Eles identificaram que a “ruminação de pensamentos” foi um dos processos mais danosos que vivenciavam e que foi identificado pela prática da meditação. A ruminação é entendida como um foco passivo e repetitivo nos motivos e sintomas do estresse em si e em suas implicações, sem que o estudante tome uma postura ativa para trabalhar a questão geradora do mal-estar⁴¹. Rodrigues et al.³⁷, em revisão de intervenções similares, identificaram a estratégia da atenção plena como clarificadora de processos de ruminação, assim como relatado em nosso estudo: “Acho que o que me ajuda é essa gentileza direcionada ao que eu sinto e sobre as coisas que eu não posso mudar e que tenho que aceitar como são” (G4).

Os estudantes notaram que, durante as conversas após as meditações, os participantes experimentaram um sentimento de que seu sofrimento não é exclusivo, mas sim compartilhado por outros membros do grupo. Esse tipo de identificação é chamado de universalização por alguns estudos⁴². Um tipo de sofrimento comum aos participantes, por exemplo, era a autocrítica e a cobrança excessiva em relação ao rendimento acadêmico. Ao mesmo tempo, essa troca entre os participantes da intervenção gerava uma coesão e um sentimento de pertencimento em relação ao grupo.

Eu realmente gostei de poder parar um dia na semana e ver que fazia parte de algo, o que é difícil. Com a [intervenção de] meditação eu vi pessoas de outros períodos passando por muitos problemas e saber com o que eu vou ter de lidar no futuro foi muito bom para mim (G6).

Foi muito bom também para mim vir e poder ouvir os outros. Mesmo que a gente não fale com todo mundo que veio, todos começaram a ver os outros de um jeito diferente. Eu me senti mais conectada com pessoas que eu mal conhecia antes (G4).

Yalom et al.⁴² definem a coesão como elemento central para a conexão entre os membros de um grupo e a colocam como um fator tão importante para essa modalidade terapêutica quanto a relação entre terapeuta e cliente em terapias individuais. Em sua pesquisa, aparece como o terceiro ponto mais importante para o sucesso terapêutico em grupo.

Melhorando as estratégias para lidar com o sofrimento

Necessidades recorrentes relatadas pelos estudantes como de se permitirem sentir os próprios estados mentais sem a sensação de medo e de lutar contra o autobloqueio (que é uma tentativa de proteção contra pensamentos negativos) foram recorrentes nos grupos focais iniciais. A expectativa de melhorar o autoconhecimento foi também um destaque, com relatos trazendo a vontade de conhecer melhor os próprios processos cognitivos e de recuperar-se de uma perda de identidade ocorrida durante a graduação.

Os fatores que motivaram os estudantes a seguir frequentando as sessões, de acordo com falas dos grupos focais finais, incluíram: melhora do estado mental geral, desejo de avançar no conhecimento da técnica, compromisso com a decisão pessoal de seguir no programa e prazer de reservar um momento da semana para autocuidado.

A meditação me deu ferramentas para buscar um estado mental mais agradável. Os exercícios de observar os pensamentos passando como vídeos em uma tela branca, os de foco na respiração e no momento atual, foram presentes da prática pra mim (G4).

O nível de autoconhecimento que [a prática de mindfulness] gera me surpreendeu muito. Só o fato de você perceber [o que te deixa mal] já é uma grande vitória, porque se você tentar mudar algo que nem sabe o que é… não vai dar certo (G5).

Como nos estudos revisados por Cairns et al.³⁵ e no trabalho desenvolvido por Hjeltnes et al.⁴³, pode-se perceber que os exercícios propostos pela intervenção se tornaram meios pelos quais os participantes lidam com pensamentos negativos. Além de a intervenção propor uma nova maneira de se relacionar com emoções negativas, para alguns participantes os elementos incorporados na rotina trouxeram benefícios inesperados como redução de sintomas quando se tratava de estudantes que já faziam seguimento por questões de saúde mental.

Além disso, puderam-se observar mudanças nos sentimentos que os participantes direcionaram a si mesmos, mesmo depois de seis meses após o término da intervenção. Em todos os grupos focais feitos após o término do programa, houve destaque sobre o quanto diminuíram os sentimentos de culpa, ao passo que aumentaram os de gentileza para consigo. Foram recorrentes, também, as falas de como essa transposição de sentimentos direcionados a si ajudou os participantes a diminuir o remorso ante momentos julgados como ociosos por eles mesmos, enfraquecendo o ciclo de fortalecimento de culpa que muitos vivenciavam: “Aceitar que tudo o que acontece faz parte me fez muito bem. Aprender a ser mais gentil comigo mesma mudou muito a minha percepção das coisas” (G6).

As percepções trazidas pelos estudantes de Medicina que participaram de nossa intervenção sugerem efeitos benéficos sustentados ao menos seis meses após o fim do programa de meditação aplicado. Para afirmar que as mudanças se estendem por períodos maiores, novos estudos, com acompanhamento mais longo, seriam necessários. Como os resultados de nosso estudo são consistentes com os de outros estudos, podemos analisar os dados disponíveis para adquirir mais conhecimento sobre a duração definida dos efeitos observados. Van Aalderen et al.⁴⁴, por exemplo, mediram efeitos de uma terapia baseada em mindfulness por até 15 meses após a intervenção. Os testes mediram os sintomas depressivos, o nível de ruminação mental e as habilidades aprendidas durante o programa. Os dados obtidos três meses após a terapia mantiveram-se estáveis durante todo o seguimento, a não ser pelo nível de ruminação, que continuou em declínio durante todo o estudo. Munshi et al.⁴⁵ observaram que, para os pacientes que mostraram remissão de sintomas depressivos após intervenção mindfulness, os efeitos duraram até cinco anos. De Vibe et al.⁴⁶ demonstraram que os efeitos positivos sobre a saúde mental de estudantes de Medicina e de Enfermagem perduraram por seis anos, mesmo com a baixa aderência às práticas sugeridas no dia a dia.

Os desafios para incorporação da prática diária de meditação

A expectativa de incorporar o hábito da meditação como prática diária não foi alcançada pela maioria dos estudantes após seis meses da intervenção. Os estudantes associaram sua falta de autocuidado às exigências que o curso de Medicina impõe, cujas demandas os levam a um senso de perda de autonomia. Tais demandas foram exemplificadas pela carga horária alta, pela pressão pela participação em atividades extracurriculares, pelo número excessivo de disciplinas e por dificuldades com os desafios de aprendizado, o que resultava em autocobrança disfuncional. Críticas foram feitas sobre a incompatibilidade de se seguir com todas as atividades acadêmicas ao mesmo tempo que se lida com questões pessoais, como a morte de um familiar.

Apesar de a maioria dos estudantes não ter incorporado o hábito de meditar em sua rotina sob a justificativa da falta de tempo para tal, exercícios ensinados durante o programa foram em algum grau incorporados. Esse foi o caso para as práticas que envolviam o mindfulness ao comer, ao caminhar e de um exercício específico ensinado, denominado de “A prática dos três minutos”. Esse exercício consistia em meditação de muito curto tempo utilizado para aumentar a consciência sobre si e sobre o momento presente. Os estudantes deram relatos muito positivos sobre como melhoraram o uso de seu tempo durante o dia, saindo de um modo passivo, passando a fazer mudanças nos seus hábitos e cotidianos.

As práticas diárias que demandaram um menor rearranjo das atividades rotineiras foram as mais incluídas no dia a dia dos participantes, e as práticas que requeriam mais tempo para sua execução não foram cumpridas regularmente pela maior parte dos estudantes. Essas dificuldades vão ao encontro de achados de outros estudos^47)-(50, que identificaram a falta de tempo como característica muito prevalente entre estudantes de Medicina brasileiros comparados a estudantes de outros países, sendo a carga horária curricular uma queixa recorrente durante os grupos focais deste estudo.

Eu incorporei na rotina prestar atenção no que eu vejo, para fazer as coisas. Com o tempo, percebi como é bom aproveitar o dia... Há tantas coisas legais que acontecem [durante o dia] e continuamos sem notar. Mesmo que esteja indo para aula ou voltando para casa ... Várias coisinhas do dia. [O programa de meditação] fez muita diferença, descobri um novo prazer: viver o dia prestando atenção no que está acontecendo. Para mim foi muito legal (G6).

Aproximadamente metade dos estudantes que iniciaram o curso participaram de cinco ou mais sessões. Outros estudos com populações semelhantes mostram uma taxa de assiduidade mais alta^51),(52. Entretanto, no nosso caso, foram comuns relatos sobre como os compromissos acadêmicos inviabilizaram a continuidade da prática.