População de referência

Administrado pelo Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo (Seconci-SP), o complexo do CHS compreende os hospitais Prof. Dr. Lineu Matos Silveira, Leonor Mendes de Barros e o Ambulatório Nelson da Costa Chaves. O complexo soma mais de 2.200 colaboradores e é responsável pelo atendimento do nível terciário de 48 municípios do sudoeste paulista, com uma população de mais de três milhões de habitantes. A unidade possui 450 leitos: 350 fixos e 100 móveis. A taxa de ocupação dos leitos na internação é de aproximadamente 93,6% na clínica médica e 83,1% na clínica cirúrgica⁹.

Amostra

A amostra foi definida por conveniência, estratificada por clínica médica e cirúrgica, com um total esperado de 120 pacientes a serem entrevistados. Não houve cálculo amostral.

Os pacientes eram convidados a participar do estudo quando o entrevistador entrava em quartos aleatórios e explicava verbalmente o projeto. Evitou-se a abordagem de pacientes visivelmente graves, com medicações sedativas e alteração do nível de consciência. Essa verificação era feita rapidamente, com perguntas sobre a orientação auto e alopsíquica do paciente.

Foram entrevistados pacientes internados por, no mínimo, dois dias na clínica médica e na clínica cirúrgica, independentemente da especialidade, e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os pacientes precisavam ter 18 anos ou mais e estar em condições mentais e emocionais para participar.

Excluíram-se os pacientes menores de 18 anos, aqueles que não estavam em condições mentais para responder, que não forneceram informações verdadeiras sobre sua condição geral e seus dados sociodemográficos, os que estavam havia menos de dois dias internados e os que não estavam interessados em participar do estudo. Não se fez análise dos prontuários dos pacientes.

Questionário

O questionário foi construído para o presente estudo com perguntas intervalares, segundo a escala Likert, e dicotômicas (opções sim / não), que totalizaram 25 questões. Para sua construção, foram selecionados temas relacionados à comunicação médica, tendo como referência as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduação em Medicina do Ministério da Educação do Brasil¹⁰. Na clínica cirúrgica, houve um tópico relacionado ao procedimento cirúrgico. O questionário utilizado na pesquisa passou por um pré-teste com 15 pacientes, para serem feitas as correções necessárias em sua aplicação. Não ocorreu procedimento de validação.

As questões referentes à percepção dos pacientes sobre a comunicação médica foram, em sua maioria, do tipo sim ou não - e, por isso, não há modulação.

Variáveis e categorias

Os dados sociodemográficos coletados foram divididos em grupos: idade (mais de 45 anos e menos de 45 anos), sexo (feminino e masculino), etnia (branco/amarelo e pardo/negro), estado civil (uniões formais/informais e solteiro/separado/viúvo), escolaridade (fundamental, médio, superior) e procedência (Sorocaba e outros municípios). Na categoria informações sobre internação, registraram-se o motivo da internação do paciente e o tempo de internação.

Para a categoria de avaliação da comunicação médica, questionaram-se os seguintes aspectos: dados em relação ao sexo do médico; como este se apresentou ao paciente; se a especialidade do médico foi informada - se sim, qual era; como o médico se referiu ao paciente; se questionou sobre possíveis dúvidas - e, em caso afirmativo, se elas foram esclarecidas; se o diagnóstico foi esclarecido pelo médico; se se explicou a necessidade da internação e se o paciente foi informado sobre como seria o tratamento; se foi explicada a necessidade de realização de exames; se o paciente concordava com o procedimento e se assinou o TCLE; se foi informado sobre possíveis complicações do tratamento e recebeu orientações sobre promoção e prevenção de saúde no ambiente hospitalar. Nesse último tópico, questionou-se verbalmente se o médico informou o paciente sobre deambulação, decúbito inclinação no leito, com o intuito de evitar possíveis complicações advindas da imobilização prolongada, como úlceras por pressão ou trombose venosa profunda. Ao final, perguntou-se ao paciente que nota ele daria para a comunicação geral do médico, sendo as opções de resposta: ótima, boa, regular, ruim ou péssima.

Especificamente, os pacientes internados na enfermaria cirúrgica foram questionados se receberam informações sobre: tipos de anestesia, medicamentos na cirurgia, riscos e benefícios da realização da cirurgia, cuidados pessoais e de higiene no pós-cirúrgico e possíveis efeitos colaterais após a realização da cirurgia.

Procedimento de coleta de dados

Na aplicação do questionário, adotaram-se as seguintes etapas: o pesquisador responsável explicou a pesquisa e, enquanto esperava a confirmação de participação do entrevistado, leu o questionário, além de solicitar a assinatura do TCLE. Cada paciente indicou sua opinião sobre cada questão, além de informar sobre as questões sociodemográficas. Escolheu-se a abordagem das respostas a serem marcadas pelo pesquisador, após o paciente ser questionado verbalmente, para evitar dados ausentes. A coleta de dados ocorreu de março a novembro de 2018, no leito do paciente.

Procedimento da análise dos dados

Tabularam-se os dados coletados em uma planilha no Excel, e realizaram-se testes de hipóteses qui-quadrado, do programa Stata 16.0, com avaliação da significância das hipóteses levantadas¹¹.

Realizou-se análise da distribuição de frequências absoluta e relativa das variáveis pesquisadas, além de testes de associação (qui2) entre respostas questionário/sociodemográfico com especialidade.

Fizeram-se as regressões logísticas uni e multivariada com cálculo da odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Além disso, foi realizado ajuste para variáveis potenciais de confundimento.

Para a nota da comunicação geral do médico, realizou-se o teste t de Student.

Foi realizada, indiretamente, uma análise de sensibilidade por meio do ajuste por variáveis associadas à percepção do paciente sobre a comunicação médica, que constam na Tabela 2.

Ética

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), campus de Sorocaba - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 83741918.0.0000.5373.

Diferenças entre médicos clínicos e cirurgiões

No presente estudo, a comunicação de médicos clínicos e cirurgiões apresentou diferença significativa (p < 0,05) nos seguintes tópicos: o médico dizer o nome dele, o paciente ser informado sobre como será o tratamento ou sobre a necessidade de realização de exames.

O estudo de Feba et al.¹⁶ avaliou os contrastes de personalidade de médicos clínicos e cirurgiões e constatou que aqueles tendem a ser mais sentimentais. Os cirurgiões, por sua vez, demonstraram maior objetividade no contato com os pacientes. De acordo com Kang et al.¹⁷, os cirurgiões são mais rápidos e impulsivos, e, apesar de mostrarem interesse no contato interpessoal, isso ocorreu com menor frequência em realação aos médicos clínicos, considerados mais detalhistas, reflexivos e imaginativos. Bellodi¹⁸ demonstrou a percepção das características das diferentes especialidades e seu impacto na forma de atendimento ao paciente, ilustrando a praticidade e cautela nas relações interpessoais dos cirurgiões, com manipulação objetiva e concreta da realidade. Por sua vez, os médicos clínicos foram definidos como prudentes, vigilantes e consultores.

Essas definições são importantes na maneira como as informações são transmitidas ao paciente e à família, pois um profissional com comunicação mais atenta pode facilitar o processo de orientação sobre procedimentos e terapias, e garantir que o menor número de dúvidas permaneça após o contato com o paciente. Separando as especialidades clínicas e cirúrgicas, um estudo alemão constatou que 39% dos clínicos trabalhavam mais de 60 horas por semana, enquanto 68% dos cirurgiões trabalhavam essa média, podendo demonstrar a maneira diferente de abordar o paciente como reflexo de uma intensa e estressante jornada de trabalho¹⁹.

Considerando que muitos dos profissionais médicos que atendem no CHS podem realizar atendimentos emergenciais, como de pacientes politraumatizados, é importante compreender as condições de trabalho e seu impacto na qualidade do atendimento prestado, já que a demanda aumentada em serviços de urgência e emergência pode gerar desorganização dentro da unidade, atendimento de baixa qualidade, gastos desnecessários e insatisfações por parte dos trabalhadores e dos pacientes²⁰.

Apesar dos pontos negativos na comunicação médico-paciente visíveis nos resultados obtidos neste estudo (não esclarecimento sobre os efeitos de medicamentos e procedimentos, promoção da saúde e questões relacionadas aos procedimentos cirúrgicos), muitos entrevistados (81%) consideraram a comunicação médica excelente ou boa. Quando perguntados se o médico questionou se o paciente tinha alguma dúvida, 55,8% dos pacientes afirmaram ter recebido essa abordagem, com um nível de esclarecimento de dúvidas de 97%. No entanto, houve diferença nas notas entre clínicos e cirurgiões (p = 0,007), com a nota mais alta na comunicação oferecida aos profissionais da clínica médica.

Apresentação do profissional médico

Em relação à apresentação do profissional médico informando o nome e a especialidade, embora a maioria dos pacientes tenha relatado que foi dito o nome do médico, o teste de hipótese encontrou associação estatisticamente significativa entre a falta de informações sobre o nome e a especialidade do profissional de saúde e a área de atuação (p < 0,01).

A não apresentação do médico é um ponto negativo destacado nos estudos publicados por Roter²¹ que definiram a necessidade de o profissional se apresentar ao paciente, cumprimentá-lo e criar um ambiente confiável e construtivo no relacionamento, de modo a facilitar a troca de informações. No entanto, outros autores destacaram outros problemas relacionados à comunicação dos médicos. Por exemplo, Sheppard et al.²² mostraram que muitos pacientes hospitalizados apresentaram problemas de comunicação com profissionais médicos, que demonstraram despreparo para discutir as opções de tratamento. Condição semelhante foi observada por Endo et al.²³, em que a maior barreira identificada no atendimento a pacientes com câncer de pulmão foi a falta de informações corretas ou de entendimento sobre as opções de tratamento oferecidas. Arora et al.²⁴ e Singer et al.¹⁴⁾ relataram a importância do apoio emocional ao paciente para manter a confiança no médico durante todo o tratamento, além de melhorar sua saúde mental.

Da mesma forma, Ruberton et al.²⁵ e Schaller et al.¹⁵ demonstraram associação entre a qualidade da comunicação médica e a satisfação do paciente com os cuidados recebidos. Os médicos definidos como menos arrogantes obtiveram melhores notas, de acordo com a satisfação do paciente.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

A aplicação do TCLE por parte dos profissionais médicos, embora verbal, não ocorreu em quase metade dos pacientes entrevistados, mas há uma tendência de não aplicação pelas diferentes especialidades médicas.

Em estudo realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, não encontrou o TCLE nos prontuários de pacientes submetidos a intervenções invasivas. Entre as justificativas observadas, os médicos relataram não ter tempo para a aplicação devido ao volume excessivo de consultas, apesar de temerem que os pacientes se sentissem inseguros na realização do procedimento¹².

A forma verbal é mais utilizada na maioria dos procedimentos, seguida do registro no prontuário. No entanto, a recomendação do Conselho Federal de Medicina é que exista uma elaboração escrita do termo. O TCLE deve ser um documento em que o paciente ou o representante legal seja informado sobre a doença, as alternativas de tratamento, os efeitos adversos esperados e o prognóstico²⁶.

Outros resultados sobre orientações relacionadas à prevenção de doença e à promoção da saúde, à avaliação concernente à pergunta sobre concordar com o procedimento, às informações sobre possíveis efeitos colaterais do tratamento e à avaliação referente ao fato de o paciente ser questionado se ele tinha alguma pergunta não obtiveram o valor de p < 0,05 e, por isso, não se apresentaram estatisticamente significativos.

Limitações

Quando se avaliou a presença de viés de seleção, percebeu-se que só houve diferença significativa na distribuição das variáveis intervenientes entre clínica médica e clínica cirúrgica para gênero (p = 0,04).

Positivamente, o questionário passou por uma pré-testagem com 15 pacientes, para eliminar possíveis questões confundidoras, apesar de não ter sido feito procedimento de validação (análise do construto e do poder discriminante).

Dois pontos de possível geração de vieses foram a falta de registro dos dados de pacientes que não quiseram participar da pesquisa e o fato de o questionário aplicado ser dicotômico, o que pode ter limitado a definição da amostragem do hospital naquele momento e uma análise mais precisa da opinião dos pacientes, respectivamente. Entretanto, o fato de o questionário ser de sim/não em quase sua totalidade foi importante para facilitar a aplicação, por ser mais prático e menos demorado, o que era um estímulo ao paciente na decisão em participar do estudo. Além disso, evitou dúvidas maiores sobre qual resposta ofertar, por não ter inúmeras opções.

Em relação ao tipo de especialidade, alguns pacientes tiveram dificuldades em definir qual seria a melhor opção, já que receberam tratamento de equipe variada, passando tanto por procedimentos clínicos como por procedimentos cirúrgicos. Nesses casos, foi solicitado que o paciente avaliasse o médico com quem teve contato por maior tempo para avaliação da comunicação médica.

Análise de sensibilidade

Para anular as diferenças observadas nas questões “O médico disse o nome dele”, O paciente foi informado sobre como será seu tratamento”, “O médico explicou sobre a necessidade da internação” e “Que nota você daria para a comunicação geral do médico?”, seria necessário que os indivíduos que se recusaram a responder à pesquisa representassem uma quantidade equivalente ao mínimo de 20% dos pacientes clínicos e 20% dos pacientes cirúrgicos entrevistados, e tivessem uma opinião ou uma nota oposta à tendência observada na sua categoria (clínico ou cirúrgico), quais sejam: sim no lugar de não e vice-versa, e 4,46 no lugar de 4,0 e vice-versa. Apesar de não ter sido registrada, essa taxa de recusa é pouco provável, já que foi mínima a recusa dos pacientes - cerca de dois ou três na clínica médica e nenhum na clínica cirúrgica decidiram não participar do estudo. A impressão dos entrevistadores é de que a amostra era homogênea entre os participantes e não participantes, já que eram pacientes do mesmo grupo etário da maioria do estudo, utilizando o mesmo sistema de saúde, atendidos por equipe médica igual e realizando procedimentos semelhantes aos demais pacientes.

Generalização

O CHS é um hospital universitário que dispõe de profissionais médicos altamente qualificados (docentes, preceptores e assistentes), além de residentes e internos, com forte presença nos serviços. Também é hospital-escola para outras profissões da saúde. Entretanto, apesar de ser hospital universitário, é público, o que restringe suas possibilidades quando comparado a hospitais privados de alta complexidade. Isso pode impactar mais fortemente procedimentos altamente dependentes desses recursos, tal como a clínica cirúrgica.

Sendo o campo de coleta de dados um hospital com casos mais complexos e já triados pelo sistema da Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS) ou do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), os dados obtidos podem não ser generalizáveis para todos os níveis de saúde e não representam a população da região, já que o CHS é uma referência regional para determinadas especialidades, não todas.

Avaliando o nível de complexidade dos tratamentos ofertados no CHS, estudos indicam que a maioria dos profissionais da equipe de saúde releva incômodo e despreparo para o momento de conversa com o paciente diante de doenças graves e ameaçadoras da vida^27),(28. Além disso, é preciso considerar a capacidade individual de tolerância de cada indivíduo para a transmissão de más notícias, tanto em relação a diagnóstico, prognóstico e cura, como sobre terapêuticas²⁹.

Por isso, para uma generalização adequada dos resultados encontrados, novos estudos precisam ser realizados em níveis diferentes do cuidado médico com o objetivo de avaliar a percepção dos pacientes sobre a comunicação médica, os quais podem ter um olhar mais abrangente dos grupos entrevistados, tamanho amostral e eliminação de possíveis vieses.