INTRODUÇÃO

As equipes médicas atuam constantemente diante de pacientes em estado crítico e ambientes complexos. Nesses ambientes, entende-se que processos cognitivos, metacognitivos e afetivos coexistem, de modo a propiciar ou impedir um desempenho adequado^1),(2. Durante as emergências médicas, eventos adversos e erros potencialmente fatais comumente ocorrem. Pesquisas revelaram que há vários erros cognitivos⁹ na tomada de decisões clínicas que podem ocorrer devido à incerteza diagnóstica, à novidade do caso e à frequência de distrações específicas de emergências médicas, como também podem ocorrer como resultado de dificuldades de comunicação^10),(11.

A simulação realística é uma metodologia ativa de ensino-aprendizagem que facilita a capacitação, aproximando-se do cenário real¹². Apesar dos potenciais benefícios dos treinamentos utilizando simulação, há necessidade de mais pesquisas para examinar a natureza da aprendizagem e do desempenho em ambientes simulados^13)-(15.

Diante desse contexto, acredita-se que a simulação realística, por meio de cenários simulados, seja capaz de explorar as habilidades e experiências metacognitivas de médicos, proporcionando ganhos em lidar com a complexidade da tarefa diagnóstica, diante das incertezas dos casos, hipóteses e alternativas de decisão.

Assim, procuramos abordar as seguintes questões de pesquisa:

A metacognição pode contribuir para esse processo, já que é entendida como um conhecimento sobre os próprios processos e produtos cognitivos. Devido à escassez de pesquisas nessa área, o presente estudo buscou atingir dois objetivos. Em primeiro lugar, visou explicar o insucesso de uma equipe de estudantes de Medicina no atendimento de uma de simulação de emergência médica descrevendo e interpretando a natureza dos seus processos metacognitivos. Em segundo lugar, feito isso, procurou estabelecer eventuais contribuições desses processos para o ensino de medicina.

MÉTODOS

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados a seguir serão descritos em texto. Como já mencionado, no primeiro cenário, a equipe, ante um quadro de TEP, estabeleceu um diagnóstico equivocado de infarto agudo do miocárdio (IAM). Para entender o processo que levou ao erro, é necessário olhar para um tempo anterior à olimpíada.

Começa quando o grupo se organiza para dela participar, e o faz de forma séria e capaz. O processo de escolha dos participantes e composição da equipe é motivo de outro estudo futuro.

O que aqui importa é que, tendo se constituído como equipe, o grupo avaliou as condições e regras da olimpíada e, preliminarmente, previu um conjunto de cenários possíveis. Entre eles, havia o IAM, o que faz sentido, dado que competição seria em atendimento a pacientes críticos.

É o momento em que podemos identificar a utilização da Habilidade Metacognitiva^(a) (HM) de previsão^(b). Assim:

[Mariana] Desde o começo a gente estava pensando assim...

[Francisco] O que poderia chegar para gente...

[Mariana] A gente já estava com síndrome coronariana na cabeça.

Feita a previsão, e de forma coerente com ela, o grupo planeja e antecipa o que fará. Ao mesmo tempo, assistindo às participações de outras equipes, as novas informações subsidiam e ratificam o raciocínio desenvolvido.

Nesse sentido, o uso da HM de Planejamento^(c), de certa forma, levou ao estabelecimento de um diagnóstico que foi definido antes mesmo de saberem qualquer coisa sobre o caso real.

[Francisco] Eu e a Mariana a gente entrou com a cabeça de síndrome coronariana e a gente queria encaixar isso no paciente...

[Francisco] É acho que esse foi o que atrapalhou, porque a gente foi o terceiro caso, [...] e a gente sabia que se viesse uma síndrome coronariana, a gente sabia manejar bem, aí a gente estava preparado...

[Carlos] É, foi até o assunto que a gente teve no intervalo de troca do caso e aí a gente pegou e revisou o que cada um sabia[...]

É importante ressaltar que inicialmente, no cenário do TEP, o diagnóstico de IAM era também possível. Os primeiros dados permitiam essa hipótese diagnóstica.

O cenário inicial pôde então ser interpretado como previsto originalmente. É, portanto, o momento em que a Experiência Metacognitiva^(d) (EM) de Familiaridade^(e) elicita a EM de Sentimento de Confiança^(f) (SC). Por isso, a equipe sente-se confortável em prosseguir no atendimento, mesmo tendo em mãos um diagnóstico inadequado.

[Francisco] Aí chegou um caso pra gente de uma paciente com dor torácica...

[Mariana] Eu acho que, síndrome coronariana pelo menos, foi o que eu mais vi assim em pacientes de verdade... e você pensa, dor torácica, tosse às vezes têm, mas não é associado, então você acaba gravando mais isso por ser mais comum, mais frequente no atendimento.

[Francisco] Aí foram os quatro e a gente já começou investigar para isso e queria encaixar de qualquer jeito aqui, porque o diagnóstico diferencial não muda...

Até esse ponto, embora enviesado, o processo de pensamento ocorre sem que a equipe perceba maiores dificuldades. Baseada no pressuposto de um cenário de IAM, a equipe, mesmo omitindo aspectos relevantes ao diagnóstico correto, vai confirmando o diagnóstico original ao privilegiar os sinais e sintomas enviesadamente selecionados. Isso gera na equipe um Sentimento de Confiança generalizado, que retroalimenta tanto o diagnóstico original quanto os procedimentos terapêuticos subsequentes.

Como afirmam Terra-Filho et al¹⁷. “Devido ao seu quadro clínico multifacetado e à sua natureza muitas vezes silenciosa, o TEP é uma doença ainda enigmática do ponto de vista epidemiológico (p.4-5)”, constituindo-se um importante problema de saúde no Brasil. Entre 1989 e 2010, registraram-se aproximadamente 92 mil casos fatais, dos quais 55,8% eram mulheres, sendo a taxa de mortalidade padronizada por idade em 2010 de 2,62/100 mil (p.5)¹⁸. Ressalte-se aqui que o diagnóstico do TEP não é simples nem imediato. Nos quadros agudos, o diagnóstico diferencial inclui tamponamento cardíaco, IAM, dissecção aórtica, disfunção valvular aguda e hipovolemia¹⁹. Estima-se que, nos Estados Unidos, seja a terceira maior causa de morte em pacientes hospitalizados, e, apesar disso, a maioria dos casos não é diagnosticada em vida. E ainda mais, menos de 10% dos casos fatais receberam tratamento específico para a moléstia²⁰. No Brasil, outros fatores que dificultam o diagnóstico são a superposição dos sinais e sintomas e também a inespecificidade de boa parte do quadro clínico^21)-(24. A Figura 1 apresenta uma síntese desse contexto.

Figura 1 Síntese das dificuldades do diagnóstico diferencial entre o tromboembolismo pulmonar e o infarto agudo do miocárdio. 

Naquele momento, como já mencionado, o IAM era uma possibilidade, porém não a única. Mas os primeiros achados foram reconhecidos como sendo indicativos apenas do IAM, pois o SC inibiu a HM de Detecção de Erro^(g) (DE), o que permitiu o prosseguimento da conduta errada.

[Jaqueline] É e a gente que um dos casos, que era os casos mais comuns da experiência da prática, né?, vai ser síndrome coronariana, e a gente estava com a cabeça assim muito… e aí o diagnóstico foi, aí teve mais uma coisa, daí quando o eletro, quando parou e a gente analisou errado...

[Francisco] Tinha uma bradicardia sinusal mas...

Dessa forma, como a equipe não foi capaz de monitorar o ambiente, forneceu informação enviesada para o metanível^(h), dificultando a detecção do erro e, portanto, inibindo a HM de Avaliação⁽ⁱ⁾, que poderia corrigi-lo. Ou seja, faltou monitorar e controlar o ambiente para verificar se a previsão se confirmava.

[Mariana] Não encaixa no que a gente estava pensando, mas o que mais a gente pode pensar que a gente está pulando?

[Jaqueline] E mesmo dentro do caso, a gente acabou omitindo o raio x que mudaria o diagnóstico.

[Mariana] A única dificuldade foi a falta de resposta que a gente estava focado. E o erro foi não parar e pensar.

[Jaqueline] É que a gente viu uma parte do diagnóstico, focou num diagnóstico e a gente esquece das queixas totais assim da paciente.

[Carlos] Naquele momento, a gente estava acreditando que era uma síndrome coronariana e estava indo, a tosse e o fato da paciente ser fumante era uma coincidência...

[Francisco] E não passou pela cabeça de nenhum dos quatro o TEP...

[Jaqueline] Foi assim, foi não parar e, reanalisar o caso, a gente foi indo assim e indo nos nossos erros, foi errando e foi indo no nosso erro. A gente não parou e reavaliou a situação e ...a gente parou assim no final e falou assim: “Meu, não, vamos pensar no que está acontecendo”. Aí já era tarde demais e já acabou a cena.

Em medicina, não se prossegue no erro impunemente. A evolução negativa do quadro mostra a fragilidade do SC prévio. As respostas inadequadas da paciente (na perspectiva do que a equipe esperava) reduzem a confiança anterior, quando então aflora a EM de Sentimento de Dificuldade^(j).

[Jaqueline] Até o momento que o paciente não evoluía bem aí...

[Carlos] O paciente evoluiu com bradicardia e ... e daí encerrou o cenário.

[Jaqueline] Só que a gente não estava tão... “porque ele estava respondendo direito o que era para responder”; em vez de analisar o que estava acontecendo, a gente ficou: “Nossa, mas ele não está respondendo” ...

[Francisco] A gente não expressou claramente isso, mas só que, no final da cena, a gente tinha certeza de que não era síndrome coronariana e era uma incógnita assim... nos momentos opostos assim a gente não sabia o que pensar.

A situação era de dificuldade e de falta de resposta da paciente à terapia prescrita. Para a equipe, isso estava claro. Mas, apesar disso, a equipe persistiu, buscando apenas os dados que confirmassem o diagnóstico original de IAM e distorcendo as HM de Monitoração^(k) e Controle^(l), resultando, assim, na impossibilidade do uso das estratégias de DE e Resolução de Conflito^(m) (RC) pela ativação da Memória de Trabalho⁽ⁿ⁾ (MT). Dito de outra forma, a equipe não parou de fazer o que fazia para tentar ver e resolver o que estava errado. E, aqui, uma solução inicial teria sido buscar na memória que outros diagnósticos diferenciais poderiam explicar o quadro atual.

Assim é que a equipe não transforma o Sentimento de Dificuldade em ferramenta de correção. E isso se dá por dois motivos. Por um lado, em termos práticos, por conta do encerramento do caso por decisão da banca julgadora. Por outro, esse “congelamento” na dificuldade pode ser explicado pelo fato do controle inadequado continuar enviesando a observação; impedindo a detecção do erro e a resolução do conflito entre a expectativa da equipe e a evolução do paciente. Conflito que poderia ter sido resolvido, como já mencionado, pela ativação da MT.

[Carlos] Teve um momento que a gente até comentou que, quando a gente tomou a decisão de entubar a paciente, ela insistiu que “ah não é porque eu sou fumante, isso não interfere?” e bateu três vezes no fato de ser fumante, aí eu parei e pensei: “Não, mas o fumo e a dor torácica por uma síndrome coronariana ela vai responder e não vai...”. Então foi nesse momento que parei, pensei e isolei essa questão da tosse e do tabagismo, mas essa foi o que marcou pra mim assim, da insistência, parecia que tinha alguma coisa que puxava para isso, pra eu prestar atenção no tabagismo...

[Carlos] Eu percebi que eu tinha que prestar atenção no tabagismo, ... mas eu não achava em lugar nenhum e eu ignorei.

[Mariana] Parecia que estava sobrando...

[Jaqueline] Mas ficou um incômodo, a gente saiba que faltava uma peça, ... assim...

[Mariana] É tipo, o quebra-cabeça está completinho, mas e esse tabagismo, e essa tosse…

[Entrevistador] Mas havia esse sentimento de incômodo, de alguma forma?

[Jaqueline] Havia, sim, não só depois quando acabou, havia sim. Porque os exames vieram normais, não estava encaixando, só que na hora assim, eu acho que foi o...

[Francisco] Tinha o nervosismo também no primeiro caso...

[Jaqueline] É, esse foi, no primeiro caso foi o que mais impactou na gente foi o nervosismo, a gente não conseguia raciocínio, acho que na hora, foi muito nervosismo, não estava preparada assim...

Por decisão da banca julgadora, o cenário foi encerrado. Se houvesse mais tempo, esta narrativa poderia ter tido um desenlace melhor? É difícil saber, mas há indícios positivos. Durante todo o processo, houve vários sinais e sintomas que poderiam ter conduzido ao diagnóstico correto, mas que, pelas razões já expostas, foram eliminados da linha principal de raciocínio. No entanto, eles foram se somando e gerando um estado de incerteza e inquietude. E, finalmente, houve um quadro de bradicardia, que funcionou como incidente crítico para possível correção de rumo.

Como mencionado, a equipe iniciou o processo com um diagnóstico preconcebido e assim se manteve durante a maior parte do tempo, com as já descritas distorções e enviesamentos nas variáveis metacognitivas. E a percepção do erro não se fez de forma instantânea. Ao longo do tempo, a equipe foi construindo vaga e imprecisamente essa percepção. Durante esse período, várias condições e dados foram se acumulando {*}, sendo expressos sob a forma do Sentimento de Dificuldade. O ápice desse processo foi a ocorrência da bradicardia (incidente crítico), que se configurou como a condição eficaz e instantânea {**} para atentar para a existência do erro. Nesse momento, a banca examinadora decidiu encerrar o cenário {***} impedindo as eventuais ações e pensamentos decorrentes do incidente crítico.

{*} [Francisco] Eu acho que a partir do momento que o dado de anamnese... Não vinha achado de eletro que a gente gostaria que viesse, dados laboratoriais que a gente gostaria que viesse, talvez uma dor típica que a gente gostaria que viesse, desde o começo, dicas que diziam pra gente e que não era... {**} É isso foi decisivo [a bradicardia] mas, {*} a partir do momento de dados de anamnese, de exames que a gente solicitava não batiam com o que a gente estava pensando... {*} Mas essa dificuldade que fez com que a gente continuasse investigando coisas que...

[Mariana] {*} E pedimos todos os exames a mais.

[Entrevistador] Havia alguns sinais que vocês percebiam e foram se somando...

[Todos] {**} Até o ponto da bradicardia.

[Mariana] {**} Eu pelo menos, {*} alguma angústia assim: “Eu estou fazendo o que eu sei. O que não está funcionando? O que eu estou fazendo de errado?”.

[Carlos] {**} O momento decisivo foi a bradicardia que não resolveu e a partir daquele momento que a gente falou: “Não, tá errado”.

[Mariana] {**} Entrou a bradicardia…

[Francisco] {**} Foi isso que levou no momento a gente ter a percepção…

[Carlos] {***} O paciente evoluiu com bradicardia e [inaudível 19min46s] e daí encerrou o cenário.

Para concluir esta narrativa, imaginemos outro desenlace, em que hipoteticamente o erro seria corrigido por meio desta sequência de ações e raciocínios:

Até o momento, na perspectiva metacognitiva, o que aqui se descreveu foi o processo de pensamento subjacente às ações. Cabe agora contextualizar este estudo na perspectiva mais ampla do ensino médico. Já apontamos a simulação realística como metodologia ativa¹². Cabe também situá-la no domínio das metodologias problematizadoras, discriminando-a da aprendizagem baseada em problemas⁶. Neste estudo, aproximamo-nos do primeiro caso, já que, na simulação, o contexto busca espelhar a realidade, tanto no que se refere ao ambiente físico e social, como também no conteúdo específico a ser trabalhado. Ademais e principalmente, porque o problema aflora do cenário real. No dizer de Maia²⁵:

No caso da problematização da realidade, um recorte do mundo (real ou, ao menos, verossímil) desencadeia a aprendizagem do aluno, por aproximá-lo do estudo de uma situação clínica real, e não de um tema ou conteúdo cuja aplicabilidade em sua prática não esteja claramente situada. Não se trata simplesmente de um acréscimo de saberes aos anteriormente construídos, mas do estabelecimento de novas e eventualmente complexas redes entre conceitos aprendidos (p.569).

Muito recomendado nesses casos é o Arco de Maguerez, orientador de um ciclo pedagógico que tem na realidade seu ponto de partida e chegada, onde entre um e outro o aluno observa, seleciona os aspectos relevantes, recorre à teoria e cria hipóteses de solução, que são finalmente testadas na realidade. Dessa forma, então, é possível retornar à teorização, só que agora mais densa e fundamentada no real⁶.

Supomos haver forte superposição entre o arco e os processos de simulação, quando se substitui o termo “realidade” por “cenário”. Assim, o estudante em uma simulação precisa observar o cenário, identificar o problema e discriminar o irrelevante do incidental. Sozinho, ou com o apoio do professor, interage com a teoria para a construção das hipóteses diagnósticas e as testa, recorrendo aos exames complementares ou, em fase posterior, aplicando as terapias pertinentes.

Ao final do processo, durante o debriefing, novamente acessa a teoria, agora em condição mais complexa e completa, na medida em que seus conhecimentos prévios integraram-se aos fornecidos pelo professor e aos oriundos do cenário simulado, tornando-se mais conscientes pelo próprio processo do debriefing.

Nesse entendimento, o domínio do Arco de Maguerez é o cognitivo. Professor e aluno debruçam-se ora sobre o ambiente externo (o paciente, o sistema de saúde etc.), ora sobre o conteúdo cognitivo, sob a forma de fatos e conceitos médicos na etapa de teorização. Além disso, sua utilização se faz por um processo de interação entre professor e aluno, que tem por objetivo promover a aprendizagem significativa⁶. Na Teoria da Subsunção de David P. Ausubel, o significado de um conceito se constitui não apenas na sua definição, mas também e principalmente na sua relação com todos os outros que com ele se relacionam. Assim, é pouco importante que um aluno apenas saiba definir o que é hipovolemia. Mais significativo é que ele seja capaz de fazê-lo no contexto da fisiopatologia do choque, por exemplo. E é apenas quando o aprendizado de um novo conceito não se faz pela mera adição à trama, mas pela sua reorganização, é que a aprendizagem significativa ocorre^7),(8.

Por isso, o Arco de Maguerez se afina tão bem com a teoria ausubeliana. Nas várias etapas de observação, construção de hipóteses, teorização e testes, constitui-se como importante instrumento de operacionalização no ensino médico da mencionada teoria.

Quando tratamos de um domínio metacognitivo, abordamos a capacidade de gerenciar o pensamento. E, ainda mais, como a metacognição pode contribuir para o ensino médico e, especificamente aqui, para o desenvolvimento de competência profissional. E para fins deste estudo, o termo é entendido como “capacidade circunstancial de mobilizar articuladamente os recursos cognitivos, psicomotores e afetivos, visando abordar ou resolver uma situação complexa (p.205)”⁶.

A metacognição é mais do que uma descrição simples do processo cognitivo. Ela possui a capacidade de gerenciar esse processo conforme postula o modelo de Nelson et al.²⁶. Para os autores, o pensamento ocorre em dois níveis: cognitivo e metacognitivo. Neste último, localizam-se os modelos ideais de funcionamento, e é ele que monitora o nível cognitivo. Por meio de mecanismos de monitoração, o nível cognitivo informa ao nível metacognitivo a evolução dos processos, e este avalia sua adequação e controla o cognitivo, indicando a manutenção ou as alterações dos processos em curso.

Observe-se que o que une esses três domínios é o pensamento ativo e reflexivo. É necessário pensar na prática com o Arco de Maguerez. Aprender significativamente é relacionar conceitos, e ser competente é fazer escolhas deliberadas. Govaerts²⁷, inclusive, é explícito ao afirmar que “saber não é suficiente para fazer, assim como fazer não é suficiente para aprender: competência requer experiência e reflexão na prática profissional em qualquer nível de experiência (p.235)”.

CONCLUSÃO

A presente pesquisa contribui para a literatura da educação médica ao fornecer um estudo de caso sobre os processos metacognitivos presentes em uma equipe de estudantes de Medicina que atende a uma simulação de emergência médica no contexto de uma “olimpíada de simulação de atendimento a pacientes críticos”.

Foi possível demonstrar que o mero domínio do conteúdo específico não foi suficiente para resolver a situação complexa proposta. O diagnóstico médico adequado implica conhecimento médico suficiente e uso correto dos processos de raciocínio clínico. Aqui, aparentemente, o erro se deu não por deficiência de conhecimento prévio, mas pelo enviesamento do raciocínio. Isto é, a equipe fixou-se em uma perspectiva de confirmação, sem atentar para sinais e sintomas discordantes.

A primeira novidade deste estudo foi demonstrar, por meio da investigação metacognitiva, a possibilidade de tornar visível o processo. E, ainda mais, pelo menos neste caso, por ser capaz de explicitar como e por que ocorre um tipo específico de erro de raciocínio médico.

A segunda, decorrente da primeira, foi apontar a metacognição, pela sua capacidade de gerenciar o pensamento, como uma ferramenta didática importante, inclusive permitindo integrar o Arco de Maguerez e a aprendizagem significativa na busca pelo ensino médico para a competência. Assim, os dados coletados avançam no campo teórico propondo uma integração entre quatro aspectos: metacognição, Arco de Maguerez, aprendizagem significativa e desenvolvimento de competências.

Apesar de os autores terem ciência que, neste momento, a integração proposta, mesmo que com fundamentação, ainda é conjectural, eles consideram sua originalidade ao justificarem sua menção neste estudo. Entendem, ainda, que a proposta deve ser mais bem trabalhada, mas que tal escopo foge do foco e dos limites deste texto, estando destinada a ser mais bem cuidada em estudos futuros.

Por isso, os resultados desta pesquisa fornecem subsídios tanto para melhorar o design e a entrega de treinamento de simulação baseado em equipe, quanto para melhorar os processos de ensino e aprendizagem para estudantes e profissionais da área médica.