INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde, em 11 de março de 2020, declarou que a doença pelo novo coronavírus, denominada coronavirus disease 2019 (Covid-19), tornou-se uma pandemia. Em maio de 2020, as estatísticas mostravam quase 4,5 milhões de casos confirmados e 302.059 mortes em mais de 210 países¹. Dados indicam que de 14% a 20% dos casos infectados pelo vírus severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (Sars-CoV-2) podem evoluir para a síndrome respiratória aguda grave (Sars)^2),(3. Isso posto, a necessidade de intubação orotraqueal foi apontada em 2,3% de 1.099 pacientes com Covid-19 confirmados, em coorte de 552 hospitais em 30 províncias chinesas²: em 47% de 36 pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) no Hospital Zhongnan³ e em 42% de 52 pacientes admitidos em unidade intensiva no Hospital Jin Yin-tan, ambos em Wuhan⁴.

Dada a natureza altamente contagiosa do Sars-CoV-2 e sua transmissão por gotícula, e potencial aerossolização em alguns procedimentos⁵, a intubação de vias aéreas traz um alto risco de contaminação para profissionais envolvidos na ação. A diretriz da sociedade de anestesiologia chinesa relata a contaminação de inúmeros anestesiologistas durante procedimentos de intubação orotraqueal em indivíduos confirmados com a Covid-19, embora poucos dados estatísticos sejam conhecidos na atual pandemia⁶. Contudo, sabe-se que, durante o surto de Sars em 2002, 21% dos indivíduos infectados globalmente eram profissionais de saúde⁷. Dados de um estudo do Canadá revelam que, de 251 casos de Sars confirmados, 43% foram em profissionais da área da saúde, o que leva à reflexão sobre o potencial de contaminação desses agentes apesar de aparente paramentação adequada⁷.

O manuseio de vias aéreas desses pacientes no contexto de uma pandemia implica desafios distintos que geram riscos adicionais tanto para os pacientes quanto para os profissionais de saúde. Em relação aos pacientes, há risco de terem uma via aérea difícil e consequente intubação complicada, já que, em vigência de insuficiência respiratória, podem apresentar mecanismos compensatórios ventilatórios já esgotados. Entre os profissionais de saúde envolvidos, o risco aumentado de infecção cruzada representa desafio técnico e psicológico na realização da tarefa⁸.

Pesquisas demonstram que a não atualização dos profissionais e a ausência de prática repetida resultam, ao longo do tempo, em desvios de técnicas ou habilidades estagnadas⁹. Além disso, os intervalos de retenção, que são períodos prolongados sem prática de determinada habilidade, resultam em declínio de performance⁹. Assim, a realização de treinamentos com todos os profissionais envolvidos na assistência com pacientes com Covid-19 é de extrema relevância¹⁰. Os treinamentos, incluindo colocação e retirada de equipamentos de proteção individual (EPI) e testes de simulação dos processos para casos críticos e não críticos, além de gerenciamento de vias aéreas, devem ser realizados para identificar problemas e lacunas do sistema. Os serviços de saúde devem garantir que sejam fornecidos recursos adequados (tempo e equipamento da equipe) para treinamento e simulação de cenários de manuseio de vias aéreas em preparação para a Covid-19¹¹.

Acredita-se que o preparo adequado do profissional para a realização do procedimento pode minimizar as chances de contaminação e melhorar sua performance. Um estudo realizado em dois hospitais de Wuhan, na China, analisou uma série de 202 pacientes com Covid-19 submetidos à intubação traqueal por anestesiologistas. O estudo relata taxa zero de transmissão do vírus nos profissionais que realizaram intubação, devido ao investimento em práticas de treinamento educacional para a colocação e retirada adequada de EPI e o monitoramento do procedimento. Ressalta ainda que não houve evidência de infecção cruzada nesses profissionais mesmo após 14 dias do procedimento, sugere um treinamento individualizado e cogita a possibilidade de simulação antes de realizarem a intubação em pessoas com Covid-19⁸.

Nessa perspectiva, uma estratégia de simulação inovadora cujo objetivo é melhorar a performance dos participantes pode ser útil nesse cenário. Denominada de Prática Deliberada em Ciclos Rápidos (PDCR), a estratégia promove a repetição de tarefas até a obtenção da habilidade com maestria, e, para tal, os participantes são acompanhados por um instrutor responsável pelo fornecimento de feedbacks baseados em evidências¹². Assim, entende-se que a PDCR é uma estratégia instrucional de simulação centrada no aprendiz passível de aplicação para a capacitação e o treinamento com maestria de anestesiologistas no procedimento de intubação orotraqueal, assim como na paramentação e desparamentação de EPI, a fim de atender à atual demanda pandêmica¹³.

Nesse sentido, este artigo tem por objetivos propor a aplicação da estratégia de PDCR para treinamento de anestesiologistas na intubação orotraqueal em pessoas confirmadas ou suspeitas com Covid-19 e apresentar um guia para aplicação dessa estratégia nessa conjuntura.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo metodológico que apresenta uma estratégia instrucional de simulação para ser utilizada como método de treinamento de anestesiologistas na intubação orotraqueal em pessoas confirmadas ou suspeitas com Covid-19. O estudo foi estruturado em duas etapas. Na primeira etapa, realizou-se busca exploratória de evidências sobre as principais atualizações para a intubação orotraqueal no contexto da pandemia. Consideraram-se as principais diretrizes e recomendações oficiais divulgadas pelos órgãos vinculados à área da saúde brasileira e internacional: Organização Mundial da Saúde, Ministério da Saúde do Brasil, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e sociedades de anestesiologia. Incluíram-se também relatos de experiências e consensos de especialistas sobre a temática publicados em periódicos entre janeiro e dezembro de 2020. Essa busca foi realizada no Google Acadêmico e na plataforma de busca da Elsevier, cujo acesso foi disponibilizado de forma aberta durante a pandemia de Covid-19.

Na segunda etapa, desenvolveu-se o método de treinamento a partir da união dos aspectos teóricos e operacionais próprios da estratégia instrucional em foco, a PDCR¹², com as principais evidências e diretrizes encontradas acerca do tema de intubação orotraqueal. Todos os aspectos teórico-operacionais foram baseados no estudo original da PDCR¹² e em pesquisas complementares dessa estratégia^13),(14. Destaca-se que a fundamentação desses estudos é pautada nas pesquisas de aquisição de habilidades, expertise e prática deliberada de Ericsson¹⁵. Em conformidade com a PDCR, criou-se também um guia de aplicação dessa estratégia no contexto estudado.

Este estudo foi desenvolvido em consequência da parceria entre profissionais estudiosos da área de simulação clínica, incluindo a PDCR, e profissionais anestesiologistas que atuam na assistência e/ou docência em um hospital de ensino de referência no Brasil. Ressalta-se que os conteúdos técnicos da intubação orotraqueal foram avaliados e revisados por esses profissionais.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Neste estudo, foram apresentadas instruções para a realização de treinamentos com a PDCR para o manuseio de vias aéreas de pacientes hipoxêmicos suspeitos e positivos para Covid-19. Como visto, a PDCR é uma estratégia instrucional de simulação centrada no aprendiz que detecta as falhas na performance do indivíduo e permite consertá-las mediante feedbacks prescritivos, podendo melhorar as deficiências individuais ou de equipe¹⁴.

Assim, identificam-se situações em que a PDCR pode ser aproveitada para impactar a performance clínica. Essas situações são verdadeiras oportunidades educacionais que devem incluir as seguintes características: diretrizes de desempenho existentes e bem estabelecidas; necessidade do domínio de comportamento; tempo de ensino limitado; eventos de baixo volume, alto risco e urgentes; e situações da equipe que exigem coreografias específicas ou se beneficiam delas¹⁴. O momento pandêmico atual apresenta essas características, visto que o manuseio de vias aéreas traz um alto risco de contaminação para os profissionais, possui diretrizes estabelecidas e deve ser treinado com domínio de comportamento.

Diversos estudos ressaltam os benefícios dos treinamentos com PDCR, a maioria mostrando melhorias no desempenho nas reanimações cardiopulmonares^12),(17),(18, revelando resultados de compressões de maior qualidade, tempo mais rápido para iniciar compressões e desfibrilação, inclusive comparando com os treinamentos padrão da American Heart Association^17),(18. Outras melhorias observadas são referentes à comunicação da equipe e ao gerenciamento das vias aéreas¹⁷. Nessa perspectiva, um estudo de treinamento com PDCR para coreografia de intubação mostra uma pontuação dos residentes significativamente mais alta em lista de verificação de intubação comparados aos que receberam feedback pós-cenário. O estudo sugere que a PDCR é uma estratégia eficaz para ensinar a habilidade de intubação, enfatizando a coreografia do procedimento¹⁹.

Serão discutidos, a seguir, de maneira sintética, alguns aspectos técnicos adotados para a construção do guia para aplicação de PDCR, visto que ele deve ser construído de acordo com a realidade da instituição quanto aos recursos humanos e materiais.

O preparo minucioso para a realização do procedimento minimiza as chances de infecção cruzada e otimiza as chances de uma intubação efetiva e segura. Nenhuma falha ou imperfeição é mínima quando há risco para os pacientes e profissionais envolvidos. Por isso, indica-se no guia a dupla checagem de forma sistemática dos recursos humanos e materiais necessários para a realização da intubação traqueal, além da confirmação verbal das ações realizadas, com o objetivo de garantir uma comunicação efetiva e segura^11),(20. Além disso, indica-se que o plano de abordagem para o manuseio de via aérea, incluindo planos alternativos, deve ser repassado antes do procedimento, e todos devem estar de acordo⁸.

O uso de EPI, embora sejam indispensáveis, torna a performance do procedimento muitas vezes dificultada, o que pode comprometer a efetividade do processo. O uso da máscara N-95, óculos de proteção, protetor facial (face shield), capote e outros materiais atrapalha a comunicação e a visualização, dificultando a execução da intubação. Estudo recente apontou que 11 profissionais reportaram visualização dificultada por embaçamento nas máscaras^8),(10),16).

Indica-se que para a intubação estejam presentes dois profissionais: o profissional mais habilitado deve realizar o procedimento com auxílio de um segundo operador, com o intuito de otimizar o sucesso na primeira tentativa. Um terceiro participante pode ficar de prontidão como assistente e, caso necessário, ser solicitado^8),(16.

A técnica de intubação indicada é a de sequência rápida na tentativa de evitar o uso de ventilação bolsa máscara e otimizar a sedação/analgesia/bloqueio neuromuscular. A ventilação com máscara bolsa válvula antes da intubação é considerada um procedimento de alto risco para gerar aerossóis, assim como uma sedação inadequada poderá colocar o intubador em risco se o paciente tossir e ficar agitado, podendo, inclusive, correr o risco de desalojar o EPI^{10),(11),(20)-(23}.

O uso de videolaringoscópio é recomendado em detrimento da laringoscopia tradicional, com o objetivo de otimizar o sucesso do procedimento na primeira tentativa^10),(11),(20. No guia, apresenta-se como estratégia a intubação com uso de um introdutor (bougie) através do swivel, uma vez que funcionaria como vedação efetiva contra os aerossóis.

Recomenda-se a pré-oxigenação por três a cinco minutos para otimizar as condições para o procedimento, se possível com elevação da cabeceira, no entanto faltam evidências na literatura quanto ao dispositivo ideal para a realização da pré-oxigenação^{8),(10),(11),(20}. Propõe-se nesse guia de treinamento a utilização da válvula de Cpap acoplada a um sistema Mapleson C, que parece ser efetiva na pré-oxigenação dos pacientes, mesmo naqueles inicialmente muito hipoxêmicos e obesos.

CONCLUSÃO

Neste artigo, aspectos teóricos, conceituais e instruções operacionais detalhadas de aplicação da PDCR são apresentados a fim de instrumentalizar os serviços de saúde na realização de treinamentos. Essa estratégia instrucional parece ser propícia a treinar com maestria os profissionais que realizarão o procedimento de intubação orotraqueal no enfrentamento das formas graves da Covid-19, visando minimizar o risco de contaminação. Essa iniciativa vai ao encontro do incentivo dos autores criadores da estratégia de PDCR em aplicá-la em contextos diferentes do original, de reanimação cardiopulmonar, objetivando testar a sua aplicabilidade em outras conjunturas e instituições. Além disso, proporciona a incorporação do treinamento em serviço, com ênfase no binômio teoria e prática baseada em evidência.

O artigo limitou-se à etapa de criação do guia de aplicação da PDCR, além de dar subsídios teóricos e operacionais para a aplicabilidade. No entanto, indica-se que o guia seja validado por especialistas, e sugere-se que estudos clínicos sejam realizados para gerar resultados concretos sobre a aplicabilidade da PDCR nesse cenário. Salienta-se que ajustes podem ser realizados nesse guia tanto para atender à realidade das instituições quanto a atualizações de evidências/recomendações.