O que envolve a comunicação clínica

Para os participantes, a comunicação clínica é um processo dinâmico que trabalha amplamente o desenvolvimento de confiança entre usuários, profissionais e familiares. Segundo os estudantes e os professores, ela ocorre de forma interpessoal entre profissionais da saúde e pacientes, destacando a compreensão de desenvolver atitudes relacionais com os usuários, os próprios colegas e a equipe: “É capacidade de expressar ao paciente e ao familiar respeito de [...] condição clínica do paciente, assim como se comunicar entre próprios profissionais da área que atuam em conjunto [...]” (P9 - quinta série).

No que concerne ao desenvolvimento da comunicação, os estudantes referem-se à habilidade de escuta das demandas do paciente e retorno sobre elas como elementos facilitadores na relação terapêutica; para os professores, trata-se de explicar e orientar com linguagem clara e adaptá-la ao entendimento da pessoa, atingindo maiores possibilidades de comunicação a partir do que o outro compreende: “penso que comunicação começa na escuta [...], é acolher e dar retorno, dar orientação, de construir plano de cuidados em conjunto, de construir hipóteses diagnóstico, raciocínio clínico em cima daquilo que recebeu na primeira escuta” (P5 - quinta e sexta séries).

Estudos mostram que a comunicação clínica que se preocupa com todos envolvidos torna-se indispensável para qualidade dos cuidados em saúde, perpassando aspectos de criar e manter relações terapêuticas com usuários e familiares, e fazer uso da escuta ativa para obter informações, trabalhar habilidades de comunicação e desenvolver relacionamentos interpessoais saudáveis e empáticos com outros profissionais^17),(18.

Para se atingir a integralidade do cuidado, estudantes e professores relataram a necessidade de adequação da linguagem utilizada:

[...] tudo envolve você ter não só conhecimento teórico, mas também você conseguir traduzir isso tanto numa linguagem técnica quando você estiver numa discussão com sua equipe quanto numa linguagem mais simples atingindo diversos níveis socioeconômicos e culturais dos pacientes [...] (E14 - sexta série).

A preocupação com a linguagem utilizada pode ser observada nos profissionais envolvidos na formação, pois, na prática, eles constatam déficit no repertório comportamental em relação ao desenvolvimento da comunicação, quando predomina o uso de “linguagens técnicas” com os pacientes. Tais comportamentos apresentam-se como nichos para grandes discussões sobre atuação nesse cenário¹⁹.

Ainda sobre todo cuidado na comunicação como ferramenta de mudança, adesão e vínculo, os professores citam conceitos como empatia a fim de promover mudança na vida do paciente: “Comunicação clínica também é relacionada com empatia [...]. Quando você entende o outro como ser humano idêntico a você, que sofre com o que ele vai escutar, [...] você faz comunicação melhor, mais humana” (P7 - sexta série).

Observa-se efeito positivo em usuários que são tratados empaticamente, mostrando maior adesão ao tratamento, desenvolvimento de confiança e segurança com profissional, maior satisfação no serviço de saúde e nos cuidados prestados a ele e/ou ao seu familiar, com melhora no prognóstico. Já para os profissionais, o ganho quando se adota postura empática nesse ambiente está relacionado a menores índices de depressão, burnout (estresse laboral) e maior satisfação no trabalho²⁰.

Tanto os estudantes quanto os professores entendem a comunicação clínica como movimento dinâmico que deve ser colocado em constante prática no ambiente de saúde. Observa-se que ambos se preocupam com a linguagem utilizada a fim de atingir entendimento e compreensão de todos envolvidos.

Desenvolvimento da comunicação clínica na graduação

Acerca dessa categoria, os estudantes destacam o olhar biopsicossocial e o estímulo à comunicação no início da graduação. Referem ser um conceito bem trabalhado nos primeiros anos do curso, especialmente no cenário do LPP, que conta com psicólogo, e também por meio das tutorias, nas atividades da UPP e entre pares e com os usuários, percebendo o quanto a inserção precoce na prática colaboram para o desenvolvimento da comunicação: “desde o início a gente já consegue começar estabelecer essa comunicação nos diferentes âmbitos, né?, seja com paciente lá no início do primeiro ano [...], seja com [...] equipe do posto de saúde [...], com nossos colegas” (E23 - sexta série).

Os estudantes destacam o desenvolvimento da comunicação clínica no decorrer da graduação como evolução durante anos por meio da inserção na prática, utilizando esse aprendizado no internato.

Eu acho que tudo é parte de evolução. [...] no primeiro e no segundo ano, a gente tinha algum contato também com paciente mais prolongado, só que [...] lá a gente estava mais pensando na questão da saúde coletiva, em orientações, em prevenção [...]. O que gente fez do primeiro ao quarto ano ajuda muito agora para estabelecer vínculos e [...] na habilidade de comunicação clínica em si [...] (E8 - quinta série).

Os professores também relatam que o desenvolvimento da comunicação é gradual conforme a prática nos estágios, pois, segundo eles, o currículo integrado favorece a prática da comunicação logo no início do curso, possibilitando que os estudantes cheguem ao internato com essa habilidade mais fortalecida.

Bom, eu percebo assim, como currículo vem integrado desde primeiro ano, e ele trabalha com [...] entrada dele [do estudante] já na atenção básica, [...] eu percebo que a habilidade de comunicação ela vai se construindo através dos anos e ao chegar no internato a gente percebe diferencial dos nossos estudantes no sentido de ter essa comunicação mais desenvolvida (P5 - quinta e sexta séries).

Conforme orientado pelos cadernos das séries^21),(22, o estudante é inserido gradativamente no contexto de atuação para desenvolvimento do seu desempenho diante das necessidades apresentadas. A literatura aponta que a comunicação é competência clínica essencial para o cuidado integral. Segundo o estudo realizado por Rios²³, esse processo educacional é gradativo, pois parte de contextos mais básicos até alcançar os mais complexos, a fim de desenvolver no estudante conhecimentos, habilidades e atitudes como base para comunicação efetiva.

Uma fragilidade apontada pelos estudantes refere-se ao fato de o desenvolvimento da comunicação ser bem trabalhado no início da graduação, porém, depois da terceira série, o predomínio é de uma abordagem mais teórica e sem treinamento ou disparadores.

[...] depois você vai se perdendo, no terceiro e no quarto ano nós não temos abordagem nesse sentido, então fica muito mais parte teórica, às vezes abre alguma coisa de comunicação, mas é muito raro [...], só depois você percebe que fez falta [...] (E12 - sexta série).

Para os professores, a falta de preparo do docente, com predomínio da formação biomédica em alguns casos, também é ponto de fragilidade apresentado: “o internato é uma fase muito difícil, [...] tem preceptores de [...] diversas especialidades, em diversos cenários, e muitas vezes o que é construído nos primeiros anos pode chegar a se fragmentar no internato” (P5 - quinta e sexta séries).

A formação do professor no currículo integrado e orientado por competência é muito importante para que ele desempenhe papel de facilitador no aprendizado. Desenvolver autonomia nos estudantes e incentivar o processo ativo de aprendizagem são comportamentos esperados desse profissional. Ferreira et al.²⁴ apontam que, na maioria das vezes, o professor é aquele profissional que apresenta afinidade pelo ensino e passa a exercer suas atividades acadêmicas pelos pressupostos de “aprender a ensinar ensinando”, sendo guiado pelos modelos de outros professores que já atuam no ensino. Os autores refletem que, nesses casos, a docência é uma atividade secundária à profissão médica. Essa postura precisa ser repensada, pois pode trazer prejuízos à formação dos estudantes e dos professores²⁴.

Dentro da perspectiva de valorização, os professores percebem dificuldade em colocar em prática a comunicação devido ao excesso de trabalho, à carga horária e à indevida valorização do profissional.

[...] excesso de trabalho, pouco tempo, má valorização dos profissionais, realmente fica muito difícil fazer isso. Bonito é [...] na teoria; na prática, a gente está com três horas para atender dúzias de pacientes com neoplasia, como que você vai dar atenção que o paciente precisa? É impossível (P3 - quinta série).

Novaes et al.²⁵ avaliam que esses professores geralmente são médicos que trabalham na assistência, sem ter em seu currículo formação pedagógica, e refletem que, além da atuação como professor, esse profissional também exerce outras atividades em múltiplos cenários, o que pode comprometer a saúde mental dele²⁵. Há, aqui, o conceito de secundarização do estatuto de profissão que ocorre quando o professor está inserido no ambiente de ensino, porém sem formação específica e com dificuldade na atuação didático-pedagógica. Canuto et al.²⁶ refletem sobre a importância da valorização do professor nesse contexto, do investimento na formação dele e da discussão sobre o entendimento que ele tem de todo o processo. Os autores apontam ainda questões referentes à disponibilidade do professor para atuar em sala de aula e à valorização de seu papel na formação dos estudantes.

Os entrevistados ressaltam também que se observa desarticulação teórico-prática a partir da terceira série. A dificuldade na falta de padronização em cada cenário de prática e diferenças na demanda de atendimento também são fragilidades apontadas pelos professores.

Então, até a quarta série é tudo certinho, entendeu? [...] chega no internato, ele está monitorado, ele vai ter preceptor em todo lugar que ele estiver, [...] agora imagina você numa demanda de pronto-socorro, entendeu? Onde tem oitenta na fila, cinquenta numa maca, não sei quanto internado, e você tem que dar conta, aí se perde [...] (P7 - 6a série).

Como reflexões da prática pedagógica, percebeu-se na fala dos professores a importância do acompanhamento do estudante no cenário simulado. O desenvolvimento da habilidade de comunicação com o professor e o paciente, e o incentivo à habilidade de comunicar-se adequadamente e ser bom profissional fazem parte dessa prática na evolução da graduação: “desenvolvendo habilidade de comunicação maior, já que são realizados em grupos pequenos e todos têm que participar e falar. Você estimula o aluno a desenvolver essa habilidade de comunicação [...]” (P9 - quinta série).

Outra forma de prática pedagógica ressaltada aqui é incentivar a busca de informação sobre os pacientes para que o professor conheça a história e realize o acompanhamento. Entretanto, o estudante precisa do exemplo na prática. Para isso, a realização de visitas clínicas com os estudantes como construção da comunicação e o apoio oferecido a eles na síntese da anamnese fazem parte da prática pedagógica dos professores: “eles aprendem a fazer anamnese extremamente completa e na visita não dá, eles têm que aprender fazer síntese, e eu pergunto de propósito para ele perceber que faltou coisas” (P2 - quinta e sexta séries).

Para o desenvolvimento do pensamento crítico-reflexivo dos estudantes e a aquisição da aprendizagem teórico-prática, a presença do professor como mediador e facilitador desse processo é imprescindível. Esse movimento relacional e de interação proporciona a construção de conhecimento²⁷.

Percebe-se nessa categoria que estudantes e professores entendem o processo de comunicação clínica, que deve ser desenvolvido no decorrer da graduação de forma crescente; contudo, ambos percebem fragmentação desse processo no internato por motivos de organização dos cenários, falta de preparo do professor e tempo hábil para tais movimentos.

Proposições para a formação de estudantes e professores no internato

Ao refletirem sobre fragilidades na organização do internato, estudantes e professores percebem que a prática da comunicação no internato é deficiente, pois há pouco estímulo a essa habilidade.

No começo da faculdade, no primeiro e segundo ano eles exigem que a gente enxergue paciente como todo [...] só que [...] no internato eles querem que você seja exatamente oposto disso, talvez porque médicos do internato [...] têm mentalidade diferente dos que atuam nos primeiros anos (E1 - quinta série).

Na perspectiva dos professores, no internato a integração do currículo não é tão bem trabalhada como nos primeiros anos da graduação.

Quando eles chegam ao quarto ano para quinto ano, eles chegam apavorados, [...] depois dá uma melhorada, e eu percebo que até o quarto ano tem espiritualidade, tem cobrança, tem respeitabilidade, tem condição de exigência, tem mecanismo de trabalho ali que depois do quinto ano é completamente diferente, não existe sequência que eu julgo ser razoável [...] (P8 - quinta série).

Os estudantes enfatizam o foco nos aspectos da esfera biológica. Relatam que as habilidades de comunicação já não são mais abordadas no internato, com ausência de avaliação personalizada e feedback para o desenvolvimento do estudante, o que amplia a dificuldade da comunicação nesse ambiente. Relatam que a avaliação, quando ocorre, é dependente do professor, sem algo sistematizado, visão que os professores compartilham:

[...] geralmente os alunos atendem o caso, [...] só depois vou ver com eles; muitas vezes, eu não acompanho exatamente como o aluno atendeu paciente, vejo depois e às vezes falta informações, dados que não foram perguntados, mas entrevistas em si, conversas com pacientes e com familiares são eles” (P9 - quinta série).

Os estudantes relatam a falta de oportunidade em serem ouvidos e acolhidos por conta do conservadorismo e da dificuldade de alguns professores em propiciar espaço para essa aprendizagem por também, segundo os estudantes, apresentarem dificuldades em lidar com questões subjetivas dos pacientes.

[...] eles não estão muito dispostos ouvir. A [instituição] de certa forma até abre espaço maior para a gente falar, [...] então a gente tem abertura com eles, mas médico [...] é profissional que está acostumado a não receber ordens, eles dão ordens, eles têm mente mais conservadora e mais fechada, são menos abertos a mudanças (E1 - quinta série).

Segundo a vivência dos estudantes no internato, muitos professores acabam se voltando mais para assistência do que para ensino, fazendo com que não haja orientação de como proceder no ambiente intra-hospitalar, incluindo falta de comunicação com outras profissões da assistência: “ficamos muito fechados na equipe médica no internato, então, temos pouco contato, [...] por exemplo, hoje nós vemos através de [anamnese de] interconsultas, não vemos conversa, só vemos no sistema que foi ‘canetado’” (E3 - quinta série).

Os estudantes também se sentem inseguros em relação à condução dos casos devido à falta de homogeneidade na postura do professor ou do médico plantonista quanto à aprendizagem: “tem uns que vão ver paciente, tem outros que não vão, tem uns que não levantam da cadeira, sabe?, só falam para você fazer coisas. Já tem outros que vem e vê sua história, corrige, vai com você, examina, orienta, então tem dois perfis” (E17 - sexta série).

Outra fragilidade importante exposta por eles refere-se à existência de poucos professores para condução do internato, dificuldade que obriga os estudantes a “tocar serviço”, com prejuízo ao processo de aprendizagem, com carga horária muito extensa: “O nosso problema no internato são estágios que são muitos desiguais, então tipo alguns estágios eles querem que realmente a gente toque serviço, então essa questão de aprendizado, de você desenvolver novas técnicas realmente não existe” (E7 - quinta série).

Um estudo que abordou a percepção do egresso sobre a avaliação de aprendizagem no internato médico mostra pontos de fragilidades na organização do internato, como avaliações baseadas em atributos pessoais e não de desempenho; falta de empatia e aproximação com o estudante; julgamento do professor pelo tempo nos atendimentos e não pela qualidade; e falta de objetivos traçados claramente para esse cenário. Como potencialidades, os estudantes foram muito enfáticos em relação ao feedback que os professores pontualmente prestavam a eles, além da avaliação diária sobre a prática no cenário. Esses dois pontos, segundo o estudo, foram fatores preponderantes na formação²⁸.

Lima et al.²⁹, em estudo realizado em uma universidade pública de Fortaleza, demonstram como potencialidade a importância do papel mediador e facilitador do professor no cenário do internato. Como fragilidades, apontam a falta de experiência dos professores com metodologias ativas, o distanciamento dos estudantes, a falta de discussão de casos, a alta demanda de usuários e o despreparo dos cenários em receber estudantes.

Uma possibilidade de melhoria explorada pelos estudantes é poder integrar melhor outras áreas profissionais de assistência ao usuário, a fim de desenvolver melhor a comunicação sistematizada ao longo da graduação, visão que é compartilhada pelos professores:

Não só melhoria da comunicação, mas talvez desenvolver ao longo dos quatro anos, seria uma conversa com os alunos ou mesmo um pouco mais de contato com o profissional que faz o atendimento ou tendo o atendimento, acho que seria uma boa maneira de melhorar essa comunicação [...] às vezes se você desenvolvesse antes, já tivesse uma certa habilidade para chegar no quinto com uma boa comunicação, talvez o ganho seria maior ao longo do internato (E5 - quinta série).

[...] a gente tinha equipe, passava vez por semana vários profissionais na enfermaria, e eu sempre trabalhava com eles com plano de alta no primeiro dia de internação. Eu vejo que isso tem que ser trabalhado entre docentes, muitas vezes o assistente não tem essa percepção, [...] é questão de formação [...], e nossa formação foi biomédica (P1 - sexta série).

Pensando na qualidade de vida dos estudantes no internato, Meyer et al.³⁰ discutiram esses aspectos e identificaram questões como fadiga, problemas em adaptar o sono e humor deprimido devido à dificuldade em conciliar horas práticas do internato com estudos. Também referem grande demanda de atendimentos no internato como geradora de sofrimento por falta de tempo nas discussões deles, impossibilitando um bom andamento dos estudos e da atuação prática.

Ainda como proposições para organização do internato, estudantes e professores sugerem investimento na remuneração, valorização profissional e contratação de professores.

A primeira coisa é a valorização [...] é uma coisa muito mais ampla, mas de uma forma mais simples eu acho que seria valorizar mais o profissional que está aqui com o salário, [...] quando o profissional é mal remunerado, ele não tem estímulo para continuar incentivando esse ensino completo (E4 - quinta série).

Os professores refletem sobre a importância do tempo hábil para discutir com estudantes e estar mais próximo deles na condução dos casos.

[...] a visita para 30 pacientes tem que passar a manhã inteira e a tarde, só que a prática não funciona assim, muitas vezes você não consegue sentar com aluno, muitas vezes a gente pega dois ou três casos e conversa pouco melhor, às vezes um caso mais interessante, mas não dá para fazer isso com todos, pois é impossível (P3 - quinta série).

Barreto et al.³¹ também demonstram essas fragilidades do contato com estudante, devido à formação do docente em metodologia diferente, justificando a necessidade de capacitação para poder atuar na mediação da aprendizagem dos discentes.

Considerando o que foi exposto, percebe-se necessidade de proposta de gestão de currículo, do PPC e de gestão de pessoas para que mudanças acerca do processo de preceptoria possam ser implementadas no internato no que tange à comunicação clínica.