INTRODUÇÃO

Desde a instalação da corte portuguesa no Brasil, diversas modificações ocorreram no ensino médico brasileiro, e, entre elas, destacam-se a reforma flexneriana implementada durante o regime militar, a qual propunha uma escola médica embasada em universidades, que apresentasse um programa pedagógico com bases científicas, e o curso com duração de quatro anos, sendo dois destinados às áreas básicas e dois às atividades práticas. Nesse período, o ensino médico era baseado nas doenças e na medicalização para a cura delas, não considerando os aspectos psicossociais do indivíduo¹.

Em 1988 com a criação do Sistema Único de Saúde, o modelo de saúde implantado passou a abranger toda população, valorizando as necessidade de saúde individuais e o caráter psicossocial do indivíduo², e, com isso, houve a necessidade de formar médicos que atendessem a essas necessidades, o que se concretizou com as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de graduação médica de 2001 e 2014. Essas DCN propunham a formação do médico generalista para atuar na prevenção de doenças, promoção da saúde e recuperação e reabilitação do paciente^3),(4. Por causa das DCN, que passaram a vigorar a partir de 31 de dezembro de 2018⁴, o aluno tornou-se o principal ator do próprio aprendizado, e coube ao professor o papel de coadjuvante, ou seja, o facilitador do processo de ensino e aprendizagem. Com base nas DCN, o aluno passa a ser avaliado pelas competências adquiridas no aprendizado, além de utilizar as metodologias ativas de ensino^1),(3),(5.

Para determinar se o aluno atingiu ou não as competências desejadas na formação médica, há a necessidade de uma avaliação. Com a implantação das DCN, as avaliações deixaram de visar apenas a uma graduação por meio de notas para saber se o aluno está apto ou não a passar para outra etapa do curso. Trata-se agora de uma avaliação formativa com a preocupação de averiguar falhas no decorrer das atividades práticas. Nesse contexto, os estudantes devem refletir sobre essas falhas por meio de assimilação de conceitos e de cenários já vivenciados e promover mudança de comportamento para que sejam obtidas as competências desejadas⁶. A principal característica desse tipo de avaliação é o uso do instrumento de aprendizado chamado feedback (ou devolutiva), o qual é realizado imediatamente após uma atividade⁷.

Feedback - ou devolutiva - pode ser definido como a transferência de dados observados pelos preceptores durante a prática médica, de modo a contextualizar o saber cognitivo, a habilidade prática e a tomada de decisão, e verificar se os objetivos do aprendizado foram atingidos, visando a uma reflexão do estudante para que ele reconstrua seus conhecimentos e altere seu modo de agir, com o propósito de melhorar sua performance para que atinja as competências necessárias à profissão em prol do paciente⁸. As devolutivas são importantes para os estudantes refletirem sobre a própria performance e o desempenho desejado, de modo que possam buscar suporte para a melhoria de suas desenvolturas em ambientes de prática. De forma secundária, as devolutivas são importantes para os estudantes atuarem de forma autônoma, por meio da autorreflexão e da aprendizagem contínua⁶. O objetivo das devolutivas consiste em enfatizar as boas práticas médicas, valorizando o que os estudantes desempenharam bem e promovendo uma reflexão crítica sobre os aspectos que necessitam de melhorias, além de como podem melhorá-los^6),(9.

Para as devolutivas serem efetivas, é necessário que haja entrosamento entre o professor e o aluno, clareza na transmissão, entendimento do discente e identificação dos objetivos do aprendizado desejados tanto pelo estudante quanto pelo preceptor⁸. Além disso, influenciam na efetividade da devolutiva o tempo destinado à observação, o local em que o feedback é realizado e o conteúdo e a forma de transmissão dele¹⁰. Sendo assim, há vários obstáculos para o fornecimento e recebimento de uma devolutiva efetiva. Há relatos de que muitos preceptores desconhecem ou não estão acostumados a transmitir devolutivas aos estudantes^11),(12. Além disso, muitos estudantes não entendem que estão recebendo devolutivas⁸. Portanto, visando construir propostas de melhorias para o fornecimento e recebimento das devolutivas, o principal objeto do estudo foi avaliar a percepção dos preceptores e estudantes da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS), câmpus São Paulo, sobre as devolutivas nos estágios em Diadema.

MÉTODOS

RESULTADOS

Foram convidados a participar deste estudo 59 sujeitos, como apresentado na Figura 1. Porém, somente 38 aceitaram o convite e foram incluídos para a análise dos dados deste estudo: oito preceptores e 30 discentes. Alguns sujeitos convidados não participaram do estudo porque não responderam às tentativas de contato via e-mail ou WhatsApp.

Figura 1 Fluxograma do estudo. 

DISCUSSÃO

O presente estudo apresentou dados quantitativos e qualitativos com relação às barreiras e sugestões de melhorias na avaliação por feedback durante os estágios práticos na graduação em Medicina. Os resultados foram reportados de acordo com a percepção dos estudantes sobre feedback e também diante da percepção dos preceptores, uma vez que esses dois pontos de vista, nem sempre, são similares sobre os mesmos conceitos. Na visão dos preceptores, identificaram-se desconhecimento e deficiência nas formas de abordagem sobre feedback, assim como uma barreira de falta de comunicação efetiva entre preceptores e estudantes. Já na visão dos estudantes, identificou-se como principal barreira a não frequência de feedback. Os discentes desejam receber feedbacks com maior frequência, não se incomodam com feedbacks negativos, não se importam se a devolutiva envolve críticas construtivas e preferem que o preceptor os avalie individualmente, sem exposição diante paciente ou dos colegas.

Sobre os objetivos do feedback, os preceptores e os alunos estavam de acordo nas respostas e relataram, por exemplo, que o esclarecimento de dúvidas é um dos objetivos, assim como reforçar os aspectos positivos da atividade prática, além de motivar reflexão crítica das ações realizadas. Esses conceitos estão de acordo com a literatura, pois as devolutivas devem enfocar o desenvolvimento do estudante na prática, informando-o sobre as modificações necessárias que contribuam para melhorar o desempenho, além de motivá-lo a refletir para que possa solucionar os problemas detectados¹⁶. As devolutivas também têm como objetivo conscientizar os estudantes sobre as boas práticas durante o estágio e quais domínios de conhecimento - cognitivo, psicomotor ou comportamental - precisam de melhorias, de modo eles possam obter as competências desejadas⁶. Além disso, o feedback deve conter informações com orientações para que os estudantes tenham melhores desempenhos em atividades futuras¹⁷.

A frequência do feedback é muito importante para garantir efetividade na avaliação, enquanto, na visão dos preceptores, as devolutivas foram ofertadas com alta frequência ou em todas as aulas práticas, nenhum estudante relatou ter recebido devolutiva em todas as aulas práticas, e poucos mencionaram tê-las as recebido com frequência. Esse achado se assemelha ao obtido no estudo de Liberman et al.¹⁸, no qual os autores relataram que 86,2% dos cirurgiões deram feedback imediatamente após a atividade prática e apenas 12,5% dos residentes perceberam essa frequência. Muitas vezes, os professores não têm compreensão sobre a prática do feedback e de como transmiti-lo, e, por isso, a frequência de transmissão pode ser menor do que os preceptores relataram¹⁶. Isso reforça o fato de que ser especialista no assunto a ser transmitido, bem como o tempo de atuação no campo da educação médica, não significa, necessariamente, ser um bom preceptor, ou seja, aquele que estimula a reflexão do aluno e promove informações a respeito das necessidades de melhorias. A dificuldade de transmissão de feedback pode ocorrer quando médicos preceptores não se atualizam. Nesse contexto, eles transmitem o conteúdo de acordo com o que aprenderam, pois acreditam que o tempo de experiência que têm é capaz de suprir as necessidades pedagógicas. Essa dificuldade de transmissão das devolutivas pode repercutir na percepção do estudante, e o fato de elas não apresentarem uma informação específica de qual comportamento deve ser modificado e não conter sugestões de como melhorá-lo faz com que os estudantes não percebam as devolutivas¹⁷. Assim, é imprescindível melhorar a interação entre professor e estudante, e oferecer feedbacks claros, construtivos e direcionados para que sejam, de fato, efetivos.

Há evidências de que o aluno sozinho tem dificuldade de perceber onde e como pode melhorar suas competências clínicas, e, por isso, é fundamental que o preceptor tenha a habilidade de fornecer devolutivas específicas, oportunas e claras¹⁷. Para Nottingham et al.¹⁹, os preceptores com menos experiências oferecem menor número de feedback aos estudantes, enquanto os mais experientes fornecem mais, o que também é notado neste estudo em que os preceptores com maior tempo de experiência na área de educação em saúde (doi e dez anos) ofereceram devolutivas em todas aulas práticas.

No presente estudo, os tipos de devolutiva utilizados pelos preceptores foram oral, breve e construtivo. Apesar de existirem diversas maneiras de realizar o feedback, os estudantes preferiram os orais, provavelmente pela facilidade de serem ofertados e recebidos de forma imediata²⁰. Outras formas de feedback que poderiam ser incorporadas são: 1. brief feedback (breve), que visa fornecer a informação da necessidade de mudança de alguma ação no momento em que é observada; 2. feedback formal, no qual a informação é dada ao final da atividade, focando uma ou duas habilidades específicas com duração de cinco a 20 minutos; 3. maior (major), que é a orientação dada no meio do estágio ou no final a respeito de performances e comportamentos mais complexos, culminando com um plano de ação para obter melhorias antes do término do ciclo do estágio com duração de 15 a 30 minutos²⁰.

Sobre a avaliação da efetividade de um feedback, apenas um quarto dos preceptores relatou saber como avaliar. Esse resultado difere de um estudo prévio, no qual 90,9% dos preceptores cirurgiões relataram avaliar efetividade no feedback oferecido aos residentes¹⁸.^.A efetividade da devolutiva pode ser avaliada por meio da observação das tarefas e ações para as quais foram propostas melhorias e se essas foram realizadas, além do grau de motivação do estudante para reconstruir seu conhecimento em desempenhar as alterações necessárias. Nem sempre o feedback é aceito pelos estudantes, o que deve resultar em autorreflexão e mudanças comportamentais, principalmente quando as informações dadas pelos preceptores entram em conflito com os pensamentos dos discentes. Quando isso acontece, pode haver prejuízo na aquisição de competências clínicas, já que não se atingiu a efetividade a que o feedback se propõe²¹. No presente estudo, metade dos preceptores sentiu dificuldades em fornecer devolutivas negativas para os estudantes. Os professores têm a percepção de que, ao fornecerem devolutivas negativas, ocasionam um rompimento do relacionamento docente e discente, além de terem sua popularidade afetada. Para amenizarem esses efeitos, os preceptores abordam as críticas de forma mais amena, transmitindo mensagens de maneira indireta. É imprescindível que o feedback seja direcionado de forma clara para o estudante; se isso não ocorrer, não haverá melhorias²¹.

Por sua vez, o percentual de impactos negativos com as devolutivas ofertadas neste estudo foi pequeno. Para que esse impacto negativo seja reduzido, a transmissão do feedback precisa ser clara, de maneira respeitosa, sem julgamentos, basear-se no que foi observado no momento e no que é passível de alteração para que se promovam a reflexão e a motivação, e, assim, favorecer as mudanças na prática clínica²². O local em que essa devolutiva é dada parece ser a principal razão para o desconforto. Em local privado, as devolutivas podem ser feitas de maneira clara, oportuna e específica, de modo a propiciar um incremento à aprendizagem do estudante. Um local reservado facilita a comunicação entre o estudante e o preceptor sem receio de aquele ser ridicularizado pelos colegas²³. Além disso, as mudanças comportamentais ocorrem mais quando há concordância do que foi falado pelo professor com o modo de pensar do estudante, e, adicionalmente, o grau de aceitação das devolutivas está associado ao poder de autoavaliação do discente²⁴.

Com relação aos impactos positivos do feedback, os resultados observados nesta pesquisa foram positivos e assemelham-se aos de outro estudo em que 95% dos estudantes tentaram mudar o comportamento com as devolutivas recebidas¹¹. Outro ponto importante a destacar refere-se ao fato de que a maioria dos estudantes relatou o desejo de que as devolutivas sejam práticas rotineiras nos estágios práticos. Eles reportaram que, embora os preceptores tenham conhecimento e clareza sobre os objetivos do instrumento de avaliação, ele não é usado nos estágios de forma constante. Corroborando os nossos resultados, de 60% a 75% dos estudantes do estudo de Al-Mously et al.²⁵ consideraram que a frequência de recebimento do feedback variou de baixa a adequada, o que foi atribuído à falta de uma base estrutural para que a transmissão do feedback fosse realizada.

As devolutivas dos estudantes ao preceptor não parecem ser frequentes na prática dos estágios. Os discentes podem fornecer aos preceptores feedback sobre a percepção deles acerca dessa transmissibilidade, de modo a proporcionar uma troca de informações que levem à reflexão e propiciem as mudanças necessárias, o que constitui uma aprendizagem bidirecional¹⁷. Notou-se que os preceptores preferem receber devolutivas de pessoas que tenham competências para avaliar sua desenvoltura na prática profissional, o que também é percebido com os estudantes, os quais preferem receber feedback de professores que consideram como modelos profissionais¹⁰. Enfim, os preceptores que recebem devolutivas e as utilizam para melhorar o próprio desempenho profissional, seja como médico ou professor, estão mais engajados a fornecer melhores devolutivas para o estudante²⁵.

Ressaltamos que este estudo buscou diversas formas de entender as dificuldades encontradas na transmissão e no recebimento de feedback na visão dos preceptores e estudantes, respectivamente, porém o estudo apresenta algumas limitações. A principal delas é que a amostra foi composta principalmente por um pequeno grupo de estudantes e preceptores envolvidos nos estágios práticos em Diadema. Esses resultados podem não retratar a percepção total dos estudantes da USCS (câmpus São Paulo) e nem de todos os preceptores de estágios práticos de Diadema. Assim, outra limitação é que não é possível extrapolar o resultado para todos os preceptores ou estudantes em relação à prática de devolutivas nos estágios práticos realizados em Diadema e nem determinar se essa prática foi ou não eficiente.

Por fim, as implicações práticas do presente estudo mostram que a efetividade das devolutivas estará presente quando os preceptores propuserem correções, promoverem reflexões, forem didáticos e tiverem qualificação para sua transmissão. Isso pode ser obtido por meio da criação de um guia sobre devolutiva, no qual haja informações sobre como estruturar um feedback efetivo e indicação de treinos para se obter a habilidade necessária para a sua transmissão, sob a supervisão de preceptores capacitados. Dever-se-ão adotar cenários práticos nos quais os preceptores vivenciarão experiências de transmitir devolutivas por meio das ferramentas propostas pelo guia. Para que haja ajustes dessa transmissibilidade, é necessário verificar como as devolutivas estão sendo realizadas e interpretadas pelos estudantes na prática, por meio de um feedback escrito por eles sobre a atuação dos preceptores em transmiti-las.

CONCLUSÃO

É imprescindível que haja o aprimoramento dos preceptores para a realização de uma avaliação efetiva por feedback. Este estudo foi capaz de elencar as características para a realização de um feedback ideal na visão de estudantes: ele deve ser individualizado, sem exposição do aluno, respeitoso, claro e conciso, e, principalmente, envolver críticas construtivas. Um ponto a destacar é que a maioria dos preceptores relata que transmite as devolutivas com frequência, embora mais da metade dos estudantes afirme que recebe devolutivas rara ou ocasionalmente. Esse ponto pode ser configurado como falha de comunicação efetiva entre o preceptor e o estudante. Além disso, deveria haver o incentivo para os alunos oferecerem feedback aos preceptores sobre como a sua devolutiva poderia ser mais efetiva, pois, para haver melhor aceitação das devolutivas, deve haver uma aliança educacional, o que significa maior proximidade entre preceptor e estudante.