INTRODUÇÃO

A sexualidade é um ponto central da vida do ser humano que contempla não só aspectos como sexo biológico, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução, mas também conceitos mais complexos como identidade e papéis de gênero¹. No que se refere às questões de gênero, é onde a maior parte das dúvidas afloram e - com elas - preconceitos e negligências². Na antropossociologia, é tido que, enquanto o sexo é biológico, gênero é social; portanto, diferenciado e construído pelas diferentes culturas^2)-(4. O que define alguém como homem ou mulher não são os cromossomos ou os órgãos genitais, mas sim a autopercepção e a forma como a pessoa se expressa socialmente².

A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - em sua décima edição (CID-10) - categoriza sob o código F64, os “Transtornos de Identidade Sexual”⁵, mas a Organização Mundial da Saúde (OMS), no dia 18 de junho de 2018, divulgou a nova CID-11 (que entrará em vigor no primeiro dia de 2022), que retira a “incongruência de gênero” do grupo de desordens mentais e a aloca em um novo capítulo da classificação, chamado “Saúde Sexual”⁶. Já o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - em sua quinta edição (DSM-V) - define como “Disforia de Gênero” o sofrimento que pode acompanhar a desarmonia entre o gênero experimentado ou expresso e o gênero designado de uma pessoa. Esse documento ressalta ainda que, com a atualização, o termo é mais descritivo que “Transtorno de Identidade de Gênero”, contido no DSM-IV, e trata a disforia não como um problema de identidade por si própria, mas como um problema clínico⁷.

Partindo desse contexto, o que se percebe é que, mesmo em ambientes de assistência à saúde, há a ocorrência de práticas discriminatórias⁸ - ainda que em contraponto ao que é preconizado pelo Ministério da Saúde em sua portaria nº 1.820, de 13 de agosto de 2009, que determina o direito ao atendimento humanizado e acolhedor independente de idade, raça, cor, etnia, religião, orientação sexual, identidade de gênero, condições econômicas, estado de saúde de anomalia, patologia ou deficiência⁹. Nesse sentido, podemos citar como exemplo mais emblemático, quando aplicado à situação das pessoas transgênero (trans), o desrespeito ao direito a um nome social.

A problemática desse cenário pode ter suas raízes, dentre outros, na formação médico-acadêmica. Ainda que as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina preconizem um perfil humanista e ético do formado egresso¹⁰, em um estudo realizado com estudantes de medicina no Piauí, verificou-se que, durante a graduação, a sexualidade não foi trabalhada com a profundidade e eficiência exigidas pelo tema¹¹. Além da formação deficitária, podem ser citadas linhas de argumentação dentro do ensino médico que não vislumbram a necessidade de atenção especial para esta população, o que é facilmente contestado pelas particularidades listadas na Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT)¹².

A compreensão da importância do componente social no processo saúde-doença permite admitir que a exclusão social proporcionada pelo desemprego e acesso precário à moradia, alimentação digna, educação, saúde, lazer e cultura interferem diretamente na saúde do indivíduo e da comunidade. Outrossim, exige reconhecer que todas as formas de discriminação - incluindo a LGBTfobia (lesbofobia, gayfobia, bifobia, travestifobia e transfobia) - devem ser consideradas na determinação social de sofrimento e, também, de doença¹².

Esta pesquisa tem como objetivo geral analisar o conhecimento dos acadêmicos de Medicina de uma Instituição de Ensino Superior (IES) sobre identidade de gênero. Além disso: traçar o perfil socioepidemiológico da amostra estudada quanto ao gênero, orientação sexual, faixa etária e período de curso; descrever o conhecimento dos estudantes sobre as diferenças entre orientação sexual e identidade de gênero, bem como entre os diversos conceitos dentro do tema; identificar o entendimento dos participantes da pesquisa sobre direitos sociais e sexuais da população trans; avaliar o saber dos participantes quanto à atenção em saúde da população trans e sobre o processo transexualizador; verificar se o tema foi abordado durante a graduação, os meios de abordagem e se houve ligação com alguma disciplina; e, por fim, observar se houve diferença estatística entre os resultados obtidos e as variáveis do perfil.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, transversal e de caráter quantitativo realizado no período de 02 de abril a 20 de maio de 2018 no Centro Universitário UNINOVAFAPI, localizado no município de Teresina-PI. O estudo contemplou 122 alunos, entre 18 e 34 anos, matriculados no 4º, 8º e 12º períodos do curso de Medicina (correspondendo ao final de cada ciclo da graduação) que aceitaram participar da pesquisa ao assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), e seriam excluídos aqueles que, porventura, não respondessem a maior parte das perguntas contidas no questionário - o que não ocorreu. A amostra foi dividida proporcionalmente entre os períodos, ou seja: 37 estudantes no 4º período, 45 no 8º e 40 no 12º. Aos participantes, foi garantido o sigilo das informações fornecidas, bem como a liberdade para solicitar desligamento do estudo em qualquer fase de sua execução, sem penalidades.

O instrumento de análise foi um questionário semiestruturado, composto por 15 questões divididas em três partes: a primeira, com quatro questões objetivas, visou traçar o perfil da amostra de acordo com o gênero, orientação sexual, faixa etária e período do curso; a segunda, composta por nove questões de múltipla escolha, fundamentadas nas principais diretrizes e protocolos relacionados à saúde da população trans, abordou conhecimentos relativos à identidade de gênero com ênfase na prática médica; e a última, com duas questões, uma objetiva e outra subjetiva, indagou quanto à frequência de abordagem do tema e por quais meios (curriculares ou extracurriculares) os participantes tiveram acesso ao tópico aventado.

A abordagem dos alunos se deu em sala de aula e em atividades referentes ao internato médico, onde os pesquisadores se dirigiram àqueles que estavam aptos a participar da pesquisa, de acordo com suas disponibilidades, sem prejuízos ao cumprimento de suas atividades curriculares. Os objetivos da pesquisa foram explicados; uma vez que os estudantes aceitaram participar, receberam envelopes sem identificação, contendo duas cópias do TCLE e uma cópia do questionário. Logo, assinaram e depositaram em uma pasta separada uma das cópias do TCLE; guardaram a outra para si e - ao término das respostas - devolveram os envelopes contendo apenas os questionários respondidos, sem nenhuma forma de reconhecimento.

Os dados obtidos foram registrados numa planilha Microsoft Excel; posteriormente exportados para o programa IBM® SPSS Statistics, que processou os resultados na forma de tabelas e gráficos. A análise estatística realizada foi descritiva por meio da leitura das frequências absolutas (n) e relativas (%). Inicialmente foi executado o teste estatístico deKolmogorov-Smirnov, no qual a análise do número de respostas adequadas não seguiu a curva normal (p=0,000). Considerando tal resultado, aplicou-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis.

Este estudo obedeceu à resolução CNS nº 466/12 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário UNINOVAFAPI, sob o número CAAE 65133617.2.0000.5210.

RESULTADOS

Dentre os 122 participantes, 77 (63,11%) identificaram-se como pertencente ao gênero feminino e 45 (36,89%) ao masculino. Em relação à orientação sexual, 108 (88,52%) declararam-se heterossexuais, 10 (8,19%) homossexuais e 4 (3,29%) bissexuais. A maior parte dos estudantes, 77 (63,11%), encontrava-se na faixa etária de 20 a 24 anos. Os demais estavam distribuídos em 31 (25,41%) entre 25 a 29 anos, 10 (8,19%) entre 30 a 34 anos e 4 (3,29%) eram menores de 20 anos. Quanto ao período do curso no qual os acadêmicos achavam-se matriculados, 45 (36,89%) estavam no 8º período da graduação, 40 (32,78%) no 12º e 37 (30,33%) no 4º, seguindo a proporcionalidade do cálculo da amostragem (Tabela 1).

A respeito do conhecimento dos participantes acerca da identidade de gênero e seus aspectos, 82 (67,21%) estudantes desconheciam o conceito de mulher transgênero heterossexual, ao passo que 77 (63,11%) não souberam o significado de homem transgênero homossexual. A concepção de gênero fluido, por sua vez, foi desconhecida por 66 (55,74%) acadêmicos. A maioria dos pesquisados, 100 (81,97%), soube identificar conceitos básicos acerca de identidade de gênero por meio de questão de associação. O entendimento de nome social foi conhecido por 77 (63,11%) estudantes. Com relação ao processo transexualizador, menos da metade dos pesquisados, 47 (38,53%), soube responder a respeito de suas etapas iniciais. Sobre a identificação de situações de violência física e sexual, 121 (99,18%) e 105 (86,06%) participantes - respectivamente - souberam detectá-las nos contextos apresentados. Quanto à realização de exames ginecológicos em indivíduos autodeclarados homens trans, 82 (67,21%) não souberam como proceder diante da circunstância exposta (Gráfico 1).

Gráfico 1 Percentual de respostas adequadas e inadequadas dos estudantes de Medicina do 4º, 8º e 12º períodos, matriculados no 1º semestre de 2018 no Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina (PI), 2018. 

A frequência de abordagem do tema no decorrer da graduação sofreu variações de acordo com o período que se encontrava o estudante. Em relação à totalidade da amostra, 40 (32,79%) afirmaram não ter tido qualquer abordagem acerca do tema citado; 63 (51,63%) referiram uma frequência que variou de 1 a 2 vezes, e 11 (9,02%) relataram de 3 a 4 vezes. Uma porcentagem menor de pesquisados responderam terem tido uma frequência de abordagem superior a 5 a 6 vezes. Dentre os acadêmicos do 4° período, 14 (37,84%) não tiveram contato com o assunto proposto até o momento da pesquisa; 19 (51,36%) referiram de 1 a 2 vezes; e apenas 2 (5,40%) tiveram um contato superior a 6 vezes. Da amostra pertencente ao 8° período, 16 (35,56%) não tiveram acesso algum; 22 (48,89%) informaram de 1 a 2 vezes; e 6 (13,33%) referiram de 3 a 4 vezes. Por fim, entre os acadêmicos do 12° período, 10 (25%) negaram qualquer abordagem; 22 (55%) informaram 1 a 2 vezes; 4 (10%) de 3 a 4 vezes; e 3 (7,5%) superior a 6 vezes (Tabela 2).

No que tange à forma de abordagem do tema no intercurso da graduação, as disciplinas Psicologia Médica, Psiquiatria e Bioética foram as cadeiras mais citadas, abrangendo, respectivamente, 30 (24,59%), 27 (22,13%) e 17 (13,93%) pesquisados. Ginecologia e Obstetrícia, Saúde da Mulher e outras disciplinas curriculares obrigatórias foram citadas, respectivamente, por 11 (9,01%), 6 (4,91%) e 9 (7,37%) acadêmicos. O uso de meios extracurriculares para o acesso ao tema foi apontado por 21 (17,21%) alunos, sendo congressos, ligas acadêmicas e a Federação Internacional de Associações de Estudantes de Medicina do Brasil (IFMSA Brazil) os mais apontados. Uma parcela importante da amostra, 23 (18,85%), reiterou que nunca teve qualquer abordagem durante toda a graduação. Por fim, 12 (9,83%) não responderam à questão (Gráfico 2).

Gráfico 2 Meios e disciplinas mais citados, no que tange à abordagem do tema na graduação, pelos estudantes de Medicina do 4º, 8º e 12º períodos, matriculados no 1º semestre de 2018 no Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina (PI), 2018. 

Quanto à média de respostas adequadas segundo o perfil socioepidemiológico da amostra, o gênero e o período de curso parecem não influenciar nessa variável (média de 5 para os gêneros masculino e feminino, 4º, 8º e 12º períodos). Quanto à orientação sexual, as pessoas que se identificaram como bissexuais ou homossexuais apresentaram uma média maior de respostas adequadas (6 e 5,5, respectivamente) comparada à média das que se identificaram como heterossexuais (5). Finalmente, no que tange a faixa etária, os participantes menores de 20 anos atingiram uma média maior de respostas adequadas (6), ao passo que os de maior a idade (30 a 34 anos), conseguiram uma média menor (4) (Tabela 3).

O teste de Kruskal-Wallis apontou - entretanto - que não houve diferença entre o número de respostas adequadas e o gênero declarado pelos participantes (p=0,233); não houve diferença entre o número de respostas adequadas e a orientação sexual declarada (p=0,405); não houve diferença entre o número de respostas adequadas e a faixa etária informada (p=0,134); e não houve diferença entre o número de respostas adequadas e o período da graduação no qual se encontravam os participantes (p=0,694).

DISCUSSÃO

No que tange ao gênero e à faixa etária, o perfil deste estudo concordou com o encontrado em pesquisa realizada com internos de Medicina das cinco regiões brasileiras - de 2004 a 2007 - que encontrou maior prevalência do gênero feminino e da faixa etária de 23 a 25 anos¹³. Quanto à orientação sexual, um estudo conduzido no interior do estado do Rio de Janeiro - no ano de 2006, com estudantes de Medicina -, encontrou proporções distintas: a grande maioria se afirmou heterossexual, seguida da parcela que se afirmou bissexual e, por fim, homossexual¹⁴.

As questões com maior porcentagem de respostas inadequadas foram as que se referiam a aspectos específicos da população trans, como a diferença entre identidade de gênero e orientação sexual, já bem estabelecida pela OMS e Associação Mundial para a Saúde Sexual (WAS) pelos conceitos de sexualidade, saúde sexual¹ e direitos sexuais¹⁵. Condutas específicas para esta população estão dispostas na Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais¹², e na Portaria Nº 2.803, de 19 de novembro de 2013, que dispõe sobre o Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde¹⁶, editadas pelo Ministério da Saúde. Por outro lado, os participantes deste estudo demonstram entendimento sobre o direito ao nome social - conforme orienta a portaria nº 1.820, de 13 de agosto de 2009 - que dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde⁹. Além disso, a identificação de situações de violência contra a população trans (transfobia e “estupro corretivo”) sugere que, em partes, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina estão sendo contempladas ao se constatar um perfil ético e humanista¹⁰ nos participantes desta pesquisa, embora com um grau de habilidade insuficiente para o atendimento dessa população.

A abordagem do tema apresentou um discreto aumento à medida que se avançou durante a formação: 23 (62,16%) participantes do 4º período, 29 (64,44%) do 8º período e 30 (75%) do 12º período relataram a abordagem do assunto pelo menos uma vez. Comparando com o estudo conduzido anos antes no Piauí - que avaliou a abordagem da temática “sexualidade” na graduação médica - há uma discrepância em relação à identificação do tema em algum momento do curso: quase todos os participantes daquela pesquisa apontaram a abordagem do assunto¹¹, enquanto que, no presente trabalho, um quarto dos estudantes do 12º período, o último da graduação, não detectaram o tópico. Vale ressaltar que essa diferença pode ser justificada pelo fato de a sexualidade englobar vários outros aspectos além da identidade de gênero, a saber: orientação sexual, sexo biológico, expressão de gênero, reprodução, disfunções sexuais, etc¹.

Quanto à forma de abordagem do assunto, na grade curricular do curso de Medicina da IES onde foi realizada a pesquisa não existe, como disciplina obrigatória ou eletiva, qualquer alusão ao tema identidade de gênero. Das disciplinas mais citadas, a única cuja ementa citava o tema era Psiquiatria, onde “Transtorno da sexualidade” constava como item de seus conteúdos¹⁷. Em outra pesquisa, cujo tema era mais abrangente, as disciplinas mais citadas foram Ginecologia, Psiquiatria, Psicologia Médica e Urologia¹¹. Vale ressaltar que - provavelmente - as proporções consideráveis para Ginecologia e Urologia se devem às disfunções sexuais femininas e masculinas, tópicos recorrentes dentro do estudo da sexualidade humana. Outra relação a ser feita é quanto aos meios extracurriculares citados naquele trabalho, quando atividades de extensão e de pesquisa totalizaram uma porcentagem pouco expressiva da abordagem¹¹. No presente estudo, essa alternativa foi referida por 17,21% dos participantes. A IFMSA Brazil - a fonte extracurricular mais citada - é uma organização estudantil presente em 125 escolas médicas do país e aborda o tema por meio de suas atividades de ensino, extensão e comitês especializados no assunto: o Comitê Permanente em Saúde Sexual e Reprodutiva incluindo HIV/Aids (SCORA) e o Comitê Permanente em Direitos Humanos e Paz (SCORP)¹⁸, além do programa “Sexualidade e Identidade de Gênero”¹⁹.

Neste estudo, participantes mais jovens e/ou que se identificaram como LGBT apresentaram maior média de respostas adequadas. Este cenário pode ser explicado pelo fato dos participantes do grupo LGBT terem mais conhecimento sobre o tema devido às necessidades e particularidades concernentes ao próprio grupo. Paralelamente, pessoas mais jovens têm se deparado mais frequentemente com o assunto, que vem sendo retratado e citado nos meios de comunicação, seja na mídia impressa, eletrônica e/ou na mídia digital - esta última uma realidade não tão representativa da população com mais idade.

Os resultados deste estudo permitem o questionamento da capacitação desses futuros profissionais médicos para o atendimento às pessoas trans. Permitem, também, a indagação sobre a responsabilidade da academia no que diz respeito ao acesso não discriminatório à saúde, visto que 72,1% das pessoas LGBT afirmaram já terem sido discriminadas em razão de sua orientação sexual ou identidade de gênero em vários ambientes sociais, dentre eles, o sistema de saúde⁸. Que a saúde é um direto humano básico e universal²⁰ já é sabido e amplamente difundido em teoria, mas - na prática - ele tem sido afanado de alguns. Prova disso são crianças, adolescentes e jovens trans sofrendo com transtorno de ansiedade, depressão e até mesmo suicídio devido ao medo e à repressão social. Segundo o filósofo prussiano, o homem errou ao atribuir um sexo e uma relação moral a todas as coisas, pois não imaginava o fardo que isso acarretaria na saúde mental e física das pessoas²¹. Esse panorama demonstra a necessidade de reparação desse erro, anulando os preconceitos e se apoderando de conhecimento em prol da saúde e bem-estar do ser humano.

CONCLUSÃO

Nesta pesquisa, evidenciou-se um perfil socioepidemiológico majoritariamente feminino, heterossexual e com idade entre 20 e 24 anos. Verificou-se maior percentual de respostas inadequadas nos assuntos que dizem respeito às diferenças entre as definições e às condutas específicas para a população trans. A abordagem do assunto durante toda a graduação foi mínima ou inexistente. Psicologia Médica, Psiquiatria e meios extracurriculares foram os maiores responsáveis pela propagação deste tópico. Finalmente, não houve diferença estatística entre a média de respostas adequadas e as variáveis do perfil encontrado.

Reconhecendo as limitações deste trabalho, tendo em vista sua realização em uma única IES, conclui-se que há grande probabilidade de os estudantes de Medicina da IES pesquisada estarem com uma escassez em sua formação no que diz respeito aos conceitos de identidade de gênero, o que pode repercutir profissionalmente em suas vidas, resultando em insegurança e suas distorções quando em atendimento a essa parcela da população. A constatação de que a maioria dos acadêmicos teve abordagem mínima ou inexistente do tema na graduação pode sugerir um não alinhamento da IES com as diretrizes curriculares do curso de Medicina, esperando-se, com esses dados, que a IES tenha olhar mais cuidadoso em relação a temas delicados, como os aqui apresentados, para manter a excelência na formação médica. Além disso, enseja-se que outros delineamentos sejam conduzidos pelo país para que mais diagnósticos situacionais sejam realizados.