INTRODUÇÃO

A empatia é uma habilidade social que envolve a capacidade de colocar-se no lugar do outro, de modo a fornecer-lhe apoio e levá-lo a sentir-se compreendido¹. É um construto multidimensional com componentes afetivos, cognitivos e comportamentais^2),(3. Por meio do componente afetivo, compartilham-se os estados emocionais dos outros, enquanto os componentes cognitivos e comportamentais são responsáveis pela capacidade de raciocinar sobre os estados mentais de outras pessoas e deliberar as ações de comunicação e ajuda⁴.

Na área de saúde, a empatia se destaca nas discussões sobre o aprimoramento das relações interpessoais objetivando a humanização das práticas assistenciais^5),(6, além de ser associada a melhores resultados terapêuticos e maior satisfação dos pacientes e profissionais⁷. Apesar de sua importância, tem sido constatado que a empatia pode sofrer mudanças ao longo do curso de Medicina, o que significa uma variação de pequeno aumento a diminuição⁸.

O desenvolvimento da habilidade de empatia é um dos objetivos essenciais de aprendizagem na formação de profissionais da saúde, e seu aprimoramento deve ocorrer desde a graduação⁹. Vários recursos têm sido utilizados para potencializar o desenvolvimento da empatia em estudantes de Medicina^10)-(13. No entanto, grande parte das estratégias empregadas restringe-se ao componente cognitivo, mas não ao construto multidimensional.

Estudos indicam que o desenvolvimento da habilidade de empatia nos estudantes é mais eficaz quando o tema é inserido no contexto das atividades acadêmicas. Uma das estratégias idealizadas para o ensino da empatia em cenários da saúde é o Mapa da Empatia em Saúde (MES), que favorece a apropriação conceitual da empatia. O MES foi elaborado com a finalidade de estimular a autorreflexão dos estudantes e dar suporte à prática da empatia¹⁴. Estudo conduzido por Cançado et al.¹⁵ demonstrou aumento da percepção da empatia médica pelos pacientes após a utilização do MES, sugerindo que esse instrumento favoreceu o desenvolvimento do comportamento empático por parte dos médicos residentes.

Existem evidências de que a leitura pode ser utilizada para o desenvolvimento da empatia¹⁶, pois exige a imaginação das diversas perspectivas de seus personagens em acontecimentos não testemunhados¹⁷. Este estudo teve por objetivo avaliar o efeito do uso do MES durante a leitura de casos clínicos (sem a presença do paciente) no grupo tutorial (GT), estratégia adotada em modelos curriculares da aprendizagem baseada em problemas.

MÉTODOS

Trata-se de estudo quase experimental, com abordagem de métodos mistos, na modalidade plano explicativo, no qual análises qualitativas contribuem para explicar resultados quantitativos iniciais¹⁸.

A amostra foi constituída por estudantes de Medicina do quinto período, da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas) de Belo Horizonte, em Minas Gerais, que cursavam o Bloco de Síndromes Cardiológicas, durante o primeiro semestre de 2019, no cenário do GT. Incluíram-se estudantes regularmente matriculados que concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A opção pelo quinto período baseou-se em estudos que identificaram ser o terceiro ano do curso, que marca a transição para o ciclo clínico, um momento em que se observa o início da redução da empatia em estudantes de Medicina¹¹.

O componente quantitativo do estudo foi realizado em duas fases:

Fase 1: inicialmente, todos os estudantes foram orientados a preencher um questionário com questões sociodemográficas e a Escala de Empatia de Jefferson, versão brasileira para estudantes (Jeferson Scale of Physician Empathy - JSPE-Br)¹⁹.

Fase 2: nas aulas subsequentes, formaram-se dois grupos. No grupo intervenção (G1), os estudantes foram orientados a preencher individualmente o MES após a sessão de análise do caso clínico no GT. No grupo controle (G2), os participantes frequentaram as sessões de GT normalmente e não precisaram preencher o MES.

Os questionários e os mapas foram identificados pelo nome e número de matrícula do estudante, e os mapas também continham o número do caso clínico. Ao final das cinco semanas do bloco, os participantes preencheram novamente a JSPE-Br durante a aula de encerramento (Figura 1).

Figura 1 Etapas do estudo. 

No desenvolvimento da pesquisa, utilizaram-se três instrumentos:

Neste estudo, utilizaram-se os sete casos clínicos já existentes no Bloco Síndromes Cardiológicas. Os problemas se relacionam aos grandes temas da cardiologia, sendo dois de hipertensão arterial, um de angina estável, um de síndrome coronariana aguda, dois de insuficiência cardíaca e um de fibrilação atrial. São apresentados por meio de vinhetas clínicas que abordam aspectos biomédicos e apresentam considerações psicossociais relacionadas à pessoa e aos familiares que figuram no caso.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifenas: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 02657618.8.0000.5143.

RESULTADOS

Análise de conteúdo dos Mapas de Empatia em Saúde

Considerou-se o total de 140 mapas que contemplaram sete casos clínicos sendo: caso 1 (n = 23); caso 2 (n = 23); casos 3 e 4 (complementares - n = 31); caso 5 (n = 25); caso 6 (n = 20); e caso 7 (n = 18). A análise foi realizada para cada caso e cada quadrante do MES.

Para avaliar o componente afetivo, consideraram-se as respostas que demonstraram sentimentos e reflexões do estudante ao conhecer o caso e a história vivenciada pelo paciente, obtidas no terceiro quadrante do MES - “Como me sinto conhecendo a história desta pessoa?”. Trata-se da empatia primária vinculada à ressonância corporal, conforme classificação proposta neste estudo (Quadro 1).

Para o componente cognitivo, foram analisadas as respostas que demonstraram como o estudante imaginava o que sentiria se estivesse no lugar do paciente, obtidas no primeiro quadrante do MES - “O que você sentiria se estivesse no lugar desta pessoa?”. Trata-se da empatia expandida na qual ocorre a transposição imaginária (Quadro 1).

A maioria dos estudantes, 72,9% (n = 102), conseguiu identificar os próprios sentimentos diante da situação do paciente, entretanto 27,1% (n = 38) demonstraram dificuldade em expressar o compartilhamento emocional (Gráfico 1):

“Sinto que pacientes como o senhor Eduardo são pessoas que não se preocupam tanto com a própria saúde, mas que fazem de tudo para os outros” (E2 - caso 2).

Gráfico 1 Distribuição das respostas segundo os componentes afetivo e cognitivo da empatia, obtidas nos 140 mapas avaliados. 

Em relação à empatia estendida, 95,7% (n = 134) dos estudantes demonstraram ter refletido o que sentiriam se estivessem no lugar do paciente (transposição imaginária) (Gráfico 1), e medo, angústia, tristeza e preocupação foram os sentimentos mais citados nas respostas:

“Me sentiria com medo e angustiada com tantos sinais e sintomas que foram piorando ao longo do caminho que percorria” (E7 - caso 5).

Em relação à compreensão superior da empatia estendida, foram analisados os quadrantes 2 (“Qual a sua percepção das necessidades e desejos desta pessoa, atuais e futuras?”) e 4 (“Como posso ajudar esta pessoa?) do MES. No quadrante 2, observou-se que 50% das respostas demonstraram uma percepção com foco restrito à doença: “Sinto que o paciente necessita de auxílio para tratar os seus sintomas” (E9 - caso 5). Algumas respostas (22,1%) consideraram os sentimentos e desejos do paciente, e em 15% delas somente os sentimentos do paciente foram expressos:

“Vejo que essa paciente tem esperança de dias melhores e uma boa visão de futuro almeja crescer e se aprimorar” (E15 - caso 6).

Já 7,1% das respostas consideraram as dimensões da doença e os sentimentos do paciente:

“Ele deseja ajuda para tratar seus sintomas, pois se sente muito preocupado e com medo de ser algo mais grave e levá-lo a óbito” (E14 - caso 7).

O contexto social e/ou familiar foi considerado em 25,7% das respostas, das quais 3,6% consideraram somente a dimensão social:

“A paciente não estava preocupada consigo mesma e, sim, com o que o seu ‘adoecer’ ou até mesmo como sua morte traria de impacto para sua família que depende dela” (E10 - caso 1).

Dos participantes, 15% consideraram as dimensões doença e social:

“Melhorar a saúde para cuidar dos filhos e mãe” (E9 - caso 1).

Os níveis pessoa e social foram considerados por 4,3%:

“Acredito que nesse momento é com as pessoas que ele vai deixar, se preocupando com seus entes queridos. Dessa forma, é importante trazê-los para o cuidado de forma a acalmar o paciente e ajudá-lo a resolver pendências” (E10 - caso 5).

E somente 2,9% consideraram os níveis 1 (doença e/ou aspectos biomédicos), 2 (componentes psicoemocionais) e 3 (contexto social e familiar) simultaneamente:

“O paciente sente-se com medo devido à possibilidade de perder a visão. Sente-se preocupado por ter que trabalhar e pagar a faculdade do filho” (E3 - caso 2).

Ainda, ao refletirem sobre como poderiam ajudar o paciente (quadrante 4), 42,8% das respostas mantiveram o foco somente na doença:

“Posso explicar para ele como funciona o tratamento medicamentoso e mostrar a importância do mesmo. Assim, possivelmente o paciente irá aderir ao tratamento e ter uma condição de saúde controlada” (E13 - caso 2).

Dos participantes, 42,8% consideraram os sentimentos e desejos do paciente ao refletirem sobre o modo como poderiam ajudá-lo, e 12,8% levaram em conta o nível pessoa:

“Me colocando em seu lugar, escutando seus medos e tentando dar o amparo necessário nesse momento” (E8 - caso 5)

E 30% consideraram os níveis doença e pessoa:

“Auxiliando no tratamento e no apoio emocional para fazê-lo aderir e se sentir seguro ao me ter como seu médico” (E7 - casos 3 e 4).

Somente 19% dos estudantes refletiram sobre o contexto social e/ou familiar do paciente no momento de decidir como poderiam auxiliá-lo, e 1,4% refletiu somente sobre o nível social:

“Aconselhar sobre resolver assuntos inacabados e conversar com a família” (E1 - caso 5).

Dos estudantes, 2,9% consideraram os níveis doença e social:

“Apoio familiar. E, antes disso, uma forma de tratar e ajudar” (E11 - caso 5).

E 2,9% consideraram os níveis pessoa e social:

“Se estivesse no momento em que ele partir, falaria que ajudaria a família dele no que eles precisassem e que ele fora um bom homem e chegara ao fim da vida com dignidade” (E9 - caso 5).

Apenas 6,4% dos estudantes consideraram os três níveis - doença, pessoa e social - ao refletirem sobre o que poderiam fazer para ajudar o paciente:

"A encaminharia para um psicólogo para que haja um apoio emocional em relação à situação do divórcio, do etilismo, do cuidado com a mãe dependente. Reforçaria MEV [mudança de estilo de vida] para ela melhorar a qualidade de vida dela. Medicações" (E10 - caso 6).

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram níveis elevados dos escores de empatia geral obtidos pela JSPE-Br nos participantes, nas duas fases da pesquisa. Resultados semelhantes foram encontrados por Caires²⁴ em estudo na mesma instituição.

É interessante observar que, neste estudo, apesar de os escores se apresentarem elevados, a subescala que avalia a “capacidade de colocar-se no lugar do outro” foi reduzida para toda a amostra independentemente da fase da pesquisa. Resultados semelhantes foram obtidos por Mohammadi et al²⁵ e Díaz-Narváez²⁶ que avaliaram estudantes de medicina e odontologia.

Esses dados são intrigantes, uma vez que a habilidade da empatia pressupõe a habilidade de se colocar no lugar do outro. Segundo Decety et al.²⁷, esse domínio está inserido na esfera da tomada de perspectiva. Do ponto de vista psicométrico, foi considerado um fator residual na escala original, reforçando o baixo poder discriminatório dos níveis de empatia da escala de Jefferson^28)-(30.

A empatia tem uma dimensão cognitiva e outra emocional, sendo a cognitiva mais fácil de ser aferida por escalas³¹. No entanto, é o componente afetivo que mobiliza a disposição para o cuidado compassivo que, por sua vez, é influenciado por questões socioculturais e idiossincráticas. Por essas razões, a avaliação da empatia requer a associação de instrumentos metodológicos com abordagens distintas, como já apontado por Ren et al.³² e Berg et al.³³. Por tratar-se de um construto cuja análise é complexa e multidimensional, a incorporação de instrumentos qualitativos tem o potencial de oferecer contribuições adicionais ao entendimento da empatia e à sua própria avaliação em distintos cenários de ensino e aprendizagem.

O MES utilizado no contexto do GT, no qual o aluno tem contato com a descrição de casos clínicos, foi capaz de estimular reflexões sobre os próprios sentimentos do estudante, caso estivesse no lugar do paciente, despertando o componente emocional da empatia: a capacidade de ser afetado por emoções do outro. Essa capacidade de avaliar os seus próprios sentimentos é particularmente importante, uma vez que, segundo Dymond³⁴, a transposição imaginativa de si no pensamento, no sentimento ou na ação do outro é componente fundamental da tomada de perspectiva, que influencia a natureza das experiências emocionais empáticas.

Moll et al.³⁵ consideram a tomada de perspectiva como uma das mais importantes habilidades sociocognitivas, uma vez que reflete uma compreensão geral de que um mesmo evento pode ser visto e interpretado de várias maneiras, dependendo do ponto de vista daquele que observa. Para Rogers^36),(37, uma das forças mais poderosas em uma relação é a capacidade de captar com precisão os sentimentos e significados pessoais que o paciente está vivendo.

Identificou-se, ainda, que alguns estudantes têm dificuldade de refletir sobre os seus próprios sentimentos em relação à situação do paciente. Essa reflexão se faz importante em um mundo no qual as emoções vêm sendo consideradas estorvos e elementos distratores em uma prática médica tecnicista¹⁶. D’Andrea³⁸, ao apresentar algumas dificuldades para o estabelecimento de relação empática, aponta a incapacidade do médico de reconhecer-se como pessoa total, com consciência dos próprios sentimentos, e o fato de ser a medicina centralizada mais em si mesma que no indivíduo.

A reflexão sobre os sentimentos próprios e os do paciente exemplifica o domínio da compaixão que compõe o construto da empatia. Weingartner et al.³⁹ definem compaixão como o reconhecimento do sofrimento emocional de si próprio ou dos outros, associado ao desejo de reduzir tal sofrimento, e a associa a resultados positivos na saúde do paciente, além de melhorar sua satisfação.

A análise do conteúdo dos mapas revelou ainda que uma porcentagem expressiva dos estudantes considerou somente a doença do paciente, e poucos levaram em conta os três níveis da empatia: doença, sentimento e contexto social. Esses dados apontam para a necessidade de desenvolvimento de estratégias educacionais que objetivem ampliar a compreensão do estudante sobre o paciente.

Observa-se que, apesar de os escores de empatia geral dos estudantes pela JSPE-Br apresentarem-se elevados, a análise de suas repostas pelo MES demonstrou que eles tiveram dificuldades em alguns dos componentes da empatia, como o estabelecimento das necessidades dos pacientes e da empatia compassiva, em que prevaleceu uma atenção predominantemente centrada na doença, já que os participantes do estudo não foram capazes de identificar as perspectivas relacionadas aos sentimentos advindos do processo de adoecer.

Este estudo apresenta algumas limitações, como o fato de ter sido realizado no início do terceiro ano, antes de as atividades assistências terem sido iniciadas. Isso pode ter impedido o encontro de valores mais reduzidos para os escores da escala JSPE-Br; afinal, estudos indicam que a queda desses escores tem ocorrido a partir terceiro ano. Outra limitação está relacionada ao fato de tratar-se de uma avaliação transversal realizada em um único momento do curso e apenas concernente aos conteúdos relacionados à cardiologia, o que não permite transferir seus achados para os estudantes do início do curso e os concluintes, nem para outras áreas temáticas da medicina.

No entanto, o estudo apresenta importantes contribuições para a compreensão do desenvolvimento da empatia nas profissões da saúde, em que a utilização de métodos mistos permitiu um elemento de validação da consistência entre os dados obtidos. Trata-se do primeiro estudo desenvolvido com o MES em cenário de ensino não assistencial que utilizou da leitura de casos clínicos como estratégia para estimular a imaginação e a reflexão empática dos estudantes de Medicina. O estudo demonstrou que a análise do conteúdo das reflexões dos estudantes no MES capturou nuances que não seriam identificadas por meio das escalas de autorrelatos comumente utilizadas nos estudos de empatia.

O MES foi imprescindível porque explicitou aos educadores os pontos em que os estudantes precisam receber suporte para que possam evoluir na capacidade de tomada de perspectiva em níveis mais complexos. O presente estudo apresenta ainda uma proposta para a categorização da tomada de perspectiva para as áreas de saúde, que pode ser utilizada como referência para a análise dos conteúdos do MES; afinal, são poucas as tentativas de categorização em adultos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base nos resultados apresentados, podemos inferir que o MES é um instrumento com potencial para estimular o desenvolvimento da empatia também em ambientes não assistenciais, utilizando-se da leitura de casos clínicos como fonte estimuladora para a imaginação e reflexão sobre os vários pontos de vista da relação médico-paciente. A análise de conteúdo do MES foi capaz de capturar nuances sobre habilidade de tomada de perspectiva dos estudantes não identificadas pela escala de autorrelato JSPE-Br. Os resultados do estudo mostraram ainda que o MES pode ser uma ferramenta útil para avaliar a empatia em estudantes, sendo capaz de apontar as diferenças de dimensões de empatia entre os estudantes e ressaltar pontos específicos que podem ser trabalhados de forma mais individualizada ou em grupo.