INTRODUÇÃO

Clínica médica é a especialidade da medicina que trata do processo saúde-doença do adulto, atuando ainda na promoção da saúde e na prevenção de doenças, em âmbito ambulatorial, domiciliar ou hospitalar. A partir dela, deriva-se a maioria das especialidades clínicas¹. Desse modo, a formação em clínica médica é pré-requisito para o ingresso nas residências em alergia e imunologia, angiologia, cancerologia clínica, cardiologia, endocrinologia, gastroenterologia, geriatria, hepatologia, hematologia e hemoterapia, nefrologia, pneumologia e reumatologia, podendo também ser requisito prévio obrigatório para endoscopia, nutrologia e medicina intensiva².

A escolha da especialidade médica começa, geralmente, nos primeiros semestres da graduação e pode sofrer mudanças ao longo do curso e da carreira profissional, tendo sido verificado, em estudos anteriores, que depende de múltiplas variáveis, como retorno financeiro, possibilidade de divisão entre trabalho e tempo livre, conhecimento mais amplo ou mais específico, influência de parentes médicos e/ou professores, e afinidade com a especialidade³.

Na literatura internacional, encontram-se alguns trabalhos que discutem os motivos para o clínico optar por se subespecializar. Com base nesses motivos, é possível afirmar que existe cada vez mais tendência desses profissionais à segunda especialização^4),(5, destacando-se como fatores importantes estilo de vida mais controlável e experiências na residência⁶, e a intenção de acompanhamento dos pacientes em longo prazo e o maior retorno financeiro^4),(7.

Já na literatura brasileira, não há estudos diretamente relacionados às decisões após a residência em clínica médica. Apesar disso, existem aqueles que abordam a graduação médica, nos quais se nota que o modelo de ensino tradicional nas faculdades de Medicina parece incentivar a especialização precoce, seja pelo conhecimento fragmentado por especialidades, seja pela atenção à saúde individual maior que à saúde coletiva, seja pela criação do imaginário de que as especialidades mais complexas têm maiores prestígio social e retorno financeiro⁸.

Tendo em vista os impasses apontados, investigaremos, neste estudo, os fatores que levam à escolha de uma segunda especialidade pelos concluintes da residência médica em clínica médica do estado de Pernambuco. Além disso, traçaremos o perfil do concluinte da residência em clínica médica do estado de Pernambuco em 2020, determinaremos a frequência de opção por um segundo Programa de Residência Médica (PRM) após a conclusão da residência em clínica médica e analisaremos as razões para a não realização de um segundo processo seletivo no ano vigente.

MÉTODO

Trata-se de um estudo analítico, observacional, quantitativo, do tipo transversal, construído a partir de um questionário aplicado em meio eletrônico, na internet, na plataforma Google Forms, aos concluintes do Programa de Residência Médica em Clínica Médica (PRM-CM) de Pernambuco, em fevereiro de 2020.

O questionário contém os seguintes blocos de perguntas:

A relação nominal dos concluintes foi enviada pela Comissão Estadual de Residência Médica de Pernambuco (Cerem-PE), contendo 105 concluintes do PRM-CM de 2020. Desse total, excluiu-se uma participante porque o término da residência dela foi postergado para agosto por conta da licença-maternidade. Restaram, então, 104 concluintes, aos quais foi enviado o link para a pesquisa por meio do WhatsApp Messenger.

Foram permitidas respostas até o dia 5 de janeiro de 2021. A assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ocorreu também de forma on-line, antes de os participantes terem acesso ao formulário da pesquisa.

RESULTADOS

Dos 104 participantes possíveis, houve 88 respostas, das quais sete foram excluídas por serem duplicadas, restando, então, 81 respostas válidas, o que corresponde a 77,88% de respondedores. A Tabela 1 discrimina as respostas válidas por serviço em que se realizou o PRM-CM. Houve participação de residentes oriundos de todos os serviços em que houve conclusão do PRM-CM do estado de Pernambuco em 2020.

A Tabela 1 contém as respostas relacionadas às características sociais e às variáveis acerca de graduação e residência. A maioria dos participantes foi do sexo feminino (66,67%), não possuíam filhos (91,36%) e realizaram graduação em universidades públicas (69,14%).

A maior parte dos voluntários (74,07%) finalizou a graduação em universidades do estado de Pernambuco, a maioria na Universidade de Pernambuco (UPE) - 28,04%. Ademais, 50,62% seguiram o caminho da especialização precoce - realizaram o PRM-CM logo após a graduação.

Por fim, predominaram os entrevistados que declararam ter trabalhado em unidades de saúde da família e/ou em emergências básicas antes do PRM-CM. Além disso, verifica-se que, durante a residência, houve número expressivo de voluntários que moravam com cônjuge, pais ou amigos.

A Tabela 2 mostra os fatores relacionados à escolha da segunda residência pelos concluintes do PRM-CM em Pernambuco. Observou-se que a maioria dos concluintes escolheu a especialidade durante o segundo ano da residência e que 80,25% optaram por prestar prova para uma nova especialidade, e 7,41% fizeram prova para mais de uma especialidade. Além disso, dentre as opções de especialidade, as cinco mais escolhidas foram, em ordem decrescente: cardiologia (20,0%), endocrinologia (15,56%), nefrologia (11,11%), geriatria (11,11%) e pneumologia (7,78%).

A Tabela 3 mostra, em ordem decrescente das médias na escala de Likert, os fatores mais importantes para a escolha da segunda especialidade após a conclusão do PRM-CM e seus respectivos intervalos de confiança, além do percentual de respostas transformadas em “influência positiva”, ou seja, às quais foram atribuídas as pontuações de 4 ou 5 na escala de Likert, representando, respectivamente, “concordo parcialmente” ou “concordo totalmente”.

Outrossim, 16 voluntários (19,75%) não realizaram a prova para um segundo processo seletivo em 2020. Desses, dois relataram não ter intenção de prestar prova no futuro: um afirmou que a vocação dele era a medicina interna, e o outro não apresentou justificativa. A Tabela 4 apresenta os motivos que levaram os 14 participantes restantes a adiar a realização de um novo processo seletivo.

DISCUSSÃO

Até onde foi possível investigar na literatura, este é o primeiro estudo brasileiro a analisar os motivos para decisão sobre a segunda especialidade após a conclusão da residência em clínica médica, além de investigar o perfil epidemiológico dos residentes e as razões para não realizar um novo processo seletivo no momento.

Assim, observamos que os principais fatores determinantes para escolha da segunda especialidade foram: 1. trabalho em ambiente ambulatorial; 2. acompanhamento de pacientes por longo período; 3. mais contato com pacientes.

O clínico deve ter, em suas competências, capacidade de trabalhar em dois ambientes: hospitalar e ambulatorial⁹. O atual modelo hospitalocêntrico de residência médica, apesar de suprir a educação no modelo de atenção hospitalar em plantões e evoluções de pacientes internados, pode fragilizar o treinamento em ambiente ambulatorial. Mais recentemente, tem crescido uma tendência em aumentar a carga horária em ambulatório e valorizar a relação hospital-ambulatório para aprimorar a educação do clínico¹⁰. Essa necessidade pode ser corroborada pelo achado em nosso estudo de que o principal fator determinante para a escolha da segunda especialidade foi justamente o trabalho em ambiente ambulatorial, que é um dos principais campos de trabalho da maioria das especialidades clínicas. Dessa forma, um melhor treinamento em consultórios pode ofertar melhores clínicos e melhores especialistas para nossa sociedade.

Além disso, nota-se que os outros dois fatores tidos como mais importantes para a decisão sobre a segunda especialidade - acompanhamento de longo prazo e contato com pacientes - são provavelmente comuns à clínica médica e às especialidades clínicas. No estudo Demografia médica no Brasil 2020 ¹¹, é evidenciado que 90,9% dos médicos participantes da pesquisa trabalham em contato direto com pacientes. Isso pode evidenciar a necessidade de, na residência em clínica médica, treinamento referente à relação médico-paciente, à empatia e à comunicação, que são, assim como o atendimento ambulatorial, competências explicitadas nas últimas Matrizes de Competência em Clínica Médica⁹.

Para efeito de comparação, um estudo realizado em 2005 nos Estados Unidos revelou que os principais fatores que levavam os residentes de clínica médica a fazer uma subespecialidade foram relação de longo prazo com pacientes, campo de prática mais específico e cuidar de pacientes criticamente enfermos¹².

Em nosso estudo, dos 81 participantes, 65 relataram ter feito prova para especialidade clínica (80,25%) e outros 14 mencionaram ter a intenção de realizá-la no futuro (17,28%), havendo, portanto, intenção de trabalhar em subespecialidades em 97,53% da população pesquisada. Esse número é superior ao evidenciado em estudo feito nos Estados Unidos, que revelou que 64,2% dos residentes do terceiro ano de clínica médica têm intenção de trabalhar em subespecialidades⁴. Igualmente, outro estudo estadunidense revelou que 59% dos concluintes têm planos de realizar uma segunda especialidade⁵. Dessa forma, o resultado encontrado em nosso estudo está de acordo com outros trabalhos que evidenciam que a maioria dos concluintes da residência em clínica médica tende a realizar uma segunda especialidade. Apesar disso, nosso estudo encontrou que a maioria dos participantes teria cursado essa residência ainda que não fosse pré-requisito obrigatório para realizar a residência para a segunda especialidade, podendo evidenciar o reconhecimento da importância da clínica médica como base para a atuação nas especialidades.

Com relação ao perfil epidemiológico dos concluintes do PRM-CM do estado de Pernambuco em 2020, nota-se a predominância de mulheres (66,67%), corroborando a participação feminina cada vez maior nos últimos anos na medicina brasileira¹¹.

Além disso, a maioria dos concluintes de clínica médica declarou ter realizado graduação em universidades públicas, o que contrasta com dados do estudo Demografia médica no Brasil 2020, em que a maioria dos médicos participantes declarou ter realizado graduação em universidades privadas¹¹. Existem dois fatores que podem explicar essa disparidade:

Outrossim, a maioria dos participantes relatou ter realizado o processo seletivo para ingresso na residência em clínica médica logo após a graduação, o que mostra a tendência de especialização precoce do médico brasileiro¹⁵, aspecto decorrente, por vezes, de pressão própria ou social³. Outro dado encontrado em nosso estudo refere-se ao fato de a minoria ter filhos, o que pode corroborar a premissa de que uma população mais jovem opta pela especialização médica. A escolha decisiva da especialidade em nosso estudo ocorreu, na maioria das vezes, no segundo ano de residência, estando de acordo com outros estudos⁵, porém um número significativo de participantes relatou ter escolhido a especialidade já na graduação.

Outro aspecto que merece destaque é que 80,25% dos participantes já se submeteram a um novo processo seletivo para uma segunda especialidade logo após o fim da residência em clínica médica, mostrando também a subespecialização precoce. Isso pode ocorrer por diversos fatores, como: 1. a não valorização do clínico pela sociedade e pelo mercado de trabalho, muitas vezes não se fazendo distinções entre o clínico e o médico generalista¹⁶; 2. a crescente intenção médica em ter uma área de conhecimento mais restrita¹¹, seja pelo receio de não conseguir se manter atualizado sobre uma ciência cada vez mais célere, seja por não desejar realizar um atendimento holístico (o que demanda tempo e dedicação em cada consulta, reduzindo a quantidade de pacientes atendidos por turno). Em um mundo em que a medicina se torna cada vez mais fragmentada, há uma demanda reprimida crescente pelo clínico, já que é o profissional que consegue resolver a maioria dos problemas - antes de ser necessária a consulta a um subespecialista - e que consegue conciliar as diversas prescrições e orientações dadas aos pacientes multimórbidos, em diversos ambientes de trabalho¹⁷.

Quanto às razões para não se submeter a um processo seletivo para uma segunda especialidade no momento, a principal resposta foi “cansaço do período da residência”, o que está de acordo com outros estudos em que se revela a quantidade de residentes que adquirem a síndrome de burnout durante a pós-graduação^{18)- (20}, o que pode vir a influenciar negativamente tanto a escolha quanto o momento de realizar uma nova residência médica.

Como limitações do nosso estudo, cita-se primeiramente a pequena amostra, o que dificultou análises sobre os fatores que determinam as escolhas de cada especialidade. Além disso, não foi possível realizar análises sobre associações entre as diversas variáveis, o que pode ter se dado pelo desenho do estudo, necessitando de estudos maiores para análises mais robustas.

CONCLUSÃO

Neste estudo, os fatores mais importantes para a escolha da segunda especialidade após a residência em clínica médica foram trabalho em ambiente ambulatorial, acompanhamento de pacientes por longo período e mais contato com pacientes. Mais estudos são necessários para tecer correlações entre os fatores de escolha com a especialidade escolhida, a fim de entender melhor os processos que levam à decisão sobre realizar uma segunda especialidade após a clínica médica.