INTRODUÇÃO

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) são um conjunto heterogêneo de práticas, saberes e recursos terapêuticos que englobam sistemas médicos de diversas racionalidades. Esse campo é denominado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de Medicina Tradicional e Complementar/Alternativa (MT/MCA) e envolve abordagens que buscam estimular mecanismos naturais de recuperação da saúde e prevenção de agravos por técnicas que enfatizam o acolhimento e a visão integral do homem em seus âmbitos físico, mental, social e espiritual¹.

No final da década de 1970, a OMS criou o Programa de Medicina Tradicional para formular políticas na área². Desde então, há o compromisso de incentivar os Estados-membros a implementar políticas públicas para o uso racional da MT/MCA nos sistemas de atenção à saúde, bem como o desenvolvimento de estudos para melhor conhecimento de sua segurança e qualidade¹. Foi nessa perspectiva que, no Brasil, em 2006, foi criada a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS). A PNPIC, dentro de 29 práticas regulamentadas atualmente, legitimou a oferta pública de atividades que já eram utilizadas pela população³.

A PNPIC no SUS ainda tem apoio insuficiente, o que significa baixo incentivo financeiro, poucos investimentos na capacitação dos profissionais e avaliação e monitoramento precários. Entretanto, já é de reconhecimento da OMS que as PICS apresentam eficácia em áreas como saúde mental, prevenção e tratamento de doenças não transmissíveis e melhora da qualidade de vida de pessoas com doenças crônicas, assim como da população em envelhecimento. Mesmo com todos os desafios, a procura pelas técnicas vem aumentando. A busca pelo equilíbrio da saúde por meio de intervenções com enfoque numa visão holística vem crescendo cada dia mais, principalmente quando se almeja construir um sistema de saúde que visa, em um dos seus três princípios básicos, à integralidade do cuidado⁴.

É fundamental destacar a realidade das PICS em Recife, no estado de Pernambuco, local da instituição avaliada neste estudo. O histórico de atuação na área antecede a própria PNPIC, sendo pioneira no fornecimento dessas práticas vinculadas à Estratégia Saúde da Família (ESF), como na Unidade de Cuidados Integrais à Saúde (UCIS) Professor Guilherme Abath, fundada em 2002 e que hoje é campo de prática da residência médica em saúde da família, como também há a Política Municipal de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde de Recife, criada em 2012, que fortalece ainda mais a presença dessas práticas na rede de saúde local^5),(6.

Pensando na carência de pesquisas e no crescente interesse da população pelas práticas, é importante que esse tema seja levado aos ambientes acadêmicos. No contexto prático, é vista, contudo, uma realidade que vai de encontro à crescente demanda da população por terapias não convencionais: veem-se muitos médicos que não estão aptos para responder às questões trazidas pelos pacientes sobre o uso de PICS, nem sobre como são os mecanismos de ação, as indicações, as interações medicamentosas ou mesmo os efeitos adversos dessas terapias⁷.

Para a compreensão dos desafios do ensino das PICS, destaca-se que preconceitos e pouco conhecimento estão relacionados com o ensino médico adotado no Brasil. Apesar de mudanças com as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), ainda segue com influências da reforma flexneriana, na América do Norte, no início do século XX, que valorizava uma formação médica vinculada à clínica laboratorial, ao consumo de exames e procedimentos e à fragmentação do saber em busca de uma formação mais eficiente. Devido à mercantilização da saúde, esse modelo se disseminou pelo Ocidente, e, então, as PICS foram excluídas da graduação por serem consideradas “não científicas”⁸.

Apesar de no Brasil haver insuficientes pesquisas acerca do ensino das PICS na graduação, mundialmente já há exemplos de escolas médicas que as abarcam, inclusive com o desenvolvimento de instrumentos de avaliação das atitudes diante desse tema, como o Integrative Medicine Attitude Questionnaire (IMAQ)⁹.

Mesmo com um currículo médico que não supre a necessidade de ensino sobre o tema, constatou-se que, de maneira geral, os estudantes de Medicina apresentam atitudes favoráveis em relação às PICS e têm o desejo de ver conteúdos dessa temática. Além disso, também consideram importante a oferta das PICS nos serviços de saúde e muitos acreditam na possibilidade de integração à medicina convencional¹⁰.

Nesse sentido, este estudo procurou avaliar o interesse, o grau de conhecimento e a atitude de discentes e docentes do curso de Medicina em relação às PICS e os desafios para seu ensino efetivo. Esses conhecimentos possibilitarão identificar questões importantes para a modificação do cenário de carência teórico-prática sobre as PICS da educação médica.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, descritivo e com abordagem quantitativa, realizado em uma Faculdade de Medicina de Recife que desenvolve seu projeto pedagógico ancorada nos princípios da metodologia ativa, por meio do método de Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP), em compromisso com as diretrizes preconizadas pelo SUS. O referido curso é programado para o aprendizado em ambiente de laboratórios do primeiro ao quarto período, em ambiente ambulatorial hospitalar do quinto ao oitavo período e em cenário hospitalar, com estágio supervisionado, do nono ao 12º período.

A população de estudo foi composta pelo corpo discente e docente do curso de Medicina referido do primeiro ao 12º semestre letivo, sendo 1.084 o total de estudantes regularmente matriculados na instituição, em qualquer etapa letiva do curso, e 88 o total de docentes vinculados a atividades acadêmicas dentro dos referidos períodos letivos analisados (dados de 2019). A amostra foi definida por conveniência, do tipo não probabilística, e constituída por 214 indivíduos, sendo 21 docentes e 193 discentes.

Incluíram-se no estudo pessoas com idade acima de 18 anos, estudantes devidamente matriculados no referido curso de Medicina no período de realização da pesquisa e que estivessem cursando quaisquer das etapas do primeiro ao 12º semestre letivo, e docentes do referido curso, dentro do período vigente do presente estudo. Excluíram-se da análise os estudantes em situação de trancamento de matrícula.

Para a coleta de dados, utilizou-se um questionário composto por: 1. dados sociodemográficos e ocupacionais; 2. conhecimento geral acerca das PICS no SUS e as opiniões e experiências vivenciadas tanto em ambiente acadêmico como na prática médica, com todas as PICS contidas na PNPIC; e 3. o IMAQ⁹.

O IMAQ é um instrumento que surgiu da necessidade de haver uma maneira autoaplicável, confiável e psicometricamente capaz de medir a atitude de estudantes perante a medicina integrativa para fornecer aos educadores uma ferramenta útil para implementar, avaliar e revisar de forma sensata os currículos de medicina complementar. Em 2015, o questionário foi validado para o português⁹, versão utilizada no presente estudo. Utiliza-se o formato da escala Likert modificada, contendo 7 pontos variando de -3 a +3, sendo -3 equivalente a discordo totalmente e +3 concordo totalmente. Esse instrumento apresenta uma estrutura dividida em dois fatores: o primeiro refere-se à abertura para novas ideias e paradigmas, contendo 21 itens - o qual é denominado Openness -, e o segundo está relacionado a valores de introspecção do profissional de saúde e à relação entre médico e paciente - fator chamado Relationship - contendo oito itens. Portanto, o IMAQ contém, no total, 29 itens e pontua de forma negativa ou positiva.

Na construção do questionário on-line, utilizou-se o LimeSurvey, e enviaram-se e-mails para toda a comunidade acadêmica do curso. Outra estratégia utilizada para ampliar o número de respondentes foi o contato por um aplicativo de mensagem.

A formação da base de dados e sua análise foram efetuadas com uso do programa LibreOffice. Organizaram-se os dados em três momentos de análise: 1. descrição do perfil dos respondentes: considerando idade, gênero do participante, atividade realizada na Instituição, período de curso do discente e formação médica do docente; 2. conhecimento e interesse de docentes e discentes: conhecimento das PICS que compõem a PNPIC, identificação das práticas conhecidas, das abordadas na graduação, das que há interesse em aprender e das que o participante já possui formação complementar prévia, local de obtenção de conhecimento sobre PICS, nível de satisfação com os conhecimentos fornecidos no curso, nível de elucidação e alcance de objetivos de ensino e aprendizado na área, consideração de PICS como fundamentais para SUS, crença em torno da necessidade de ensino das PICS na graduação médica, identificação dos participantes que as recomendariam para pacientes e/ou familiares, identificação de docentes com interesse em abordar o tema em atividades curriculares e com interesse por capacitação para o ensino das PICS; e 3. atitudes perante as PICS, como abertura ao tema e relação médico-paciente.

Para a análise estatística, as variáveis categóricas foram calculadas como frequências absolutas (contagens) e relativas (porcentagens). Os dados provenientes do questionário eletrônico foram submetidos à análise estatística descritiva (frequência e porcentagem), com o auxílio dos softwares R versão 3.4.3. e LibreOffice. Os resultados são apresentados em forma de tabelas. Quanto aos resultados obtidos pelo IMAQ, é possível observar se há atitudes positivas acerca de PICS quanto maior for a pontuação.

A presente pesquisa atende às resoluções nºs 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa da FPS sob o parecer nº 3.495.554. Todos os participantes que preencheram os critérios de elegibilidade consentiram em fazer parte do estudo mediante concordância do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), incluído no questionário on-line.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 193 discentes e 21 docentes. Esse número de estudantes corresponde a 17,8% dos 1084 discentes matriculados no curso de Medicina do primeiro ao décimo segundo semestre letivo, durante o período vigente da presente pesquisa. A quantidade de docentes que responderam ao questionário corresponde a 23,8% do corpo de 88 tutores do curso de Medicina da faculdade. A distribuição de gênero foi de 16 docentes (76,2%) e 134 discentes (69,4%) do sexo feminino e cinco docentes (23,8%) e 59 discentes (30,6%) do sexo masculino. Quanto à fase do curso, 87 discentes (45,1%) cursavam do nono e o 12° semestre; 58 (30,1%), do primeiro ao quarto semestre; e 48 (24,9%), do quinto e o oitavo semestre. Referente às especialidades na área de saúde, cinco dos tutores que compõem a amostra trabalham na atenção primária à saúde (23,8%), cinco são pediatras (23,8%), quatro (19%) atuam na área de ginecologia e obstetrícia, e três (14,3%) trabalham em geriatria ou em alguma especialidade cirúrgica. Dentro das atividades exercidas na instituição, 12 (57,1%) são tutores dos módulos regulares, quatro (19%) são tutores dos módulos da Prática de Atenção Primária e cinco (23,9%) exercem alguma atividade de coordenação dentro do curso.

No tocante ao conhecimento acerca das PICS, 12 (57,1%) docentes e 69 (35,8%) discentes afirmaram conhecer a PNPIC. A ioga foi a prática mais conhecida tanto pelos docentes (N = 17; 80,9%) quanto pelos discentes (N = 159; 82,4%), seguida de plantas medicinais e fitoterapia para os docentes (N = 16; 76,2%) e meditação para os discentes (N = 154; 79,8%). A fonte de conhecimento sobre as PICS referida por sete docentes (33,3%) foi por meio de profissionais não vinculados à faculdade, quatro (19,1%) obtiveram por meio de estudos individuais, três (14,3%) adquiriram nos meios de comunicação de massa, três (14,3%) nunca tiveram contato e dois (9,6%) obtiveram contato com esse conteúdo em vivências na faculdade. Quanto aos estudantes, 110 (57,4%) obtiveram conhecimento sobre as PICS a partir de atividades acadêmicas vinculadas à faculdade, enquanto 38 (19,7%) afirmaram nunca ter tido contato com o assunto.

Dos 110 discentes que mencionaram ter obtido conhecimento sobre as PICS dentro de alguma vivência acadêmica desenvolvida pela faculdade, 52 (47,3%) não concordaram ou discordaram fortemente de que os conhecimentos fornecidos pela instituição foram satisfatórios no tocante à segurança na aplicação prática. Além disso, 52 discentes (47,3%) afirmaram que os conhecimentos fornecidos pela faculdade não tiveram objetivos de ensino e aprendizagem suficientemente elucidativos.

Entre as práticas mais abordadas durante o período da graduação dos docentes entrevistados, destacaram-se a arteterapia (N = 6; 28,57%), a homeopatia (N = 5; 23,8%), a medicina tradicional chinesa (MTC)/acupuntura (N = 5; 23,8%), a fitoterapia (N = 4; 19%) e a aromaterapia (N = 4; 19%). Os discentes entrevistados apontaram a abordagem em meio acadêmico da homeopatia (N = 53; 27,5%), da MTC/acupuntura (N = 46; 23,8%), da fitoterapia (N = 43; 22,3%), da meditação (N = 37; 19,1%) e da arteterapia (N = 35; 18,1%).

Entre as PICS mais utilizadas tanto pelos docentes quanto pelos discentes entrevistados, destacaram-se: meditação - 101 (52,3%) discentes e 9 (42,8%) docentes; ioga - 76 (39,4%) discentes e 8 (38,1%) docentes; fitoterapia - 67 (34,7%) discentes e 7 (33,3%) docentes; MTC/acupuntura - 51 (26,4%) discentes e 8 (38,1%) docentes; e homeopatia - 45 (23,3%) discentes e 7 (33,3%) docentes.

Quanto ao interesse em receber capacitação teórica e prática para o ensino das PICS na atividade de docência, 19 (90,5%) dos docentes entrevistados sinalizaram o interesse tanto em aprender quanto em abordar sobre as PICS com os estudantes nas atividades curriculares. Dos docentes entrevistados, três (14,3%) já tinham formação complementar em meditação, três (14,3%) em imposição de mãos e dois (9,6%) em reiki. Dos discentes, seis (3,1%) tinham formação complementar em arteterapia, cinco (2,6%) em reiki e três (1,5%) em meditação.

Entre as práticas que despertaram maior interesse de aprendizado para os docentes, destacaram-se musicoterapia (N = 7; 33,33%), ioga (N = 6; 28,6%), MTC/acupuntura (N = 6; 28,6%), homeopatia (N = 5; 23,8%) e meditação (N = 5; 23,81%). Já para os discentes, as práticas que mais incitaram a vontade de aprender foram MTC/acupuntura (N = 92; 47,6%), ioga (N = 78; 40,4%), fitoterapia (N = 76; 39,4%), meditação (N = 76; 39,4%) e quiropraxia (N = 74; 39,4%).

A maioria dos entrevistados considerou que as PICS são fundamentais para o SUS: 177 (91,7%) dos discentes e 18 (85,7%) dos docentes. Além disso, 173 (89,6%) discentes e 19 (90,5%) docentes consideraram que o ensino das PICS é necessário na graduação médica. Todos os docentes e discentes entrevistados afirmaram que recomendariam alguma das PICS para seus pacientes e/ou familiares.

Dos resultados obtidos por meio do IMAQ, obteve-se uma pontuação média de 31,17 (sendo o valor mínimo -29 e o máximo 75), com mediana de 33,5 e desvio padrão (DP) de 17,56. Quanto à categorização nos dois fatores, o item Openness, referente à abertura para novas ideias e paradigmas, apresentou média de 17,81 (valor mínimo -25 e máximo 53), com mediana de 18 e DP de 13,29, enquanto no item Relationships, que trata da introspecção e relação médico-paciente, a média foi de 13,36 (valor mínimo -15 e máximo 24), com mediana de 14 e DP de 6,92.

Figura 1 Atitudes do corpo acadêmico em relação às PICS a partir do IMAQ. Recife, Pernambuco, Brasil, em 2020. 

DISCUSSÃO

Quanto ao perfil dos participantes, identificou-se uma maioria do sexo feminino, dado que condiz com o cenário nacional do processo de feminização do trabalho médico¹¹. Sobre os docentes, constatou-se um predomínio de atuação na área de atenção primária, enquanto os estudantes se encontravam principalmente no internato do curso, contexto que favorece uma maior familiarização com as PICS, já que são oferecidas sobretudo no nível primário de atenção e esse grupo possui maior vivência nesse ambiente. Nele, os valores são voltados para uma saúde em perspectiva comunitária e integral, e ressoam com as diferentes racionalidades que abarcam as PICS⁸. Assim, afirma-se que são participantes que representam parcela do corpo acadêmico com maior chance de proximidade com PICS na graduação.

Quando se abordou a PNPIC¹², verificou-se uma lacuna de conhecimento do corpo acadêmico referente à política. Esse cenário chama a atenção quando se considera o município da instituição em questão. Com unidades de saúde como a UCIS e políticas municipais próprias para PICS^5),(6),(8 que antecederam à PNPIC ou que se fortaleceram desde então, observou-se que há uma desvinculação do ensino com os serviços de saúde, além de desconhecimento sobre os cuidados a que a população já tem acesso e que tende a procurar cada vez mais¹³. Para que haja uma rede de saúde que abarque idealmente as PICS, é necessária a formação com esse intuito, vinculando ensino-serviço-comunidade. Apesar disso, os participantes têm atitudes favoráveis para uma inserção do tema na graduação, visto que a maioria considera as PICS como fundamentais e apoia que seu ensino tenha maior inserção na grade curricular, algo também recomendado por pesquisadores¹³.

Outro desafio identificado foi quanto ao ambiente de obtenção de conhecimento sobre o tema pelos docentes: a maioria recorreu a estudos individuais ou contatos externos à instituição, com grande parcela tendo contato superficial pelos meios de comunicação em massa ou mesmo nunca tendo tido contato. Além disso, há a afirmação dos discentes que colocam em xeque a qualidade do ensino fornecido, já que parte deles não sente segurança para a aplicação prática dos conhecimentos obtidos e afirmaram não haver objetivos de ensino e aprendizagem elucidados para guiar os estudos. Soma-se a esse quadro, porém, o fato de todos os participantes afirmarem que recomendariam ao menos alguma das PICS. Portanto, considerando o que ditam as DCN¹⁴ para a formação médica adequada, percebem-se uma fragilidade e falta de preparo sobre o tema, com potenciais riscos para a atuação médica, já que não há conhecimentos necessários quanto aos possíveis riscos ou efeitos adversos, para fazer a recomendação correta dessas terapias^7),(15.

Há exemplos de faculdades e programas de residências médicas com inclusão de PICS na grade de ensino¹⁶, mas o preparo de tutores e preceptores é crucial. Foi observado no estudo que há interesse em capacitação sobre o tema, o que remete a atitudes positivas para a qualificação profissional. Uma pequena parcela dos tutores e preceptores tem formação complementar em alguma prática, mas a identificação da existência desses se torna importante quando se pensa na necessidade de colaboração entre profissionais para haver maior quebra de preconceitos e aplicabilidade das PICS.

Em relação a cada prática individualizada, identificou-se um conhecimento geral maior em torno das mais bem difundidas e com maior quantidade de pesquisas clínicas comprovando seus benefícios para a saúde^5),(6, caso da ioga, das plantas medicinais e da meditação, como também de práticas que no Brasil têm programas de residência médica firmados, caso da homeopatia e MTC/acupuntura¹³. Cabe também fazer um paralelo com as práticas mais utilizadas pelos participantes e com o interesse em aprendê-las, que são praticamente as mesmas, mostrando que há um grau de relação entre o uso próprio de certas práticas despertando interesse pelo aprendizado e atitudes favoráveis à sua utilização e recomendação.

Quanto aos dados referentes ao IMAQ, vê-se que a pontuação média total positiva, com desvio padrão que não demonstra variações extremas entre mínimo e máximo, reforça a existência de atitudes favoráveis a abordagens mais holísticas. Considerando-se individualmente os fatores desse instrumento, em relação à abertura para novas ideias e paradigmas, pode-se afirmar que, apesar do valor médio positivo, ainda é pouco expressivo em relação ao valor máximo possível, o que remete à resistência a temas que se afastam da abordagem exclusivamente biomédica. Já em relação ao fator de introspecção e à relação médico-paciente, o IMAQ possibilita dizer que proporcionalmente há atitudes mais positivas em comparação com abertura para temas como PICS.

É importante salientar que os resultados referentes à população estudada não podem ser compreendidos como representativos de todo o universo do público-alvo, devido ao viés de seleção identificado durante a aplicação do questionário. Por se tratar de um estudo do tipo survey aplicado por meio de questionário on-line em plataforma virtual própria fornecida pela instituição de ensino, houve a facilidade tecnológica de disseminação do questionário para todos os discentes e docentes repetidas vezes, mas a formatação virtual restrita fez com que o questionário inicialmente pensado se tornasse mais longo, fator contribuinte para a taxa de não resposta a ele^17),(18, como também houve discrepâncias entre quantidade de respondentes dos diferentes períodos do curso. Portanto, os dados aqui analisados são representativos apenas da população estudada, não devendo ser extrapolados nem tomados como realidade concreta da população em geral.

A avaliação dos conhecimentos, dos interesses e das atitudes de docentes e discentes acerca das PICS é um campo pouco explorado pelos profissionais de saúde no processo de educação médica. Os resultados apresentados por esta pesquisa condizem com estudos prévios¹⁴ que evidenciaram conhecimento pouco abrangente por parte de profissionais e estudantes de saúde em relação às PICS. Isso se relaciona com a perpetuação de preconceitos originados nas reformas da educação médica do século passado e a falta de abordagem do tema ao longo da graduação^13),(15 resultante dos reflexos do Relatório Flexner e de sua influência histórica na educação brasileira. Atualmente em que se busca cada vez mais quebrar com o modelo de saúde centrada na doença e o ensino exclusivamente hospitalar, com a modificação do cenário educacional em que os níveis primário e secundário de saúde passaram ter maior espaço na graduação e a humanização e gestão do cuidado se tornaram pautas centrais, há espaço para o crescimento das PICS¹⁴. Diante disso, este trabalho é um importante passo para se obter o aprimoramento e possibilitar a implementação oficial do ensino das PICS dentro do currículo médico. As PICS têm o potencial para ser importante ferramenta na ressignificação almejada para a educação médica^5),(8),(13.

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos por este estudo demonstraram que a comunidade acadêmica de Medicina tem pouco conhecimento sobre as PICS. Apesar disso, a maioria de docentes e discentes recomendaria o uso das PICS para seus pacientes e entende a importância delas para o SUS. A avaliação positiva do IMAQ evidencia que há interesse da comunidade acadêmica em aprofundar os conhecimentos relacionados às práticas integrativas, apesar de ser pouco expressiva, pela falta desse conteúdo no processo de formação.

É notória a carência teórico-prática dos discentes e docentes sobre a temática. A introdução das terapias complementares na base curricular do curso de Medicina repercutiria em um melhor debate de cunho educativo sobre a importância das PICS na graduação médica e contribuiria para uma melhor qualificação dos futuros profissionais em saúde para que estejam mais bem preparados para o cuidado integral, considerando o aumento da demanda por práticas integrativas e complementares para além da racionalidade biomédica.